Неврологичен преглед - увреждане на периферните нерви

Неврологичен преглед - основен метод за научни изследвания в неврологията. Това е набор от техники, които имат за цел най-точно характеризират нарушения на неврологичните функции и по този начин да се изясни мястото на лезията. Проверка се извършва по определен план, обикновено от горе на долу.
Състоянието на съзнанието. Инхибиране на съзнание - един от най-важните неврологични синдроми, свързани с дисфункция на горната част на мозъчния ствол (възходящ активиране система) или двете полукълба на главния мозък и възникващи в различни неврологични и соматични заболявания. Състоянието на съзнание се определя чрез взаимодействие на външни стимули, с ясно съзнание съответства адекватно диференцирани отговор на стимули сложни и дълбока кома - абсолютна липса на отговор. Между тези две крайности има непрекъснат спектър от разстройства, които за удобство обикновено се разделя на множество състояния (виж Таблица 3.1.).
Едно проучване на черепните нерви. Обонятелна нерв (I). За да се тества нервна функция, предлагат на пациента да разпознае миризмата на всички ароматни вещества (кафе, цитрусови или шоколад), с изключение на алкохол и тютюн, което дразни края на тригеминалния нерв в носната лигавица и може да бъде разпознат дори с нарушена обоняние. В проучването на едната ноздра трябва да се затвори.
Зрителния нерв (II). За нерв състояние може да направи впечатление чрез изследване на зрителната острота, зрително поле, фундуса на окото, реакцията на зеницата към светлина. В значително намаляване на зрителната острота на пациента да видите източника на светлина, или се преброят на пръстите на ръцете, плъзнете към лицето му. По-лесно намаление може да се открие с помощта на специални таблици.
Таблица 3.1. Степента на депресия на съзнанието

За да се направи оценка на зрителното поле на дясното око, лекарят стои или седи в предната част на пациента на разстояние от 1 м, и го пита за покриване на дланта на лявото око и да се фокусира окото на моста на носа му, а самият той се затваря дясното око и води с пръст или малък обект (обикновено неврологично чукче) от периферията към център, маркировка по времето, когато пациентът ще го забележите. Обикновено, обектът се появява в зрителното поле на пациента и на лекаря на наведнъж. Така разгледат всички 4 квадранта на зрителното поле. По-точно, зрителното поле може да се определи чрез периметрия. Това може да се открие загуба на зрение в централната част (централна скотомата) концентричен свиване на зрителни полета, загуба на подобни или различни половини на зрителното поле (едноименния или пресича хемианопсия).
Фундус изследване разкрива папила оток или атрофия на диска на зрителния нерв.
При оценяването на учениците е необходимо да се определи техния размер, форма, симетрия, директен отговор на светлина (миоза момента достъп до нея източник на светлина), приятелски отговор на светлина (свиване на зеницата при осветяване друг ученик) взаимодействие на настаняването и конвергенция (свиване на зеницата, когато посоката поглед върху обект близо до). С разгрома на зрителния нерв, нарушено е ответна реакция на една и съща страна и приятелски отговор на обратното.
Околомоторна (III), блок (IV) и изхода (VI) нерви. Поражението тези нерви причинява ограничаване на мобилността на очните ябълки, субективно проявява отблясъците и обективно - кривогледство. В проучването на очните ябълки в моториката пациент поиска да погледне настрани, нагоре, надолу, на първо място, активно и пасивно гледане на движещи се обекти. В този обхват на движение се определя двете очи в хоризонтална и вертикална посока.

За по-добра връзка идентифицирането на ограничена подвижност на очната ябълка на слабостта на някои мускули и поражението на нерв, разгледа движение на очите в 6 различни посоки (фиг. 3.2).
При проверка на движението на очните ябълки и възможността за откриване на обекти и определяне на наличието на нистагъм (колебателните движения на очните ябълки). Нистагъм движение бавно око е показано в една посока, последвано от бързо кипене коригиращи движение. В посоката на движение на нистагъм на очите може да бъде хоризонтална, вертикална ротационна.

Фиг. 3.2. дизайн Функцията за изследване на очните мускули и външни нерви околомоторна.

Фиг. 3.3. Инервация на кожата на лицето и главата.
А - площ на инервация клонове на тригеминалния нерв: I - очно nerv- II - verhnechelyustnoy- III - nizhnechelyustnoy- Б - инервация зони на различни части на ядрото на тригеминалния nerva- 1 - горната yadra- 2-4 - средно yadra- част 5 - дъното (врата ) част yadra- 6 - тригеминална ядро.

