Медикаментозно лечение на хроничен пиелонефрит - хирургически педиатрична нефрология

Лечение на хроничен пиелонефрит остава сложен и далеч от решаването на проблема. Тя има своя собствена история. Първият период на лечение - хранителен режим, минерална вода, препарати от растителен произход - беше заменен от втория период - прилагане uroantiseptikov (salol, urosol, метенамин и др ...) и препарати antipiriticheskogo и анти-серия (аналгин, фенацетин, аминопирин, и др ...) , С въвеждането на антибиотици и синтезиране тях е дошъл в практиката на третия период. Широко използвани много антибиотици: пеницилин, стрептомицин, хлорамфеникол, тетрациклин лекарства, неомицин група, еритромицин, garamitsin т.н. С разширяването на кръга на антибиотици, тяхната неконтролирана употреба в клиниката има проблем на бактериална резистентност, странични ефекти на антибиотици за макро-организъм ... Създаване на нови лекарства за химиотерапия (нитрофуран серия, чернокожи) е в основата на широкото въвеждане тях на практика - е на четвърто период.
Публикуваните данни сочат отсъствието сред нефролози тактика за лечение единствен пиелонефрит. Съществуват различия в избора на наркотици. Специфични възникнат затруднения при лечение на обструктивна уропатия, както е добре известно, че след възстановяването на уродинамиката елиминиране на инфекцията в урината не означава, дори общата загуба на патогена в бъбречната паренхима, така че пълното възстановяване включва не само получаване на стерилна урина, но пълното отстраняване на бактерии, налични в паренхима бъбреците.
В IV Международен конгрес по нефрология (Стокхолм, 1969), по-голямата част от участниците са отбелязали голяма трудност за лечение на хроничен пиелонефрит и все още висок процент на лоши резултати в дългосрочен план на лечение, както в масивна краткосрочен и дългосрочен терапия с антибиотици и сулфонамиди. Ниска ефективност на медикаментозно лечение, голям процент от периодичното пиелонефрит, някои автори (VI Klipich 1971 г., и др.) Обяснете нарушения на кръвообращението и променя Histotopography гломерулна тръбен устройство, произтичащо от този патологичен процес.
Основните цели на лечение на пациенти pielonefrozom са: 1) отстраняване или намаляване на микробното-възпалителен процес в тъкан-2) намаляване бъбречна в развитието на склеротични процеси паренхим pochki- 3) стимулиране на регенеративен protsessov- 4) нормализиране на метаболитни нарушения и бъбречна функция.

Успешно лечение зависи от няколко фактора: 1) естеството на възпалителния процес в бъбреците, неговата фаза, продължителност на заболяването, едностранна или двустранна porazheniya- 2) степента на нарушение на преминаване на урината pochki- 3) функционалното състояние pochek- 4) причинител и неговата устойчивост на прилагат лекарства sredstvam- 5) реактивност organizma- 6), използвани антибактериални свойства preparata- 7) продължителност на лекарство lecheniya- 8) алергична реакция на тялото към антибиотици (VE Rodoman, 1972).
Това не може да се пренебрегне в назначаването на антибактериална фаза лечение и активността на възпалителния процес, тъй като вида и цели "лечение в различни фази на патологичния процес са различни." Има трифазен ток: активен възпалителен процес, латентна лечение и ремисия или клинично възстановяване. С трябва да се развиват по-горе фактори и проблемът на медицинско лечение. Сега е един от най-спорните е въпросът за времето на лечение.
Много нефролози през последните години са стигнали до извода, че в момента не съществуват лекарства, които след кратък курс на лечение ще бъде напълно излекувани болното дете от пиелонефрит, така че броят на привържениците на дългосрочната комплексното лечение на това заболяване "се увеличава всяка година. Някои автори смятат, оптимални за период от 12-18 месеца. (MP Матвеев, 1970 г.), а други - 3-6 месеца. (Zasukhin, LG Tebloeva, 1970 г.), на третата година -2 -3 (Smellilie, 1968- Lampe, 1968), както и стационарно лечение се препоръчва да продължи най-малко 1,5-3 месеца. Но къде са критериите за спиране на лечението?
