Хронично гнойно заболяване на белия дроб при деца - грешка специализирани отдели хирурзи - грешки и опасности в детската хирургия

Грешка при анализ на лекарите на трето ниво
(Хирурзи специализирана педиатрични хирургични отделения):
Сред грешките, открити в условията на детско хирургично отделение, доминиран предимно технически недостатъци. Рационално предоперативна подготовка, понякога с прехвърлянето на детето в специализирана курорт, с използването на целия арсенал от съвременни средства за лечение, включително рехабилитация и бронхоскопия с постоянно наблюдение на основните параметри на хомеостазата, намалява развитието на следоперативни усложнения в техническа експлоатация извършва на белите дробове правилно.
Най-голямата опасност от манипулация, са в основата на белия дроб, особено когато масивни сраствания. Необходимо е да бъде ясно за схема "рисковите зони" трябва да се избягват щети на големи плавателни съдове и внимателно, бавно, да анализираме, корена с превръзка и шиене съмнителни образувания [Колесников JS 1968] на.
Опасен усложнение е нараняване или лигиране на сегментна белодробна вена, оставена от отделите. В тези случаи, в следоперативния период снимка на сериозни смущения на притока на кръв в белия дроб функционира с нарушена венозен дренаж. По-често усложнение се развива след отстраняване на средния дял на десния бял дроб, което е свързано с особеностите на анатомичната структура на основата на тази акция. Ние два пъти бе изправен пред подобна беда, а в един случай, пациентът е починал.
Момиче Т., на 13 години, е в болница за двустранно гноен процес. Преди една година, направен отстраняването на долния лоб и "езика" на левия бял дроб сегменти, а след това се прехвърля в специализиран санаториум. От дясната страна, има цилиндрична и торбовидни бронхиектазии с ниски и средни листа.
Като се има предвид относително доброто представяне на респираторна функция не промени в биохимични анализи, момичето направени bilobektomiyu долния десен. Операцията се проведе с много технически трудности, свързани с масивна процес лепило радикално. Акциите са били премахнати по отделно, е наложена всеки лоб бронхите на устройството UKL-40. В ранния следоперативен период на момичета, които имат тревожност, тежък задух, кръвохрак, която до края на първия ден се увеличава. Контролната рентгенография на гръдния кош се определя чрез увеличаване на потока на размера на останалите горния лоб на дясно. Спешна retorakotomiya. Горен лоб се увеличава значително по размер, лилаво-синьо, дишането не участва. В основата на одита бяха установени тромбоза на сегментна вена. Опитвайки се да се възстанови притока на кръв в съставната на вените се провали. Смъртта на операционната маса.
При наблюдението на манипулация в основата на белия дроб са очевидно много травматични и, в резултат на нарушаване на венозна кръв поток.
Кървене от повредени кръвоносните съдове на белите дробове корен може да усложни процеса на всяка операция. Дори опитните гръдни хирурзи не са имунизирани от това усложнение.
Често срещана грешка е да се опитате да натиснете кораба кървене от горната част, толкова по-- безразборното въвеждането в гръдния кош на тампони.
Единственото правилната техника в такива случаи е Обобщавайки ръцете на хирурга в основната лоб на белия дроб и притискане на кръвоносните съдове на дъното, като по този начин повреден кораб се вкарва вътре, а напротив, тя става по-достъпен очен хирург.
Оставянето дълго бронхиална пън е фактор, който допринася за формирането на остатъка от бронхиектазия след белодробна резекция [Y. Altshuler В., 1966 и т.н.]. Cluster на заразени секрети в най-дългата култ не само не води до развитието на възпалителния процес в лигавицата на пъна и неговото разширяване, но също така и по отношение на съдържанието, хвърлени в бронхиалното дърво, тъй като обслужва и обратна белия дроб.
Въз основа на посока проучване 51 деца (87 различни белодробна резекция сайтове), използвайки бронхоскопия bronchography и ние сме идентифицирали следните варианти бронхиални пънове [Akinfiev А. Б. и др, 1976.] Във форма - заострен цилиндричен, vetvistye- в дължина - кратки (5 mm), със средна дължина (6- 10 mm) и дълги (повече от 1 cm).

Фиг. 30. На двустранни bronchograms видима цилиндрична бронхиектазия на долния лоб на левия бял дроб и език сегменти.
Варианти на бронхиална естомп представени на фиг. 30, 31, 32.
Най-благоприятни е култа към формата на клин. Тя често е краткосрочен и средносрочен дължина, контурите му обикновено ясна и гладка. Бронхиалната пън разклонени форми предимно дълги. Най-често те се срещат в отделни вени обработка и прилагане на апарат UKL-40 или ACS-23 на артерия и бронхите корен и сегментни резекции "от центъра към периферията на" наслагване устройството сегмент корен. Е минималната сума на дълги пънове формират от отделен всеобхватен корен обработка.
Бронхиалната дължина пън зависи не само от белия дроб корена на метод на преработка. Long бронхиална пън наблюдава най-вече след сложни комбинирани оперативни интервенции, когато патологичния процес включва повече от един лоб на белия дроб.

