Стафилококова унищожаване на белите дробове при деца - и риска от грешки в детската хирургия

В различни белодробни заболявания, доминирани от различни видове грешки.
Стафилококова унищожаване на белите дробове е най-често заболяване на белия дроб при деца, изискващи незабавно диагностика и аварийно хирургични грижи. Диагностични грешки, свързани с края на откриване на белодробни кухини - огнища на разрушение, за съжаление, не са рядкост. Фактът, че клиничните прояви на процеса на преход в разрушителната фаза е почти незабележимо и единственият метод за потвърждаване на диагнозата, рентгеново изследване е наложително. Се дава възможност за сложна динамична рентгеново изследване е много широка, дори и конвенционален обикновена рентгенография на гръдния кош дава ценна информация за улесняване на диагнозата. Много трудна задача диференциална диагноза интрапулмонарно и плеврални кухини обградени, очевидно, може да бъде улеснено чрез методи, предложени във връзка с стафилококова унищожаване на белия дроб. GI Прокопенко (1977) показва, че използването на "подсилени" снимки томография "дебели" laterografii и в особено трудни случаи, въвеждането на въздух в плевралната кухина намалява броя на диагностични грешки.
Доста често, причината за "рентгенов" грешка е неправилен монтаж на детето при изпълнение на проучването рентгенови снимки на гръдния кош: Правене на снимки в хоризонтално положение, детето нарушава рентгенографски прояви pyothorax и pneumoempyema - течност се разпространява равномерно по време на плевралната кухина, може да се види на рентгенографии умерен засенчване. Х-лъчи се извършва във вертикална позиция на бебето, се вижда ясно и хоризонталната нивото на течността в pneumoempyema и ясно профилирана натрупване на ексудат.
Диагностика на белодробни форми на плеврална стафилококова унищожаване на белия дроб е по-просто от идентифициране на вътрешно белодробните кухини, но дори и тук има някои трудности. Клинични характеристики pneumoempyema (след острата фаза с турбулентни прояви на остра дихателна недостатъчност възниква относителна фаза трудно subcompensation) понякога се прилагат лекар подвеждаща: subcompensation твърда фаза се счита за възстановяване на нормалното дишане.
Момче Н., на 2 месеца, бе приет в болница в детската соматична клон за двустранна пневмония. През нощта на 6-ти ден на заболяването състоянието на детето изведнъж рязко се влошиха: разработена диспнея, цианоза. Дежурният лекар прави следния запис в историята на заболяването: "Държавата е изключително трудно, диспнея 60 вдишвания в минута, като едва доловим 1 пулс, цианоза се увеличава. Дишането прав е отслабена. Сърдечни звуци се чуват най-добре отляво на гръдната кост. " Детето е определен овлажнен кислород, инжектирани подкожно kordiamin. Следващ пост гласи: "Състояние на детето след терапия Подобрена диша плавно, 52 до 1 минута, пулс 165 в 1 мин (1?)." Дете се оставя за една нощ в една стая, и то само след проверка на седалището и спешното отделение радиография на гърдите (фиг. 12), е заподозрян pneumoempyema и прехвърлен в болница детска хирургия пациента.

Фиг. 12. Дясна pneumoempyema.
В наблюдението на дежурния лекар допуснати грешки в изчисленията серия: не се държат предимно ударни, която би разкрила медиастинума смяна, thympanitis и т.н. Освен това, наличните клинични данни (остра началото на фона на двустранна пневмония, изместването на центъра на ляво, остра дихателна недостатъчност) не получиха .. правилното тълкуване. За да се изясни диагнозата не се извършва спешна рентгенография на гръден кош. И накрая, намери някакъв стабилизиране на състоянието на детето, лекарят не проведе пълно преразглеждане на пациента, или той ще сте забелязали, че настъпили патологични изменения (отслабване на дишането десностранна изместване на ляво и така нататък. Г.) остава непроменен. Тук има грешка и логическо мислене, тъй като очевидно подобрение настъпило след минимум терапевтични интервенции. Лекарят го постави в пряк контакт с техните назначения, забравяйки, че в този случай не е типично за pneumoempyema.