Много изследвания са установили, че голям брой деца, страдащи от хроничен пиелонефрит, не е съпроводено с нарушение на преминаването на урината, след дълъг курс на лечение на възпаления появява стерилна урина. Въпреки това, повечето от тях (съгласно Гайер, 90%) след отнемане на рецидив лекарства. Ние вярваме, че продължителността на лечението зависи от много фактори, и преди всичко на отсъствието или присъствието на обструкция на отделителната система, продължителност инфекция, степен на патологични промени в бъбречната паренхима, поносимостта на детето във връзка с предписването на лекарства, и така нататък. D. времето на лечение са до голяма степен зависи от ускори изчезването на пикочни симптоми и естеството на обостряне на хроничен пиелонефрит, които са били преди това в пациента. Ние отдаваме голямо значение на резултатите от урината постоянно провежда изследване на количествени методи, методът за засаждане и определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибиотици. Точно така, тези автори, които препоръчват периодично - веднъж - два пъти в годината - за извършване на отделителната урография да се определи степента на морфологичните промени в бъбречния паренхим.
Съвкупността от факторите, споменати по-горе, по наше мнение, и дава възможност да се определи времето на лечението. Според нашите данни, те варират от 6 месеца. до 3 години, а това разбира се, ние ще спре в пълна убеденост в отсъствието на пикочния синдром, включително културата урината на специална култура медии. Като се има предвид нормализиране на ензимната активност на бъбречния паренхим, като LDH в урина и серум, както и резултатите от контрастно рентгеново изследване на пикочния тракт, особено по време на рентгенова телевизия отделителната pieloskopii и urokinematografii на.
Лечение на деца с обструктивна пиелонефрит след възстановяването на нарушените уродинамиката е изключително трудна задача. Особено големи трудности да възникнат при пациенти с продължителен курс на патологичния процес и значително бъбречно увреждане.
Груби белег-склеротични промени, образувани в бъбреците, не само предотвратяват проникването на антибактериални средства при възпалителни фокуса в достатъчна концентрация, но също така да причинят намаляване на тон система pyelocaliceal и нарушение на преминаване на урината на нивото на нефрона.
Литературата е пълна с голям брой произведения на антибактериални лечение на пиелонефрит при деца. Въпреки това, единство на мнения по формата и начина на лечение сред много изследователи, към днешна дата там. Препоръчителни безброй различни възможности за лечение. Описва голямо разнообразие от схеми. Файл последователност на промени на различни лекарствени препарати, тяхната комбинация, не се определя времето на тяхното прилагане. Провежда се през 1970 г. в Москва симпозиум All-съюз по проблема с хроничен пиелонефрит при деца също не е ясно на всички тези въпроси.
С трябва да се отбележи отношение на антимикробна терапия, че сред по-голямата част от учените не разполагат с общо виждане за това как избора на средства и методи на лечение. Трудно може да се съгласи с тези автори, които се противопоставят на създаването на схеми на лечение на пациенти, защото само с прилагането на единна схема в една институция да очаквате да получите сравними данни за разработване на по-рационално изглед на комбинирано лечение на наркотици. В същото време, можем да наречем за модел в тази област, както при избора на метод за лечение, вида на препарата, е необходимо да се разглежда много аспекти: продължителността на патологичен процес поток, степента на бъбречна дисфункция, вида и чувствителността на флора използването на фаза продукт на възпалително поток на процеса, и т.н. .. г оценка на ефективността на тези схеми в различни лечебни заведения - ключът за получаване на най-рационалното схемата. За съжаление, в литературата са налице големи различия по отношение на избора на лекарствено лечение, комбинацията и прилагане на продължителност.
Въпреки въвеждането в широк практика през последните години на нови широкоспектърни антибиотици или химически антибактериални агенти, резултатите от лечението на пиелонефрит, особено обструктивни форми, не отговарят на клиницистите. Повечето изследователи лечение неуспех кауза краткосрочна употреба на лекарства, които се задават само по време на обостряне на процеса, така и в латентен период и във фаза на прошка не лечение. Този принцип допринася за смъртта на терапия животни от възприемчивите видове микроби и избора на по-силния, устойчиви форми, процъфтяваща в новата среда. Това е особено при пациенти със смесени флора, когато под влияние на лечение за наркотици чувствителни организми се потиска и стабилна получава по-благоприятни условия за възпроизвеждане. Този тип нечувствителни флора често се срещат при условията на равновесно състояние лечение. Нечувствителност флора могат да бъдат свързани с промени в характера на микроба в процеса на лечение. Най-често този тип на резистентност се наблюдава при пациенти с тежки морфологичните промени в бъбреците и пикочния тракт, които създават възможност за проникване на инфекция в паренхима. За клиницисти, важно е фактът, че е възможно образуването на протопласти с продължителна употреба на антибиотици. Освен това тяхното използване не да има положителен ефект, тъй като загубил антибиотик приложения място - липополизахарид клетъчна стена слой.
