Лечение - остри нарушения на мезентериална обръщение

Незадоволителни резултати за лечение на пациенти с остри разстройства на мезентериален циркулация известни. Нашият опит в лечението на пациенти с това заболяване, както и критична оценка на литературата показват, че, за успешното развитие на този проблем, максимални усилия трябва да бъдат насочени към постигане на следните цели: 1) ранно приемане в хирургичната стационарен 2) Въвеждането на специални техники за проверка на доставят своевременно и точно diagnoz 3) разработването и прилагането на оперативните процедури, водещи сред тях трябва да е операция мезентериална sosudah- 4) използването на постиженията на ан steziologii и реанимация в лечението на пациенти в преди следоперативни периоди.

Основни принципи на лечение

Въз основа на опита и анализ на литературни данни, ние разработихме работна схема на лечение на пациенти с остра мезентериална кръвен поток (таблица. 19).
Предложените от нас тактиката на лечение на пациенти на базата на избора на метода съгласно действащите форми и стадии на болестта. оперативен метод е основното лечение на пациенти с декомпенсирана циркулация мезентериална. В същото време в терапевтичния ефект може да се очаква при пациенти, само когато се използва за показанията на целия арсенал от оперативни методи. Консервативно лечение (антикоагулант, фибринолитична, спазмолитично, антибактериални, симптоматична терапия) трябва да се използва във връзка с оперативните, допълване, но в никакъв случай не заместител на тях. Безнадеждност използвайте само консервативни лечения доказани в множество проучвания като клинична и експериментална природата.
Оперативна интервенция при пациенти с остри мезентериалните циркулаторни нарушения има следната цел-1) корекция мезентериалните krovotoka- 2) отстраняване на откритите части на разграждане kishechnika- 3) контрол на перитонит.

Таблица 19
Лечение на пациенти с остра мезентериална обръщение

Естеството и обема на хирургични интервенции се определя от много фактори :. механизъм разстройства на мезентериален циркулация, локализация и степен на чревната лезията, етап на заболяването, общото състояние на пациента, хирургическо оборудване, уменията на хирурга и т.н. Всички видове хирургични интервенции в остри разстройства на мезентериален обращение могат да бъдат намалени до 3 методи: а) съдова operatsii- б) резекция kishechnika- в) съдова операции комбинация с червата резекция. За оценка на тези операции, както и в други остри заболявания на коремната кухина, изглежда подходящо да се въведе понятието радикал хирургия. В този случай, за разлика от повечето остри заболявания на коремната кухина, в която основата за радикал хирургия на принципа на отстраняване на органа, при остри разстройства на мезентериален циркулация във връзка с конкретна радикализъм заболяване операцията дължи не е толкова много за отстраняването на много запазване на органи. Въпреки това, в нарушение на мезентериална притока на кръв поради късното времето на операцията е необходимо да се отстрани значителна част от дебелото черво много често. Останалата част от това, в някои случаи, не може напълно да се справи с разделянето и усвояването на хранителните вещества - възниква в началото на храносмилателната провала и след смъртта от глад. Ето защо, от гледна точка на радикална хирургия трябва да се разглежда на първо място дължина на червата, оставаща след операцията. В зависимост от това, както видяхме, е полезно да се направи оценка на операциите, да използват концепцията на хирургични и физиологични радикални хирургични интервенции в тази болест. Физиологично радикал операция могат да се споменат процедура, която остава изцяло или част от червата е напълно достатъчно за функцията на храносмилането. Хирургически счита радикал хирургия, в резултат на което част от червата, не е достатъчно за разграждане. Хирургически радикална операция, насочена към опазването на живота на пациента в периода непосредствено след операцията.
Очевидно е, че най-подходящ съдова хирургия, тъй като са насочени към запазване на цялото черво. Следните два вида интервенции - резекция на червата и дебелото черво резекция в комбинация с васкуларна operatsiyami- могат да бъдат или физиологично или хирургично радикал. Съдова хирургия във връзка с червата резекция природата повече физиологично обосновано, както и до известна степен, насочени към запазване черво.
Говорейки за чревни резекции, не може, разбира се, се твърди, че те са физиологично в пълния смисъл на думата. Въпреки това, предвид огромните компенсаторни възможности на човешкото тяло и знае необходимото количество на остатъчния черва за храносмилането функция, с известни резерви, може да се нарече радикален и физиологично резекция на червата. Трябва да се подчертае, че в определени ситуации и в някои видове нарушения мезентериални притока на кръв само резекция на червата може да е единственото възможно такива. По този начин, радикал може да поеме всички три вида хирургични интервенции в остри заболявания на мезентериална обращение. Всички други операции, които произвеждат повече пациенти с това заболяване може да се дължи не-радикал или палиативно (процес лапаротомия, налагането на фистула в червата, премахване некротични чревни бримки в коремната стена).
Няма съмнение, че само след радикално хирургично лечение, в нарушение на мезентериална притока на кръв може да се надява на благоприятен изход: когато хирургично радикален - веднага след операцията, когато физиологично радикално - в дългосрочен период. След палиативно операция, обикновено смъртта настъпва пациенти.
От първостепенно значение е въпросът за радикални хирургически операции: дали те произвеждат или да не бъде. Много често, хирургът е изправен пред дилема: дали да произвеждат резекция на червата, оставяйки няколко десетки сантиметра на тънките черва, определено е недостатъчно за функциите на храносмилането, или да завърши операцията тест лапаротомия. Е законна, а в момента е преобладаваща, гледна точка на безполезност на, безнадеждност червата резекции, ако тънкото черво е много малко за храносмилателната функция. Въпреки това, литературата е пълна с примери за това кога червата след резекция на тънкото черво напускане на част от не повече от 1 m, не са настъпили значителни нарушения в храносмилането и пациентите да живеят в продължение на дълъг период от време след операцията. Още по-трудно да се реши проблема на работоспособността, ако тънкото черво е много по-малко. - 25-30, вижте примерите, дадени в литературата показват, че смъртта на пациенти, идва скоро след като тези резекции от изтощение.
Опитните лекари обикновено са ограничени до съдебен процес лапаротомия, все още произвеждат и резекция на червата (напр. Е. Хирургически радикална хирургия в нашата интерпретация). Ние също не избяга такива операции. Основният аргумент в полза на възможността в някои случаи да се получат по хирургичен радикална хирургия (млада възраст, добро състояние като цяло), само на един тактически причини могат да бъдат изтъкнати - необходимостта да се борят за живота на пациентите и дори и само за кратък период от време. С този подход е възможно едновременно да позира и решаване в близко бъдеще, важни въпроси, като например прехвърлянето на червата и парентерално хранене в червата почти напълно дистанционно.

