Диагностично лапароскопия техника - лапароскопска апендектомия при деца

Структурата на хирургическия екип включва двама хирурзи - ендоскоп: оператора и помощник, който е и операторът videokamery- специално обучен хирургична медицинска сестра "кръвоносната" Сестра показването лапароскопска техника в нестерилна зона.
Редът на разположение в лапароскопска хирургическо оборудване и хирургични членовете на екипа е отразена на фиг. 4.

Фиг. 4. Режимът на верига от членовете на хирургическия екип и ендоскопска техника.
1 - оп трапезен 2 - anesteziolog- 3 - операционната sestra- 4 - Монитор 5 - хирург-6 - помощник;

Лапароскопска разследване във всички случаи се извършва само под обща анестезия. Като се има предвид, че пневмоперитонеум винаги ограничаване на движение на диафрагмата, изборът на анестезия, предпочитание се дава ендотрахеална анестезия. Когато сериозно състояние на пациента и на децата на първите три години от живота се показват само механична вентилация. Пациентите бяха получени като коремна операция. Преди изследването сложи почистване клизма и изпразните пикочния мехур.
Първата стъпка в лапароскопска хирургия е налагането на пневмоперитонеум.
За първоначалното въвеждане в коремната кухина на нашите пациенти, ние използваме три метода:

1. пробиване с помощта на трокар Hans-Остин;
2. пробиване използване Veress игла;
3. метод "отворено лапароскопия",

Задължително важна стъпка преди пункция беше дълбоко палпация под анестезия на коремната кухина, което често може да бъде по-ясно определяне на наличието и местоположението на подути контур на червата, образуване на тумори, възпалителни инфилтрати, intussusceptum и други. В допълнение, по време на палпация контролирано изпразване на стомаха, и на пикочния мехур ,
В повечето случаи се използва коремна техника пункция с игла, троакар Hans - Остин, 4 мм в диаметър (Фигура 5.).

Фиг. 5. игла - троакар Ханс - Остин.

Сайт на първото пункция обикновено са оставени илиачна кухина - точка контралатерален точка Me Burney.
В момента на иглата за пробиване през кожата разрез 4 мм първоначално насочен перпендикулярно на тялото - така че се проведе апоневрозно на външния скосен мускул на корема (Фигура 6-а.). При преминаване през трокар прикрепена игла Muscle масив наклонена посока - под ъгъл от 30 ° към повърхността (Фиг.6-Ь), където частта на иглата е била отворена. Иглата е насочено строго по левия страничен канал. По време на влизане в коремната кухина (често - с много постепенно, "наклонен" преминаването на мускулите - в preperitoneal тъкан) задейства механизма за безопасност и изтласква напред извита сонда, която предпазва съседни органи от случайни наранявания (Фигура 6 В) ..

Фиг. 6 а, Ь, с - етапите на първата пункция (обяснение в текста).

Същността на този метод е да се сведе до минимум възможността от ятрогенни увреждания на вътрешните органи по време на първата "сляп" пробиване на коремната кухина.
Важен аспект в това отношение, както следва:

Видео: лапароскопия. Перкутанна закриване на вътрешния ингвинален пръстен в детето (момче). (Pirs метод).

1. наляво илиачна ямка при деца е място, където рядко локализиран патологичен процес (възпаление, тумор) - за разлика от възрастни пациенти;
2. разстоянието от пъпа към задната част на коремната стена, аортна локализацията, неговата бифуркацията и долната вена кава, при деца е значително по-малко, отколкото при възрастни, което го прави потенциално по-опасно да държи първия пробиване през стомаха (особено при малки деца);
3. посока на троакара за пункции иглата строго по левия страничен канал елиминира възможността от сериозни усложнения като увреждане на аортата, долната вена кава, и съдовете на голям корен мезентериална тъкан;
4. провеждане на пункция в описаната наклонена посока (под ъгъл от около 30 ° до повърхността на кожата), които в повечето случаи очевидно се чувстват стратифицирани слоеве на предната коремна стена, предимно мускул и перитонеума и веднага след влизане в коремната кухина на потока да спре движението на троакара, избягване на практика само възможно време на тази процедура за пробиване усложнения - нараняване на сигмоидния колон.

