Остър емпием

Остра емпиема (pyothorax, гноен плеврит) - ограничена или дифузно плеврално възпаление на не повече от 1 месец, изхождайки с натрупването на гной в плевралната кухина и придружено от симптоми на интоксикация гноен ..

Разпространението. Емпиема отнася до общи заболявания на гърдите. При 30 - 50% от случаите това усложнява процеса на остра и хронична пневмония с 80 - 90% - на белия дроб гангрена, 9 - 15% - белодробни абсцеси, 6-8% - бронхиектазии. В 4 - 34 пациенти с остър емпиема разработени след хирургични операции на белия дроб и плеврата. В 1.3 - 3 пъти по-често заболяването се среща при мъжете.

Етиология. В основата на развитието на остър емпием е инфекция на плевралната кухина. Микробна флора в остра плеврален емпиема полиморфна с преобладаване на анаеробни и аеробни-анаеробни асоциации. Сред заболяванията най-често патогени ауреус, Е. Coli, Streptococcus, Proteus, наскоро - nonclostridial задължи анаероби. Патоген влиза в плевралната кухина и хематогенни lymphogenous възпалителни процеси в отдалечени участъци на organah-: септичен огнища от а) в белодробната тъкан с пневмония (едновременно с пневмония - парапневмоничен път след пневмония - metapnevmonichesky път), б) в медиастинума, в ) в гръдната стена, ж) на почивката в плевралната кухина белодробен абсцес, бронхиектазии гнойни да образуват pneumoempyema piotoraksa- или от външната среда, поради проникване на рани и хирургични интервенции.

Патогенеза. При остър плеврален емпиема проникнали в микрофлора плевралната кухина причинява силна възпалителна реакция, която е придружена от дълбока функционално увреждане в почти всички системи на тялото. Така, натрупване на гной в плевралната кухина води kollabirovaniyu белия дроб, което намалява доставката на въздух към алвеолите значително влошава или прекрати напълно нея процеси за обмен на газ. Едновременно с това се наблюдава медиастинален смяна възпрепятства венозно връщане към дясното предсърдие и кръвния обем намалява.

Натрупване в плевралната кухина на токсични вещества и тяхното усвояване причинява тежка ендотоксемия. Тя се характеризира с токсично поражение на миокарда, бъбреците, черния дроб, и дълбока хемодинамичен разстройство на микроциркулацията. Генезиса на последния водеща роля за плазмените кинини, стимулиране на симпатиковата-надбъбречната система.

Хемодинамична нестабилност се влошава прогресивно хиповолемия поради ексудация постоянна като течната част на кръвта и протеин (понижава кръвното онкотично налягане) в плевралната кухина. Процесите за увеличаване на периферната резистентност, сърдечния дебит е намалена, което допълнително да увреди доставката на кислород към тъканите на тялото. Постепенно напредва метаболитни нарушения до развитието на декомпенсирана ацидоза. За да се поддържа обемът на циркулираща кръв в бъбреците започват да задържат натрий, калий екскретира в урината. Напредъкът хипокалиемия е причина за нарушения на нервно-мускулни проходимост.

С развитието на плеврален емпиема в резултат на пробив в плевралната кухина на белодробен абсцес (pneumoempyema) състоянието на пациентите става изключително трудно от първите минути на заболяването, което е свързано с развитието на plevropulmonalnogo шок.

Видео: емпием - торакоскопия. Емпием - торакоскопска лечение

Патоанатомия. Морфологични промени в плевралната кухина с плеврален емпием динамичен и се осъществи на три етапа: разработване на фибринозен плеврит fibrinopurulent плеврит и ремонт.

В първия етап, в резултат на възпаление е повишена пропускливост на стените на капилярите. Маркирана оток, дифузен плеврални листове инфилтрация на лимфоцити и сегментирани левкоцити и ексудация повишена резорбция, както на течната част на излив. мезотелиални клетки претърпяват дегенерация и експандиран. На повърхността на плеврата се появява глоба фибрин филм.