В нашата практика ние многократно наблюдавано чрез поставяне на специален медийно присъствие на протопласти. Последното не растат по обикновен хранителни среди. Видяхме, че липсата на бактерии в урината, когато се поставят върху конвенционална хранителна среда, не може да се счита за критерий за успешно лечение на пиелонефрит.
Като се има предвид факторите на бърза поява на резистентни микроорганизми, споменати по-горе, повечето клиницисти препоръчват комплекса на продължителната употреба на комбинирана терапия с лекарства задължителни промени в краткосрочен план (LY Pytel, 1964- MS Игнатов, YE Veltishchev, 1973 В . Е. Rodoman, 1973 NA Lopatkin 1974, и др.).
Понастоящем неоспоримо необходимо да се определят чувствителността на пикочните флора на лекарства, използвани за лечение. Доста права VE Rodoman (1973) показва, че е желателно да разпределение на този проблем най-малко две основни правила: 1) чувствителност и стабилност по отношение на бактериологично и 2) чувствителността и устойчивост в клиничен смисъл.
Понастоящем се използват различни методи за определяне на чувствителността на микроорганизмите към антимикробни агенти имат няколко недостатъка: 1) Чувствителността се открива само в значително по-малко антибиотик, от този, който се концентрира в бъбречната тъкан и пикочния 2) много малка дифузия в агар лекарства като черни и добре - в тъкан pochki- 3) в присъствието на флората на лекарство чувствителен положителен ефект при лечение отсъства в случаите, когато броят на бактериите във възпалението и п Th надвишава 10 милиона. Ml- 1 4) ефекта на лекарството се използва, при условие него чувствителни флора се постига при създаването на определена концентрация на възпалението. Постигането на тази концентрация, обаче, не винаги е възможно поради токсичността на лекарството и груби белег-склеротични промени в бъбречната паренхима. Очевидно, тези и други фактори (чувствителността на флора се определя само от едно от лекарствата, използвани, а не средствата за групата, която получава на пациента, и други подобни. Г.) и могат да бъдат обяснени с известни клинично наблюдение високия процент на ефективно използване на лекарства не чувствителен към флората на урината, така че при избора на най-ефективните лекарства евентуално трябва да се движите на флора урината "клинична чувствителност", т. е. в резултат на лечение.
Всички прилагат понастоящем лекарства могат да бъдат групирани в следните групи: антибиотици nitrofuranovye лекарства, сулфонамиди, лекарства, налидиксова киселина, билки, имащи противовъзпалително действие.

Антибиотици.

Доскоро някои автори остават привържениците на дълга непрекъсната антибиотично лечение с по-висока първоначална доза, последвана от (6 седмици), интермитентна терапия със същия антибиотик за една седмица всеки месец в продължение на една година (Sarre, 1967, и т.н.). Въпреки това, през последните години, използването на антибиотици започва да се третира с известна предпазливост, поради появата на литературни данни относно техните изразени странични ефекти: появата на резистентни щамове, нефротоксичност на антибиотици за бъбреците структура алергичен разпределение на тялото, честата поява на анафилактичен шок, увеличаване на кандидоза и monilitiaza и така нататък. д. Като се вземат предвид горните усложнения, повечето клиницисти вече прибягват до използването на антибиотици само за Не повече от 2 седмици по време на процеса обостряне. Само в изключителни случаи, развитието на уросепсис антибиотик като най-ефективен лекарството се дава в продължение на 3 седмици с задължителния мониторинг на чувствителността на флората на всеки 3-4 дни. В следоперативния период, когато всички пациенти са влошаващите процес pielonefriticheskogo трябва да бъде един от най-ефективните антибиотици на първия ден.
От голям брой използвани антибиотици (стрептомицин, хлорамфеникол, тетрациклин, еритромицин, олеандомицин, oletetrin и т. D.) по-благоприятен резултат се получава при определяне хлорамфеникол, ампицилин tetraoleina, garamitsina със значителна антибактериална активност. Тези антибиотици са средните дневни терапевтични дози за период от 10-14 дни, обикновено се редуват с други лекарства. VB Bochvarova и NA Korovin (1968) точка за благоприятен ефект от използването на полу-синтетични пеницилини (оксацилин и ампицилин) в доза от 50-100 мг / кг в продължение на 10-14 дни. Най-добър резултат се получава при определяне високи концентрации - 1,25-5 г / мл откриване в ви урината. Ул коли. фекалии, P. Mirabilis. Необходимо е да се отбележи, че много автори значително зависимостта на ефективността на антибиотик от флората на урина. Същият модел ние открихме в своите наблюдения. Например, garamitsin в доза от 0.4-0.8 мг / кг на ден се
Това е най-ефективна в присъствието на грам-отрицателни бактерии. Въпреки това, след оттеглянето на лекарството в урината наскоро засети патогенни флора. Най-добрият ефект на urobiotika в доза 100-200 мг / кг се наблюдава в присъствието на Е.коли в урината. След прекратяване-микробен дейността на възпалителния процес отново ескалира. Назначаването на повторно разбира се не дава положителен резултат, така изрази.