Пример за "забавяне грешка" е своеобразна явление, което нарекохме "закона на три дни." Намирането когато се гледа дете клинични признаци pyothorax (треска, диспнея, издут на засегнатата част на гръдния кош, на изоставането в дишането, съкращаване на удара звук, медиастинума смяна и т. Д.), Педиатър възлага рутинна рентгенова снимка, която обикновено се извършват на следващия ден. Оценка на рентгенови снимки и запис медицинска история рентгенолог, който работи в края на втория или началото на 3-тия ден. В резултат на това педиатър получава резултатите от рентгеново изследване, след като са били идентифицирани 3 дни след клинични признаци на плеврални усложнения. Разбира се, в такива случаи, терапията на иглата се забави. За подозира белодробна или плеврална белодробна форма SOM трябва да се извършва обикновен радиография аварийно осветление с незабавно оценка на резултатите мократа изображение. Участието на лекуващия лекар в обсъждането на рентгенови лъчи ни изглежда абсолютно необходимо.
Интересното е, че естеството на често срещаните грешки се променя, тъй като запозна лекари с определено заболяване. По този начин, в 1966-1967., Когато Клиниката по детска хирургия в Казан не са ангажирани в гръдна хирургия детски при представянето на много педиатри от стафилококова унищожаване на белия дроб са много неясни, ясно доминиран от груби диагностични и терапевтични тактически грешки в изчисленията от страна на педиатрите и Деца хирурзи.
П. момиче, на 2 години, в продължение на 15 дни в болнично лечение в соматични клон детска върху лявата страна на стафилококова пневмония. Въпреки извършване достатъчно антибактериален и стимулираща терапия, състоянието на детето постепенно се влоши, се разраства поради недостиг на въздух. Рентгеново изследване (рентгеново) се извършва веднъж на третия ден след хоспитализация. В клиниката по детска хирургия бебе доставя в agonal състояние и смъртта е в чакалнята. При допускане съблекалнята направени пункция левия плевралната кухина, и след получаване на гной - широк торакотомия (тези процедури се извършват на фона на механична вентилация и гърдите компресии). От плевралната кухина при налягане от около 600 мл се разпределя гной. Open сърдечен масаж не доведе до стабилно възстановяване на сърцето. Аутопсията показа, стафилококова унищожаване на долния лоб на левия бял дроб, сложно гноен плеврит, перикардит fibropurulent, дегенерация на паренхимни органи.
В съображенията, свързани с 1967, допуснати редица грешки: не диагностицирани общо емпиема (пренебрегва динамичен рентгенографски контрол), със задоволителни ефекти върху микроорганизми и макро-организъм в забрава въздействие върху мястото на инфекцията - не отцежда плевралната кухина.
Сериозни грешки бяха забелязани в лечението на деца с перфорация плеврален емпием (емпием nessecitatis). В един случай, едно дете хирург извънболнична изследване показа признаци "флегмон гръдната стена" - подуване, болка, зачервяване, колебание. Без да обръща внимание на историята (продължителна пневмония), за да не се разгледа състоянието на белите дробове и плеврални кухини, лекар в амбулаторни условия, произведен аутопсия "целулит". Тя бликаше от раната и гной започна да се открояват от шума на въздуха - детето е типичен перфорация емпием. След спешна хоспитализация и отводняване на състояние плеврална кухина дете се е подобрило. След продължително лечение на момчето е бил изписан в задоволително състояние.
Второто наблюдение е тъжен резултат. Бебе на 4 месеца за 2 седмици е в болница в педиатричната отделение на един от областните болници в двустранна пневмония. Рентгеново изследване е проведено. След откриване на лявата страна на гръдния кош колебае подуване общ хирург извършва аутопсия "целулит" и след отцеждане чрез ексфолиране на кожата. Започвайки от 2: ия ден след операцията е започнала около дренаж гноен сливане на тъкани и след 6 дни, всички слоеве на гръдния кош, включително и междуребрените мускули са били унищожени. Детето почина със симптоми на прогресивно сепсис.
Трябва да се подчертае, че перфориране емпиема thoracostomy трябва да се извърши извън Самостоятелна кожата, областта с най-малко промени в тъканите. Използването на такива тактики, в 4 случая, ние бързо търси не само изпразване на плевралната кухина (активна аспирация), но също така кухина, възникващи в меките тъкани, както и при всички пациенти на кожата беше запазена.
Ние вярваме, че само по себе си перфорация емпием следва да се разглежда като доказателство за брутните диагностични и терапевтични тактически грешки, доказателство за непознаване на лекаря в диагностиката и лечението на гнойни плеврит. Наистина, тук старото правило е нарушил Legear (1899). "Ако намери гной изисква инцизия и дренаж" Имайте предвид, че през последните 7 години, което не сме виждали едно дете с тежки усложнения. Това се дължи на увеличаване на специалните умения на педиатри, хирурзи, педиатрични хирурзи.
