Чуждо тяло на дихателните пътища при деца - и риска от грешки в детската хирургия

Airway чужди тела в деца не са рядкост. Според различни автори, те съставляват 80 до 93% от всички случаи на аспирация на чужди тела [Shcherbatov II, VR Chistyakov, 1970 Сергеев VM, и сътр., 1975 и Klimkovich IG, 1975].
Грешки при диагностициране на чуждо тяло дихателните пътища при деца, основно благодарение на факта, че посочването на история на чужди аспирация тяло не винаги са. По този начин, IG Klimkovich разкри тези подробности за по-малко от 50% от децата. Според нашите наблюдения, ясни анамнестични данни, позволяващи заподозрян чуждо тяло аспирация, са получени в 82% от децата. Трябва да се има предвид, че децата на възраст над 5-6 години (особено момчета) често се крият злото, която е предизвикала стремежа на чуждо тяло, или да ги постави във връзка с болестта.

Фиг. 13. Atelektaticheskie бронхиектазия средната и долната листа на десния бял дроб на стремежа чуждо тяло на почвата.
Гледахме F. момче, на 9 години, в продължение на 9 месеца lechivshegosya в соматични отдела и специализиран санаториум на десностранна пневмония (рентгенова светлина е типична картина на ателектаза на долната и средна лоб на десния бял дроб). На изпит по спешното отделение детска хирургия клиника доктор на подозирайки чужд стремеж на тялото, той попита момчето, където започна заболяването. Момчето каза, че стрелбата на една стъклена тръбичка, тя се "зарежда" в пищния на химикалка, после се закашля и се разболява на следващата сутрин. На въпроса: "Защо по-рано не казвайте на никого за това?", Следвани от разумен отговор: "Но аз нямам никой и не искаме!". Бронхоскопия от дясното бронхите междинно пластмасовата капачка се отстранява от писалката, има Повече 9 месеца. След курс на бронхоскопски пренастройване направен bronchography, разкриват atelektaticheskie бронхиектазия ниски и средни лоб на десния бял дроб (Фиг. 13). Такава е цената на пренебрегването на разпит на деца, подценяване на симптомите на ателектаза!
Наскоро се сблъска с подобен случай, в който живее.
Д. момче, на 6 години, в продължение на 3 седмици е в болница в детската соматична клон на централния район болницата на "дясната продължителна пневмония." От историята знаем, че детето има хрема, кашлица се появи. Той призова на третия ден на заболяването лекарят изпраща момчето в болницата. На обикновен филм (гърдите изображения са взети три пъти) на белите дробове, отбелязани от стабилен модел: интензивно оцветяване в долния белодробен областта на правото с ясна горната граница на сянката на сърцето се компенсира от дясно (Фигура 11.).
Поради неефективността на лечението е било изпратено на момчето за консултация към туберкулозния диспансер, а след това след преглед TB -в клиника по детска хирургия. Интересното е диагнозата посока phthisiologists "Хиповентилация десния бял дроб базалните сегменти? Epiphrenic Инцистирани плеврит. "

Фиг. Ателектаза 14. По-ниските и средните дялове на десния бял дроб на стремежа чуждо тяло на почвата.
На прием в болница е заподозрян лекуващия лекар на чуждо тяло аспирация в правилната бронхите, ателектаза с ниски и средни листа. Една обективна проверка: в дясната половина на гръдния кош зад в дишането, сърдечната към правото, от дясно на ъгъла на острието съкращаване ударни звук, дишане затихване съответно. На Х-лъчи - класически картина на ателектаза на ниски и средни листа. Все пак, най-внимателни разпит момчето за причината на заболяването не е донесла успех. През бронхоскопия под анестезия от междинно съединение полето бронхите отстранява грах след това се разпределят значително количество гнойни храчки. Назначен разбира бронхоскопски пренастройване. На следващата сутрин, аз отново се опита да разбере обстоятелствата на аспирация на чуждо тяло на момчето. На директен въпрос: "Уволнен куршуми на стъклена тръба", той изненада отговорът беше: "Снимайте, просто от желязо!". Poperhivanie неочакван дъх, когато импровизираната "въздушна пушка" е разположен на устието, и в двата случая са довели до стремежа на чуждо тяло.
