Изборът на лекарства за хипертония - клинична фармакология

есенциална хипертония

антихипертензивни цел в лечението на етап хипертонична болест I (лабилен, ниско кръвно налягане), не винаги е необходимо. Един добър ефект може да бъде получен чрез извършване на общи дейности, включително слабо ограничаване на приема на сол, редукция на наднормено тегло, редовни упражнения за изключването на други рискови фактори за хипертония, както и възлагане на успокоителни и транквилизатори.
Основният принцип за лечение на стабилна хипертония II и III е в последователни стъпки (етап подобни), използвайки три основни групи лекарства: диуретици, адренергични блокери и вазодилататори (Схема 12).
Диуретиците се счита основа на антихипертензивно лечение, особено в случаите, когато задържане на течности е водещ механизъм за развитието на хипертония. Тъй като диуретици елиминират основни хемодинамични промени, наблюдавани при хипертония (леко понижаване на сърдечния дебит и бъбречна намаляване на периферното съдово съпротивление), тези средства считани за лекарства на първия етап. Около половината от всички пациенти с хипертония, те могат да намалят диастоличното кръвно налягане под 90 mm Hg. статия, ако е необходимо прилагане на други хипотензивни лекарства диуретично лечение трябва да продължи да се предотврати задържане на течности в тялото, които причиняват периферни вазодилататори и най-адренорецепторни блокери.

схема 12
Последователността на лечение на хипертония

Изборът на втория етап на получаването се извършва въз основа на индивидуалната поносимост с най-малък брой странични ефекти, тъй като всички адренергични блокери са способни на понижаване на диастолното кръвно налягане под 90 mm Hg. Чл. 80% от пациенти с хипертония. р-блокери са най-удобно, тъй като те дават най-малко количество нежелани реакции (за пациенти с изявена отпадане обратни). Пациенти, които не могат да приемат (бета-блокери, клонидин симпатолитик назначават или празозин.
Антихипертензивни лекарства действат в междуклетъчните пространства и мембраните, така че тяхната концентрация в плазмата не може да съвпадне с продължителността на антихипертензивния ефект. Показано е, че резерпин и гванетидин достатъчно, за да се получи 1 на ден (през нощта), и клонидин, метилдопа, празозин, хидралазиновите и пропранолол - 2 пъти на ден.
Наркотиците са вазодилататори третия етап, макар и с еднаква степен на ефективност може да се използва клонидин и празозин, ако второто лекарство е В-блокер. Правилната комбинация се счита за лекарства с различни механизми на действие.
В зависимост от изходните хемодинамични лекарствата от първия етап може да бъде бета-блокер (хиперкинетичен тип
циркулация). Това важи и за пациенти с високи или нормални нива на плазмения ренин, който вазоконстриктор се счита механизъм да бъде доминираща в развитието на хипертония. При ниски нива на ренин назначен диуретици. Въпреки това, определяне на концентрацията на ренин в кръвта е трудно. В тези случаи не може да се определи активността на ренин, за да започне лечение с пропранолол при всички пациенти, с изключение на възрастните хора и тези, които са наблюдавали сърдечна недостатъчност, брадикардия, или с анамнеза за бронхиална астма. Кръвното налягане се намалява или нормализира в тези, които имат високо или нормално активността на плазмения ренин. Ако кръвното налягане остава висока, вместо пропранолол се използва диуретик. По този начин, нормализиране на кръвно налягане може да се постигне в 85% от случаите. Само 15% от случаите се налага да прибягват до такива средства, като хидралазин, метилдопа, клонидин, резерпин или гванетидин. Възможни комбинации на антихипертензивни средства, представени в Схема 13.

схема 13
Възможни комбинации от различни антихипертензивни средства (по Fries)

Най-честата причина за неефективност антихипертензивна терапия (с изключение на неправилен прилагане на лекарството) е хиперволемия, които могат да възникнат, когато посредствено терапия с диуретици или прекомерен прием на сол с храната. В редки случаи, резистентност към терапия възниква поради прекалено енергично диуреза, в резултат на намален интраваскуларен обем течност, която активира ренин и катехоламини. Това е по-често при изчерпване сол при пациенти с интерстициален бъбречни лезии. Основните причини за развитие на резистентност на антихипертензивни медикаменти, са представени по-долу.
Причините за липсата на ефект на антихипертензивна терапия
(Kaplan)

1. Неподходящ избор на лекарството, дозата и нередовни медикаменти:
2. Малки дози.
3. Неправилното комбинация.
4. Бързо инактивиране (хидралазин, пропранолол).
5. Антагонизмът с други лекарства:

а) симпатикомиметици
б) антидепресанти,
в) стероидни хормони,
ж) естроген.