Сред периода на грешка да се намерят начини и методи за лечение на стафилококова унищожаване на белите дробове трябва да се отдадат ясно отчаяни опити за спасяване на децата от процеса на работа, усложнени от генерализиран сепсис, твърде късно на работа - ". Работата на отчаянието" Ретроспективно тези операции изглеждат грубо отношение и тактическа грешка. Въпреки това, в тези години, когато той създава нова глава Детска гръдна хирургия - хирургия стафилококова унищожаване на белия дроб при деца, тези интервенции са резултат от болезнено съмнение и колебание, неизбежно, както изглежда, недостатъци в проправят нови пътища, за намиране на нови методи.
Някои от нас след това призна грешки в цялата си наивност днес бяха много поучителен и доведе до конкретни заключения.
Boy R. 1 месец 11 дни, приет в клиниката на гръдни и детска хирургия беларуски GIDUV 21.05.1962, в критично състояние (дихателна 90 минути, puls- 180 в 1 мин, изразен цианоза). Рентгеново изследване е идентифициран напусна pneumoempyema. След източване плеврален белия дроб на кухината частично крекинг надолу. Когато томография разкри множество малки фокусно унищожаване на средната област левия бял дроб. На следващия ден, състоянието на детето се влошава отново левия бял дроб kollabirovano 4/5, увеличава подкожно и медиастинума емфизем, не изрязано активна аспирация на плевралната кухина. По здравословни причини 22.5. 1962 - операция. Анестезията започна, когато закрепва изтичане на тръба, което води до увеличаване на напрежението пневмоторакс. По време на трахеята интубация се появи остра цианоза, брадикардия, спиране на сърдечната дейност. Торакотомия в петото междуребрие в ляво, директен сърдечен масаж - незабавно възстановява ефективната сърдечната дейност. След декортикация и лесно освобождаване на фиброзни депозити открити множество малки фокусно унищожаване в областта на тръстиковите сегменти (S4-5). Резекция S4-5. Smooth следоперативен разбира се.
Тези наблюдения ни накарали да променя тактиката ни въвеждане на анестезия на деца със синдрома на плевралното налягане. Ние вярваме, трябва да произвеждат прилагане на анестезия, трахеална интубация и механична вентилация с открит подводен дренаж, и в отсъствие - неизменно след пробиване на плевралната кухина (с извънбелодробна напрежение) или твърда четка (когато интрапулмонарно напрежение) с широк къси лумен игла.
По отношение на стафилококова унищожаването на белия дроб е много рядко да се наблюдават отделни грешки. Като правило, лечението на едно и също дете са допуснати множество грешки, една грешка води до друга, което неминуемо се отразява на резултатите от лечението.
Момиче С, 1 месец от раждането, е приет в клиниката по детска хирургия на Казан медицински институт 19.5. 1971 в критично състояние. В рамките на 18 дни, то се третира в детския отдел на областната болница соматичните на около двустранното стафилококова пневмония. На 4-ия ден на заболяването идентифицирани pneumoempyema наляво. В рамките на два дни лечението се провежда пункция и след това се хирург торакотомия с резекция VII ребра и thoracostomy. Детето се оставя в соматични отделение. През следващите 9 дни, пациентът се прилага доза monomycin възраст. Инфузионна терапия, кръвопреливания, рентгеново контрол на държавата, не могат лесно да се извършват.
На допускане разкри интрапулмонар форма на стафилококова унищожаване на долния лоб на левия бял дроб, pneumoempyema голям бронхиална фистула, меките тъкани около дренаж срив на. След продължително предоперативна подготовка, което продължи 37 часа, и включва интравенозно пеницилин (6 милиона. Единици на ден), плазма, кръв, електролитни разтвори (под контрол AAR) и т. D., състояние на бебето е подобрило малко и по ендотрахеална анестезия е произведен операция - за изтриване на по-ниска лоб на левия бял дроб, обработка имаше рани. Дистанционно споделят почти напълно унищожена от огромна кухина. В хода постоперативна се усложнява от гноясване и дисперсия на дренаж рана от стария (което се резекция ребро), основната операционна раната е оздравял от първичен напрежение. Опитите за повторно запечатване на "срива" раните не са били ефективни и увеличаването на проявите на сепсис на 14-ия следоперативен ден детето умря. Аутопсия разкри двустранно стафилококова пневмония, стафилококов унищожаване на долния лоб на белия дроб в ляво (на оперативната подготовка), сепсис, fibropurulent перикардит, двустранно гноен отит, дегенерация на вътрешните органи.