След влизане в коремната кухина, пиърсинг-защитна сонда се отстранява и остава в перитонеалната кухина на троакара за пункции втулка с диаметър 4 mm и кран вентил за газ.
Освен това, уверете се, че правилната позиция на троакар в коремната кухина може да бъде:

1. внимателно въвеждане на по-palpatora сонда (свободното преминаване в коремната кухина, далеч извън втулката на троакара за пункции)
2. или чрез въвеждане на троакара за пункции през тънък - 2,7 мм - визуален контрол оптика и намирането на свободен коремната кухина (необходим за тази малко количество от него се създава ръчно повдигане на предната коремна стена).

За да свържете маркуча от чешмата електронен инсуфлаторът. Така заключващ инструмент отрицателно налягане също потвърждава правилното положение на троакара в коремната кухина.
Доволен инсуфлационната CO2 започва в правилното място на троакар. Така първоначално въвеждане на скорост на газа не надвишава един литър / минута. Постепенно увеличаване на корема налягане и гладкото протичане на газ в този момент показва местоположението на свободния край на троакара в коремната кухина. След прилагане по този начин 1L газов поток се увеличава до 10 л / мин, и предварително определено напрежение се прилага пневмоперитонеум - обикновено 12 - 14 mm Hg.
В някои случаи тази стойност се променя:

1. при новородени всички разследвания и операции, извършвани при налягания от абдоминално около 8-10 мм живак;
2. когато се експресира пареза на тънките черва (най-често в случаи на остра лепило илеус), за да се получат достатъчни за свободната манипулиране на обема на коремната кухина, необходима за създаване на по-висока коремна налягане - до 18 - 20 mm Hg.

Газ запълване на коремната кухина се наблюдава чрез палпация и ударни (изчезване на чернодробна сивота, кутия звука във всички части на коремната кухина).
Обемът на газ, използван в този случай варира от 0.5 - 1 литра в малки деца на 3 - 5 N - при юноши.

Видео: Bishmanov RK - лапароскопска нефректомия при малки деца.

1. ) Първа пункция чрез пъпната пръстен чрез Veress игла използва главно в по-големи деца с тези хирургически интервенции (лапароскопска холецистектомия, спленектомия, нефректомия и т.н.), по време на които няма наличие на работа троакара за левия илиачна регион.

Veress игла е игла с външен диаметър 2 mm и дължина от 70 до 120 mm, снабдена със защитен пружинен механизъм и кран за газ.
Преди пункция палпация хирургът определя приблизителното разстояние от пъпа на гръбначния стълб, където е решена пулсация аорта.
разреза на кожата на около 10 mm в дължина е изпълнено на горната или долната полукръг на пъпната пръстен. Иглата е взета от ограничаването на свободния край на - обикновено не повече от 3 - 4 cm.
Използването на две zazhimov- Tsapok стомаха фиксирани от двете страни на разреза и се извършва тяга нагоре - към иглата - да се увеличи разстоянието от кожата на задната коремната стена.
Veress игла се добавя перпендикулярна на пъпа и няколко към малкия таз. При преминаване през предната коремна стена има две "неуспех" - преминаването на фасцията на ходилото, а след това - на перитонеума. Трябва да се отбележи, че на това място перитонеума намира най-близо до кожата, и най-плътно фиксиран към областта пъпната пръстен, което улеснява проникването на иглата в коремната кухина.
позиция коректност Veress игла се проверява в коремната кухина:

1. аспириране на пробата - в този случай не съществува кръвен поток или чревни съдържание през иглата на спринцовката;
2. инжектира през игла 5 мл физиологичен разтвор - докато обикновено тя влиза свободно в коремната кухина "от гравитацията"И след това обратно към спринцовка стремеж не е получено;
3. "тест място" - по време на употреба повдигане на предната коремна стена на капка разтвор, който е в иглата, поради отрицателното налягане в коремната кухина се вкарва в него.

