Техника хирургия лапароскопска хирургия сложно апендицит - лапароскопска апендектомия при деца

Оперативна намеса в сложни форми на остър апендицит се състои от следните основни стъпки:

1. - наслагване пневмоперитонеум и въвеждане троакар;
2. - Оценка на коремната кухина и избора на лечение;
3. - Основно рехабилитация на коремната кухина и мобилизирането на приложението;
4. - всъщност апендектомия;
5. - проверка и окончателно пренастройване на коремната кухина;
6. - регионално лимфотропичен терапия;
7. - източване на коремната кухина (както е показано);
8. - Подобрен контрол канализация и лапароскопия (с рецепта).

Как да стигнем до извършване на операция, след като
градина анестезия, преди началото на интервенцията трябва да бъде извършена палпация на корема под обща анестезия. Понякога по време на това изследване може да се получи допълнителна информация относно естеството на патологичния процес в коремната кухина: откриване на наличието на гъста апендикуларни инфилтрат, да се определят нейните граници, за да го abstsedirovanie подозирате.
Налагането на пневмоперитонеум в сложни форми на остър апендицит най-често се извършва като стандарт. Понякога трябва да се извърши "отворено лапароскопия", Hasson техника се прилага в случаите, в напреднал стадий на болестта, със съмнение за наличие на плътни фибрин сраствания между предната коремна стена перитонеума и коремните органи обект. След въвеждането на свободната перитонеалната кухина на мм оптика 10 30 ° под негов контрол се прави приложение на два 5.5 мм стандартни манипулативни троакари за лапароскопски апендектомия точки. Понякога наличието на свободни vistsero-париеталните сраствания усложнява тяхното приложение. В тези случаи, оптиката в предвиденото място на троакара за пункции произвеждат разделяне на спойка органи на предната коремна стена, и едва след това въведени в първата манипулация троакар. Манипулатор (palpatorom или атравматични форцепс) позиция освобождаване за въвеждане на втория манипулиране на троакара. Преминете към втория етап на интервенцията.
Още на етапа на въвеждане на троакари започва оценка на коремната кухина. Хирургът обръща внимание състоянието на перитонеума, присъствието на излив в коремната кухина, количеството, естеството, разпространение. Определя от наличието или отсъствието на възпалително конгломерат, се определя от неговия характер: насипно или здраво? Задава източника на перитонит. На този етап, има няколко варианта за по-нататъшна намеса разбира се.
Първият вариант. В диагностичен етап след коремна хирургическа заболяване редакция е изключено. Такива случаи са редки, но те могат да се появят в различни соматични заболявания или инфекции на деца, включващи явления peritonizmZ (болест на Крон и kapillyarotoksikoz т. D.). В този случай, операцията се прекратява на диагностичната етап.
Вторият вариант. Разкрити гъста апендикуларни инфилтрат. Ефузионен в свободната коремната кухина там. Налагане на фибрин (косвен признак за образуване на абсцес), за да не проникне. В този случай, предоперативна ултразвук, тъй като изключва гноен процес. Хирургическата интервенция се прекратява. Проведено консервативно лечение на appendiceal инфилтрация на конвенционална схема. Лапароскопска апендектомия апендектомия се извършва рутинно, а не по-рано от след 3-4 месеца.
Третият вариант. Той разкри, перитонит neappendikulyarnoy етиология. Най-често това се случва така наречените първични pelvioperitonit момичета от 3 до 6 години. Следваща в честотния настъпи: перитонит, причинени от дивертикулит (Meckel дивертикул), туберкулозен перитонит, последвано от различни рядко за педиатрични пациенти, заболяването: усукване на матката, празнина хидатидоза чернодробни кисти, перфорирана стомашна язва или дуоденална язва, усукване вериги на голяма обвивка на червата и Ал. Тактиката още зависи от опита на хирургическия екип и неговото оборудване. Или напред, за да "отворено" хирургия, или лапароскопски процедури, извършвани радикален: резекция Meckel дивертикул, зашиване перфорирана язва, отстраняване хитинова обвивка ехинококоза кисти и отводняване, резекция на по-голямата обвивка на червата, и т.н. ...
Четвъртият вариант. Разкрити дифузно фибринозен гноен перитонит с присъствието на горните противопоказания за лапароскопска апендектомия, или тези противопоказания са намерени в някой от следващите етапи. В тези случаи, за преход към "отворено" операция.
пети вариант. Идентифициране на местно или широко апендикуларни перитонит, абсцес или periappendikulyarny 1, 2 (от SY Doletsky). Лапароскопска намеса продължава движи към следващия етап - мобилизиране на приложение и канализация първичен перитонеален кухина.

