Грешки и опасности неонаталния период - дихателна система - грешки и опасности в детската хирургия

Подобни диагностични възникнат грешки и за респираторни заболявания, причинени киста сублингвално площ - Ранули. Задължителна проверка на устната кухина и носа проходимост проверява всяка новородено с увеличаване на респираторни заболявания помогнат за предотвратяването на по-горе диагностични грешки.
Остра вродени лобарен емфизем, придружено от бързо прогресиращо дихателна недостатъчност, което често е причина за диагностични грешки. Рядкото разпространение на болестта, липса на познаване на лекари с тази патология, сходството на клинични и радиологични прояви с тези на пневмоторакс - са най-честите причини за диагностични грешки.
Момче J., 1 година 2 месеца, допуснати до клиниката по детска хирургия в нощта на 11 / II, 1964 в тежко състояние със симптоми на тежка дихателна недостатъчност. От историята знаем, че детето е бил болен от пневмония в навечерието на състоянието изведнъж се влоши, имаше рязък недостиг на въздух и цианоза. На проверка разкри, медиастинума изместване на ляво, дясното дъх рязко отслабва, перкусии - thympanitis. Болница дежурен лекар направи спешен рентгенография на гръден кош, значителна промяна на медиастинума наляво намерили правилното белодробна чертежа не се определя, лека прозрачност се увеличава.
Това патология се разглежда като форма на белодробен плеврален стафилококова унищожаване на белия дроб, усложнена от полето пневмоторакс напрежение. Произведени thoracostomy прав, без подобрение. След 7 часа, поради трудните условия и тежка дихателна недостатъчност поради полето едностранно "пневмоторакс" и разпадането на десния бял дроб, извършени радикал хирургия, установи, че пренатоварени, пенесто, подуване на средната лоб на белия дроб заема целия плевралната кухина, натискане на горните и долните листа. Стреснат дял изтрит. Поради тежка двустранна пневмония, произведени по-ниска трахеостомия. Smooth следоперативен разбира се. Контролен преглед след 1, 3, 5, 6, 10 години след операцията: бебето е здраво, развива нормално.
Причина диагностичен грешка в това наблюдение е липсата на познаване мито хирурзи и операционната хирурга (автор) с дадена патология. Запознах за първи път с лобарен емфизем, ние не я признават, макар и ретроспективен анализ показва типичните клинични и радиологични прояви. Не винаги лобарен емфизем е придружен от такива характерни черти, често за изясняване на диагнозата е необходимо да се прибягва до специални методи на разследване - pnevmoangiografii или аварийно bronhografii [Lacquet L., Lacquet А. 1977].
От 11-те случаи на вродени лобарен емфизем, с които трябваше да се срещнат, е необходимо да извършите аварийно bronhografii стана в три случая.
Момиче Sh приет в клиниката по детска хирургия в 17-ти ден от живота на много сериозно състояние, със симптоми на тежка дихателна недостатъчност. При оценката на резултатите от обективните изследвания, мнение се раздели. От една страна, се създава впечатлението, на изпъкналостите на дясната половина на гръдния кош и опаковка сянка перкусиите звучи добре. В същото време тя може да се тълкува като прибиране имаше снимка на лявата половина на гръдния кош, и скъсяване на ударни звуци отляво. Аускултация дъх сякаш слаб и от двете страни, малко по-надясно. Спешни рентгенови лъчи не са ясни. Изрично медиастинален изместване наляво може да се обясни както ателектаза (хипоплазия) левия бял дроб (лявата половина на гърдите затъмнена) и синдром присъствие интраторакална право напрежение. Увеличение на респираторни заболявания изключва възможност за динамично наблюдение и изисква спешна помощ. С предполагаемата диагноза - (?) Вродена лобарен емфизем на правото, или вродени ателектаза на левия хипоплазия на белия дроб (?) - детето е взет за извършване на аварийно bronhografii под упойка. На bronchograms получени вижда ясно и нормално разклоняване място на левия бял дроб бронхите. Десен бронхи горните и долните листа съответно изтласкани купола на плеврата и диафрагмата, среден лоб бронхите представляваната удължен "мъниче" пън, т.е.. Д. Установена модел типичен bronhograficheskaya вродени лобарен емфизем средния лоб. Спешна операция - торакотомия, отстраняване на десния среден лоб. Хистологично изследване потвърди диагнозата на вродени лобарен емфизем. Smooth следоперативен разбира се. Годишен мониторинг за над 7 години. Момичето е здраво, развива нормално.
