Гноен плеврит - детска хирургия

Гноен плеврален излив се среща при деца по-често от възрастните. Белодробни заболявания в детска възраст е известно, че е особено често и може да се усложни от гноен плеврит.
За произхода на гноен плеврит се разделя на първична и вторична. Основно емпием разработен в повечето случаи като проява на септицемия и septicopyemia, независимо от това поражение на белите дробове хематогенен или lymphogenous начин. По същество, тези случаи са и вторични усложнения, но те се наричат ​​първични, защото на тяхната независимост от разрушаването на белия дроб. Основно гноен плеврит са редки.
Основната група се състои от средно плеврит (90% от плеврален емпиема), които се срещат като усложнение на белодробни заболявания: бронхопневмония, крупозен възпаление на белите дробове или абсцес. Когато razvivshemsya гноен плеврит за решаване на проблема за характера на бившия преди белодробни заболявания често е невъзможно.
По времето на вторичния гнойни може да бъде metapnevmonicheskimi или sinpnevmonicheskimi. Metapnevmonicheskimi или postpneumonic по случаи, в които гноен плеврален излив развива след белодробна болест затихва. Sinpnevmonicheskimi друго парапневмоничен нарича плеврит тези, които се развиват едновременно с белодробна процес по време на неговия активен поток. Повечето автори смятат, че sinpnevmonicheskie форми са особено чести в ранна детска възраст, най-вече на 3 години. Разграничаване между мета и sinpnevmonicheskie плеврит не винаги е възможно, така че как да се открие пневмония често не е възможно, защото на масивна ексудат. Безспорно само, че наличието на съпътстваща пневмония увеличава тежестта на заболяването. Освен това, тежестта и предсказване на гноен плеврит зависи до голяма степен от степента на увреждане на белите дробове. Тази позиция се потвърждава от аутопсията починал от гноен плеврит. Изследването на този материал ни даде възможност да се установи, че възпалението на белия дроб се проведе в продължение на много месеци след началото на заболяването и затова на практика трябва да се предположи, че този процес в белите дробове, винаги може да даде обостряне. SI Spasokukotsky мислех metapnevmonicheskaya емпием винаги идва от абсцес на белия дроб. Нашите наблюдения показват, че децата в някои случаи могат да се развият емпием lymphogenous начин, без да има абсцес на белия дроб.
Най-честата причина за емпием при деца са diplococci (пневмококи), което още веднъж потвърждава връзката си с белодробна zabolevaniyami- по-рядко стрептококи и стафилококи. В някои случаи, има смесена флора - комбинация от двете, дори три-горе патогени.
клиника гноен плеврален излив при деца обикновено е съвсем ясно. Клинични симптоми на плеврален емпием в едно дете се състои от субективни оплаквания на пациента, информацията, получена от анамнезата, обективен изследвания и данни - проверка, аускултация и перкусия.
Жалбите са болки в негова страна или на стомаха, кашлица, изпотяване и втрисане, висока температура. Локализацията на болки в корема, в присъствието на процеса в гърдите при деца често се случва, защото детето не може да определят точно чувствата си и дава грешни указания.
Болка в страната и корема при деца се наблюдават при първоначалното гнойни, а в по-напредналите случаи. Трябва да се отбележи, че силата на болката, особено в областта на корема, е рязко в началото на болестта, и още повече отслабва. Оплаквания от болки в корема понякога недостатъчни при внимателно разглеждане може да доведе до неправилна диагноза, лекарят смята, че насочването към коремната заболяване (вж. "Апендицит").
Кашлица е периодично характеристика обикновено е суха и кратко. NF Филатов посочи, че кашлицата е придружена от излив от началото до края на болестта, превръщайки се само до края по-мек. Vyharkivanie чрез устата на големи количества гной, показва наличието на процес гноен в белия дроб или плеврит, който разкрива чрез бронхите, и дава право за съмнение за наличие pneumoempyema.
Обилните повтарят изпотяване и втрисане показват гноен плеврален излив, но тези симптоми не са постоянни, а децата, освен това, могат лесно да се видят.
Температурата варира в зависимост от периода на заболяване: на първо място, той може да бъде високо и постоянно, а след това получава забързаното естеството с покачвания на вечер и да падне почти до нормална сутрин. И накрая, процентът на пациентите, на лекар получава нисък клас и дори с нормална температура. Това се наблюдава в дългосрочен курс на болестта, когато на излива е значително, понякога много месеци, стари. В такива случаи органът не разполага с реакция към инфекцията, патогена, които с течение на времето губи своята вирулентност.
