Хронично гнойно заболяване на белия дроб при деца - и риска от грешки в детската хирургия

глава V
Грешки и опасности в диагностиката и лечението на хроничен гноен белодробна болест при децата
Успешното развитие на белодробен детска хирургия представлява практически проблем лекар по-рано и навременно откриване на хроничен гноен белодробни заболявания при деца, сред които се намират главно бронхиектазии и тлеят в ненормално развитие на белия дроб. Натрупана в клиники, занимаващи се с белодробна хирургия при деца, опитът показва, че често такива пациенти пристигат след продължителна и неефективно лечение, педиатри, принуждавайки поведение напредна операция, а в някои случаи, да ги изоставят.
Всичко това ни кара да мислим за причините, поради които може да се види хронични гнойни процеси в белите дробове. В литературата от последните години все повече се обръща внимание на редица диагностични и терапевтични тактически грешки, най-типичните по отношение на проблема [Negovsky NN, Crook SI 1959 Gontsov IA, 1960 L. Leszczynski A., 1962- Svetlov AK и сътр., 1962 и Kukosh VI, 1964- Yermolaev VR, 1964- Klimkovich IG, 1975- Gavalov SM, 1968- с Raczynski . В., 1968- Rokitsky Akinfiev М. R. и В. A., 1970, и др.].
За откриване на грешки диагностични причиняват непълна и недостатъчно изследване на симптомите на заболяването, анормални диагностични допускания и нямат валидиране на предположения [Osipov, I. 1962]. Според VG Molotkova Borohova и AI (1961), анализът на клинични и патологични съвпадение диагнози установено, че бронхиектазия клинично призната само в 46% от случаите. Hazanov Т. A. (1965) разграничава три групи причини за погрешна диагноза на хронична пневмония неспецифично:

1. грешки при определяне на етиологията и патогенезата на заболяването, въпреки че процесът на локализация е бил поставен правилно;
2. грешки в тълкуването на хронични неспецифични пневмония усложнения, които бяха считани за основната болка;
3. грешки в преценката на други болести, няма нищо общо с хронична пневмония, нямат, но вместо диагноза хронична неспецифична пневмония.

Според G. P. Rubinstein (1949), води до медицински грешки при диагностицирането на белодробни заболявания може да включва следните фактори: 1) недостатъчно качество на диагностичните методи на изследване е 2) липса на знания и работа култура Врача 3) цел трудности диагноза.
Имайте предвид, че обективните трудности на диагнозата на хронични неспецифични белодробни заболявания се срещат само в 6,7% [Maltsev Иван Т., 1959], която позволява на автора да се счита за "медицински грешки често са показател за ниско квалификацията на лекаря."
Според С. Weil (1969), "трябва да се търсят корените на диагностични грешки (дефекти и лечение) често доболнична помощ за пациенти с" т. Е. В клиники. Това се потвърждава от TN Burihina (1963), който отбелязва, че диагностицирането на хронични неспецифични белодробни заболявания в процента на клиника диагностичен грешка е 40 до 70,1 на 100 пациенти (с заболяване). IV Кримската (1963) също така показва, че делът на бронхиектазии (в клиниката) отчита 42,9% на диагностични грешки.
Следващият анализ на диагностични, терапевтични и тактически и технически грешки, най-честата операция в хронично белодробно нагнояване при деца е резултат от десет години на работа между републиките в Казан център за детска хирургия и национални деца пулмология центъра на татарски. През това време, под наш надзор имаше повече от 10,000 деца с различни хронични бронхите и белия процеси, които провеждат около 2000 bronhografii и над 500 операции на белите дробове.

Грешка анализ на лекарите на първата връзка
(педиатри, рентгенолози и детски поликлиники болници, специализирани санаториуми)

1. Диагностични грешки. Чрез редовни консултации, прегледи на деца с хронични бронхите и белия процеси в детска извънболнична хирургично отделение в детски клиники и офиси, специализирани домове за възрастни хора, ние сме забелязали, че повече от половината от случаите (53,6%), продължителността на заболяването на детето повече от 6 години, тоест. E . термин, който ни се струва напълно достатъчна за точна диагноза и избор на оптимален режим на лечение. Подробно проучване на условни експлоатирани деца с развитието на бронхиектазии и белодробни дефекти показват, че в един двустранен процес на локализация (69.5%) поражение на две или повече акции там в 56,2% от случаите. Двустранно локализация на хроничен гноен процес се наблюдава при 30,5% от пациентите, Е. Повечето пациенти с хронично белодробно гноясване съобщава в специализирана клиника в по-късните стадии на болестта. Т. От друга страна, привлича вниманието, което се появи с диагноза "хронична пневмония" в по-голямата част (84.9%) по посока на болно дете консултация. Такава чест повторение на тази диагноза ни накара да се проучи въпроса какво практически разбиране педиатри, терминът "хронична пневмония". За да направите това, ние проведохме проучване сред 144 педиатри анонимни детски клиники и болници в Татар, Мари и Чувашка автономна съветска социалистическа република, която е под контрола на общо 1263 деца с бронхите и белия звукови процеси. Придобиване на практически опит и 5 години са били 44 лекари (30,4%), от 5 до 10 години-62 (43,6%), както и повече от 15 години, работят 38 души (26.3%). По този начин, 100 лекари (69.6) са имали на практическия опит на повече от 5 години.