С отвличането на очните ябълки, за да може да се появи melkorazmashisty "физиологичен" (регулиране) нистагъм, без да има клинично значение на крайното положение.
Троичния нерв (V) инервира кожата на предна и времеви зони на устната лигавица, Vi език, зъби, конюнктивата, дъвчене мускули, етаж на устата. Състоянието му могат да бъдат идентифицирани чрез преглеждане на болката, температурата и тактилна чувствителност по лицето. Като отбелязва зоната на намалена чувствителност, трябва да бъдат идентифицирани. дали тя съответства на зоните на инервация на отделните клонове на тригеминалния нерв (очно, максиларен и мандибуларна нерв), разделени от хоризонтални граници (по линията на рязане на очите и устата линия) или зони на инервация части мозъчния ствол ядра разделени от вертикални граници. Горната част на сърцевината се очаква в средната част на лицето и долната част на сърцевината - (. Фигура 3.3) към външната страна. Чувствителен индикатор на тригеминалния нерв (първи клон) може да служи роговицата рефлекс (докосва парче вълна на роговицата причинява двустранно мигане). Тя може да бъде нарушена и в разгрома на нерва на лицето, което предоставя злъчните част на рефлекс. За да проверите функция на пациента се иска да изтръгне дъвкателните мускули на челюстта и палпиране оцени намаляването на времето и дъвкателните мускули, както и се опитва да затвори устата си, преодолявайки съпротивата на пациента. Когато птеригоидната мускулна слабост челюст при отваряне на устата, ще бъдат разселени в засегнатата страна.
лицевия нерв (VII) инервират лицевите мускули litsa- в състава си и са влакна, които инервират слъзните и слюнчените жлези, вкус чувствителност в предните две трети от езика. Пациентът е бил помолен намръщен, мръщят, издуват бузите, с оголени зъби. Проверете дали пациентът е в състояние да се затвори или тесни затворени очи устни. Когато заболяването на централната нерв (например, удар) се появява слабост на лицевите мускули само долната половина на вар (пропуск на назолабиалните гънки) на противоположната страна на огнището (горните лицевите мускули са инервирани от двете полукълба) - в периферните лезии на лицевия нерв са засегнати мускулите цялата половина на лицето (око-прорез ипсилатералния разширен вежда е по-високи предна бръчките се изглаждат, ъгъл устата пропуснато). Имайте предвид, че повечето хора са изправени пред няколко асиметрично, така че трябва да се вземат под внимание само очевидно патология.
Слуха (вестибуларния-кохлеарна) нерв (VIII) се състои от вестибуларния (букално) и от кохлеарна (слухови) части. За да тествате слух изрече шепнешком няколко цифри дават слушате шума на триене на пръстите на ръцете или часовникът тиктака по-рано включен противоположния ухото. Отделно от увреждане на нерв, загуба на слуха може да се дължи на щепсела на сяра, възпаление на средното ухо, лезия система звук провеждане (кабели или проводим, загуба на слуха). нистагъм възникне, когато лезии на вестибуларния част на нерв, бързо компонент от които е насочена противоположно защити въртене замайване в посока на бързо компонент на нистагъм, нестабилност в позиция Ромберг с тенденция към страна лезии капка, и отклонението в същата посока както при ходене със затворени очи ,
Глософарингеална (IX) и блуждаещия (X) нерви инервират мускулите на фаринкса и ларинкса. възниква пресипналост (дисфония) пареза на гласните струни. Състояние на гласните гънки може да разглежда ларинголог от непряк ларингоскопията. Едновременно с това може да има нарушение на поглъщане и задушаване (regurgigatsiya храна интраназално). Оценяване и състоянието на мекото небце. На засегнатата страна е по-малко мобилни, обесване, езика отхвърлено по здравословен начин. За да тествате мога да понасям рефлекс и език натиснете надолу с помощта на шпатула, за да докосвайте областта на сливиците и стената на задната фарингеална (от двете страни). В същото време се обърне внимание на чувствителността на всяка страна, намаляването на симетрия на мекото небце. За проверка на поглъщането на пациента позволява да се пие малко течност.
нерв за аксесоар (XI) инервира clavisternomastoid (стерноклейдомастоидалния) мускулна превръща главата му в обратна посока, и горните мускули трапецовидния. За да изпробвате силата на тези мускули се иска да обърнете главата си на една страна и се опитват да го върне в средно положение, както и предложение за повишаване на раменете и се опитва да ги свалят, преодолявайки съпротивата на пациента.
Подезичния нерв (XII) инервира мускулите на езика. Пациентът е бил помолен да си отвори устата, разглеждането на езика може да разкрие атрофия му, мускулни потрепвания (потрепвания). След това предлагаме да се изнеса език, отбелязвайки отклонение си в посока на слаби мускули.
Задвижващата система. Изследване на опорно-двигателния апарат започва с оценка на външния вид на опорно-двигателния апарат, мускулния тонус и сила. На изпит, обърнете внимание на загуба на тегло (атрофия) или хипертрофия на определени групи мускули, потрепвания - спонтанен спазматично свиване на мускулните връзки, особено в статика (позата) и подвижност (най-вече ходене).
Мускулна тон се изследва чрез повторно пасивно движение, оценка пасивна съпротива. Предварително крайник трябва да бъде спокойна (понякога чрез отклоняване на пациента). Тон може да се намали (хипотония) или повишена (хипертоничност). Когато тонът е необходимо да го отведе до една от трите опции. Когато увреждането на моторни неврони на тонуса на кора увеличава еластичността от тип, който се характеризира с явлението "Jackknife" (първоначално устойчивост на движение внезапно преодолее чрез повтарящи се движения). Когато открива твърдостта на екстрапирамидални разстройства - повишен тонус на "зъбно колело" (интермитентно хипертоничност) вида или от пластмаса тип (хипертоничност постоянна по време на обема или движение постепенно се увеличава с повторението на движения - явлението "восъчни кукли"). В лезии фронталните лобове могат да възникнат paratoniya характеризират с неволни движения на пасивното съпротивление на пациента, в резултат на повишаване на тонуса нестабилна, което зависи от посоката на движение.
Намален мускулен тонус се наблюдава в периферна пареза, лезии на малкия мозък - церебеларна атаксия, хорея. Има не резистентност в пасивно движение, диарични мускули последователност, увеличение обхват на движение в ставите (например, възможността за разтягане на коляното).
Мускулната сила, измерена от усилието, необходимо за преодоляване на съпротивлението на определена мускулна група. Той е класиран на система за 6-точка (вж. По-долу).
По този начин е необходимо да се изследват различните мускулни групи в близка и далечна крайниците.