Повръщане при бебета, наблюдавани при различни заболявания, и в някои случаи с гнойни плеврит. В белодробни заболявания повръщане деца обикновено се дължат на силните атаки на кашлица, през които детето повърне съдържанието на стомаха. Възможно е също така, че възпалението в белите дробове на едно дете, което дори не може да кашля, поглъщат храчки и кашлица не се натрупва в стомаха слизеста маса причинява повръщане.
Кашлица с емпием със значително ексудат не е достатъчно силна, за да се предизвика повръщане, по същия начин, както това се случва, например, в пристъпи на магарешка кашлица. Предимно кашлица, тъй като току-що посочи, суха и, следователно, не може да осигури такъв голям брой от слюнка, което може да затрудни работата на стомаха и предизвиква повръщане. Последно когато емпием се наблюдава най-вече в присъствието на голям ексудат веднага след хранене, а не свързани с кашляне пристъпи. Освен това, някои пациенти повръщане редовно повтаря натрупването на гноен ексудат в плевралната кухина и изчезва след всеки аспирация гной. Ето защо, ние смятаме, че по-правилно да се види причината за повръщане при малки деца в изместването на ексудат хранопровода. Лумена на хранопровода измества се пресова, става already- преминаване на храната през по-трудно. Това затруднено преглъщане дете и води до повръщане. В същото време ние не отричаме, разбира се, връзката между пристъпи на кашлица и повръщане, но тези случаи са редки с емпием.
При проверка поразително бледност и значителна загуба на тегло. Родителите винаги показват, че детето е много бледа, драстично отслабнала и загубиха апетита ми. Пациентът предпочита да лежи на болната страна да облекчи дишането и намаляване на болката.
Както при всяко възпаление на дихателните пътища, задух, а понякога и цианоза, но и двете от тези симптоми не са толкова драстично, както в пневмония. Диспнея и цианоза, изразена в началния етап на заболяването, намаляване като дете устройството към новите условия в вътрегръдната налягане, причинено от присъствието на ексудат. Появата на остър задух и цианоза време на по-нататъшния ход на заболяването показва присъствието на усложнения от пневмония присъедини от друга страна, появата на пневмоторакс или перикардит.
Ако благоприятен течаща гноен плеврит общото състояние на пациента започва да се влошава и остра дихателна недостатъчност (задух, цианоза, тревожност), винаги трябва да помним за възможността пневмоторакс и перикардит. Последно често се случва при малките деца.
На преглед на гръдния кош изостава засегнатата част на гърдите по време на дишане, мекота междуребрените пространства, а понякога и тяхното разширяване. За голямо натрупване на гной в плевралната кухина на пациента на цялата половина на гърдите подути и може да бъде под форма цевта, увеличаване както страничните и в посоката на предшестващата-последваща.
Някои автори показват наличието на подкожната тъкан оток в гръдния кош на пациента (Filatov, Kiselev). Филатов, считат, че това е симптом на една от трите определено говори за наличието на гноен ексудат в плеврата. Другите два абсолютно симптом Филатов, са: формиране на емпием necessitatis под кожата и внезапно vyharkivanie при кашляне големи количества гной.
С подходящо лечение и навременна диагностика на емпием necessitatis има по-малко и по-малко, но все пак трябва да се забравя за нея. Ако старите автори, говорейки за тази форма на емпием, предназначен главно случаите на пробив на гной през меката тъкан на гърдите с формирането на последваща фистула в кожата, но сега имаме тази идея за инвестиране и случаи, в които гной направи своя начин за излизане от плевралната кухина под кожата но все още не беше успял да го унищожи и да се образува една отворена фистула. Такова натрупване на гной под формата на странстващ абсцес, обикновено в предната част на гръдния кош, като се започне с кожата непокътнати, придружен от други признаци на гноен плеврит, прави диагнозата сигурен. Усещането за такъв абсцес дава ясен колебание. Емпием necessitatis се наблюдава най-вече в по-големи деца - след 3 години.
Най-ценни данни дава перкусиите гърдите. Във всички случаи на емпием ударни определя притъпяване на белодробна звук. Степента на притъпяване е различна от абсолютната, така наречените хип, тъпотата на малка затъпяване. Това зависи от количеството на ексудат. Това определя и разпределението на глупостта на гръдния кош: колкото по-ексудат, толкова по-голямо пространство се определя от глупост. Най-рязко изразена тъпота на гърба и отстрани в зоната на подмишниците. тъпота линия намира зад винаги е по-висока от предната част.
