Сестрински грижи по време на механична вентилация - механична вентилация в интензивно отделение

Сестрински грижи включва предимно системно промяна в положението на тялото, методите за управление на дихателните пътища и профилактика на белодробни atelektazirovaniya, контрол на инфекциите, храненето на пациента.
Най-важната задача е да се бори неподвижността, която насърчава нарушаване на хемодинамиката, особено в белодробната циркулация, задълбочаване вентилация-перфузия заболявания на белите дробове и може да доведе до образуването на рани от залежаване. Един пациент получава механична вентилация не трябва да лежи по гръб, с изключение по време на специални разследвания, или ако тази ситуация не е продиктувано от обективни причини (екстензия, счупвания на гръбначния стълб или таза и т.н.). пациента се оказва от страна на страна, за да се извършва през деня, след 1 час, а през нощта -. 2 часа, три до четири пъти на ден е препоръчително да се даде позицията на пациента ортостатична дренаж, повишаване края крак на леглото при 30 ° (ако няма противопоказания) 1 30-40 мин. Това улеснява източването на слуз от малките дихателни пътища в големите, където може да се аспирира.
Преди аспирация на секрети от дихателните пътища на пациента е целесъобразно за 2-3 мин механична вентилация с приливен обем от 15-20% по-голяма от предварително избрано, и да се увеличи снабдяването с кислород
5 л / мин. След края на процедурата, ние препоръчваме да се намали обема на количеството въздух и FiG2 постепенно 5-6 мин.
За употреба стерилни аспирационни катетри мека Tiemann (№ 12-14) или специални сонди пластмаса. Не можете да приложите твърди, особено домашно катетри. Катетърът може да се използва само веднъж, след което се, промива се, за изхвърля стерилизация. Близо пациентът трябва да се държат в стерилна опаковка с 10-15 катетри. Преди смукателни ръцете трябва да се измиват старателно и лечение на алкохол.

Противопоказания за използването на ортостатична дренаж служат черепа и гръбначния нараняване, мозъчно-съдов инцидент, масивна пневмония, белодробен оток, изразена гастропареза, често повръщане.

Фиг. 49. вдишване на секрети от дихателните пътища, и - прилагане katetera- б - всмукване.

Катетърът е свързан към смукателния чрез чай, който е свободен отвор по време на въвеждането на сондата в дихателните пътища е оставена отворена (фиг. 49). главата на пациента е включен в посока, обратна на посоката на "човката" на катетъра, така че последният влезе в подходящия бронхите (наляво, когато завъртане на главата на дясно и обратно). Катетърът бързо, но внимателно се въведе максималната дълбочина, без да произвежда всмукване. Ако започнете да кашляте промоция спре катетър. След това, като затвори безплатно дупка Tee пръст, катетърът се изважда от трахеята, превръщайки го около оста си. По този начин е налице стремеж на храчки. Цялата процедура не трябва да надвишава 15-20 секунди. Този стремеж трябва да се повтаря 3-4 пъти, но не повече.

Известното разпространение получи следното решение:

