Оклузивно заболяване на артериите - динамиката на сърдечно-съдовата система

Атеросклеротични лезии се срещат не само в коронарните артерии, но и развиват в сънните, подключични, илиачните артерии и техните клонове, доставка на долните крайници. Оклузивна болест на мозъчните артерии се среща често и е важно, но няма да бъдат разглеждани в този раздел. Оклузивна болест на артериите на горните крайници рядко причинява никакви симптоми и не представлява клиничен проблем. Най-важните са оклузивно артериално заболяване на долните крайници, обикновено се наричат ​​атеросклероза облитериращ. Ако притока на кръв в рамото на артерия или крака затруднена при напомпване, а след това се разпределя мускули на артериите могат да работят само в един много кратък период от време, до момента все още не е разработена мъчителна болка. Болка от този тип е основният симптом при пациенти с нарушена проходимост на главните артериални разклонения, които доставят на краката. Тя е напълно премахната веднага след прекратяването на трудова дейност. Състояние, при което различна степен на натоварване, придружени от този тип болка обикновено се нарича интермитентно накуцване.

Една част от материала в този раздел е предоставена от Dr. D. Е. Strandness.
Важно е да се знае точното местоположение на болки в мускулите, тъй като тя дава възможност да се прецени най-близкия нивото на артериална оклузия. Болки в мускулите на прасеца може да се случи в нарушения на артериалното кръвоснабдяване проксимално спрямо нивото на задколенната артерия. Ако куцота също страдат мускулите на бедрото, който се намира непосредствено до препятствието от началото на дълбоката бедрена артерия. Поражението обща хълбочна артерия или дисталната част на аортата може да предизвика болка в задните части, причинени от смущения на притока на кръв към подчревния артериите. Ако запушена терминал аорта, в допълнение към симптоми в долните крайници могат да се появят оплаквания на импотентност.
"Куцане" мускулите на прасеца често е само симптом, дори и ако притокът на артериалното кръвно до мускулните групи, разположен по-близо до центъра, счупен. Причината за това става ясно, когато с оглед на характера на снабдяването с обезпечение кръв. Тя изисква обезпечение кораби, до голяма степен, разположени интрамускулно и преди всичко притока на кръв към по-близки мускулни групи. Поради това е възможно, че пациенти с оклузия на крайната част на аортата или обща хълбочна артерия може да се оплакват от болки в мускулите на прасеца.
Симптомите при покой
Докато за накуцване локализиран атеросклеротична процес сегменти, в присъствието на симптоми и болка в покой степен на съдови лезии обикновено различни. Исхемична болка почивка, язва или гангрена доказателства за значителни щети на артериите, които доставят тази област, тъй като обезпечение кръвоснабдяването е изключително ефективна, само когато преминаващи единствен задръстванията. Болезнен процес в тези случаи най-често засяга множество нива на артериален прилив. Единична оклузия рядко причини исхемия в покой, освен ако не е в критично положение и блокиране на изходящи и входящи обезпечение артерии.
Развитието на симптоми в покой или тъканна некроза е отворен лош знак, показва необходимостта от началото на ампутация (ако не е възможно ефективно да се увеличи артериална поток на крайниците, използвайки хирургия артерия). Това състояние е обратното на интермитентно накуцване, което до известна степен не е опасно за живота крайник.
Това физическо изследване
Заболявания на периферната обикновено могат да бъдат потвърдени от палпация и аускултация. Обикновено осезаем импулс в общата феморалната артерия, подколенен и задната тибиална артерия и гръбначна артерия на крака. Когато пълно спиране на отдалечено артерия на пулса на лезията не е palpiruetsya- ако артерията е стеснен само частично, може да изпитате звукови сигнали на мястото на стеноза и на различни разстояния по веригата на кръвта. Тези патологични звук (наречен шум) се срещат главно поради вибрациите на дистален артериалната стена на стеснението (см. "Шум", стр. 459). В проучването на артериите трябва винаги да се извършва аускултация, които трябва да се извършва на нивото на абдоминалната аорта на задколенните артерии.