Във втория етап левкоцитната инфилтрация прогресира. Под влияние на неутрофилите протеолитични ензими разграждат по-дълбоките слоеве на плеврата. Инфекция прониква в околните органи и тъкани. Тъй като отлагане на фибрин в шахти париетална плеврата нарушено усвояване непрекъснато оформен и плеврален излив. В плевралната кухина акумулира течност, повлияе медиастинални органи. Неговият характер, зависи от вида на микробна флора (за стафилококова инфекция и пневмококова той жълто и дебела, с стрептококов емпием - Грей и течност, и т.н. ...). Прилежащите зони плеврални листа се дължи на налагането на фибрин лепило заедно. Постепенно, образуван между тях нежни планарни сраствания, които ограничават натрупването на ексудат.

В етапа на ремонт в плеврални листа, залепени възел появява гранулационна тъкан, която интензивно зрели колагенови влакна.

Видео: Laser терапевтичен комплекс UzorMed-B-2K-ТОРС

До края на четвъртата седмица в резултат на процесите в повърхностните и дълбоките слоеве на плеврата, до сраствания образувани зрял фиброзна тъкан. На плеврата се запечатва, той губи своите еластични свойства, които заедно с mezhplevralnymi adnations ограничава дихателните отклонение на белия дроб. Белег тъкан расте в слоевете на светлината повърхност претърпява калцификация. Поради процесите генерирани хронична емпиема.

Класификация. Остър емпием се класифицира:

1. Чрез етиологичен фактор: postpneumonic, пост-травматичен, следоперативна, специфичното (TB и др ...).
2. Чрез микробни фактора: 1) неспецифично: стафилококова, стрептококи, diplokokkovaya, пневмококова, anaerobnaya- 2) Специфичен: туберкулоза, actinomycotic и други-3) се смесват.
3. На механизма на развитие: първичен и вторичен (причинена от възпаление на различни органи).
4. Поради естеството на течност: гноен и гнил.
5. Adrift: остра и подостра.
6. Според външната среда: 1) не общуват с външната среда - затворени (pyothorax всъщност емпием) - 2) комуникация с външната среда - отворен (с бронхо фистула, фистула plevrokozhnym, bronhoplevrokozhnym фистула, която комуникира с други органи).
7. Съгласно процеса на разпределение: 1) и двустранно: а) безплатно (общо субтотална, малка) - б) ограничен (инцистирани емпиема: париетална, базално между диафрагмата и на повърхността на белия дроб), interlobarnye (в interlobar бразда), апикално (над върха ), медиастинален (съседен на медиастинума) - 2) еднократно и многокамерни.
8. Според степента на съществуващите нарушения на функционалното състояние на органи и системи.

Клиничната картина. Клиничните прояви на остра плеврален емпиема зависят от естеството на заболяването, честотата на процеса, наличието на усложнения. Типичните симптоми на остър емпием са изразени intoksikatsiya- висока температура е болка в grudi- кашлица, често суха, но често с гнойни храчки, дихателна недостатъчност (тежка диспнея, цианоза, тахикардия, хипотензия). Остра начало на заболяването, най-малко с постепенно увеличаване на температурата на тялото, болка в гърдите.

Видео: Операция. Изтриването на субдурален емпием.

Други клинична картина се наблюдава при плеврален емпиема, причинени от изпразване в плевралната кухина на белодробен абсцес или бронхиектазии гнойни (pneumoempyema, pyothorax). Има три форми на своя курс: пикантни, безалкохолни, замъглено. Острата форма развива при откриването на абсцес голям в комуникация с кухината на бронхиална дърво. То е придружено от тежко collaptoid състояние със симптоми на дихателна недостатъчност вследствие на плеврална и медиастинума рецепторна стимулация компенсирани. Лека форма на пробив поради абсцес, който няма връзка с бронхит, проявява повишена болка в гърдите: недостиг на въздух. Употребявани форма pneumoempyema характеризиращ изпразване абсцеси ограничена площ плеврални сраствания. Тази форма pneumoempyema клинично протичане наблюдава при лица с хронични заболявания на белите дробове и плеврата.

Ако не е квалифициран лечение на емпиема гной от плевралната кухина излиза извън това, което допринася за целулит на поникване интрамускулно или абсцес меката тъкан на гърдите. Това често води до образуването plevrotorakalnogo фистула. Когато емпиема и евентуално топене на стената на бронхите с образуване на гной plevrobronhialnogo фистула.