Можете също така 2-3 пъти на ден, за да произвеждат пране (промивка) на трахеобронхиалното дърво. За тази цел тръбата или канюла спринцовка успоредно въвеждане на катетър се въвежда 20 мл задължително предварително загрят до температура от 38 ° С изотоничен разтвор на натриев хлорид. Може да се използва furagin разтвор на изотоничен разтвор на натриев хлорид 1:13 000 засмукване се извършва веднага след въвеждането на разтвора. Едновременното използване на струя вентилация улеснява тази процедура на пациента и увеличава неговата ефективност. 5-10 минути преди промиване е препоръчително да се въведе в дихателните пътища 3-5 мл химотрипсин.
Много важно събитие, което ще улесни възстановяването и поддържането на проходимостта на дихателните пътища е вибриращи масаж на гръдния кош. Тя се провежда по следния начин. Преди аспирация по време на издишване на продукция светлина effleurage на пациента десен юмрук в лявата страна, поставен върху гърдите на пациента. Чрез преместването на лявата ръка, като по този начин percussing всички налични в момента на гръдния кош. По време на смукателните секрети асистенти резки движения компреси на гърдите ( "спомагателни кашлица"). Тази процедура е особено важно при промивка на трахеобронхиалното дърво.
Всички мерки за осигуряване на свободен дихателен път е с предимство се провеждат непосредствено преди и веднага след включване на пациента да противоположната страна (всмукване - на свой ред - смучене). Показания за аспирация sekreta- са извънредно повишаване на налягането в системата на пациента - устройството в края на вдишване, смущения на пациент адаптация към респиратор, появата на зони на отслабено дишане в белите дробове. Отводняване на дихателните пътища, трябва да прекарат лекар с медицинска сестра или две опитни сестра.
Когато е показано голяма обтурация (пулмонарен, сегментна) бронхите fibrobronchoscopy. По време на бронхоскопия забравяйте да използвате джет вентилатор. Процедурите трябва да се извършва много внимателно и atraumatically, разтвор за промиване на дихателните пътища (изотоничен разтвор на натриев хлорид или furagin) се прилага не повече от 10 мл.
Както вече бе отбелязано, по време на продължителна механична вентилация с фиксирана приливен обем и честота на газовата смес се подава по същество в същото, белодробните раздели най разтегателни. В gipoventiliruemyh отдели лесно да възникне ателектаза.
За да се предотврати светлина atelektazirovaniya редовно на всеки час в продължение на 2-3 минути, като се използва чанта ръчна вентилация обем въздух, който при 100-150 cm3 напред в автоматичен вентилатор. Такова събитие прекъсва "монотонност" механична вентилация. Със същата цел на респиратори PO-PO 5 и 6 има устройство, което позволява на всеки 100 цикъла автоматично създаване PEEP за няколко вдишвания.
По време на механична вентилация чрез ендотрахеална или назотрахейно тръба оро последната трябва да се сменя всеки ден. Ако вентилацията се извършва чрез канюла трахеостомия, последният трябва да се сменя на всеки 2-3 дни. Салфетки, засадени под охраната на канюлата, както вече бе споменато, е препоръчително да се овлажнява всеки антисептичен разтвор (например, hlorofilliptom) и да се промени най-малко 3 пъти на ден. Налягането в тръбите на маншет и канюли трябва да бъде минимално, но предоставят херметизъм система.
Необходимо е внимателно да се наблюдава устната кухина, особено по време на механична вентилация през orotracheal тръба. Всяка сутрин и вечер, и ако е необходимо, повече от устата на пациента трябва да се справят с 3% разтвор на водороден пероксид или 3% разтвор на борна киселина. Може да се използва настойка от невен (1 чаена лъжичка на чаша вода). Ако пациентът получава антибиотици (обикновено се извършва) илюстрирано напояване устната лигавица воден нистатин 4 пъти на ден. В Conscious пациент кърмачките (да не се поглъщат!) Нистатин 500 000 единици 4 пъти на ден.
Пациент с остра дихателна недостатъчност получаване на вентилатор - това е винаги на пациента в много тежко състояние. Имунни реакции на неговата спокойна, дихателните пътища и белите дробове често се инфектират. В присъствието на всеки хроничен възпалителен процес протича лесно генерализирана инфекция. В такива случаи,
На рационалността на антибиотична терапия са много малък.
В първите часове и дни от лечението, когато неизвестен естеството и чувствителността на бактериална флора, се препоръчва да се използват антибиотици с широк спектър (например, гентамицин 80 мг 3 пъти на ден в комбинация с линкомицин 0,6 г 3 пъти дневно или ампицилин при 0 5 гр 4 пъти на ден). След проверка на флора предпише антибиотици насочени действие.
Наред с използването на антибиотици е показано Trichopolum (метронидазол) в супозитории на 0,5 грама три пъти на ден за борба анаеробни флора. При липсата на бърза антибиотик ефект целесъобразно dioksidina интравенозна капкова като разтвор на 0,1% (една ампула съдържа 10 мл от разтвор на 1%, т. Е. 100 мг). Дневната доза е 600-900 мг. Отглеждане dioxidine може да бъде в почти всяка течност медии.
Въпреки това, с тенденцията към повсеместното инфекция при пациенти с отслабена рязко лимфопения антибиотична терапия обикновено не е достатъчно. В тези случаи, можем да препоръчаме влияние върху имунната реакция на организма. Показани хиперимунен плазма преливане, антибактериално серуми прилагане токсоид и гамаглобулин. В сепсис добри резултати се получават чрез директно преливане на 100-120 мл всеки друг ден. Пациенти с остра дихателна недостатъчност, разработена на фона на хронични белодробни заболявания, окуражаващи резултати, получени чрез перорално приложение на левамизол (dekaris) 0.05 грама на 2 пъти на ден, поради способността му да стимулира регулаторната функция на Т-лимфоцити [Shmeliov EI т.н. ., 1980].
Много важен елемент на грижите за пациентите в вентилация е адекватно хранене [Bassili Н. R., Deitel М, 1981, и др.]. По-долу са приблизителни трябва здраво тяло в течността, някои електролити, хранителни вещества и витамини и енергия съгласно L. и М. Попова (1983) и Е. V. Глушченко (1983):
Вода 30,0-35,0 мл / кг Витамин В2 8.6 мг дневно
на ден
Натриев 0,033-0,046 г / кг Витамин С 286 мг дневно
на ден
Калиев 0,028-0,04 г / кг Витамин Е 2.9 мг дневно
на ден