В наблюдението на само възможно да се установят окончателна диагноза и да се избегне възможно диагностична и терапевтична тактическа грешка аварийно bronchography.
Диафрагмална херния, усложнена от така наречените "asfiksicheskim нарушението" [Doletsky SY, 1960], също поставя лекарят пред необходимостта от спешни диагностика. Липсата на познания за това усложнение клиники, редки диафрагмална херния, ясен превес на заболявания на дихателните пътища - всичко това допринася за диагностични грешки. Трябва да се подчертае, че план за контрол радиография на гръдния кош не винаги дава изчерпателни данни за рафинирано диагноза: често въздушно мехурче на стомаха, се мести в плевралната кухина, тя се разглежда като киста или белодробен пневмоторакс. Ние знаем, че на 3 случаите, когато преценяват данните на рентгеновата причинени грешка в стратегията на лечение. Във всички случаи резултатите са thoracostomy (1 случай) или плеврална пункция (наблюдение 2). През последните две наблюдения подканени хирургът просто да се достигне до правилната диагноза на стомашния пункция.
За съжаление, ние не можем да се избегнат тези грешки, и това е било позволено да гледат с опитен екип, който включва две от гръдни хирурзи.
М. Момче, на 3 години, влезе в клиниката по детска хирургия в критично състояние. Изведнъж се разболява. състоянието на детето става постепенно по-лошо: израснал диспнея, цианоза, тахикардия. Когато ударни маркирани драматична промяна на медиастинума надясно, наляво - thympanitis. На изпит: изразена диспнея, цианоза, пулс 200 в 1 мин. В лявата половина на гръдния кош при дишане обаче леко се подава. Percussion медиастинума измества надясно, наляво - thympanitis. Дишането не се извършва в ляво. Аварийно рентгенова на гръдната кухина. На рентгенова снимка (фиг. 4), показа сърце сянката на отместване надясно, значително просветление в ляво, ниво на хоризонтална течност. Клинични прояви и радиологични считат pneumoempyema напрегната киста или белия дроб. След направени два неуспешни пункции thoracostomy наляво, но не спомена входящия въздух за отводняване, раната падна жлеза (!). Когато отново радиография разкрива контури стена определяне натрупването на въздух и течност. Предполага се, диафрагмална херния. За диагностика на стомаха поставя гумена тръба: вдишване въздух "цистообразуващи" промени форма, катетърът се намира в стомаха, изместен към лявата плевралната кухина. Спешна операция - левостранна торакотомия. Открити дефекта на диафрагмата, чрез които плевралната кухина премества стомаха. Последно потопен в корема, диафрагмата е направен от пластмаса, плевралната кухина се оттича. Smooth следоперативен разбира се. Възстановяване.

Фиг. 4. False диафрагмен херния (в левия плевралната кухина премества стомаха), симулиране на лявата pneumoempyema или киста на левия бял дроб.
По този начин, диагнозата на диафрагмална херния обикновено не се представи много затруднения. В същото време, като се има предвид наблюдението показва трудностите на диагностициране Диафрагмените херния дори в специализиран отдел. В интерес на истината трябва да се каже, че когато сутринта преминаващи тежки случаи лекарите на смяна ме помоли да се оцени радиография изследване на гръдния кош на дете клетката, аз направих същата грешка, като каза, че това е, очевидно банален pneumoempyema, и просто се взря открил контурите на стомашната стена.

Понякога клинични и радиологични находки могат да бъдат подвеждащи дори опитни професионалисти. Особено трудно диференциална диагноза при деца, където диафрагмен херния е фон за разрушителната пневмония (обърнете внимание, че деца с Диафрагмените херния, обикновено склонни към повтаря пневмония, включително стафилококови).
В нашата клиника в продължение на 48 дни се третира дете Н., на 3 месеца, а клиничната картина банални унищожаване на стафилококова сложно левостранен плеврален емпием, радиологични находки са били многократно принудени да се мисли, и дали детето и диафрагмална херния?! не присъства рентгенов е много подобна на тази, която се случва диафрагмална херния? Детето е многократно обсъждан от всички членове на клиниката, и като се има предвид ирационалността на всяка хирургическа интервенция на фона на процеса на гноен, беше решено да продължи интензивно лечение. Тъй като възпаление утихна и модела на рентгенови лъчи се промени ", диафрагмална херния", така че да ни притеснява, тя се оказа много плеврален емпием.