Както се случва натрупване на гной в плевралната кухина на сърцето и изместване на медиастинума на здрави страна. При деца, изместването на сърцето с емпием - много постоянен симптом и перкусиите определя свободно. Медиастинален смяна не е клинично забележим, но понякога с помощта на ударни инструменти е възможно да се отбележи, изместването на големи кръвоносни съдове. Обем на сърдечни и съдови пациенти страдат сравнително лесно, тъй като тя се развива постепенно. С бързото натрупване на ексудат или пневмоторакс присъединяването, както вече посочих, развива много тежко състояние: остра болка, задух, цианоза.
Преслушване отбелязва със емпием разнообразна картина. Тя обикновено се открива ясна отслабване на дишането, което е в съответствие с други признаци на гноен plevrita- понякога дишането е слушал много добре. Това може да усложни диагноза. дишането е често бронхиална тон, особено при малки деца, чиито ексудат е по-тънко.
И накрая, има плеврален RUB могат да бъдат открити на аускултация. Тази функция е характерна за сух плеврит, емпием се случи в началото на фиброзни наслагвания на плеврата и изчезва с натрупване на гной. Освен това изглежда, с намаляване на eksudata- след отстраняване на гной или всмукване след неговите плеврални листа спонтанно усвояване покрити с фиброзни отлагания, отново сме в състояние да се докоснат и да предизвика плеврална триене. По този начин, този шум или емпиема показва началото на заболяването или показва благоприятен курс - за намаляване на гной в плевралната кухина.
От различните описаните симптоми за диагностика на ексудативна и гноен плеврит при деца има най-голяма стойност Rauhfusa триъгълник - притъпяване на триъгълна форма на гръбначния стълб на здравословен страна. Наличието на триъгълник Rauhfusa винаги говорим за натрупване на течност в плеврата. Този симптом е много постоянен, никога не ни доведоха до грешки и винаги сочи към натрупването на ексудат в плевралната кухина. Въпреки това, ние трябва да помним, че никой триъгълник Rauhfusa не изключва наличието на ексудат.
Треперещ глас, много ценно симптом при възрастни за разликата между пневмония и плеврит, при деца, за съжаление не винаги е възможна причина. Децата, особено по-малките деца, казват думите са твърде слаби и недостатъчно ниски, и по тази причина те не могат да се получат ясни данни. В по-големи деца, симптоми глас тремор се открива с пълен успех.
диагноза емпием в типичните случаи с голям брой ексудат не е трудно. Но понякога, особено при малки деца, диагноза е трудно.
Внимателно клинично наблюдение на базата, в повечето случаи, медицинска история и всички симптоми дава достатъчно възможност за коригиране на диагностика на емпием въз основа на клиничната картина. Когато пневмония глупост никога не достига тези сили, които се наблюдават при гноен плеврит. Разпределение на глупостта с пневмония и не е толкова богат, както в емпием. Освен това, пневмонията не компенсира органи - сърце, големи съдове, както и на черния дроб. Температурата също е с различен характер, отколкото в пневмония. Започнете плеврит рядко придружен от голяма покачване на температурата, както е случаят с пневмония. Плеврит започва леко, температурата се повишава постепенно, и в края на 2-ри или 3-тата седмица започва да се мащабира, понякога падане върне към нормалното сутрин и нараства през нощта. Тези промени могат да достигнат 1-2 °, което е типично за гнойни заболявания.
Наличието на емпиема necessitatis в съпътстващите промени в гръдната кухина прави диагнозата сигурно. Податливост на реброто скитащи абсцес поражения от туберкулоза лесно елиминира последния гърдите изследване (аускултация и ударни данни) и рентгенова дифракция.
Необходимо е да се каже няколко думи за диференциалната диагноза между емпием и абсцес на белия дроб. В типичните случаи диагнозата на абсцес не е трудно. Тежко общо състояние, повишена температура, кашлица, остър дъх и храчене на гной несъмнено показват, абсцес на белия дроб. Но понякога, в началния етап на заболяването, когато абсцес на белия дроб все още няма публикации с дихателните пътища, тези класически признаци липсват. И все пак клиничния преглед на пациента и дава възможност е заподозрян белодробен абсцес на. Въпреки ударни данни могат да бъдат много близки до картината на емпием, но преслушване е възможно да се открие промяна на въздух и хрипове, съответно, на мястото на абсцес. Trial пункция с плеврит и рентгеново изследване, за да помогне в разрешаването на този проблем.