В това наблюдение е изненадващо, не е толкова диагностичен педиатри грешки, малко опитни в рентгеновата диагностика като погрешна преценка опит TB лекари. Обърнете внимание на фиг. 14 - признаци на ателектаза на ниски и средни лоба дясно се проявяват!
По този начин, срокът на остри респираторни заболявания често остават извън полезрението на лекаря, и се играе в резултат на аспирационна пневмония чуждо тяло се разглежда като основното заболяване. Погрешно диагностика на пневмония при тези деца е свързано необоснована политика лечение: дългосрочна провал на консервативна терапия, и то само с присъединяването на сериозни усложнения прави педиатри да се консултирате с лекар или Отоларинголог.
Момиче О., 7 месеца, 30 дни болни. След кратко кашлица телесна температура се увеличава до 39 °, се появява кашлица. В продължение на 20 дни детето се третира в соматични педиатрична отделение на десностранна пневмония. Детето е два пъти обилно белодробен кръвоизлив, след което той е прехвърлен в Клиниката по детска хирургия.
Когато получите тежко състояние, момичето в насипно състояние, бледо, маркирани диспнея, цианоза, тахипнея. В дясната половина на гръдния кош зад дишане, по-ниски блейд ъгли - съкращаване ударни звукови, пак там отслабва, хрипове. Поредица от обикновен филм показва промяната на светлината рентгеновата снимка: общо ателектаза на средно и по-ниско лоб на правото постепенно се заменя с остър гноен завърши с разделителна способност по-нисък среден лоб ателектаза. Нашият опит (7 подобни наблюдения) допуска въз основа на характерната клинична и рентгенографски диагноза информация: чуждо тяло (ухо зърнени култури) лобарен бронхите правото на, усложнена от остър гноен Лобито и белодробен кръвоизлив. Thoracotomy напълно потвърдена диагноза: нисш лоб е синьо-лилаво, плътен усещане, тя се намира в дебелината на дължината на ухото ръж на 6 см, в които прониква отвор на дълбочина 0,5 см Долна лобектомия .. Възстановяване.
По този начин, с удължено пневмония, усложнена от хемоптиза или белодробна хеморагия, трябва да лекаря, че не главно за белодробна туберкулоза (както често се случва), но е възможно стремежа на ухото зърнени култури.
Незабелязано или възстановил бронхите чуждо тяло може да доведе до тежка хронична белодробна нагнояване, а основната причина за заболяването е често до последния момент остава скрита. Внезапното движение на чуждо тяло (може би много години след аспирация) е придружен от характерните клинични прояви: внезапна кашлица с много гнил гнойни храчки, увеличаване на цианоза, апнея. Трябва да се помни, че в случаи на остър недостиг на въздух при деца, страдащи от хроничен гноен процес на белите дробове, е необходимо да се премахне офсет е дълъг път в бронхите на чуждо тяло. Грешка при диагностика е изпълнен с трагични последици.
Б. Момче, 8-годишна възраст, бе разгледано в клиниката по гръдна и детска хирургия беларуски GIDUV. Болни с 2-годишна възраст, хронично белодробно процес се проведе с чести обостряния, увеличаване на броя на разглобяема гнойни храчки. Клинично и рентгенологично модел съответства Бронхиектазиите на долния лоб на левия бял дроб, за това, което момчето се готви за bronhografii. На 6-ия ден в болница момчето внезапно се закашля, като се подчертава огромното количество зловонен гнойни храчки, се появи бързо прогресиращ цианоза, спиране на дишането и сърдечната дейност. Веднага направи трахеална интубация, слюнка аспирация, механична вентилация, гърдите компресии. Детето е бил отведен в операционната зала, където продължава реанимация и от трахеобронхиалното дърво непрекъснато аспирира гнойни храчки.