1. Съпътстващи заболявания:
2. Бъбречна недостатъчна.
3. Реноваскуларна хипертония.
4. Феохромоцитом.
5. хиперволемия:
6. Неадекватно диуретик.
7. Прекомерният прием на сол.
8. Задържане на течности се дължи на понижаване на кръвното налягане.
9. Прогресивна бъбречна недостатъчност.
10. Хиповолемия увеличение ренин вазоконстрикция:
11. Бъбречно изчерпване сол.
12. Агресивно (прекомерно) диуретична терапия.

Съществуват възможности при лечението на хипертония с определени съпътстващи заболявания и усложнения.
При бъбречна недостатъчност, може да се дължи на прекомерен обем течност се образува в тялото хипертония. Повечето от тези пациенти са лекувани успешно сол прием ограничение и диуретици. С увеличаване на плазмения креатинин тиазидните диуретици са неефективни и изисква използването на големи дози фуроземид. В тази терапия прием на сол не може да се ограничи твърде ниска. В случаи на устойчиви хипертония причинена от високи нива на плазмения ренин, предписват бета-блокери. Дозите могат да бъдат еднакви както в нормална бъбречна функция. Ако е необходимо, трета цел на лекарството може да бъде полезна миноксидил. Може би назначаването на клонидин, метилдопа, резерпин.
Пациентите със сърдечна недостатъчност не трябва да се дават лекарства, които намаляват сърдечния дебит. Показване saluretiki в комбинация с калий-съхраняващи диуретици на фона на диета, богата на калий. Празозин може да бъде полезна, поради способността му да се разширява вените и намаляване на пренатоварването.
С ефективното антихипертензивно лечение при пациенти с исхемична болест на сърцето в повечето случаи явна коронарна недостатъчност. Когато се налага едновременно стенокардия и аритмия сърдечната честота на бета-блокери трябва да бъде лекарствата на първи избор. Смята се, че лечението на В-блокери предотврати развитието на инфаркт на миокарда.
Диуретиците могат да влошат състоянието на пациенти с диабет поради изчерпване на тялото калиеви магазини. Декомпенсирани диабет трябва да се избягват в-блокери.
Благодарение на седативния ефект на бета-блокерите могат да бъдат полезни при пациенти с повишена раздразнителност и емоционална лабилност. Въпреки това, високи дози бета-блокерите могат да причинят кошмари и халюцинации.
Като се има предвид по-ниската реактивност на baroreceptors пациенти в напреднала възраст трябва да се предписват лекарства повишават, което може да предизвика ортостатична хипотония. Започната лечение със сол и целеви ограничения тиазидни диуретици. Възможно е да се използват и други лекарства, освен guanetidina. режими на дози са изградили бавно, за да се избегне прекаленото спадане на кръвното налягане. Когато депресия, трябва да се избягва употребата на резерпин, метилдопа и клонидин.

хипертонична криза

Sharp и внезапно покачване на кръвното налягане, придружен от съответните клинични симптоми изискват незабавни терапевтична интервенция. Бързото нарастване на диастолното налягане (над 140 mm Hg. V.), реална заплаха от енцефалопатия поради отказ на компенсаторни вазоконстрикция на мозъчните съдове при пациенти с тежки хемодинамични "хит". В този случай трябва бързо да се премахне периферните кръвоносни съдове, хиперволемия и церебрални симптоми (крампи, повръщане, възбуда, и така нататък. Г.). Първо избор в тези ситуации са бързо действащи вазодилататори - нитропрусид, диазоксид (giperstat) ganglioplegic (arfonad, pentamine), диуретици (фуроземид, етакринова киселина) (Таблици 16, 17.).

                                                                                                                                                                                                                                                         Таблица 16

Лекарства за лечение на хипертонична криза

Забележка. D - глюкоза, О - физиологичен разтвор / в - интравенозно, о / м - интрамускулни лекарства, стр / I - под езика.