След потвърждаване на правилната позиция Veress иглата в коремната кухина, е свързан маркуч газ и насложени пневмоперитонеум (както е описано по-горе).
Ние вярваме, че основният начин за влизане в коремната кухина на потенциално опасно, особено като се има предвид разполага тялото анатомия на детето. В момента ние напълно го изостави, като се използват всички по-горе случаи, методиката "отворено лапароскопия",

1. ) метод "отворено лапароскопия" повече се използва от нас в остра или хронична лепило чревна обструкция, инвагинация, новородени операции, множествена груби постоперативна белези на предната коремна стена или изразена парези чревни бримки, а също - като алтернатива на иглата коремна описаната по-горе, и потенциално опасни метод пункция Veress през пъпа, с всички хирургически интервенции, по време на които няма наличие на троакар в лявата илиачна регион.

разрез на кожата се извършва, съответстваща на диаметъра на троакара, който трябваше да се въведе в този момент в бъдеще (5.5 mm или 11 mm) - най-често в пъпната пръстен или в друго място на предната коремна стена. Подкожно мастната тъкан се разширява терминал да се идентифицира фасция и отвори с ножица. След преместването освен preperitoneal влакна визуализира перитонеума, което се улавя от двете скоби и отвори между тях. Чрез разрез на коремната стена монтирани тъп троакара за пункции. Ние използваме най-тъп 5, 5 мм, 11 мм троакари фирмата "Dufner INSTRUMENTE" (Фиг. 7). Правилното положение на троакара може да се контролира чрез лапароскоп вкарва през съответния диаметър.
Към троакар свързан диоксид (СО2) и предварително определено напрежение се прилага пневмоперитонеум.
Внимателното спазване на посочените по-горе правила и принципи ни позволи в анализираната група от пациенти, за да се избегне напълно сериозни усложнения - кървене или висцерална вредата.

Фиг. 7. тъп троакара за пункции (5.5 и 11 mm) от "Dufner INSTRUMENTE",

След прилагане на пневмоперитонеум се въвежда в перитонеалната кухина на 5.5 mm троакара за оптичен телескоп по долния ръб на пъпната пръстен. След това, за окуляра на телескопа (5 mm парче оптика 30 °) фиксирана миниатюрна видеокамера, с която изображението се прилага за двуцветно дисплей с висока резолюция. След свързване на видео чрез имплантиране на втулката пневмоперитонеум игла (диаметър 4.0 mm) се вкарва в коремната кухина манипулатор-palpator за ендоскопско коремна редакция (фиг. 8).

Фиг. 8. хирургически подход с диагностична лапароскопия, а -troakar Gensa-Остин - 5.0 mm лапароскоп