Енергия - 35 ккал / кг на ден
1 Ако по някаква причина мазнините са изключени от хранителния режим, е необходимо да се увеличи съдържанието на въглехидрати.
Въпреки това, изчисленията са доста конвенционален контакт. Необходимостта от енергия се увеличава значително с увеличаване на телесната температура, сепсис, повишен катаболизъм. Данните за необходимото количество течност могат да бъдат получени само знае диуреза и това ненормално загуба на течности от повръщане, диария, чрез сондите и дренажи. Освен това, L. M. Popov (1979) показва, че при телесна температура над 38 ° С и задържането на вентилатора недостатъчно овлажнен газ смес т.нар безсъзнание загубата на вода е около 800 мл на ден.
Точните данни могат да бъдат получени при динамично определяне на телесното тегло. За съжаление, дневна с тегло на пациенти, подложени на механична вентилация, - събитие само за еднократна интензивно отделение.
При изчисляване на обема на течността, получена от пациента, трябва също така да разгледа концентрацията на натриеви и калиеви йони в плазмата и тяхната бъбречна екскреция, централен венозен налягане и клиничните симптоми на дискинезия.
Нужди на организма в електролити се определя главно от ежедневната си екскреция в урината. Въпреки това, трябва да се има предвид, че в тежка хипоксична transmineralizatsii приложение дори големи дози калий (например, калиев хлорид 20-25 грама на ден) е неефективна, ако не елиминира хипоксемия [Negovsky Р. и др., 1979, и др.].
От количеството загуби от урината на азот може да бъде измерена чрез ежедневно освобождаването на урея [Gluschenko Е. V., 1983].
Общо урина азот (г / ден) = урея в дневната урината (г / г) + -0,466 2
или
Общо урина азот (г / ден) = урея в дневната урината (мг / ден) • 0033
Оценката на развитието на азот, загубата на протеин се изчислява:
Брой разлага протеин (г / г) = общ азот
Урината X 6,25.
загуба на протеин и азот трябва да се зарежда. Изчисляване на изискванията на енергия може да се направи въз основа на данни за консумацията на кислород:
Дневната изискване (ккал) = VO2 (мл / мин) X 7200.
Въпреки това, в вентилатор за определяне на консумацията на кислород е изключително трудно. VA Negovsky и сътр. (1979) за изчисляване на необходимия брой тежко болни калории на ден се препоръчва и общ азот урина:
Дневната изискване (ккал) = Общо урината азот (г / ден) X 180.
Тя може да се прилага директно изчисляване на дневната загуба на урея в урината:
Дневната изискване (ккал) = [карбамид в ежедневната урина (г / г) X 0466 + 2] X 180.
Или орална сонда с храненето на пациента трябва да се започне веднага, веднага след като възстановена стомаха и червата функция.
Таблица 6. Приблизително дневна диета