Анализът на данните показва, че всички анкетирани лекари използват други диагнози на хроничен гноен белодробни заболявания, с изключение на диагнозата "хроничен пневмония". В нито един от случаите не са били наричани вродени малформации, хроничен бронхит и dizontogeneticheskie заболявания на трахеобронхиалното дърво. Връзка с термина "хронична пневмония" от педиатри беше различно: лекарят 82 (59.6%) тя признава изцяло и недвусмислено, негативното отношение, изразено 62cheloveka (43.1%). На въпрос дали терминът "хронична пневмония" обединява всички хроничен на бронхите и белия процеси гноен характер, отговорил утвърдително 38 - 26.3%). Повечето лекари (106 - 73,3%) смятат, че не е възможно в рамките на "хронична пневмония" да обедини всички хронични белодробни процеси, но на практика и тези лекари не се използват в други субекти на заболяването. Въпреки че е известно, че диагнозата на "хронична пневмония етапи II и III" (на Борисов SP) е абсолютна индикация за изследване в дълбочина Bronchological [Klimanskii VA и AV Akinfiev 1969, 1971 Klimkovich IG 1975], данните от проучването показват, че само лекарят 32 от анкетираните (13,8%) е бил изпратен за консултация bronchologist всеки или всеки второ дете и лекар 122 (86.2%), или няма такива деца е бил изпратен за консултация или насочи тях изключително рядко.
В резултат на въпросника практически педиатри са установили, че им зрително поле всъщност попада обширна група от вродени и dizontogeneticheskie белодробни заболявания. В същото време, делът на тези процеси при децата е доста голям - 25-60% от всички хронични гнойни белодробни заболявания [Libov SL, 1962- 1963- Klimkovich IG, 1965- Rokitsky MR 1967 - EV Рижков, 1968- Пугачов AG, 1970 Akinfiev AV 1971]. Не е достатъчно внимание на групата на вродени и dizontogeneticheskie белодробно заболяване води до факта, че тези деца са третирани ненужно дълго време за "хронична пневмония I, II и етапи III" и стигнем до хирурга в състояние на тежка декомпенсация.
Момиче К., на 14 години, от първите дни на живота често страда чести пневмонии, с навършване на една година е регистрирана на "хронична пневмония етап I". Пациентът казва: "dextrocardia". Всяка година носи 3-4 обостряния, броят на храчките се увеличава с възрастта.
Една от целите е да се отбележи проучване и драстично да се освобождава деформиран гръдния кош отдясно, стесняване междуребрените пространства. Percussion: тъпота произнася в долния десен ъгъл, тук е слушал изобилно количество влажни хрипове. Момиче разпределя до 200 мл гнойни храчки на ден, не може да спи на лявата си страна, защото на болезнена кашлица. На обикновен филм може да се види драматична промяна в сянката на медиастинални органи в дясно, дясното поле на белия дроб е силно стеснен, намалена прозрачност, рисунка, деформиран.
Дори изброени признаци пораждат съмнение за диагнозата "хроничен пневмония Етап I" и се подозира, вродени аномалии - хипоплазия на десния бял дроб.
На bronchograms (фиг. 18) -gipoplaziya бронхите на десния бял дроб с тежка бронхиектазия, деформиране (вторичен) бронхит на левия бял дроб.
След дълго предоперативна 3 месеца, на пациентите са експлоатирани. Право едностранно пневмонектомия извършва, който потвърди диагнозата на вродени малформации. Smooth следоперативния период. Зауствани във специализиран санаториум, където остава в продължение на четири месеца.
bronchograms Контролните след 8 месеца (фиг. 19), има ясно изразен вторичен бронхит единична белия дроб.
Анализът на наблюдение показва, че причината за диагностичен и терапевтичен тактическа грешка е да се игнорира ролята на вродената фактор лекар в развитието на хронично белодробно гноясване. Като се има предвид, че развитието на бронхиектазии етап хронична пневмония изисква дълго време и да забравите за възможността за вродени заболявания, лекар в продължение на много години (13!) Прекарано консервативна терапия, като, разбира се, краткосрочен ефект. Операцията обаче доведе до значително подобрение в състоянието, трябва да бъдат признати като закъснял. Процесът включва бронхите на левия бял дроб, има промени в паренхимните органи.

Фиг. 18. Десният хипоплазия на белия дроб, вторична деформиращ бронхит наляво.
Според нашите данни, пороците на развитие на белите дробове, потвърдена морфологично открити в 43,6% от експлоатирани деца, както и по време на прегледа в болницата само въз основа на клинични и радиологични данни за тях може да бъде надеждно оценена в 22,4% от случаите.
По този начин, анализа, извършен от въпросник във връзка с наличните клинични наблюдения ни карат да вярваме, че създаването на една рационална класификация на хронични неспецифични белодробни заболявания при децата е необходимост и един от начините за предотвратяване на грешки при диагностицирането на тези процеси при децата.