Таблица 17
Фармакотерапия сложно хипертонична криза

Въведение нитропрусид и arfonad обикновено се извършва тежко болни пациенти под отделения за интензивно лечение, при внимателно проследяване на нивата на кръвното налягане, както и малък предозиране може да доведе до колапс. Опасността от интоксикация tiotsianidami използване на големи дози от натриев нитропрусид може да бъде предотвратена чрез прилагане на хидроксокобаламин. За по-малко тежки кризи интравенозно диазоксид причинява ефективна и надеждна намаляване на кръвното налягане.
За лечение на прееклампсия се използва широко интрамускулно хидралазин. В този случай, за по-нататъшно намаляване на кръвното налягане и предотвратяване на забавяне на сол и вода в тялото често е необходимо да се въведе фуроземид вена.
Показания за интравенозна инфузия или болус хлорпромазин строго индивидуално, като хипотензивните ефекти на лекарството не винаги са управляеми: той може да инхибира дихателния център, причиняват тахикардия и прекомерно спадане на кръвното налягане, атеросклероза на мозъчните съдове за подобряване на нарушение на интрацеребрално кръвообращението. Chlorpromazine предписва с повишено внимание, за да се отстрани мога да понасям рефлекс и намаляване на възбуда.
За отстраняване на конвулсии и увеличаване диуреза интрамускулно или интравенозно приложение бавно магнезиев сулфат разтвор. Лекарството е показан за еклампсия време на бременност. Въпреки това, в големи дози, може да инхибира дихателния център. В този случай, противоотрова е 10% разтвор на калциев хлорид (10 мл i.v.).
С заплахата от мозъчен кръвоизлив може да бъде полезно интравенозно dibazola. Въпреки това, дори и в големи дози dibazol не може да се разглежда като водеща лечение на хипертонични кризи ,, като му хипотензивен ефект, в много случаи са недостатъчни. Същото може да се каже за инжектиране на папаверин хидрохлорид, shpy и други вещества, които имат спазмолитично действие, но има малък ефект върху кръвното налягане.
Когато хипертонична криза, придружена с белодробен оток или течащи на фона на застойна сърдечна недостатъчност, високоскоростен показва средства, ограничаващи както пост, а предварителното (нитропрусид pentamine). За да се намали претоварване курорт течност с интравенозен фуросемид. Белодробен оток и застойна сърдечна недостатъчност, антихипертензивни медикаменти са противопоказани, увеличаване на натоварването на сърцето или намаляване на сърдечния дебит (хидралазин, диазоксид, клонидин (бета-блокери).
Лечение на хипертонична криза при пациенти с бъбречна недостатъчност, има за цел да намали претоварване с течности и вазоконстрикция. Предпочитание се дава на лекарства, които увеличават бъбречния кръвоток (хидралазин, dopegit). Тези лекарства се използват и когато налягането при бременни жени (хидралазин, dopegit, фуроземид).
Понижението на кръвното налягане в дисекция на аортата аневризма спешна ситуация се извършва, както бързо действащ лекарства: нитропрусид или arfonad чиито ефекти са насочени към намаляване на пред- и следнатоварването. Вазодила диазоксид и хидралазин, увеличаване на тежестта върху сърцето, са противопоказани. Когато фармакотерапия сложно хипертонична криза наскоро препоръчва Ca ++ антагонисти: нифедипин и верапамил. Когато се използва нифедипин (Corinfar, Adalat) 5-10 мг капсули вътре, под езика или клизма ефект настъпва в рамките на 10-15 минути. За разлика диазоксид, нифедипин не предизвиква рязък спад в кръвното налягане и мозъчен регулиране циркулация и за разлика от бета-блокерите могат да бъдат ефективни при ниско ренин хипертония. По същия начин, верапамил (izoptin) се използва за лечение на кризи.
При лечението на хипертонична криза, без усложнения на енцефалопатия, сърдечна или бъбречна недостатъчност, изборът на лекарства, направени с оглед на вида на хемодинамична обращение. Когато хиперкинетичен тип с изразено покачване на систоличното кръвно налягане (сърдечен дебит) и ниски диастоличното налягане показано препарати намаляване на сърдечния дебит и периферната вазоконстрикция (Р-блокери, симпатолитици, ganglioplegic). Висока диастолното налягане при относително ниско систолично, наблюдавано при hypokinetic циркулация тип, може да отразява слабост на сърдечния мускул. Ето защо, трябва да се даде на лекарства, които подобряват хемодинамичните условията на работа на сърцето: артерио-венозна дилататор, диуретици, ганглиале. В някои случаи трябва да бъде назначаването на сърдечни гликозиди. Когато eukinetic тип циркулация се използва интрамускулно магнезиев сулфат, dibasol и интравенозно - pentamine.
Във всички случаи, след облекчаване на криза е необходимо да се започне антихипертензивна терапия в съчетание с перорално лечение веднага в достатъчно големи дози, а не, както е предложено в стабилна незаплашителна хипертония.