Фиг. 9.11. Бедрената ARTERNOGRAMMA.
Бедрената артериография осигурява необходимата информация преди планираната операция на артерията. Тези данни включват: 1) локализацията на оклузията, 2) размера и местоположението на обезпечение артерии 3) калибър съдове в предназначената мястото на експлоатация, 4) на състоянието на артерията, което ще се използва като "изтичане" съдове.
ангиография
Ако по история и физически данни за изследване на предполагаем диагностика на артериосклероза, тя трябва да вземе решение за по-нататъшни изследвания и лечение. За да се определи точното местоположение на лезията, и неговата степен на циркулация обезпечение състояние в момента конвенционалната практика е последвано от клиничен преглед, за да се използват методи като на ангиография, която по принцип ще бъдат описани тук (фиг. 9.11). методология ангиография зависи от нивото на най-близкия оклузия. Когато се очаква поражение в aortoiliac региона използва аортография. Бедрената ангиография се използва за оценка на тези плавателни съдове, които са разположени дистално бедрена арх. Въпреки ангиография е абсолютно необходимо, преди извършването директен хирургическа намеса, има ограничения, които трябва да бъдат взети под внимание. Ангиография даде следните недостатъци: 1) метода скъпо и отнема много време;

1. трябва да се извършва само в statsionare- 3) процедура неприятно и до известна степен opasnaya- 4) не винаги осигуряват пълна картина на засегнатата артериален konechnosti- 5) процедура не може да се извърши повторно 6) метод не може да се определи скоростта на кръвния поток и не осигурява друга функционална данни, така че от съществено значение за определяне на степента на увреждане на пациента.

Физиологични изследователски методи
Тъй като резултатите от клиничен преглед и ангиография могат да получат обективни данни само от локализацията на лезията, имат различни изследователски методи за оценка на функционалните последици или патофизиологията на стесняване или пълно запушване на артериите. Атеросклерозата дава нормална връзка между налягане и кръвния поток, артериална геометрия и вискоеластичните свойства на стената. В идеалния случай, би било желателно да се направи оценка на промените във всички нива на движение, но това не е възможно поради липсата на подходящи методи. Традиционният метод се свежда до измерване на кръвното налягане, кръвния поток, и записва импулс вълна. С новоразработените методи за по-задълбочено изследване на функционални промени могат да бъдат извършени в бъдеще, което ще увеличи възможността за пълна оценка на заболяването.
Измерване на налягането
Намаляването на артериални лумена води до необичайно спад в налягането, ако намаляването на напречното сечение е достатъчно, за да се увеличи устойчивостта на притока на кръв. Когато има стесняване на намаляване пространство дистално на импулса налягане до лезията [39, 40]. Когато артерия е напълно затворен и кръвта е принуден да тече през артерии обезпечение също намалява средно артериално налягане. Степента, в която средният спад на налягането зависи от съпротивлението, упражняван от обезпечение артерии.
Пациенти с артериална стандарт сфигмоманометър оклузивна болест (вж. Фиг. 5.5) е неефективно и трябва да се прилага косвени методи за измерване [41, 42]. Възобновяване пулсации след намаляване на налягането в маншета на част могат да бъдат регистрирани от някои уреди (като попълнено живак тънка гумена тръба, тензодатчици, капацитивни сензори, пулс, ултразвуков детектор скорост и т.н.). маншет проучване притискане на артерия, трябва да се намират на определени нива крайник (глезен, теле, над коляното, горната част на бедрото), и чувствителна над елементарни крак артерии или близо до края на пръста.
Те могат да се използват и сега съществуващите косвени методи за измерване само систолното налягане. Тъй като стесняване артерия систоличното налягане се понижава, на първо място, неговата величина е надежден индекс, отразяващ възможностите артериална циркулация близко до регистрация.
Тъй като увеличението на импулс налягане като артериална импулс простира дистално към периферията (вж. Фиг. 5.3 и 5.4), систоличното кръвно налягане в областта на глезена трябва да превишава тази, която се записва в горния крайник. Ако кръвното налягане в областта на глезена е по-ниско от налягането в страна, няма съмнение, артериална стеноза или оклузия в проксималния (фиг. 9.12). Само в случай, че стенозата не е достатъчно, за да предизвика значителен спад на налягането в покой, измерване на налягането сам не определя лезията.
Изключително ценен е фактът, че метод за измерване на кръвното налягане в областта на глезена може да се използва за наблюдение на условия за развитие на заболяването и подобряване на функцията на обезпечение артерии. Когато нов лезия или по-нататъшно увеличение на вече съществуващ стеноза дисталния систолното налягане до лезията ще продължи да пада и диференциал ненормално налягане ще се увеличи.
Един допълнителен полезен тест функционалното състояние на канала е да се измери артериалното систолично налягане след тренировка. Обикновено при умерено натоварване на систолното кръвно налягане в зоната на свързване на глезена, не се променя или се увеличава. При запушване срещащи близкия до началото на артерията подаване на пищяла, кръвно налягане в областта на глезена на незаписана често пада нива и изисква няколко минути, за да възстанови нивото, което се определя преди натоварването (фиг. 9.13).