Фиг. 19. Контрол bronchograms след десностранна пневмонектомия. Деформирайки бронхит наляво.

Недостатъци хронична пневмония класификация SP Борисов (въпреки очевидната си простота и удобство) се състои в това, че съзнателно или, по-голямата броя на детските лекари я подава при всички хронични неспецифични белодробни заболявания. Следва да се посочи, че класирането е създаден във време, когато разглеждането на бронхоскопия претърпял много малък брой деца и качеството на bronchograms не беше достатъчно. Натрупаният опит през последните години, включително и нашата, хвърля съмнение върху процеса на спиране в белите дробове, от които е публикувал SP Борисов. Когато множество динамични бронхоскопия изследване, ние открихме, няма убедителни доказателства в подкрепа на провеждането на процеса.
За да се отговори на въпроса за лечение на пациенти с белодробна нагнояване трябва да реши за себе си дали е неспецифичен абсцес има le1T<ого, какова форма заболевания, локализация и распространенность процесса и наличие осложнений нагноения [Либов С. Л., 1963]. На все эти вопросы можно получить ответ при тщательном сопоставлении анамнестических, клинических и рентгенологических данных.
Внимателният анамнеза, ниска ефективност консервативен модел лечение храчки, постоянно или периодично треска, диспнея при усилие, отрицателно динамичен физическо развитие, гърдите деформация, промяна на конфигурацията на крайните фалангите, наличието на несъответстващи влажни хрипове с постоянна локализация предполагат хронично белодробно гноясване детето. Рентгеново изследване окончателно установява диагнозата. Неправилно тълкуване на преднина на данни, за да погрешна диагноза, а оттам и за неправилно лечение.
Честата причина педиатрите грешки се подценяват симптом стабилна локализацията на хриптене по време на повторни проверки на детето. Това е улеснено от резултатите от системата за инспекция в определянето на амбулаторни пациенти. Деца с хронични бронхите и белия процеси - честите посетители на клиники, техните амбулаторни карти - това пълничък обем, което не е лесно, а понякога и невъзможно да се намерят на резултатите от предишни проверки.
Изглежда целесъобразно прилагането на практика на обвивката в извънболничната картата, където лекарят може лесно да се отбележи, че наблюдаваните промени. Един поглед към пластината (фиг. 20) показва стабилен локализиране на хрипове.
Диагностични грешки в признаването на деца с хронична нагнояване на белите дробове при децата е тясно преплетени с грешки рентгенолози, които могат да се проявят под формата на подценяване и надценяване на клиничните симптоми и радиологични [Максимов AP 1968].
Рентгенова снимка в Преглед на изображения в зависимост от естеството на патологичния процес в белите дробове може да бъде различна. В първоначалната бронхиектазия, когато бронхиални лумен или леко разширени равномерно, в ремисия наблюдава само в увеличен белодробна модел базално поради перибронхиален склероза и оцветяване в корена поради хиперплазия на лимфните възли. Тези промени са видими само за насочване на рентгенови лъчи от дясно, ляво, те се крият зад сянката на сърцето [Yermolaev VR 1964]. При по-тежки поражения в обзорната снимката открита мрежеста или пчелна пита модел, фокусно сегментни или собствения капитал ателектаза. G. L. Epstein и Wohl-LS Tapinsky (1963) като диагностичен признаци бронхиектазия посочват: а) деформацията и повишаване на схемата, неравномерното запечатване белодробната тъкан с размита ochertaniyami-

Фиг. 20. Картата за вмъкване в извънболничната дете с хронични неспецифични белодробни заболявания.
+ + + пращи ------------- сухи хрипове.

б) наличието на пръстеновидния ленти засенчване и груби в хода на бронхиална vetvey- а) намаляване на обема на засегнатата белия дроб. Ако имате някой от тези симптоми на бронхиектазии съществуване може само подозират, и наличието на всички от тях позволява на предполагаемата диагноза. Почти 90% от случаите, диагностицирани преди bronchography базирани бронхиектазии, когато три кардинални рентгенографски изследвания [COOD, оп. от Glantsbergu NA, 1970].
Когато белодробни малформации могат да различат пет основни качества, на които диагнозата на хипоплазия на белия дроб, без използването на специални методи на разследване [Vladykina MI, Трофимова 3. А. 1959] 1) емфизем здравословен legkogo- 2) драматична промяна в сянката на медиастинални органи в "болни страна", където определената общо оцветяване с изключение паравертебралния otdela- 3) на купола на диафрагмата не differentsiruetsya- 4) на страничните рентгенографии на сянката на сърцето не се експресира в резултат на изместване на своята kzadi- 5) хранопровода рязко изместен към поражение тата страна.

Режисьор проучване проучване радиография на гърдите позволява данните да потвърди първоначалната диагноза и да решат на задълбочен преглед на бронхоскопия.