първична рехабилитация на Трябва да аспирира гноен ексудат и предварително измиване на корема с малък обем от течност. Неговата цел - да се предотврати възможността на гной в незасегнатите части от корема. Основно рехабилитация и съпътства избора на приложението. Това се извършва с помощта атравматични форцепс и измиване и смукателна тръба. При разпределяне тъп допълнение свободни фибрин сраствания може отваряне periappendikulyarnogo абсцес гной или добив, стомашно-чревни съдържание чрез перфорацията в процес. Трябва веднага да се впръскват тези патологични течност от akvapuratora. Важно е да се запомни, че при прилагането на първата част след аспирация на гной течност трябва да се промива със стерилна течност измиване тръба, която трябва да бъде в чашата на масата на оперативните сестри. Това е необходимо, поради факта, че работят в кухината на тръбата след аспирация винаги са остатъци от патологично течност.
За да се предотврати гной от вливащи се в горната, често незасегната част на корема, коремна първичен канализация и изолиране на приложението се извършва в позиция маса, обратни Trendelenburg позиция. Едва след пълното стремежа на свободен патологично ексудат предполагам маса превод в позицията Тренделенбург, което е необходимо за лапароскопска апендектомия на място процес надолу по веригата.

всъщност апендектомия Тя се осъществява чрез завъртане на операционната маса на лявата си страна, в позицията Тренделенбург в случай на намаляване на местоположението на билото. Когато възходящ или се използва subhepatic подреждане позиция на приложението, на обратната Trendelenburg позиция различните стойности на таблица ъгъл на завъртане.
Производството апендектомия описани подробно в раздел неусложнена апендицит. Въпреки това, той често е придружено от сложни форми явления tiflita различна тежест. Понякога трябва да се справят с отворите в основата на приложението. В тези случаи, използването на Roeder контура за лигиране процес основа може да бъде неефективно. Така, в първия случай, може да доведе до нейното изригване или дори ампутация пън линия, във втория - на липсата на целостта на естомп. В тези случаи, особено ефективно да се използва омрежващи Линеен Cutter апаратура тип - 30 или Endo GIA - 30, заредени чревни касети. Тези устройства се прилагат и напускане на останалата част от три реда скоби и между тях напречно тъкан.
Методът е прост, надежден и бърз за изпълнение. Единственият недостатък е, високата си цена. При липса на омрежване апарат може да се опита да се потопят пън единични прекъснати шевове с използване на техника за направа на възел вътрешнотелесния, че е технически много по-трудно и по-малко надеждни.
След това преминете към следващата стъпка. Окончателно рехабилитация на корема се прави само след факт и апендектомия macropreparations екстракция от коремната кухина, както и в тези етапи може да бъде по-нататъшно замърсяване на коремната кухина. Окончателно пренастройване коремна произведени чрез промиване и извличане на големи количества течност (стерилен физиологичен разтвор, furatsillina разтвор или други антисептични). Изплакването се извършва до чиста вода. Количеството течност, необходимо за тази цел зависи от процеса и преобладаването варира от 2 до 6 литра. Важно е на този етап да се спазва правилната последователност на операционната маса. По този начин, в началните етапи на крайния пренастройване корема трябва "седалка" пациент, т.