лапароскоп е телескоп с камера в дясната си ръка изследователя, ръката - отляво. Първо, разглежда вписването в коремната кухина на манипулатора, който се освобождава от заключва жлеза, ако е необходимо. След това панорамна проверка на цялата коремната кухина, в която се оценява присъствието на излив, състоянието на чревни бримки.
Най-напред провери дясната илиачна региона, което иска приложението. Определя от наличието или отсъствието на възпаление в изяснява местоположението му. За тази цел, на пациента се дава позицията на лявата страна под ъгъл от 15 - 20 ° с края на стъпалото повдигнат 10-15 ° (позиция Trendelenburg е). В повечето случаи, приложението е достъпно инспекция. Някои трудности се проверяват с атипична локализация. В тези случаи, ние използваме допълнителни техники. По този начин, на мястото на приложение таза допълнително повдига края на краката и главата се понижава, ъгълът на наклон се повишава до 20 - 25 °. Когато subhepatic местоположение на приложението, а напротив, някои повдига края на главата и на пациента се дава в тази равнина или хоризонтално положение, като се поддържа страничен наклон или дори позиция Фаулър (с повдигнат край на главата). Най-големите трудности, възникнали по време на инспекцията на приложение намира retrotsekalno, ретроперитонеален. В този случай, пациентът е приложен към хоризонтално положение на оста на тялото с максимална повратна на лявата си страна. В това положение слепи и възходящото дебело черво под действието на гравитацията от страна на корема и задната стена, отваряне retrotsekalnoe пространство, при което става възможно да се провери приложението.
След откриването на приложението направена проверка му. Наличието или отсъствието на него възпаление съди по преки и непреки доказателства. Индиректни функции, които включват присъствието на мътен ексудат в непосредствена близост на метода, реакцията на перитонеума под формата на носа, изчезването на неговата естествена блясък, присъствието на фибрин нападения. Директни признаци се откриват чрез директен преглед на приложението. Това ние наричаме залепващи инжекция, пуска водата, изчезването на естествен блясък, залепващи се променя естествения си цвят като в някои области, и като цяло, тъй като процесът на инфилтрация на стената и мезентериума, наличието на фибрин нападения. По този начин е възможно "напипва" процес на напрежението и наблюдавайте неговата твърдост. Освен това, един често може да се открие присъствието на свободно адхезия между издатъка и околните тъкани. В някои случаи, присъствието на гангренозен промени ръб стена перфориран отвор се открива.
Най-големите трудности възникват в диференциалната диагноза на ранните етапи на възпаление и разрушителен възпаление на повърхността на приложението. В този случай, всички функции, описани тук, може да се открие само лека хиперемия залепващи, инжектира нейните кораби. Differentsialnodiagnosticheskim Единствената функция, която ни дава възможност да се направи разграничение на първоначалния етап, в процес на деструктивно възпаление на възпалителен отговор повърхност е неговата твърдост.
С помощта на тази функция, ние сме в състояние да разкрие разрушителна възпаление в приложението, дори и в ранен стадий. Тази функция се определя, както следва: vermix вдигна манипулатор разочаровам под него в средната третина. Ако приложението е отпуснато, сякаш каскадни с манипулатора, функцията се счита за отрицателен. Ако той продължава под формата на пръчка или на цялата или на едно място, това се счита за положителен знак.
Трябва да се отбележи, че тази функция е най-надеждни от всички съществуващи и ни използва като patognomichny ендоскопска симптом.
Значителни възникнат затруднения при диференциалната диагноза на вторични промени изразена в допълнение от наистина разрушителни промените в тях. По този начин, дори в присъствието на фибрин допълнение удари понякога е само вследствие на разпространението на възпалителната реакция на основен фокус на възпаление в перитонеалната кухина в приложението, и не означава първична, вярно разрушителна възпаление.
Такива ситуации възникват, когато основната pelvioperitonit и туберкулозен перитонит. В тези случаи, понякога става ненадежден дори в знак на твърдост на приложението, тъй като възпаление е съпроводено с подуване, а не само на повърхността, но и дълбоко слоеве.
В някои случаи възпалителния отговор се отнася само до повърхностните слоеве и след това знакът е отрицателен твърдост.