Таблица 20
Хирургичните интервенции при пациенти с остра мезентериална обръщение

Таблица. 20 показва връзката радикални и не-радикални хирургични интервенции (тест лапаротомия, палиативно хирургия), произведени от нас в различни години.
Въз основа на нашия данни можем да направим едно важно заключение за възможността за (ако е приложимо подход за лечение), по-голямата част от пациентите с нарушения на мезентериална циркулация на радикални хирургични процедури.
Процентът на радикални интервенции нарасна до 85,5 през последните години.
Като правило, пробният период изтече лапаротомия пациенти са починали. Описани само малък брой пациенти с възстановяването на обратния процес развитие при енергично антикоагулантна терапия след проучвателното хирургия (SV Ryneysky VM доставчици, 1961- RS Ermolyuk, YM хамстери, 1962- Четиридесет 1957) ,
Сред хирургични интервенции при пациенти с чревен инфаркт процес лапаротомия е необходимо, съгласно литературата, на първо място, и варира от 44,3 до 68% (AN Shabanov О. Никонов, 1962- NK Permyakov и сътр. , 1971 TD Shigar, 1972- Павлов, 1974- Четиридесет, 1957- Solheim, 1963- Pierce, Prockenbrough, 1970 и др.) -
Според нашите данни, пробния лапаротомия и палиативни изказвания, направени през годините на 39,4%, в периода от 1968 до 1974 г. Той е 25.7%, а от 1972 г. до 1974 г. Той е само 14,5%.
Пробна лапаротомия, дори при максимално намаляване на техния брой, както изглежда, винаги ще се направи на пациенти с нарушения на мезентериална притока на кръв.
Когато нарушенията на мезентериална притока на кръв трябва да бъде важна стъпка в мезентериалните съдове, които, ако условията позволяват пациентите трябва да бъдат направени за всеки период от време от началото на заболяването. Премахване на запушване на съдове в първите 4-6 часа след запушване дава надежда за пълно възстановяване на кръвообращението в червата с възстановителните функции. В литературата, и са по-късна дата, без успешна реваскуларизация резекция на червата: след 8 часа (Zuidema, шатра, 1961 г.) в 6-10 часа (Baue, Остин 1963), 24 часа (Todd, Pearson, 1963) в 26 часа (Сарис и сътр., 1960).