е. маса трансфер до крайно положение, обратната Trendelenburg позиция .. (30-35 °). След това започнете да мие горната част на корема: subphrenic, subhepatic пространство. В този случай, промивната течност да се оттича чрез гравитация в долната част на корема, където е необходимо да се смучат. Уверете се, че тече от горните етажи на течността стана ясно, трябва внимателно да се аспирира останките течни в subdiaphragmatic помещения от двете отляво и отдясно. След това може да се пристъпи към пералната mesogaster, което е необходимо да намали ъгъла на наклон на точка 15 - 20 ° и продължава за напояване на mesogaster площ и хипогастриума. Натрупва в по-ниските райони на течността бързо трябва да се аспирират недопускане на падане му в горната, вече "чист" коремните части. Изплакването трябва да се извърши до чиста вода. Поне реорганизиране на долната част на корема и таза кухина. За да направите това, не трябва да бърза да прехвърли маса в позиция Тренделенбург и се опитват да генерират максимална канализация на малък басейн с леко повдигната край на главата. След това, като пречистването на промивна вода, последователно маса прехвърля в хоризонтално положение, а в позиция Trendelenburg. Произвежда аспирация и промиване остатъчна течност диализат на малки порции, за да се предотврати, вливащи се в горната част на корема. Особено внимание следва да се обърне на канализация легло допълнение: това трябва да бъдат особено внимателни. При е необходимо извършване на саниране отново да разгледа корема и да аспирират всички остатъчната течност.
Регионално лимфотропен терапия на местно перитонит произведени чрез едновременно прилагане на дневна доза от антибиотик в ретроперитонеална мазнина полето илиачна регион.
С широко перитонит, абсцеси periappendikulyarnom - 2 извършва катетеризация ретроперитонеална мазнина полето илиачна област диаметър субклавиална катетър 1-1, 4 мм, която се осъществява при визуален контрол. Чрез катетър два пъти дневно в продължение на 5 дни се прилагат антибиотици.
коремна дренаж на дифузен перитонит следва. За отвеждане на остатъчната течност от перитонеалната кухина в тазовата кухина през нощта пластмасова тръба, монтирана на системата за трансфузия 4-5 мм в диаметър. Регламент Fowler, където пациентът ще бъде постоперативно допринася за изместване на остатъчна течност в тазовата кухина, където чрез установената дренаж тежестта евакуирани от коремната кухина. Ако по време на работа открива некротична тъкан легло промени ръб, или кухина periappendikulyarnogo абсцес има гноен капсула, за източване на коремната кухина се използва допълнително силиконова тръба с диаметър 10 mm, който се определя чрез троакар на 11 mm и се съхранява в корема на 3 дни. Много рядко се използва "пура" дренаж. Основните показания за неговото инсталиране, ние вярваме, че съществува възможност за следоперативна чревна фистула, която може да възникне в резултат на неплатежоспособност на пън зеле, когато tiflitah, брутни гнойни некротични промени в чревната стена, или по технически причини."пура" Отводняване определени в продължение на 3 - 5 дни. 3 ден произвеждат му мърдаше и дърпа нагоре. Тази процедура се повтаря всеки ден до пълното премахване на дренаж.
На местно дренаж перитонит коремна ние не произвеждаме.
След операцията, понякога има индикации за контрол и възстановяване на лапароскопска хирургия. В момента ние ги използват много рядко, но на етапа на развитие на лапароскопска хирургия сложно апендицит базата на динамично лапароскопия а по-късно и контрол Подобряване на канализацията лапароскопия почти всеки, с опериран дифузни перитонит на пациента. Въпреки това, с опит, стигнахме до извода, че контролът и подобрени санитарни лапароскопията, за да се извършва само, когато е посочен. Видяхме, че всеки саниране лапароскопия в перитонит провокира и утежнява развитието на самозалепващи процеси.
Индикация за лапароскопия контрол саниране е перитонит прогресия или образуване на постоперативно коремна абсцес. Въпросът за изпълнението на контрол и саниране лапароскопия реши на 2 - 5 дни след операцията. Решението се взема на базата на клинични и лабораторни данни и данни от САЩ, който се извършва при пациенти в тази категория на дневна база за първите 3-4 дни.
С широко перитонит постоперативно лечение се провежда на конвенционалния схема, съдържаща два антибиотика антибактериална терапия, корекция на водно-електролитния метаболизъм, НВО, AUIB, физиотерапия.