За идентифициране пареза може да служи като образец Barre: пациентът е помолен да дръпне ръцете си дланите нагоре и затворете очите си - paretic ръка ще слезе постепенно се върти (с пирамидална пареза) навътре. Подобно е проба за долните крайници (пациентът лежи на стомаха, повишаване на двата крака, ги огъване на коляното, докато paretic крака постепенно ще слезе). При лека пирамидална пареза сила понякога е нормално, но открива нарушение на фините движения в ръката (например, се забави и да стане неудобно пронация-супинация на ръката или пръстите дрънкане).

Количествена оценка на мускулната сила
5 звезди Нормално мускулна сила
4 точки Сила намалени, но пациентът е в състояние на активни движения, преодолявайки съпротивлението лекар
3 точки пациент е в състояние на движение срещу силата на тежестта (например, за повишаване на крака), но не и устойчивост лекар
Пациент 2 точки са само частично могат или не могат да се противодейства на силата на гравитацията
1 точка пациентът е в състояние да щам мускул
0 точки не се вижда свиване на мускулите

изследване на чувствителността включва оценка на повърхностни и дълбоки чувствителност. Болка чувствителност обикновено се проверява чрез игла, температурата - използва тръби с топла и студена вода, тактилна - С парче памук. Ставни и мускулни смисъл може да се провери чрез задаване на пациента да си затворят очите, способността да се определи предположение на пациента в обща посока (нагоре или надолу). Sustavnomyshechnoe чувство и да разгледате по молба на пациента протегна ръка, докосна със затворени очи показалеца си към носа или да получите показалец един към друг.
проверява от вилката (обикновено 128 Hz), който се прилага към костния издатината (глезена styloid лъч olecranon, главата на фибулата, пателата, и др. Пациентът е помолен да се определи кога вилка настройка спира вибриращ. След това лекарят може Чувствителността на вибрации придържаме вилица в ръката си и да видим колко още ще се почувствате вибрациите - толкова по-този път, така че явно е нарушил чувствителността на вибрации.