 
Когато наличните необратими промени в червата операция на мезентериалните съдове се определя от необходимостта да се възстанови кръвоснабдяването към останалите си парцели надяваме за спасението панти въпрос жизнеспособността на червата. В допълнение, отстраняването на блокирането предотвратява развитието на образуване на тромб интраваскуларна.
В присъствието на чревната гангрена и откриване оклузия на голям мезентериална съд целесъобразно да се прилага следната процедура за хирургическа намеса. Първо правя ресекция гангренясваща червата примки с икономичен дисекция на мезентериума и изоставянето на парцели под въпрос жизнеспособността. Резекция пън черво зашит апарат UKL UKL 40 или 60 и поставен в коремната кухина. В такъв съдова хирургия начин се забави с 15-20 минути, но забавянето е компенсиран за голямо удобство на операционна, тъй като подути некротични чревни примки и трудни намеса мезентериални съдове. Отстраняването на некротични чревни бримки, освен това, да спре процеса на интоксикация и инфекция на коремната кухина. Едва след премахване на запушване на съдове най-накрая може да се оцени приложимостта на останалите чревни примки, както и решаване на въпроса за необходимостта от допълнително - резекция на дебелото черво и анастомоза.
Възстановяване на мезентериален кръвен поток води някои пациенти до рязко нарастване на капка токсичност и кръвното налягане. Причината за спад на кръвното налягане се обяснява чрез въвеждане на общата циркулация на вещества с маркирани хипотензивни свойства, в резултат на исхемична стена на дебелото черво.
Обръща се внимание на факта, че операцията на мезентериалните съдове, според нашите наблюдения и литературни данни (Liavag, 1967), трябва да бъде не прилага на всички, и само около 2/3 от пациентите, а общата честота на дебелото черво на миокарда, в резултат на блокиране на големи мезентериалните артерии. В ограничаване инфаркт на червата срещани, доколкото ни е известно, в 33% от пациентите, операция на съдове в повечето случаи не е необходимо, тъй като thrombosing дисталния съдовата система мезентериална тъкан или съдове на стената на червата и по този начин на работа радикализъм е напълно определена правилно извършва червата резекция.

Анализ на следкланичен преглед на данни за пациенти, които извършват резекция на червата инфаркт, показва, че текущото чревния гангрената се среща при около половината от мъртвите и причинени основно от грешки при прилагане на оперативни техники. Това ни накара извършване на резекция на червата в същността си атаки през последните години да се следват определени правила. Ако по една или друга причина в мезентериалните съдове на операцията не се извършва, резекция на дебелото черво, ние се стремим да се извърши в рамките на okklyuzirovanpogo съд. При високи оклузии считаме, че е недопустимо да произвежда малки резекция на червата степен, дори и в случаите, когато по време на операцията са определени малки области на некроза. Предполага определяне на посоката на разпространение на чревната гангрена, ние премахне този раздел 0.5-1 m или повече червата макроскопски непроменена.
С ограничени чревни лезии, причинени тромбоза стените на съдовете или на тънките черва съдова мезентериална граница резекция може да се проведе по-близо до видими промени черво приблизително 20-25 см от тях.
Правила за извършване на резекция на червата в случаите, когато са възстановени хирургично мезентериална притока на кръв, са малко по-различни. Подлежи на премахване само очевидните области на гангрена на черво, резекция граница може да се осъществи по-близо до nekrozirovannym тъкани. Ето защо е важно съдова хирургия със значителни лезии на червата дължина и червата все още жизнеспособни когато малко. В тези случаи е възможно изоставянето на съмнителни сайтове жизнеспособност чревните с надеждата пълно възстановяване на притока на кръв в тях.
В чуждестранна литература е силно препоръчително relaparotomy 12-24 часа след операция на червата за инфаркт за целите на проверката и заверката на корема и по-навременно резекция на червата в случай на продължаващата гангрена. Ние бяхме в състояние да се провери правилността на това твърдение.
Ние работи на 152 пациенти на възраст 25-91 години. На възраст от 40 до 13 души (8.5%), 41-60 години - 53 (34.8%), над 60 години - 86 (52.7%). Операцията се провежда в първата деня на началото на заболяването при 51 пациенти, на 2 - 36, 3-4-д - към 31, по-късна дата - 34.

Общо 183 от тези пациенти се прави оперативни интервенции, от които се повтарят 31. Повтарящата намеса в 20 случая, произведени в началото след първата операция, за да се следи състоянието на коремните органи (началото на целенасочено relaparotomy), 11 бяха направени в по-късните етапи, след като предходната операция (по-късно принуден relaparotomy).

Съдовите операции и при тежки нарушения на кръвообращението мезентериална

Таблица 22

ОСНОВНОТО И ДОПЪЛНИТЕЛНИ резекция на червата при пациенти с остра мезентериална обръщение

Таблица 23
Дължината на тънките черва Ostashov СЛЕД резекция на червата

Таблица 24
ВИДОВЕ COLON анастомоза

* В 3 пациенти, наложени на две от анастомоза.
В 45 пациенти подложени на операция на мезентериалните съдове (1 операция пациент се провежда два пъти), действието на които в чиста форма - в 16 пациенти с чревна резекция - на 29 (Таблица 21.).
В 46 пациенти правят само резекция на червата. С оглед на тези операции, извършвани във връзка със съдови операции, както и повтарящи интервенции общо червата резекция извършва 81 пъти (Таблица. 22).
За различните видове тънките черва се отстранява чрез хирургия в 66 пациенти. Броят на оставащите тънките черва е достатъчна за храносмилането функции само в 2/3 пациенти (таблица. 23).
червата резекция анастомоза обикновено прекратява (таблица. 24). В 8 пациенти след чревна резекция на един или двата края на дебелото черво извадени на коремната стена.
По този начин, хирургични интервенции бяха извършени предимно в възрастните хора, особено в по-късните етапи на началото на заболяването. Въпреки относително голям брой от операции, извършвани върху пациенти мезентериални съдове трябваше да прибегнат до двете червата резекции много дълъг.