Една по-сериозна грешка е знака за връщане е била приета за нашия млад хирург през 1968 г. в момент, когато отборът е овладял основите на гръдна хирургия децата.
Момче Т., на 2 месеца, е бил приет в клиниката по детска хирургия в критично състояние поради трупате явления на остра дихателна недостатъчност. На възраст от 17 дни тя е прегледано от детски хирург, диагностициран с левостранна диафрагмална херния и се препоръчва наблюдение ( "детето е твърде малък за операцията"). Една седмица преди да влезе на момчето е в болница в соматични клон на децата за пневмония. В навечерието на държавата постепенно започва да се влошава, има опасения, имаше единствен повръщане трупате диспнея, цианоза. На прием: състоянието на детето е изключително сериозен, тахипнея, тахикардия. Лявата половина на vybuhaet гърдите изостава в дишането. Когато ударни медиастинума умерено измества надясно, наляво, всички полета за съкращаване на удара звуци. Аускултация дъх отслабва. На обикновен филм на гръдната кухина указаните компенсиране на сянката на сърцето на дясно, ляво - общата хомогенна оцветяване. Дежурния хирург описано клиничната картина като проява на лявата pyothorax. След хоспитализация в плеврална пункция се провежда в който около 50 мл отстраняват хеморагичен течност. Контролна рентгенова не се провежда. След 8 часа, детето умря. Аутопсията разкрива нарушение париетален напречната дебелото черво за дефекта на диафрагмата.
При наблюдението на няколко грешки са направени. Първо, тя едва ли е разумно "наблюдение" за деца с диафрагмална херния. Ние вярваме, че последният е индикация за операция (разбира се, след подходяща подготовка). Освен това, при повторно лечение, на дежурния лекар не се вземат под внимание наличието на херния на дете диафрагмална, съсредоточавайки диагностично търсене само в посока на поставяне на диагнозата стафилококова унищожаване на белите дробове. След получаване на хеморагичен ексудат, не е характерно за SOM, лекарят не направи контрол рентгенография на гръден кош, въпреки че тя може да бъде, че това ще даде възможност за идентифициране на щама на купола на диафрагмата. Всички тези грешки, ние се отнася само до грешки в период на формиране на гръдна хирургия в клиниката. Липсата на клиничен опит и умения, редкостта на това усложнение, необичайни рентгенови снимки - всичко това са допринесли за грешката.
На практика всеки хирург срещат обследване, когато причината за грешката не се намира по повърхността, където понякога е трудно да се реши дали тя бе приета никаква грешка. Такива случаи остават дълго в паметта и се наложи отново и отново, за да обмислят възможни начини за спасяване на детето.
В нашата клиника момичето получи C, 23 дни от живота, с диагноза левостранна диафрагмална херния, пневмония се отцеди добре.
състоянието на детето за допускане на умерена тежест, мек недостиг на въздух. Медиастинума позиционира правилно, дишането отслабва наляво, надясно в горните смесени мокри хрипове. На рентгеново наблюдение видимо общо оцветяване с точни контури, съответстващи на горния десен лоб, типични прояви на левостранна диафрагмална херния (в зависимост от конфигурацията, може да се приеме вярно херния, която е съдържанието на стомаха). Диагноза: вродена диафрагмална херния в ляво, остър гноен Лобито горен лоб на десния бял дроб.
Като се има предвид изключително неблагоприятна комбинация от заболявания и липсата на ефекти на тежка дихателна недостатъчност, да се опита да спре остър възпалителен процес в белите дробове - назначен интензивна терапия. състояние на момичето е малко се подобри, но цената на 6-дневно в клиниката започва да расте типични прояви "нарушение asfiksicheskogo." -. Медиастинален изместване надясно, остра дихателна недостатъчност и др След прегледа на детето да не оставя никакво съмнение в абсолютната необходимост от спешна операция. Направен лява торакотомия, истинската диагноза на херния на диафрагмата, съдържанието (стомах, далак) може лесно да бъде зареден в коремната кухина. Изработено пластмасов купол на диафрагмата. Цялата операция отне около 45 минути. Когато пренастройване на дихателните пътища анестезиолози отбелязват обилна гнойна храчка доставка на десния горен лоб бронхите.