симптоматична хипертония

Артериалната хипертония при бъбречно заболяване. Повишено кръвно налягане в остър гломерулонефрит директно свързан с олигурия, задържане на течности и претоварване с течности. Следователно, първата терапевтично мярка остър гломерулонефрит е да се ограничи приема на течности и сол. Пълно спиране на получаване на вода и храна за 24 часа е показан при пациенти (обикновено деца), които имат белодробен застой стана. Често, само мярката води до бързо нарастване на диуреза. Ако края на ден 1 L достига диуреза и никакви признаци за увеличаване на увреждане на бъбреците, диетата се разширява до 1500 мл течност, 2.9 грама сол и нормалното количество на протеин. С по-малък брой на дневен прием диуреза течност се ограничава до 400 мл плюс количество вода равно на обема избран за предишния ден. Консумацията на сол не трябва да надвишава 1,3 грама, протеин - 0.5 гр / кг телесно тегло на ден. Намаляване на скоростта на гломерулна филтрация под 50-60 мл / мин и остра азотемия индикации фуроземид предназначение вътре 40 мг 3 пъти на ден с постепенно увеличаване на дозата, ако е необходимо до 200 мг 3-4 пъти на ден. Тежко болни фуроземид се прилага интравенозно без страх нефротоксични реакции. Бързото отделяне на сол и вода може да стимулира поглъщането на 70% разтвор на сорбитол до диария. По този начин един успешен в няколко часа, за да се намали телесното тегло 3-5 кг на пациента и премахване на често развиват хиперкалиемия. В случаи на хипертонична енцефалопатия кръвно налягане трябва да бъде намалена чрез бързо хипотензивни вещества, за предпочитане периферни вазодилататори (хидралазиновите, диазоксид). Впоследствие прехвърлени към поглъщането на антихипертензивни медикаменти, по обичайния начин.
При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (glomerulo- и пиелонефрит, диабетна нефропатия, бъбречна дистрофия) се наблюдава като хипертония със симптоми на хронична бъбречна недостатъчност, и без него.
Пациенти, при които скоростта на гломерулна филтрация над 40 мл / мин, а не забавяне на азотни метаболитни продукти трябва да получат антихипертензивно лечение подобен използвани в хипертония. При хронична бъбречна недостатъчност, скорост на гломерулна филтрация при пациенти варира от 40-30 до 15 мл / мин. За лечението на тези пациенти все още не е използван от хемодиализа. Много внимание се отделя за лечение на диетата си: белтъчен прием не трябва да надвишава 20-40 грама и 3-4 г сол сол без диета се препоръчва в този случай, както при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност често маркиран невъзможност за запазване на натрий, така че когато строго ограничение на сол може да бъде сол и apoplasmia дефицит вода допринася за по-нататъшно намаляване на гломерулната филтрация и натрупване азотемия.
Когато нивото на плазмен креатинин над 360 мкмола / л тиазидни диуретици и затваряне техните връзки стават неефективни. Не се препоръчва да се назначат като калий-съхраняващи диуретици. Лекарствата избор са фуроземид и етакринова киселина. синдром на загуба на соли - противопоказание за всеки диуретична терапия.
При продължително хипертония стадий на бъбречна недостатъчност, комбинация от мощен диуретик с В-блокери в достатъчно високи дози (пропранолол - до 1 гр / ден). Дозите на клонидин и dopegita трябва да бъдат намалени поради повишения риск от странични ефекти. Вазодилататори показва комбинация на В-блокери (хидралазин - 10-50 мг четири пъти на ден, диазоксид - 100-200 мг / ден, пропранолол - 160-800 мг / ден, миноксидил - до 40 мг / ден, празозин - 7, 5 мг 4 пъти на ден). Ще бъде оценено, че намаляването на кръвното налягане под 160/90 мм живачен стълб. Чл. при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност може да падне в гломерулна филтрация и бъбречно увреждане. Когато явна бъбречна недостатъчност на симптомите на сърдечна недостатъчност strofantin и неговите аналози са