Диагноза. Пациенти с остър плеврален емпием лежат на болната страна, или, напротив, да вземат позиция полуседнало. За да се улесни дишането чрез включването на допълнителни мускули те разчитат ръце в леглото. Thorax страна лезия увеличава по обем, изостава при дишане, междуребрените пространства разшириха. Voice треперене отслабена или отсъства. Percussion тъп звук се открива на ексудат. Горната граница на притъпяване зона има формата на извита линия (Damuazo линия) линия се връща на гръбнака (в основата на белия дроб) нагоре и навън, достигайки максимум, или линия на острието, или zadnepodmyshechnoy и оттам се спуска приоритетно.

Едновременно Damuazo линия, определена от триъгълна форма области промените ударни звук: {Grokko тъп триъгълник - Rauhfusa) и прозрачен (Garland триъгълник). Триъгълник Grokko - Rauhfusa е на здравословна страна на задната част на гръбначния стълб. Страните са гръбнака му, в долната част - линия от гръбнака до края на глупостта на здравословна страна, и линията да тече от началото на точката на гръбначния стълб, където свършва глупост, надолу и навън до края на глупостта на здравословен страна. Появата на ударни определено явление, свързано с промяна на медиастинума на здрави страна.

Триъгълник Гарланд се намира отстрани на гръдния кош на пациента, в задната част на гръбначния стълб в областта на корена на белия дроб. Неговите страни са гръбнакът на изгряващото линия Damuazo и линията, свързваща най-горния ред Damuazo гръбначния стълб. Външният вид в областта на ясен звук зависи от въздуха в големия бронхите и белите дробове, бутане на разстояние до корена си ексудат. В лявата страна ексудативен плеврит не се определя semilunar пространство Traube, пациенти с ограничени empyemas може да е местен съкращаване на удара на звука, както и в случай на пневмоторакс - област притъпяване с горната хоризонтална граница и тъпанчевата звук над нея.

дихателни звуци не са слушали или драстично отслабени аускултация над натрупване на гной място. Над глупост открива бронхиална дишане и фино хриптене. При пациенти с емпиема, бронхо фистула сложно, определя от вида на бронхиална дишане amforicheskogo.

В кръвта на пациенти с остър емпиема наблюдава високо левкоцитоза с остър преход към левия левкоцитите, ESR увеличение. често се намери анемия, хипо- Dysproteinemia, повишено съдържание и₂-глобулин, нарушена имунологична реактивност.

На рентгеново наблюдение емпиема без въздух създава силен потъмняване hemithorax компенсира медиастинални органи в обратната) страна. промени в конфигурацията на сянка с промяна в положението на тялото. Инцистирани париетална емпиема изглежда ограничен потъмняване в близост до ребрата, interlobarnaya емпиема - овален прорез сянка заедно interlobar добре откриваем на страничните рентгенографии, базално емпиема - кръгъл сянка, сянката преминаване на черния дроб, и медиастинални - кръгъл сянката, сянката преминаване в медиастинума. За pneumoempyema характеризира с потъмняване с хоризонтален горното ниво и просветление за него, ясно разкрива в lateroposition.

Информация за разпространението на емпием, неговата локализация може да бъде получена с помощта на ултразвук на гърдите CT, радиоизотопни белия дроб сканиране. В случай на съмнение за бронхо фистула бронхоскопия произведени и bronchography. Диагностика на плеврален емпием улеснява торакоскопия. По време на изпълнението му се определя от обема на тема и етап на развитие на патологичен процес, присъствието на subpleural огнища унищожаване на белодробната тъкан, броя и диаметъра на бронхо фистула. През торакоскопия може да се получи и ограда материал, предназначен за комплексен анализ.

В някои случаи диагнозата на емпием плеврална пункция потвърди, че пациенти с ограничени empyemas извършват в повечето от съкращаването на удара на звука, заглушаване, определени по време на ултразвук или рентгенова снимка, Кънектикът, и под техен контрол. Общо емпиема пункция направени от zadnepodmyshechnoy линия VII - VIII междуребрие. Получената ексудат се подлага на бактериологично изследване (определяне на вида на микрофлора и неговата чувствителност към антибиотици) cytomorphological анализ. В присъствието на ексудат флуид съдържа повече от 80% неутрофили и по-малко от 20% limfotsitov- лимфоцити брои повече от 10 хиляди. Клетките в 1 mm³. Едновременно с това методът позволява откриване на атипични клетки hooklet биохимично оценяване на активността на възпаление (увеличение на активността на ензими редокс - липоксигеназите, протеази трипсин, fibrolektana и др.).