Фиг. 31. Същото наблюдение както на фиг. 30. Контрол bronchograms година след премахването на долния лоб на левия бял дроб и S4-5. Видим кратко клин пън.

Фиг. 32. Контрол bronchograms година след bilobektomii долния десен. Видим клин изръси средна дължина.

Ние считаме, че е необходимо да се подчертае, че не сме намерили развитието на вторичния бронхиектазии с дълъг бронхиална пън в дългосрочен период (над 7 години). Въпреки това, 26 пациенти с дълъг бронхиални пънове са били наблюдавани в 11 клинични прояви на хронична бронхо процес. На bronchograms открива явления, придружаващи хроничен бронхит и бронхоскопия в култ упражнявани определено количество гнойни храчки. Тези клинични данни са комбинирани с дълга бронхиална пън, причинена от retorakotomy 3 пациенти в дългосрочни периоди (reamputatsiya бронхите). Отлично следоперативен резултат косвено потвърждава неблагоприятната роля на дълга бронхиална пън в развитието на следоперативния бронхит.
За да се предотврати развитието на тези усложнения е необходимо да се обърне специално внимание на изходните си bronchograms анализ, както и в изучаването на варианти на заустване на бронхите при деца най-голяма хирургична значение отхрачването бронхиална Sat десния бял дроб на бронхите средния лоб (57,1%) или по-висока (23,3%) и левия бял дроб - над verhnedolevym (40,2%) или на ниво (14,2%). По този начин, 80.4% на дясната и лявата в 54.4% пулмонарен бронхите почти отсъства [Poryvaeva VN 1973]. Тези характеристики трябва да бъдат взети под внимание от страна на хирурга при работа в основата на долния лоб, като корена на шева акции може да доведе до нарушение на проветряване S4-5, особено в дясно.
След операцията най-често срещаните грешки са нарушения на режима на плеврална кухина дренаж, когато правилно доставена дренаж (твърде ниска или обратното висока). Най-изгодно е въвеждането в плеврален дренаж кухина след частична резекция на белия дроб до дълбочина от 3-4 см в осмия междуребрие. Лош дренаж допринася за фиксиране на своята миграция и неадекватна дренаж на плевралната кухина. Тя трябва да го правило да извърши тест или рентгенови лъчи на операционната маса, или в следващите няколко часа след операцията, как да се оцени степента на изправяне на белия дроб, както и за контрол на оттичането на застанал с последваща корекция на съществуващите промени направи. Едва след като радиография контрол може да реши въпроса за начина на аспирация на течност от плевралната кухина.
Грешка следва да се разглежда като активна аспирация на течност от плевралната кухина след пневмонектомия: това може да доведе до тежки и понякога необратими промени от страна на сърдечно-съдовата система, дължащи се на движение на медиастинални органи и съдова сноп на инфлексия. Вдишване на остатъчния въздух или ексудат показва само когато прекомерното задръстванията.
Най-важният метод за предотвратяване на грешки в ранния следоперативен период е динамичен радиологичен мониторинг на разгръщането на експлоатирани белия дроб. Когато напълно изтеглено лесно дрениране на плевралната кухина е отстранена, обикновено 18-24 часа. Трябва да се подчертае, че независимо от стойността на аускултаторна монитор разгръщането на експлоатирани белия дроб е от решаващо значение метод рентгенов да диагностицира навреме развиват усложнения и да вземете правилното решение.
Както Нашият опит показва, най-голям брой диагностични и терапевтични тактически грешки, допуснати в първата връзка. Затова начинът ранно откриване на хроничен гноен белодробни заболявания при деца и превенция на тези грешки лежат в организацията на правилното и навременно диагностициране в поликлиники, детски клиники и болници в широкото участие на педиатрични хирурзи, пулмолози, в разработването на методи за диагностика на комплексни изследвания на заподозрян хронични гнойни заболявания. Един от решаващите фактори в правилната диагноза на хронично белодробно нагнояване при деца са тесни връзки между работата на лекари и педиатри.
Виждаме следните начини за контакт с педиатри и педиатрични хирурзи:

1. Консултативни прегледи на деца с хронични suppurations в специализирани звена или отдели на детската хирургия с широко участие на педиатри.
2. Периодично съвещателен ", анализ на техники за" деца с "хронична пневмония", която се проведе в детските клиники със задължителното участие на педиатри. Подробен анализ на показанията за бронхоскопия по-задълбочено проучване, последвано от дискусия bronhograficheskih данни, индикации за операция и неговите резултати могат да се постигнат взаимно разбирателство и да се определят общата тактическа начин.
3. Систематичните консултативни прегледи на деца в специализирани санаториуми за лечение на деца с хронични бронхите и белия процеси.
4. Създаване на клиники, които се занимават с детска пулмология, детски стаи с консултативен бронхоскопия пулмология център. Единна система за диспансерно наблюдение, за да се избегнат грешките, които възникват в диагностиката и лечението на деца, стоящи регистрирани в детските клиники.
5. Разработване на обща класификация на хронични процеси на бронхите и белия подходящи за педиатри и гръдни хирурзи, за да се конкретизира понятието "хронична пневмония" и привлече вниманието на педиатрите и dizontogeneticheskie вродени заболявания на белите дробове.
6. Подходящо е да се създаде специален минимум диагноза, която е задължителна за детски лекар.