Фиг. 15. сърдечно-белодробна лекарство (изглед отзад, трахеята и бронхите се изрязват). Точно основната бронхите obturated от чуждо тяло, в левия бял дроб ателектаза (наблюдавани в разрез бронхиектазия множествена кухина).
Като се има предвид неефективността на частния масаж, извърши аварийно напусна торакотомия. Диастолна сърдечна парализа. След масажа дойде директно мъждене, което премахва дефибрилатора, след пълен сърцето. Кръвното налягане се определя не по-рано, тя нарасна до 100/65 mm Hg. Чл. При проверка на левия бял дроб беше установено, че по-ниско е съотношението на atelectatic, лилаво-синкав, напрегнат, е заварена към диафрагмата. За спиране на храчки въвеждане на трахеята изолира и притискане клип основата на долната лоб. Прием храчки спря, но продължи да се отбележи, анестезиолог правото на дихателната влошаване. Въпреки увеличения вентилация, израснал цианоза. Там се повтаря, но този път необратимо спиране на сърдечната дейност.
Аутопсия (! Не преувеличение) ни шокира, участниците на този драматичен работа: основният десен бронхите е намерено подути зърна, напълно obturated кухината си и изключете десния бял дроб от дишането. Общо ателектаза на десния бял дроб. На мястото на разделяне на главната лява бронхите е ясно видима форма декубитус яйцевидна - дълга пътека се намира в лумена на бронхите чуждото тяло (Фигура 15).
Връщайки се отново към паметта на даден наблюдение, трябва да признаем, че в изпълнение на интензивно отделение, направихме сериозна диагностична и терапевтична тактическа грешка, която коства живота на момчето. При повишаване респираторни заболявания с неизвестна етиология е абсолютно това показва допълнително бронхоскопия, което ще разкрие чуждото тяло и се оставя да бъде премахнато, освобождавайки дясната бронхите. Ние проведохме аспирация на слюнка и повишена вентилация не би могла да спаси детето. Дясната основната бронхите е напълно obturated да измества чуждо тяло, долната лоб на левия бял дроб поразен от хроничен процес гноен, горната лоб бронхите са били покрити с гнойни храчки. Научени от горчив опит, ние не се повтаря същата грешка, когато след много години отново се сблъскват с подобни констатации.
Момиче Н., 3-годишна възраст, е бил приет в клиниката по детска хирургия на Медицинския институт на Казан за хронична бронхопулмонална процес, вероятно - бронхиектазии на долния лоб на десния бял дроб. Sick за 2 години, чести обостряния, кашлица. На 2-ри ден от престоя в болницата изведнъж започна силна атака на кашлица с обилна гнойна храчка, бързо нараства цианоза, брадикардия. Аварийно бронхоскопия разкрива грах, е вътре в лумена на трахеята в бифуркация. отстранен Чуждо тяло. След аспирация на големи количества слюнка, влиза от дясното основната бронхите, при пулмонарен бронхите устата част открива променена лигавицата - декубитус, съответстваща на позицията на чуждо тяло, в което е повече от 2 години. След бронхоскопски пренастройване извършва bronchography. Разкрити цилиндрични бронхиектазии на долния лоб на левия бял дроб. Като се има предвид ясна положителна тенденция - намаление на храчки, изчезването на феномените на бронхит, обща стабилизация, реши временно да се въздържат от операция. Детето е бил изписан за извънболнична и санаториално лечение. Една година след курса на лечение в местен специализиран санаториум - контрол bronchography. Долна лоб бронхите леко deformirovany- феномен на хроничен бронхит.
И в двата горепосочени случая, времето мина незабелязано аспирация на чуждо тяло или дете или родител, който е причинил такава дълга история и тежки промени в белодробния паренхим. Въпреки това, ние се сблъскваме с подобни наблюдения, където диагнозата на чуждо тяло не е под съмнение, но необходимото съдействие при условие не е било своевременно.
Аз трябваше да участва като експерт в съдебно производство, когато обвиняемият две УНГ лекари. При Sud е както следва.