Фиг. 9.12. Локализация артериална оклузия измерване налягане на кръвта в долните крайници.
Намалена записани на всички нива на лявата част систолично кръвно налягане, което предполага, че локализиран оклузия проксимална бедрена на арката.
Защо в областта на глезена на налягането пада след тренировка, не е ясно, но най-вероятно това се дължи на няколко фактора:

1. обезпечение артерия като патологично висока устойчивост, не може да осигури достатъчна циркулация за предотвратяване ishemiyu- 2) в мускулна исхемия работа е резултат на значително артерии резистентност капка;

Фиг. 9.13. VELICHINOI връзката между кръвното налягане в глезена и пищяла KROVOTOKOU след тренировка.

Връзката между кръвното налягане в глезенната става и пищяла в кръвния поток след физически упражнения при пациенти с повърхностен обструкция бедрената артерия.

3) е забележим спад в резултатите резистентност в мускулите артерии линия на кръвта от кожата на стъпалото, което води до значително намаляване на кожен кръвен поток.
Голямото предимство на метода за определяне на налягането в покой и след тренировка е, че получените резултати за всеки пациент, могат да се използват за бъдещо сравнение. Проучване комбинация от тези показатели е далеч от най-чувствителен метод за цел наблюдение на пациенти с болест на сърцето за дълго време.
hemadromometry
Доплер ултразвукови сонди (вж. Фиг. 2.17) могат да бъдат използвани за проучване относителните скорости на потока по протежение на главния артериите на долните крайници. В най-простата си форма разходомер отделя звукови сигнали, честотата на които зависи от скоростта на кръвни частици текат под сензора [43]. С относително малко умения на тези сигнали могат да бъдат фонетично определи наличието на нормален кръвен поток, струята на притока на кръв през пространството стесняване на кръвоносните съдове и намалява скоростта на кръвния поток под мястото на запушване.
За да се уверите, че ограничен в сравнение с нормалния кръвоток е причинена от хронично запушване на главната артерия, е необходимо да се разпределят на притока на кръв обезпечение или чрез упражнения или с временен приток спирка артериална. Обикновено, само полезен за измерване на периода на потока след упражнение кръв. Обикновено веднага след натоварване на притока на кръв в крайника достига своя максимум и бързо се връща към изходните нива. При пациенти с атеросклероза облитериращ обикновено дори минимално натоварване вече разпознава промени в кръвния поток. Естеството на наблюдавания след упражнение поток на реакцията кръв зависи от местоположението и степента на оклузия [44]. Когато запушването единичен сегмент намира проксимално пищяла, кръвен поток веднага след зареждането значително над контролните нива и се връща бавно към тези нива (вж. Фиг. 9.13). Когато в няколко нива на запушване и ограничен поток обръщение обезпечение кръв веднага след натоварване могат да бъдат много ниски, а в някои случаи под нивото на почивка, и в рамките на няколко минути, бавно увеличават, достигне максималната си стойност. В тези случаи, след тренировка период прочистване може да надвишава 30 минути.
Полезно е и разкривайки за да се определи нивото на максимално притока на кръв, което може да бъде постигнато чрез временно преустановяване на кръвообращението. Hillestad [45] установено, че ако в пет минути оклузия на максималната кръвен поток е по-малко от 15 мл / мин на 100 мл тъкан, тя показва наличието на артериална оклузия.
С електромагнитно флоуметрия (вж. Фиг. 2.13) измерване на кръвния поток се провеждат по време на операции директно да се оцени тяхната ефективност. В повечето случаи, са измервания преди и след операцията. Основният проблем при оценката на промени в кръвната циркулация, които се случват по време на работа, свързани с условията, при които се правят тези измервания. Анестезията по себе си има склонност да предизвика дълбоки промени в сърдечно-съдовата система [46]. Сърдечният дебит се намалява и повишена периферна резистентност, което води до кръвния поток става със сигурност много по-ниски от тези на стойности, които са регистрирани дори в незадействано състояние по време буден.
За проучвания на кръвния поток на нивото на субклавиална артерия към цифровите артерии в ръката и на илиачната артерия до подножието на артериите на крака, можете да използвате детектора за скорост ултразвук Доплер.
За да може правилно да използвате устройството в клиничната оценка на атеросклеротични увреждания, трябва да се съобразят с някои основни правила, които са както следва. Първо, това е важно, че ъгълът между сензора и артерията беше относително постоянна. За практическо приложение е относително лесно да се поддържа под ъгъл от 45 °. На второ място, изследователят трябва да е запознат с нормална локализацията на основните съдове. Трето, лекарят трябва да провери видовете високоскоростни сигнали, свързани с някои болестни състояния.
Изследването на процедурата може да бъде различен в зависимост от задачата, но трябва да се изследва основно следните области: 1) външен илиачна и общата каротидна артерия;