противопоказани и дигоксин, tselanid и други продукти, които са предвидени в по-малки дози. Необходимо е да се контролира концентрацията на калий в кръвната плазма, както и големината на диуреза. В крайния стадий на бъбречна недостатъчност, когато скоростта на гломерулна филтрация е намалена до 10 мл / мин и неефективна за много лекарства, място за хемодиализа. В интердиализния период използват същите средства, както преди. Последна възможност за премахване на рефрактерни на лечение, е трудно течаща или злокачествена хипертония е двустранно нефректомия или изкуствен емболия на бъбречните артерии.
Реноваскуларна хипертония лечение обикновено се извършва оперативно или чрез катетър дилатация на кораба, най-малко с помощта на лекарства и диета. Пациентите трябва да консумират приблизително 60-90 тМ натриев хлорид или натриев 3.5-5.5 грама на ден. Избор на антихипертензивни лекарства се получава по същия начин, както в хипертония. В умерени до тежки случаи, назначен три лекарства (диуретици, р-блокер, периферна съдоразширяващи). Налице е висока ефективност на каптоприл. Присъединяване бъбречна недостатъчност елиминира възможността на тиазидни диуретици, калий или. Етакринова киселина и фуроземид прилага периодично с хидралазин, миноксидил или каптоприл. От особено значение е дадено терапевтично хранене. В най-тежките случаи, прибягват до диализа, трансплантация на бъбрек.
Ендокринната форми на хипертония. Когато aldosteronizmeme причинена от тумор на резекция на надбъбречната жлеза се извършва за премахване на тумора. Предоперативната препарат включва 4-6-седмично лечение с спиронолактон 200 мг / ден, което обикновено допринася за нормализиране на кръвно налягане и премахване на метаболитни нарушения експресира. Дългодействащ симпатолитик (резерпин, гванетидин) трябва да бъдат оттеглени най-късно до 3 седмици. преди операцията.
Когато двустранно надбъбречна хиперплазия непрактично операция. Пациентите предназначени спиронолактон средно 300-400 мг / ден или повече за един месец, след това дозата се намалява до 200-100 мг на ден за дълъг период от време. Когато спиронолактон лоша поносимост може успешно да се заменят с амилорид (дневен растеж в дози до 40 мг / ден, разделен на два етапа).
Когато хипертензивни кризи при пациенти с феохромоцитом повдигане на края на главата на леглото под ъгъл от 45 ° (ортостатична спад на налягането) и след интравенозно въвеждане на 5 мг фентоламин (5 мг сух лекарство във флакона се разрежда преди употреба в 1 мл вода) - инжектиране трябва да се повтаря на всеки 5 минути за намаляване на налягането. Ако след прилагане на 5-10 мг фентоламин на кръвното налягане не са значително намалява (при 35/20 mm Hg. V. Или по продължение на 2 минути), диагнозата на феохромоцитом става съмнителна. След стабилизиране на кръвното налягане при умерено ниво на фентоламин интравенозно 2.5-5 мг на всеки 2-4 часа, докато не се определя на дълго-действащи агенти. Когато придружено от остри кризи синусова тахикардия или тахиаритмия, интравенозно приложение 1-2 мг пропранолол хидрохлорид продължение на 5-10 минути. Вместо фентоламин може да бъде използвана - tropafen блокер, който, когато се инжектира интрамускулно Ход 20-40 мг или 10-20 мг интравенозно (1-2 мл 1% разтвор). Също-блокери и натриев нитропрусид, всички други антихипертензивни бързо в феохромоцитом неефективно.
Лечение на пациенти неизползваеми (или приготвяне за хирургия) включва използването на дългодействащ - адренорецепторни антагонисти (феноксибензамин хидрохлорид - 40-200 мг / ден в две разделени дози). Когато синусова тахикардия или мъждене прикрепен пропранолол (20-60 мг / ден).
Особено активни и трябва да бъдат третирани за злокачествена хипертония. В тези случаи винаги определя на комбинация от средства, включително диуретик (фуроземид, veroshpiron) симпатолитик (метилдопа и клонидин) и гванетидин, вазодилататор (хидралазин, миноксидил).