В извършено наблюдението Комбинирани грешки: липса на навременна диагноза и консултация детски хирург, пренебрегване на рентгеново изследване на детето, ирационално антибиотична терапия, липсата на инфузионна терапия, лечението pneumoempyema пункции, техническа грешка в дренажа на плевралната кухина - резекция на ребрата, оставяйки детето след операцията в соматични отдел , Необходимо е да се отбележи, грешките, направени в нашата клиника: не са били признати в цял живот и гноен отит fibropurulent перикардит му. Днес може да се твърди, както и индикациите за радикална хирургия в това дете. Прилагане на метода на бронхиална оклузия Rafinski-Geraskina със сигурност би било за предпочитане. Въпреки това, в тези години, няма друг начин, освен да се опитаме радикална намеса, не сме виждали.
Труден проблем е създаването на първичен или вторичен характер на унищожаване, особено трудни случаи, когато основните характеристики на процеса елиминира възможността за наблюдение (pneumoempyema при новородени). Без да осъзнаят, че стафилококова унищожаване на белите дробове, сложно pneumoempyema, е проява на генерализирана пъпната сепсис, ние управлява пет такива деца с много неблагоприятни резултати.
Б. Момче, 10 дни, е бил приет в болницата 02.27.1970 е в критично състояние. На 4-тия ден след раждането болен вирусна пневмония, които са наслоени двустранно стафилококова пневмония. В допускане разкри ляв pneumoempyema вътре в белите дробове форма на унищожаване на долния лоб, двустранна пневмония. Маркирано зачервяване пъпа.
Като се има предвид възрастта на детето и злокачествени лезии образува, след кратко предоперативно извършва радикал хирургия - долния ляв лобектомия. Следоперативният Курсът бе усложнена от двустранното pneumoempyema (съответно на 4-ти и 5-ти ден след операцията), който изисква двустранно thoracostomy. Въпреки интензивното лечение, сепсис и напредна явление septicopyemia (пиодермии, абсцеси в II и IV на пръстите на дясната ръка), а на 16-ия ден след операцията, детето умря. Аутопсията намерено пъпната флебит и портални вени, множество чернодробни абсцеси, дифузен перитонит, множествена двустранно огнища на унищожаване в белите дробове, гноен-фибринозен перикардит, сепсис.
В наблюдението на отделила достатъчно внимание на историята, състоянието подценява пъпа, което доведе до преглед пъпната сепсис и неоправдано радикална хирургия. След операцията не е бил диагностициран с черния дроб абсцес, перитонит, перикардит.
Внимателният читател, очевидно, забелязах, че и в двата случая по-горе, fibropurulent перикардит се диагностицира само при аутопсия. Наистина, признаването на това усложнение е изключително трудно. Ние не означава доста рядко ексудативна или гноен перикардит, където класически признаци (промени в сърдечния конфигурация, ниско напрежение, ЕКГ, глухи тонове, отслабени пулсации) улесняване на диагнозата. Става въпрос за fibrinopurulent перикардит с тип "пчелна пита" подреждане на групи от гной. Тази форма е характерно за деца със синдром на септичен гноен на фона на които е много трудно да се открие влошаване и хемодинамични смущения поради процес в перикардната кухина. перикардит сложност се усложнява от признанието, че много от признаците (температура на реакцията, глухота сърдечни тонове, повишено централно венозно налягане, влошаване на общото състояние) може да се дължи на основното заболяване - стафилококова унищожаване на белия дроб, усложнена от сепсис.
Предизвикателство е признаването и лечение на други тежки усложнения от стафилококова унищожаване на белия дроб при деца - белодробна хеморагия. Диагностични и терапевтични тактически трудности се увеличават многократно, когато става въпрос за двустранен унищожаване усложнява от обилно кървене. Той е тук, че са налице благоприятни условия за различни грешки. Същественото значение на ситуацията, която изисква незабавни действия, продължи кървене (добре известно, че кървенето е в състояние буквално да "чукам на лекаря от коловоз", предизвика паника и неначисления действия), липсата на надеждни данни за локализиране на източника на кървене, непосредствена опасност за живота на детето - всички тези фактори още повече влоши положението.
Момче Р., 2.5 години, бе приет в болница в Клиниката по детска хирургия на Медицинския институт на Казан за двустранно стафилококова унищожаването на белия дроб, сложна двустранна pneumoempyema на. След аварийно отводняване и двете плеврални кухини десния бял дроб бърз и стабилен смаза и в ляво е с прекъсвания pneumoempyema, които изискват по-дълъг дренаж. На фона на интензивни грижи състояние на бебето да се подобрява на преглед рентгеново видими остатъчни лявата плеврална кухина с дебели стени, малки лезии, за унищожаване могат да бъдат проследени в долното поле на белите дробове. Право леко изправяне, на фона на умерена инфилтрация на долния лоб е запазен малък център за унищожаване, без нивото на течността.