1. повърхностно бедрената arteriya- 3) подколенен arteriya- 4) тибията - гръбначна артерия на крака в глезенната става. Въпреки че обикновено не е възможно да се провери коремната аорта или обща хълбочна артерия проксималните на състоянието на тези съдове може да бъде измерена чрез сигнали на кръвния поток записани при ниво слабините.

Нормални промени скоростта на кръвния поток, свързани със сърдечни фази на цикъла. При регистриране акустични сигнали, генерирани в ултразвукова Доплер флоуметрия, два или три компонента могат да бъдат идентифицирани (фиг. 9.14). На първо място, с най-висока честота (около 4.3 кХц), за да съвпадне с систола. Ако има обратен ток може да се чуе втори тон, който се открива в началото на диастола. Третият компонент (ако се чува) се появява по-късно по време на диастола и безспорно е свързана с ток с ниска стойност.

Фиг. 9.14. Анализ на спектралната плътност.
Тук са характерни за болни периферни артерии спектри (cm. Сигнали морални плътност, които могат да бъдат Lee подробно обяснение в текста), са регистрирани при разследване на нормалната

Честотата на втория и третия тонове на по-ниска (500 Hz - 1 кХц). Ако няма обратен ток, два цвята ще бъдат чути. сигнали за откриване, описани достатъчно, за да се изключи наличието на артериална оклузия или значително стесняване проксимално към зоната за приемане.
Намаляването на площите артерии увеличава притока на кръв и има много по-голяма честота получената промяна. Когато кръвен поток е непрекъснато през импулсен цикъл, звуков сигнал може да достигне 8-10 кХц (вж. Фиг. 9.14). Ако кръвта протича през обезпечение съдово легло, записаните максимални честоти обикновено доста ниски (1-2 кХц), и втора и трета тонове не са звукови (вж. Фиг. 9.14). Няма сигнал на голяма артерия е неопровержимо доказателство за съдово запушване. Такъв извод не може да се направи при откриването на същия феномен над предни и задни тибията артерии в района на глезена. На това ниво на скоростта на притока на кръв може да е прекалено ниско, така че да може да се определи с помощта на модерни технологии, обаче, ако се определя сигнал от една артерия стенания, а от там друг плавателен съд или включен, или има вродени му хипоплазия.
Въпреки че данните, получени изследовател, количествен и изискват някои опит да се тълкува, те могат да бъдат използвани за получаване на следната информация: 1) артериална локализация okklyuzii- 2) определяне на състоянието на съдове (който е толкова важен за съдова хирургия) - 3) оценка на незабавни резултати за създаване на изкуствено колатерали или премахване на артерия на вътрешната обвивка (ендартеректомия) - 4) оценка на оплаквания, че могат да бъдат свързани със синдрома на "гърдата снимка" - 5) диагностика на вродени артериовенозна Пир п- 6) индиректно измерване на кръвното налягане в крайник, когато не може да се използва метод палпация импулс korotkovskih или тонове.