По този начин, въз основа на анализа на собствените си наблюдения и данни от литературата, ние открихме, че използването на антибиотици от различни групи и спектъра причинява изчезването левкоцитурия и бактериурия в кратък срок, т.е. последователен ефект с този метод на лечение, не може да се постигне - .. Идва временно подобрение патологичен процес.
Нитрофуранови наркотици. Лекарства от тази серия (furadonin, furagin, фуразолидон, solaur и др.), Са бактериостатични и бактерицидни свойства срещу грам-положителни и грам-отрицателни флора. Повечето от тяхната терапевтична активност се дължи на факта, че те попадат в тубулите, както чрез филтруване и секреция.
Сулфонамидите. По-слабо изразени нефротоксични ефекти имат etazol, sulfazol и sulfadimezin urosulfan. Тези лекарства са силно разтворими. В тяхното прилагане, с висока концентрация на последния в бъбречната тъкан и урина. Използването на тези лекарства не е показан при деца с тежко бъбречно увреждане. Ниска токсичност и също притежават madribon sulfadimetoksin - формулировки със забавено освобождаване.
състави налидиксова киселина (гора nevigramon). Наличните в литературата за използването на negrama противоречиви данни. Някои автори (Beenwkes, 1965) бе отчетено значително въздействие в 80% от децата, които вече са в третия ден от началото на лечението, други (MP Матвеев Roepo 1970 г., 1968 г. и др.) Внимателна оценка на лекарството, което показва, че съществено подобрение в синдром на пикочния мехур се среща само в края на втората седмица. Отнемане на лекарството води до възобновяване на бактериурия и левкоцитурия, така че някои клиницисти смятат, че е целесъобразно да се използва negrama с антибиотици. налидиксова киселина нефротоксични лекарства имат малък ефект.
През последните години, широко използван като 5-NOC, Bactrim и други наркотици.
Брой елементи, произведени от химическата промишленост, се увеличава всяка година. Прилагането им в началото на голям оптимизъм сред лекарите, но натрупването на броя на случаите, разследвани сенчестите страни на лекарството и преди всичко си време ефективно.
По този начин, в момента не съществува такова лекарство, което няма да се откаже временно, но постоянен ефект върху неговото назначаване. Ето защо, въз основа на голям брой изследвания, проведени в различни лечебни заведения у нас и в чужбина, много нефролози са стигнали до извода за необходимостта от лечение с използването на различни схеми, които структура се инжектират на различни лекарства. MP Матвеев (1970) препоръчва следната схема: антибиотик лекарство нитрофуран серия, ureantiseptik (urosal, urosulfan, madribon) или гермицид (Nicodin, nibiol, черни). NL Kouchtch (1972) предлага схема - furadonin, натриев бензоат, и etazol черни, VN Zasukhina (1970) -antibiotik, гора препарати нитрофуран серия и сулфонамиди и т.н. Тези схеми са практически почти всеки .. болница.
Ние също се придържат към този принцип и да го помисли за най-подходящи на този етап от нашето знание за проблема за лечение на пиелонефрит.
През първите две седмици след хирургична корекция на увреден уродинамиката се възлагат един от най-малко токсичен за паренхим ампицилин антибиотик бъбречна в доза от 50-100 мг / кг на ден, garamitsin на 0.4-0.8 мг / кг на ден, еритромицин 50 000 единици. на 1 кг тегло на ден и сътр. в комбинация с един от химическите антимикробни средства, към който податливи флора. В следващите периоди на лечение в продължение на 10-12 дни, се прилага само един от следните химични антибактериални агенти (с оглед на чувствителност флора): furadonin, furagin, фуразолидон, furadontin 6 мг / кг на ден или uroantiseptik (madribon, sulfadimethoxine, urosulfan, urosal , etazol) на 0,5-1g три пъти дневно или гора nevigramon в доза 50-60 мг / кг на ден, NOC-5 0.05 грама от 3 пъти на ден и сътр. (времето споменато по-горе лечение ). Пациентите предназначени прекомерното пиене (сок от червена боровинка - 200-250 мл на ден, минерална вода "Naftusya" - 150-200 мл). В края на третия месец от лечението в продължение на 3-4 седмици, всеки ден, определен 300-400 мл лекарствени чай растителни диуретици и антисептици.