На 31-ия ден от престоя на детето в клиниката показва признаци на генерализирана инфекция. Имаше акцент върху дясната долната част на крака, което изисква osteoperforation дясната тибия на остеомиелит. На следващия ден, вечерта изведнъж започна обилно белодробен кръвоизлив. Червена кръв фонтан открояват от устата и носа на детето. Разработено остра асфиксия, спиране на дишането и спиране на сърдечната дейност. В състояние на клинична смърт започна реанимация: дихателните пътища освободен от кръвта и се съсирва затворен сърдечен масаж, кръвопреливане и др След 5 минути се възстанови задоволително сърдечната дейност, имаше признаци на спонтанно дишане ... Детето е пусната в наркоза за извършване на спешна операция за кървенето продължава.
Фокусирайки се върху разпространението на патологични изменения в ляво (наличие на гнойни плеврална кухина, множествена малко фокусно унищожаване), хирурзите решили въпроса в полза на левостранна торакотомия. Установена остатъчен плевралната кухина емпиема, съдържащ фибрин и малко количество gnoya- в долния лоб и обширни области на тръстика сегменти разграждане. През резекция възобновено голямо предлагане на трахеята и бронхите на червена кръв, аспирация, която е била възпрепятствана от бързо коагулация и образуване на съсиреци в лумена на бронхите. За да се оттегли на детето от повторната поява клинична смърт не успя. Аутопсията установява двустранна унищожаване на стафилококова сложна двустранна pneumoempyema, arrosion лобарен артерия в дясно.
По този начин пълното оползотворяване помощни методи (Преглед радиография, бронхоскопия на височина кървене) в комбинация с критичната ситуация довели до груби диагностичен грешка, която се превърна в медицинската-тактически оказване локализацията на кървене се извършва на полето източник лява торакотомия.
Когато двустранни лезии усложнени от белодробен кръвоизлив, приемането на диагностични и терапевтични тактически решения толкова трудно, че е необходимо да се използват всички диагностични способности, включително радиография и бронхоскопия (имайте предвид, че изпълнението на аварийно бронхоскопия на височина от кървене изисква анестезиолог не само умения, но и определен определяне).
Рентгенографски признаци, които позволяват известна степен на вероятност да се прецени локализиране на източника на кървене е много преходни: петнисто оцветяване пъстри свързан с кръв, преминаващ бързо се появяват на противоположната страна на лезията. Интересно е отбелязано от нас в стафилококова унищожаване на белия дроб (MR Rokitsky PN ръбове) рентгенографски признаци: сравнение на изследване на гръдния кош рентгенографии, извършени преди да се присъедини усложнения с снимки, направени на надморска височина от кървене, разкрива отделна увеличение в размер на кървене кухина. Освен това, по-рано, съдържаща въздух или малко количество течност в кухината напълни с течност е представена рентгенографии. Понякога се появява в центъра на неправилна форма засенчване наподобяващи белодробна улавяне с гангрена на белия дроб (кръвния съсирек) на. Тази функция ни позволи да се два случая на кръвоизливи при двустранно унищожаване стафилококова белия дроб инсталирате правилно локализацията на източника на кървене и прилагат успешно радикална намеса.
Говорейки за радикалната операция при стафилококова унищожаване на белия дроб при деца, той отново трябва да се подчертае, недопустимостта на тяхното изпълнение е специализирани отдели гръдни с опит белодробна хирургия. "Никога не трябва да се вземат леко за работа, не е достатъчно, за да се подготвим за него, както и при условия, които сами могат да компрометират резултата." * Освен това, дори на белия дроб хирургия, които не са били срещнали с това заболяване, да направи сериозни грешки при вземане на решение за размера и начина на резекция. Ние знаем, че двете наблюдения, когато гръдни отделите за възрастни са били оперирани деца със стафилококова унищожаване на белите дробове. И в двата случая, хирургът да се намери лесно, фибрин покритие слой (типичен модел за стафилококови разрушения) Намерени го напълно заразени и произведени пневмонектомия. Децата са починали. Двете наблюдения аутопсия показва, локализирани форми на деградация, ограничена част на белия дроб. Така, решението на проблема от обема на резекция може да бъде взето само след внимателно освобождаване лесно от налагането на фибрин и оценка на вида и местоположението на унищожение.
При избора на метод за резекция на бял дроб с стафилококова унищожаване на сляпо преследване на разходите и спестяване на интервенция не може да се разглежда като рационални: дългогодишен опит ни е убедил изрично неподходящо segmentectomy и атипични резекции (с изключение на самолет) в тази патология. Оптималното намесата е в тези условия класическа лобектомия.