Нахранете пациентката се препоръчва 4-5 пъти на ден. Той трябва да получи течна или полутечна храна. Редица смеси за ентерално хранене, включително използване enpitov разработен от Института по хранене академия на медицински науки на [АА Покровски 1977] СССР. Те са балансирани в аминокиселини, мастни киселини и други хранителни вещества. В момента използването на протеини, мазнини, ниско-, ниско съдържание на мазнини и други enpity.
LM Попова (1983) предлага следните диета ентерално хранене на пациенти с телесно тегло от 70 кг (раздел. 6).
може да се използва опростена хранителна смес (2300 ккал калории).
Шлайфане или силни бульони бульон 1л
Мляко 0.5 L
Масло 100 л
Захар 100 гр
Овес брашно 40гр
Яйчен жълтък 68 гр
Тази смес се въвежда чрез 150-300 мл на всеки 3-4 часа, трябва да бъде допълнен с витамини, плодови сокове. Въпреки това, LM Попов каза, че тази диета, богата на мазнини, не винаги се понася добре.
Ако това е невъзможно да се извърши адекватно хранене през стомашно-чревния тракт трябва да се харчат парентерално хранене.
Най-калоричен ефект е използването на емулгирани мазнини - мастни емулсии. Както е известно, дава 1 г мазнини в окисляването на 9,3 ккал. Въпреки това, той трябва да приеме VA Negovsky и др. (1979), което показва, че условията на хипоксия, използването на мастни емулсии е нежелателно.
Възстановява енергия се дължи основно на въглехидрати. Въпреки EV Gluschenko (1983) предполага, че дневна доза от 200-500 г глюкоза, ние не се наблюдава усложнения в приложение на 800 грама глюкоза на ден в 2000 мл 40% разтвор (3280 ккал). Въпреки това, глюкоза може да влезе само бавно, така че скоростта на неговото влизане в тялото не надхвърля 0,5 г / кг на час. А. Vretlind и AV Sudzhyan (1984) че е препоръчително да се намали скоростта, дори до 0,4-0,5 г / мин, т. Е. до 24-30 г / час. Въпреки това е възможно да се предотврати скоростта на въвеждане на глюкоза 35 г сухо вещество в chas- тежка хипергликемия без развива. Приложен 40% глюкозен разтвор трябва да бъде
при скорост от 83,3 мл / час (за дни при тази скорост може да се излива около 2000 мл). Тогава телесното тегло 70 кг в кръвния поток ще тече 0.47 гр / кг на час, но с телесно тегло от 60 кг скорост на инжектиране разтвор трябва да се забави до 75 мл / час (на ден може да се излее 1800 мл). Глюкозата се добавя необходимото количество калиев хлорид, витамини.
Нуждата от инсулин не е решен окончателно. EV Глушченко (1981) смята, че инсулин е показан само в случай на глюкозурия, причинени островен недостатъчност и при пациенти с тежка катаболизъм. Препоръчваме дозиране на инсулин в зависимост от нивото на кръвната захар. Обикновено се прилага 1 IU на 5 г глюкоза. Едновременно с въвеждането на 40% разтвор на глюкоза инфузионни необходими упражнения плазмени разширители на разтвори на аминокиселини (казеинов хидролизат и aminopeptid * 400 мл или повече) да гарантира, че тялото на пластмасов материал, въз основа на горните изчисления. етанол (етилов алкохол) може да се използва като източник на енергия при доза от 1 г / кг на ден в количество не повече от 0,1 г / кг на час. 1 г от алкохола дава 7.1 ккал. Ние препоръчваме да се размножават 50-60 мл 76% етилов алкохол в общ обем от 40% разтвор на глюкоза. Противопоказания за етилов алкохол са чернодробна недостатъчност, монотонен удължено хипоксия и метаболитна ацидоза. Опасност въвеждането на етанол в случай, че пациентът получава цефалоспорини (може да дойде antabusopodobny ефект).
* За един литър казеин хидролизат в контролирани 9.8 грама от азот, и 50 грама на условна протеин.
Преходът от парентерално за ентерално хранене трябва да се извършва постепенно за период от 2-3 дни.
Много от пациентите в процеса на разработване на вентилатор хиперкоакулационна синдром, който за пореден път подчертава важната роля на белите дробове и белодробна циркулация в съсирването на кръвта. Когато Хиперкоагулируемите използван хепарин при 20 000-30 000 IU на ден, а ако има индикации fibrinolizin 10 000-20 000 IU дневно. Някои пациенти показват профилактично антикоагулант (виж гл. XI).
Ние не трябва да забравяме за системно движение на червата. Дори ако пациентът е на тотално парентерално хранене, най-малко веднъж на ден е необходимо да почистите червата.
Ако е необходимо постоянно да се поддържа катетър в пикочния мехур последните 3-4 пъти на ден промива с топла 0.02% разтвор furatsilina или 0.1% разтвор ethacridine лактат.
Пациент, подложен на вентилатор, не може да говори, дори и ако съзнанието се съхранява. Понякога той може да изрази по жалбите и исканията признаци, по-рядко в състояние да напише няколко думи на хартия. Последният не е винаги на разположение, поради слабост, парализа, замъглено зрение и т.н. С някои пациенти могат да бъдат обяснени с помощта на големи писмено азбука .. Или той показва писмо, или осъществяване на условен знак (затваря очите си, разтърсва ръката си, и така нататък .. ), когато той се появява съответната буква. Въпреки това, тези "преговори" отнемат пациента много време и усилия. По-добре е да му даде няколко карти предварително в голям и добре написан текст: "затруднено дишане", "е необходимо да се смуче храчки", "има болка", "жаден", "искам да помогна" и др Комуникация с пациента, лишени от словото, изпитват многобройни. дискомфорт и неудобство изисква съчувствие към страданията му, много търпение, такт и изключителна постоянно внимание.