Диагностика, които следват поне взема предвид препоръките на NN Grinchar и И. Берлин (1951), разработени за целите на ранното диагностициране на белодробна туберкулоза във връзка с разглеждането на деца с хронични белодробни suppurations. За да се проведе правилно диференциална диагноза в клиника, болница и санаториум специализирана необходимо:

1. Правилно извършва в съответствие с клиничния преглед на минимум педиатри в тази група пациенти.
2. По-широкото използване на техническо оборудване и медицински клиники, болници и санаториуми.
3. Включване за диагностика на заболявания на белите дробове педиатрични лекари, рентгенолози, Отоларинголози и Алерголозите.

Диагностично минимум за монтаж на хронично белодробно нагнояване в детето:

1. При събиране на историята в извънболничната педиатър обръща внимание на времето на поява на болестта, както и причините, които стоят зад него, естеството и честотата на обострянията, наличието на кашлица с храчки, дневното количество и честотата на нейната ефективност разделяне на стационарни и санаториално лечение. Важно е също така индикации за преведената разрушителна пневмония, аспирация на чужди тела.
2. На физически преглед, използвайте конвенционални техники, които могат да бъдат информативни, когато правилно да оцени резултатите от проверки, STET и палпация акустични данни.

На изпит, трябва да се обърне внимание на: а) за прибиране на частите на предната част на гръдната стена, която често сочи към белодробна ателектаза или част от гръдни деформационни елементи kletki б) да се ограничи дихателна болест страна или отделни секции в kletki на гърдите), за да тесните междуребрените пространства на пациент storone- д) в присъствието на разширени капиляри подкожно венозна гърдите влакна.
На палпация е необходимо да се обърне внимание на болката от гърдите.
Физически контрол ви позволява да настроите скъсяване на удара на звука, неговата сивота и най-важното, преминаването на медиастинума органи към поражение. Аускултация ви позволява да дефинирате различни хрипове. Най-характерни са мокри пъстра и "пропуква" хрипове, често се срещат в едно и също място всеки път, когато нов обостряне на процеса. В тази връзка, че е целесъобразно в медицинския картон внимателно описва характера и местоположението на хрипове при всеки медицински преглед. Необходимо е да се установи постоянството на локализация хрипове, които често маркирани с оформен гноен процес.
3. рентгеново изследване непрактично ограничава до флуороскопия. Рентгеновият анализ е метод, който позволява по-обективно и идентифициране на динамиката на промените в белите дробове. При тълкуването на рентгенови снимки трябва да обърнат специално внимание на изместване на сянката на медиастинума (тъй като тя позволява да подозира, ателектаза), бронхопулмонална характер модел (груба щам, клетъчна, глава патогномно за нагнояване), структурата на корените, и наличието на plevrodiafragmalnyh plevroperikardialnyh сраствания и ателектаза триъгълни сенки. Трябва да се отбележи, че средната лоб ателектаза в дясно е по-ясно разкрива в страничната рентгенова снимка.
Липсата на рентгенографски лезии с изразени физически констатации изисква нееднократно рентгенов и klingcheskogo контрол с помощта на други свързани с нея специалисти (УНГ, радиология, детски хирург, алерголог), за да определи причините за тези несъответствия.

1. Храчки на задължителното изучаване на микрофлора и определяне на чувствителност към антибиотици.
2. Когато индикации - провеждане на туберкулин и атракция за консултации phthisiologists.
3. Когато се променя от горните дихателни пътища - задължителна консултация Отоларинголог на, устойчиви и цялостно преустройство на горните дихателни пътища с паралелен контрол на промени в белите дробове.
4. Специално внимание педиатър изисква следните групи пациенти: децата с контакт с tuberkulezu- с остри белодробни заболявания, в случаи на продължителен процес белодробна резолюция с устойчиви локални промени и subfebrilitete- с продължителен субфебрилитет или постоянна кашлица при липса на клинични данни, обяснявайки туберкулозната характер porazheniya- страда чести "катари на дихателните пътища" и "грип", са претърпели разрушителна пневмония с плеврални особено усложнения (pyothorax, pneumoempyema, nevmotoraks) - имате анамнеза за аспирация на чуждо тяло.

Тези контингенти на децата, за да бъде цялостна, интегрирана инспекция педиатър, включващ задължителна свързани специалисти (УНГ, детски хирург, алерголог, а TB).
Наличието на изследваните пациенти с тези симптоми, във връзка с изразено клиниката на хронична бронхо процес е индикация за изследване bronhograficheskomu.