Фиг. 3.4. Сухожилие и на надкостницата рефлекси.
А - карпалния лъч рефлекс (С5-С8) - байта - рефлекс трицепс (С7-С8) - V - бицепс мускул рефлекс (С5-С6) - D - ахилесовата рефлекс (S1-S2).

Ако се съхраняват гореспоменатата сензорни функции, след това се изследват по-сложни форми на дълбоко чувствителност, свързана с функцията на кортикални отдели (stereognosis, grafesteziya, дискриминационно чувство, чувство за локализация). Stereognosis - способността да разпознава обекти чрез допир (пациентът е помолен да си затворят очите и да го постави в дланта на клавиш или молив): grafesteziya - способността да се признае, букви или цифри, изготвен по kozhe- дискриминационно чувство - способността да се прави разлика между двете едновременно прилага стимулиране на тясно разположени точки (обикновено разграничава две лица, дразнене, ако разстоянието между тях на върха на пръста надвишава 3 mm, на дланта - 1 см на подметката - 3 cm). За да проверите чувството за локализация, пациентът се помоли да си затворят очите и да определи коя част от тялото докоснати от лекаря.
Рефлекси разделени на дълбоко (сухожилие и периостална) и повърхност (и кожата и лигавиците). Фиг. 3.4 осигурява методология за изследване на основните дълбоки рефлекси, както и сегменти на гръбначния мозък, през които са затворени.

Фиг. 3.5. Плантарната рефлекс.
А - нормални плантарна refleks- Б - Babinski.

Лезия на периферен нерв, сплит, гръбначния нерв корените и сегменти на гръбначния мозък, чрез което затворен дъга отражения води до тяхното намаляване (хипорефлексия) или загуба (арефлексия). Подновяване дълбоки рефлекси (хиперрефлексия), обикновено в комбинация с разширение рефлексии зони един (т.е. зони с което е възможно да доведе до рефлекс) показва загуба на кортикоспиналните (пирамидални) тракт. Умерени рефлекси за възстановяване открити също и в някои здрави хора или пациенти с неврози, но те не са разширили рефлексни зони.
От повърхностни рефлекси обикновено се разследва в корема: Щрих дразнене на кожата от двете страни предизвиква свиване на коремните мускули. Рефлексите не се наричат ​​в лезии на пирамидална тракт, но е значително само в случай, когато са непокътнати дълбоките коремни рефлекси, причинени от перкусии крайбрежен арх.
В лезии пирамидална тракт сегментна поради освобождаване на гръбначния апарат появи stopnye и карпалния патологичните рефлекси. Stopnye патологични рефлекси са разделени на екстензия и флексорният. Основната разширение рефлекс е Babinski рефлекс (фиг. 3.5). Тя се причинява от дразнене на бар външен ръб на стъпалото (дъното до основата на малкия пръст, след това медиално - на основата на палеца). Обикновено, това се случва, когато флексия на палеца в патологията - разширяване на палеца (кратко екстензорен hallucis Longus), които могат да бъдат придружени от ветрилообразни дивергенция други пръсти, огъване на долната част на крака свиване мускул, фасция лата издърпва. Удължаване на палеца може да се дължи и провеждане на тампон натиск на палеца си лекар за миди пищял (Опенхайм рефлекс) или компресия на прасеца мускул (Gordon рефлекс). Чрез патологични ямбичен флексорни рефлекси отнася главно рефлекс Rossolimo (плантарна флексия на пръстите, когато натиснали плантарната повърхност на дисталните фалангите).
За карпалния патологични рефлекси са рефлекс Хофман (флексия и аддукция на палеца и другите пръсти се свиват при schipkoobraznom дразнене пръст нокти фаланга III), карпалния аналог рефлекс Rossolimo (флексия и аддукция на палеца, когато удар на пръстите безплатни четки висящи).
Ако нарушите връзките на кората на главния мозък и ядрата на черепно-мозъчни нерви възникват рефлекси на орален автоматизъм: длан брадичката (дразнене на ръцете в големия кота петите предизвиква контракция на мускулите на брадичката на една и съща страна), хобот (разтягане на устните в една тръба в effleurage на горната устна), смучене (смучене при дразнене ъгъл на устата). С поражението на предния дял възниква хващане рефлекс (принудително захващане с пръсти лекар или обект се поставя в дланта).
моторна координация изследване дава представа за функцията на малкия мозък. За да се изследва координацията на движенията на крайниците се използват: 1) paltsenosovuyu и коляното петата тест, който може да открие Димитър (бързо, но като цяло поправими promahivanie далече от целта) и намерението тремор (треперене, нараства с подхода към целта, Латинска intentio - намерение, цел. ) - 2) тест за движение disdiadohokinez (нарушение бързо редуване, например въртене на четките навътре и навън или преобръщане на крака от петата до петите и обратно).
За да се направи оценка на баланса използва тест на Ромберг (пациентът иска да се изправи и да събере на едно място на петата и пръстите на краката, като по този начин се ограничава максималната площ на подкрепа). проба е първоначално отворена и след това със затворени очи. Когато малкия мозък на лезии в това положение има колебания в багажника, както и загуба на равновесие, от тежестта на която има малък ефект от контрол. Когато сензорна атаксия, свързани с нарушена дълбока чувствителност и вестибуларни атаксия затвори очи драстично подобрява атаксия.
Оценка на походката - един от най-важните компоненти на неврологично изследване, ви позволява бързо да се оцени моторната функция на пациента. В проучването, е необходимо да се направи оценка поза, дължина на крачката, отпечатък, нестабилност, движение на ръцете. Светлината церебрална недостатъчност открита по време тандем ходене (pristavlyat петата до петите).