Причинява значителни трудности при тези ситуации, въпросът за изпълнението на апендектомия. Ние го реши по следния начин. В случаите, когато наличието на вторични промени в приложението разкри неговата твърдост, извършена апендектомия. Ако твърдостта не се определя, апендектомия не се извършва. В някои случаи, когато ретроперитонеален местоположение, разпознават признаците на твърдост е невъзможно. Съдия на наличието на деструктивно възпаление в процес след това позволява наличието на възпалителния отговор на париеталната перитонеума, която е в процес на загуба на естествената си блясък, тя се появява като хиперемия, васкуларна инжектиране. Но дори и ако тези симптоми са несигурни и коремна редакция не показва друго очевидно патология, дори и в тези случаи също се извършва апендектомията.
Ако разрушително възпаление в приложението липсва, изработен леко внимателно проверка на коремната кухина чрез следната процедура.
Тъй като на пациента по време на разглеждането на приложението е в положение Тренделенбург с оборот от лявата страна, а след това на първо място е подходящо да се разгледа илеоцекалната ъгъл и мезентериума на червата. При децата често срещана причина за болка в корема е остра мезентериална лимфаденит. В мезентериална илеоцекалната ъгъл, а понякога в мезентериума на тънките черва показва рязко увеличение, едематозни и еритематозни лимфни възли. Понякога увеличени лимфни възли приличат на пакети "грозд", Тогава инспектирани ретроградно илеум на разстояние не по-малко от 60 - 80 cm от илеоцекалната ъгъл. В този случай, ние използваме-palpatorom сонда инспектиране контура за линия на тънките черва. Това показва най-разнообразна патология: дивертикулума Meckel е, ангиома, възпалителни заболявания, тумори и др ..
Увеличаването на ъгъла на наклона на масата в положение Тренделенбург, изследва тазовите органи, където момичетата обърна внимание на матката с израстъци. Първо провери дясното ухо, а след отстраняване на страната на наклона на масата, но запазване на позицията Тренделенбург, разгледани в лявата маточна придатък.
В същото положение се изследват вътрешните пръстени на дясно и ляво ингвинална канал. Обръща внимание на тяхната жизнеспособност, освен това, момчетата в тези области понякога намерени тестиса, което показва наличието на коремната форма на крипторхидизъм. Тук са разгледани най-семепровода и тестисите съдове.
След това, на пациента се дава позицията на Фаулър с завой към лявата страна, което подлага на десния лоб на черния дроб, жлъчния мехур, черния дроб област сухожилие, пилорна част на стомаха, дванадесетопръстника крушка, контурите на долната полюс на десния бъбрек. Отстраняване на странично завъртане на масата, но поддържането на позицията на Fowler, инспектира левия лоб на черния дроб, черен дроб кръг лигамент и полумесец, предната стена на стомаха, тънките региона на жлезата и стомашно лигамент.
По-комплексна експертиза на далака, който се намира високо в диафрагмата е покрита с обвивка на червата, и по-малки деца - и дори левия лоб на черния дроб. Пациентът трябва да е включен дясната си страна и да се повиши до края на главата на таблицата. Прехвърляне на манипулатор жлеза и чревни бримки, в областта на производството на далака. Неговата подвижност зависи от тежестта на ставните връзки, но обикновено може да бъде добре да се проучи предния край, на горния ръб на диафрагмална повърхност и порта зоната. Обикновено областта на левия бъбрек не се вижда. Преразглеждане на коремните горната и средната етажа приключва проверката на тънките черва примки. С помощта на манипулатора, можете методично да проучи всички на червата и мезентериума, коремната част на аортата, мястото на бифуркация.
Спестяването на техника на лапароскопия с възрастта при деца, използването на съвременни модели педиатрични лапароскопи позволи по същество нов начин да се подходи към диагнозата на апендицит. Приложение пункция лапароскопия при съмнителни резултати от други изследователски методи не могат да установят само правилно присъствие или отсъствие на възпаление в приложението, но с изключение на диагнозата на остър апендицит да се извърши проверка на съхраняващи коремната кухина и в повече от 13 пациенти за идентифициране на истинската причина за синдрома на коремна болка. Най-често се срещат неспецифични mesadenitis, гинекологични проблеми при момичета, криптогенна pelvioperitonit, заболявания на жлъчните система и илеоцекалната ъгъл.
Анализ тези изпълнения резултати диагностична лапароскопия е възможно да се разпредели тактика допълнителни:

1. Изследването завършва с диагностичен етап, не разкриват патология.
2. Проучване на диагностичен етап завърши, засечения аномалия на коремната кухина, което изисква лечение.
3. В резултат на диагностичното фаза на лапароскопия разкрива заболявания на коремната кухина, чието лечение може да бъде направено чрез лапароскопска хирургия.
4. сканиране етап лапароскопска Определеният заболяване, чието лечение на този етап на развитие на лапароскопска хирургия не може да се направи по лапароскопски. Тези пациенти са подложени лапаротомия. При откриване на разрушителни апендицит извършва лапароскопска апендектомия.