За да потвърдите, признати преди плеврит и изясняване анатомични отношения в гръдния кош трябва да се използва с рентгенови лъчи. Още по значението на това изследване с неясна клинична картина и съмнение за диагнозата. Използва се като флуороскопия и радиография.
Имайте предвид, че малки деца рентгеново изследване, а в някои случаи не може да открие ексудат. Ето защо, радиологични находки винаги трябва да се оценяват в зависимост от клиничната картина, а в случай на съмнение, със сигурност ще направи пробна пункция на плеврата, с помощта на които се определя от характера на ексудат и неговите флора. Този метод в ежедневната работа и рентгенови лъчи, понякога са на разположение, често по-точни.

Пробиви тест се провежда на мястото на най-голямата глупост, в някои случаи също се ръководи от флуороскопия данни и при стриктно спазване на изискванията на асептика.
Най-удобното място за пункция при обща емпием е седем или осем междуребрие до рамото линия. В случаите, Инцистирани плеврит мястото на инжектиране трябва да се променя в съответствие с местоположението на натрупване на гной, което е обичайно в такива случаи е да се направи аксиларната на пункция площ- след това с аксиларна линия в пети до шести междуребрие.

Фиг. 113.
Пробийте-лесно да се произвеждат, когато позицията на детето да седи при условие добро фиксиране то да се избегнат усложнения. Един опитен асистент е доста достигне този, държейки бебето, както е показано на фиг. 113. Игла употреба достатъчно дебел, малко по-дебел от камфор, диаметър не по-малко от 1 mm, тъй като плътната гной през тънка игла не може да премине, и резултатът ще бъде погрешно пункция.
Предварително точно свирене пръст междуребрие и анестезиране на въвеждане част от 0.25% разтвор на новокаин инжектира иглата по горния ръб на основното ръб избегнат наранявания на. intercostalis, който се намира в долния жлеб ребро ръб. Дълбочината на вкарване на иглата се определя от дебелината на гърдите и варира в зависимост от възрастта и състоянието на снабдяването му. Както и да е, на първо не поставите иглата 1,5-2 см по-дълбоко, ако съпругата на дълбочината на гнойта не се открива, че е необходимо да се движи иглата малко по-дълбоко. С малко умения, бързо придобил способността да се определи дали в края на иглата се намира в кухина или не. За да се предотврати прекалено дълбоко проникване на иглата при млади и неспокойни се насърчават децата да се запази пръст на иглата, като по този начин за маркиране на желаната дълбочина. Това дава увереност за начинаещи и премахва възможността за увреждане на белия дроб.
Извличане на иглата след получаване гноен ексудат трябва да се предотврати проникването на въздух в плевралната кухина. За тази цел, иглата се отстранява заедно с спринцовката, без да махате го him- направи бърз движение, кожата при игла базови предварително заснемане на пръстите на лявата ръка в skladku- по този начин отваряне е компресиран веднага след отстраняването на иглата. Hole внимателно запечатани с парче памук с колодиум.
В тази техника, пункция на плеврален може лесно да се избегне повреда на игла влизането на белия дроб, на въздух в плевралната кухина и меките тъкани по време на пробиване.
предвиждане гноен плеврит трябва винаги да се определят внимателно. Тежестта зависи от: 1) възрастта на пациента, 2) на основното заболяване, което води до емпиема развити, и 3) клиничен курс гнойни усложнения и в него.

Всички, без изключение, отбелязват авторите на най-висока смъртност сред децата на възраст под 2 години.
Наличието на пневмония или белодробен абсцес предсказание разгражда като sinpnevmonicheskie емпием по-тежко. По този начин, прогнозата е в пряка зависимост от състоянието на белия дроб
През последните години броят на пациентите с гноен плеврит отново се увеличава. Особено трудно заболявания поток, усложнения pneumoempyema при кърмачета. Очевидно е, че трябва да бъде свързана с появата на резистентни форми на патогени.
Това е изключително важно за прогноза, в който период на заболяването на детето стане на vrachu навременно прилагане на лечение дава много по-различен резултат от лечението на пациентите при по-тежки случаи, в които заболяването обикновено е съпроводено от редица усложнения и се влива много по-зле.