Това лечение контакт схема се извършва непрекъснато в продължение на най-малко 6 месеца. Естествено, в хода на лечението се счита за схема. Често при назначаването на горепосочените продукти, ние се отбележи, странични ефекти, се нуждае от подмяна на други лекарства "от същата серия, като се има предвид чувствителността на урина флора. Особено често наблюдаваните странични ефекти (повръщане, кожен обрив, астматичен бронхит) при определяне furadonina и хексамин. По време на лечението се променя подготовката за целите на лечение на различни химични агенти структура. Предвид настоящата фаза на възпалителния процес в коригиране на лечението. По този начин, фаза на активно възпаление в комплекс терапия включва един от най-ефективните антибиотици, латентен ток лечение фаза се извършва периодично замени химически антибактериални агенти с оглед на чувствителност на флората него и клинична лаборатория оценка на тяхната ефективност, екстракти от различни билки са определени във фазата на ремисия, лекарството чай, се препоръчва лечение за настаняване Truskavec, Железноводск, Елиста, Byram Али и др.
Най-подходящо да продължи курса на лекарствена терапия след изписване от хирургически институции в специализирани нефрологични санаториуми за 2-3 месеца. Това ни убеждава на положителния опит на лечението на тези пациенти, проведено съвместно с Москва нефрология старчески дом.
Горните призовава за ранна диагностика на остра бъбречна недостатъчност (ARF) при деца и началото на използване на extrarenal техники за пречистване.
В нашия опит, лечение на деца с обструктивна "уропатия на усложнение при хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), е по-трудно. До последните години, уролози много внимателно поставени показанията за операция за корекция в тази група в критично състояние. клиниката ни опит позволява по-оптимистични поглед към възможността за по-широко използване на радикална хирургия при деца с хронична бъбречна недостатъчност.
Изборът на метод на оперативната интервенция и постепенно въвеждане на коригиращи операции зависи преди всичко от степента на CKD, природата и степента на нарушения на уродинамиката. Оптималният период за извършване на радикални операции се компенсира етап CRF. На този етап, хирургична корекция е направена от нас в 49 пациенти на възраст от 3 до 15 години. Различни техники за извършване на операции се провеждат с едновременно надежден дренаж на лежащите части на отделителната система. Опитът ни дава основание да се смята, че само ако тази разпоредба може да разчита на благоприятен изход от хирургична корекция.
Когато диагностициране декомпенсирана ХБН след корекция нарушена постоянството на вътрешната среда, е необходимо да се пикочните отклоняване който помага за възстановяването уродинамиката в пикочната система, разположен над препятствие място. И само когато подобряване на бъбречната функция при определен риск, може да се прибегне до радикална хирургия. Според показанията на деца с декомпенсирана ХБН, ние прибягва до налагането на двустранното subkutannoy ureterostomy, нефростомия и cystostomy. Чрез 1.5- шест месеца. радикални операции се провеждат при тези пациенти: чревния пластмаса уретера, реинервация мехур, отстраняване на камъни от сливането на уретера и чаша устройството с резекция neoimplantatsiey в дължина и пикочния мехур и др ...
Изключително внимание е необходимо да се прибягва до операции на един бъбрек, засегнати процеса на pielonefriticheskim или calculous пиелонефрит, като голям процент от тези пациенти имат хронична бъбречна недостатъчност преход от етапа на компенсации на сцената на декомпенсация.
От 56 пациенти оперирани в клиниката в следващите няколко дни след операцията две деца са починали от уремия, имаше декомпенсиран стадий на хронична бъбречна недостатъчност.
При изучаване на дългосрочни резултатите след възстановяване на дълги уродинамиката и продължително лечение чрез 1.5-5 години значително подобрение отделителната филтруване и бъбречната функция се наблюдава при 49 пациенти в компенсирано CRF. При 3 пациенти с декомпенсирана CRF, имаше неврогенен пикочен мехур, има подобрение на филтруване и отделителната функция на бъбреците и пикочния възстановяване управлявани. В 2-ма пациенти с една и съща фаза на хронична бъбречна недостатъчност след радикални операции на уретера на 3 години са починали от бъбречна недостатъчност.
Видяхме, че при лечението на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност в присъствието на едностранно пиелонефрит с резултата от договорената бъбреците и хипертония е много трудна задача. В 2 пациенти с това отстраняване патология договорени бъбрек не е произвела антихипертензивно действие и повишен CRF. Ето защо, изглежда, за нас, трябва да бъдат много внимателни, за да сложи индикациите за хирургическа намеса в тази група деца.