За решаване на проблема за настъпването на процес гноен в плевралната кухина може да се настрои да анализира Petrova и Efendiyev.

Петров пробата: около 5-6 мл съдържание плевралната кухина ин витро се разрежда 4 пъти с дестилирана или преварена вода. След 2-3 минути снабден хемолиза. Когато разклащане разрежда неинфектирани точковидна е прозрачен и има леко розово. Замъглено течност, понякога се смесва с фибринови съсиреци, предлага се излиза гнойни.

Видео: емпием - торакоскопия лечение, Мурманск регионална болница

Примерен Efendieva: защитава 4-6 мл съдържание плевралната кухина или центрофугира в тръбата. Равни количества от утайки и течност в точковидна колона част не показват инфекциозно възпаление в плевралната кухина. Увеличаването на течната част в резултат на разреждане на кръвта поточно възпалителен ексудат показва процеса на гноен развитие.

Лечение. Лечение на пациенти с остър плеврален емпиема се провежда изчерпателно в съответствие с принципите, изложени в раздела "лечение на остро белодробно абсцес." Основното лечение е ранното отстраняване на течност от плевралната кухина, бял дроб бързо разгъване и затваряне на разположение бронхо-плеврален фистула.

С широко плеврален емпиема ексудат се отстранява от Thoracentesis плевралната кухина с дренаж на плевралната кухина Byulau, Redon с фракционна антисептици промиване с добавяне на широкоспектърни антибиотици, протеолитични ензими. По-ефективно саниране на емпиема кухина с постоянно измиване и активна аспирация. За да се установи общите пациенти с емпиема един дренаж се извършва в плевралната кухина чрез междуребрие II в midclavicular линия, а вторият - през VII - VIII междуребрие на zadnepodmyshechnoy линия. След горната тръба течност се въвежда в плевралната кухина, през долния стъбла или активно пълнене (Метод плеврален промивка). Затваряне бронхо фистули ще настъпи в случай на прилагане на метода допълнително временно запечатване ендобронхиалното фистула специално obturatorami- и торакоскопски пренастройване лазерно отстраняване (изпаряване) на руо-некротична тъкан в областта на бронхо фистула. След това остатъчната кухина се оттича по един от известните методи. При пациенти с ограничен емпиема позволи повтаря пункция с аспирация на съдържанието, промиване абсцес кухина с антисептици, въвеждането на тези антибиотици и протеолитични ензими.

Хирургия е показан, когато: 1) постепенното остра гнойни, сложни меките тъкани на флегмон гръдната стена, медиастинит, sepsisom- 2) дренаж емпиема неефективност поради наличието на голям белодробна секвестиране, съсиреци krovi- 3) анаеробни емпиема. операция Тя е за извършване на широк торакотомия, отворен за саниране емпием кухина, включително и използването на разфокусирана лазерен лъч, нискочестотна ултразвукова, отводняване и зашиване на гръдния кош.

Ако изпълнява широк торакотомия не е възможно поради тежестта на пациентите, за лечение на остър емпием ограничено използване тампонада емпием кухина на AV Вишневски и Конърс. Същността на метод А. Wisniewski включва резекция в единия край на дължина 10 cm в долната част на гнойни на кухината. След изпразване остатъчният кухина внимателно извършва тампон напоен с мехлем (в автора версия - мехлем Vishnevsky). През превръзка извършва на интервали от 2-3 дни, броят на подложки използва намалява в зависимост от емпиема гранулати за запълване на кухини. метод Connors включва резекция резултата 5 - 7 cm три ребра в дъното на гнойни, пълна ексцизия на междуребрените мускули, заедно с периоста. В резултат на гръдната стена е оформен отвор дължина 5-7 см. Тампонада кухина се провежда в продължение на 2-3 дни суха марля. След отстраняване на раната се покрива с превръзка сухо.

Настоящите лечения на остра плеврален изпълнение емпиема е Торакоскопия, в който се произвежда в рамките на гнойни кухина, разчленени съществуващите сраствания, за да се създаде един кухина, премахва гной и некротични тъкани. гнойни на кухина или почиства с антисептици, облъчени с лазерен лъч дефокусиран или ултравиолетовите лъчи и с дренаж.