В детския отдел на сутринта JlOP-детето 9 месеца с посока педиатър диагноза "чуждо тяло дясно лобарен бронхите" е доставено. Когато получите състоянието на детето е задоволително, респираторни явления недостатъчност са отсъствали, безпокойство дете на лекарите не е причинил. В продължение на няколко не много убедителни причини (подозира pnevmoniyu- желание да приложат нова бронхоскоп бронхоскопия, които е трябвало да бъдат подготвени за следващия ден-убеждението, че чуждото тяло е "фиксирана", "vkolocheno", и така нататък. Г.) Детето не е било не предизвиква рентгеново изследване или аварийно бронхоскопия. Същата вечер, детето изведнъж се обърна рязко сини, настъпили респираторен арест и serdetsnoy дейности. Реанимация мерки са неефективни. Аутопсията показа, чуждо тяло (слънчоглед), със седалище в десния главен бронхите. Очевидно е, че чуждото тяло е изместен, което води до спазъм на глотиса и остра асфиксия, и по време на механичната вентилация отново се премества в бронхите.
Но не и в случая с тези тънкости. Макар да е ясно, че злото намерение или невнимателно безхаберието не е тук (двамата лекари бяха оправдани), но са допуснати редица груби грешки на разнообразна природа. Привлича вниманието на липсата на ясни медицински и тактическите звена в клиниката, недостатъчен контрол на готовност необходимите инструменти и оборудване за работа, липсата на прехвърляне на пациенти в критично състояние на дежурния лекар директно от леглото, най-накрая, липсата на разбиране на спешността на ситуацията. Това може да обясни привидно neobyasnimoe- стелажи диагностична и терапевтична бронхоскопия за 24 часа! Предполага се, че чуждо тяло дихателните пътища е абсолютна индикация за спешна ендоскопия treheobronhialnogo дърво и отстраняване на чуждо тяло. Да се ​​подчертае, че термините "фиксирани", "засегнати", "проникване" чуждо тяло могат да бъдат пуснати в употреба само след неуспешни опити бронхоскопски отстраняване когато bronchology установи неподвижност чуждо тяло. Но дори и в тези случаи определянето на чуждо тяло в дихателните пътища много, много относително. Горното наблюдение, където чуждо тяло в бронхите фиксирана години изведнъж се размърда, потвърди необходимостта от бързото отстраняване.
Миграцията на чуждо тяло дихателните пътища е сериозно усложнение, реална заплаха за живота на детето. От друга страна, движението на чуждо тяло в трахеобронхиалното дърво го прави трудно за диагностициране и достъпна може да доведе до погрешни действия на лекаря.
През 1963 г., SL Libov описано непостоянно двустранно ателектаза с бронхиектазии момиче на 4 години, през които двамата си лобектомия са извършени с интервал от една година. След две операции на детето закашляха семена, е причина за патологичния процес.
Миграцията на чуждото тяло може да се случи във всеки период на болестта, възможно повтарящи движение със съответна промяна в клиничната и радиационната снимката. Особено възникват драматични ситуации, когато по време на опит за отстраняване на чуждото тяло от bronhotomii тя се движи в обратна на белия дроб бронхите. Ние знаем, че едно такова усложнение, което е в нашата клиника.
Р. момиче, 6-годишна възраст, е бил приет в клиниката по детска хирургия в третия ден след аспирация на чуждо тяло - мъниста. В предходните дни оториноларингология прави неуспешни опити за премахване на чуждото тяло се намира в лявата бронхите. В този случай чуждо тяло се премества в дясната дисталния бронхите на яйцевидна форма на мъниста и плътен му задръстване в бронхоскопски на бронхите беше изключена възможността за премахване. Поради невъзможността за отстраняване на чуждо тяло ендоскопски извършва едностранно торакотомия, но когато се опитва да улови чуждото тяло се пъхна в левия дисталния бронхите, всички методи за интраоперативно отстраняване бронхоскопски били неуспешни. Лесно е да си представим състоянието на хирурзи и анестезиолози! Имате ли възможност да помогне на човек, аз мислех за това, как да се избегнат по-нататъшни миграция мъниста. Решено бе да се направи обтурация) напусна лобарен бронхите пяна гъба (по-Rafinski Geraskina) и по този начин да се определи чуждото тяло. След извършване временно фиксиране обтуратор е затворен полето плевралната кухина, лява торакотомия извършва, bronhotomiya, отстраняване на чуждо тяло. Smooth следоперативен разбира се. Ако не се открият контрол bronhograficheskom след една година от патологията на бронхиалното дърво.