През първите 24 часа след състояние на операция на детето е било обичайно след такава интервенция, но скоро започва да расте признаци на интоксикация и дихателна недостатъчност. От трахеобронхиалното дърво евакуирани значително количество гнойна храчка. В обикновен филм е леко увеличение на засенчване в горния десен лоб, а в центъра му има два размита кухина. На третия ден детето умря. Аутопсията показва общо инфилтрация на десния горен лоб с голяма кухина в центъра ( "интрапулмонарно форма SOM"), налагане на фибрин на плеврата и перикарда. В него се посочва последователността на шевове линия бленда.
Връщайки се мисли за това наблюдение, мисля, че не е доказано дали радикалната операция при verhnedolevoy унищожаване на десния бял дроб веднага след пластмасите оставени купол на диафрагмата. състоянието на детето в момента могат да се реши на двустранна торакотомия, и премахването на източника на инфекция (не забравяйте, че ние говорим за най-злокачествената форма на течаща SOM) би могло да доведе до подобряване. От друга страна, рискът от такава извънредна неоспорим не operatsii- се изключи, че е необходимо да се признае опасността от прекомерно. И накрая, има идеята за целесъобразност трахеостомия скоро след операцията. Изглежда, че тази операция би могла, поне временно подобряване на състоянието на детето.
След завръщането си от ваканция, научих, че момичето през лятото в болницата К. е бил отведен в ерата на 1 ден. Е роден от втората бременност (първият завършва с раждането на дете с определен вроден дефект, от който скоро починал на бебето), с маса от 3800 е интересен пост в историята на новороденото: "Детето казва шумно мехурчета въздух с изхвърляне на голямо количество мукопурулентни секрети и пенлива слюнка. Сондата преминава в хранопровода до 2 cm, когато се въвежда в тръбата за мляко (I), веднага следва ". състояние на момичето при допускане тежък дъх в 1 мин 64, пулс 168 в 1 мин. Когато ударни маркирани медиастинума смяна на правилното (dextrocardia?), Надясно съкращаване на удара звучи във всички области на белите дробове, дишането не слуша дясната, лявата множествена пъстра хрипове.

Фиг. 6. езофагеална атрезия с нисш трахеоезофагеална фистула, агенезия на десния бял дроб, медиастинален pneumocele (ляв бял дроб пролапси в десния плевралната кухина).
Панорамен рентгенография на кухината на гръдния кош, произведена след въвеждане в липийодол хранопровода 1 мл потвърдена диагноза на хранопровода атрезия с нисш трахеоезофагеална фистула (въздух в стомаха и червата) и принуден подозира патология десния бял дроб вродена - агенезия и хипоплазия (Фигура 6). След предоперативна подготовка при ендотрахеална анестезия извършва прав подход торакотомия към хранопровода е Extrapleural. Всички плеврална кухина необходимо, за да се премине на сърцето, белите дробове дясно отсъства. Опити за освобождаване на хранопровода, причинени спиране на сърдечната дейност. Най-малката промяна на сърцето на ляво, за да освободите хранопровода причинява нарушение на неговите дейности. След стабилизиране на сърдечна операция принудително прекратено, плеврална кухина зашива. По време на прилагането на гастростома дете умря. Аутопсията показа, агенезия на десния бял дроб, агенезия на десния бъбрек, езофагеална атрезия с по-ниска трахеоезофагеална фистула, пневмония, само левия бял дроб, родова травма, руптура на малкия мозък Tentorium, субдурален хематом.
Изглежда, че всички тези констатации патолог е повече от достатъчно, за да признае детето нежизнеспособен, но анализът на наблюдение е много полезен. Първо, допуснати диагностичен грешка - не са признати тежко раждане травма и бъбречна агенезия. Ако вторият не засегна тактиката и резултатите от лечението, на първо място, разбира се, тежки за състоянието на детето. Освен това, заподозрян белодробна агенезия, виждайки тежкото състояние на детето, поради пневмония в един бял дроб на дежурния хирург все пак реших да опитам радикалната хирургия. Може би повече би било оправдано опит бронхоскопия обтурация трахеоезофагеална фистула. Тя щеше да помогне за изясняване на диагнозата агенезия на светлината и да се спре притока на стомашно съдържимо в дихателните пътища. По този начин създаването на оптимални условия за облекчаване на пневмония и преместване на детето на парентерално хранене може да бъде 2-3 дни да наложи гастростома и стабилизирането на държавата за решаване на проблема на радикална намеса.