Фиг. 3.6. симптом на проучване Kernig.

За да проверите постурални рефлекси, които могат да бъдат прекъснати, например, болест на Паркинсон, лекарят получава зад раменете на пациента и го избутва свърши. Обикновено пациентът поддържа баланса, инстинктивно вдигане на чорапи, торса се наведе напред, или като една крачка назад. Когато той попада патология, без всякакъв опит да запази равновесие и отнема няколко малки стъпки назад (retropulsion).
Изследване на симптомите на менингит. Чрез менингеални симптоми, насочващи към менингеално дразнене, са мускулите схванат врат, Kernig симптоматиката Brudzinskogo симптоми.
Твърдостта на мускулите на врата, се проверява в легнало пациент с право nogami- в присъствието на този симптом не е възможно да се огъват на главата и гръдния кош преднината на брадичката на пациента. Трябва да се помни, че твърдостта на мускулите на врата, особено при пациенти в напреднала възраст, може да се дължи на шийката на матката дегенеративни заболявания диск или паркинсонизъм. За разлика от всички тези състояния на менингит е трудно само флексия на шията, но не и на неговото завъртане или разширяване.
Kernig симптом се характеризира с невъзможността да се изправи напълно колянната крак, предварително огънат под прав ъгъл към бедрото и коленните стави (фиг. 3.6).
Симптоми Brudzinskogo състоят в огъване на бедрото и на пищяла при проверка на твърдостта на мускулите на врата (отгоре симптом Brudzinskogo) и проверка симптом Kernig на другия крак (по-ниска Brudzinskogo симптом).
Кратък преглед на невропсихологични функции трябва да включва оценка на ориентация (пациентът е поканен да наберете номер, ден, месец, година, името на болницата, отдел, първи етаж, на който се намира, номера на стаята и т.н.), памет (помоли да повтори след определен период от 3 -4 го нарече думите или нарисуват срещу него, за да се провери само далечен спомен, и попитайте за детското училище, работа, семейство, спомени), вниманието и разходи (пациент поиска последователно за да се изважда 100-7 или се повтаря в обратен -ти ред на месеца на годината), тя (пациентът трябва да се обадите на някои обекти, като часовник или молив, повторете фразата), писане, способността да четеш, гнозис (способността да разпознават обекти го повика да се движите в пространството, включително след признаване на дясно и ляво), праксис (способността да се изпълняват символични жестове, рокля, закопчаване, копирайте геометрични фигури), мислейки (пациентът е помолен да се реши аритметична проблем, обясни смисъла на пословици или поговорки, намерете генерализирано дума). При оценяването на тези резултати е важно да се вземат под внимание нивото на образование и професия на пациента. Освен това е важно да се отбележи, особено нейното поведение и емоционално състояние (безпокойство, възбуда, невъздържаност, емоционална лабилност, депресия, летаргия, и т.н.).