Фиг. 16. Метод временно фиксиране бронхите чуждо тяло.
1 - 2- чуждо тяло-дунапрен гъба-3- obturator- резба.
В нашия нататъшно изследване, ние успешно се прилага метода от временно фиксиране на чуждото тяло, както е описано по-горе, за предотвратяване възможно миграция (фиг. 16).
Над говорихме за отлагане maloobyasnimom бронхоскопия за съмнение за чуждо тяло бронхите. Ние трябваше да отговарят на по-изненадващото наблюдение, където тактика на лекар не се вписва в рамките на обичайните нашите възприятия.
Момиче на 6 години. Преди три години аз пълнене метал "нитове" на лентата (диагноза се потвърждава рентгенологично) (фиг. 17). Детето е в болница в районната болница и след няколко неуспешни опита за отстраняване бронхоскопски на чуждо тяло "изпуска за медицинско лечение" (?!). Родителите бяха дадени успокояващ обяснение, че метални фрагменти в белите дробове на хората да живеят в продължение на десетилетия в работата не е необходимо, е необходимо да се спазват. През следващите 3 години, момичето е често болен "хронична пневмония", миналата година се присъедини към "астматичен компонент", и никой от лекарите не поставя този процес във връзка с атмосферно пълнене чуждото тяло.
След преглед в нашата клиника, която разкрива значително възпаление в долния лоб на левия бял дроб, където има чуждо тяло, неговото временно фиксиране, получен по метода, приет в клиниката и пациентът е бил управляван. Долна част от време, инфилтриран определя колебание. Делът се отстранява заедно с обтуратора (последният е бил в базалната бронхите). Възстановяване. Дистанционно фракция, съдържаща широка кухина комуникира с широко бронхите базалните сегменти. метален чуждо тяло лежи свободно в кухината.
Без коментар. И е трудно да коментирам действията на един лекар, който, в противоречие с общоприетите насоки, за да причини сериозна вреда на детето. Наистина, метален чуждото тяло се намира дълбоко в белодробния паренхим (куршуми, фрагмент, зърна) може да предизвика дискомфорт за дълго време, не, обаче, чуждо тяло в лумена на бронхите неизбежно ще доведе до сериозни усложнения.
И накрая, в раздела за сключване на чуждите тела на дихателните няколко думи за грешки при избора на метода на отстраняване на чуждо тяло. Няма съмнение, че този метод на избор е бронхоскопия под упойка, като последната трябва да има опит в педиатрията анестезиолог, има необходимия хардуер (дете настроен бронхоскопски Фридел с прикачен файл за изкуствено дишане, Ларингоскопи и т. Г.). За съжаление, доскоро известен брой допълнителни дежурни на горните отделения не е възможно да се осигурят условия за бронхоскопия под анестезия (без часовник на митата анестезиолози имат подходящо оборудване и т.н. ...) - неуспешен опит за отстраняване на чуждото тяло от бронхоскопия под местна упойка завършен наслагване "спестяване" трахеотомия. Ние сме убедени, на пълното ирационалността на безполезни, освен това, трахеотомия опасност при тези деца. Очевидно е, че този въпрос трябва да бъде решен като се вземат предвид местните условия, но трябва да се помни, че при наличието на специализиран детски хирургично отделение, като часовник митата анестезиолози, може да бъде подходящо, че група от деца в болница в детската хирургия. Очевидно е, че е необходимо да се има предвид, че по-ниската бронхоскопия не превъзхожда в горната част. Последиците често са катастрофални трахеотомия.
Направихме преглед на най-индивидуалните грешки в спешното детска пулмология. Нека се обърнем към анализа на грешки в разпознаването и лечението на хронични гнойни белодробни заболявания при деца.