Lung патология в остра радиационно увреждане - респираторни заболявания сред ликвидаторите на аварията в Чернобил

3
PA Власов, В. Kvacheva
Lung патология в остра радиационно увреждане
Проблемът на радиация, поради заболяване на белия дроб е почти един век. Отправната точка е съобщението и R. I. Bergonie Tissier (1898), открити в експерименти върху морски свинчета, че местното облъчване на гръдния кош рентгенови лъчи води до развитието на белодробен оток. От този момент започва изследванията, насочени към изучаване на промените дихателната система и изясняването на радиация увреждане на механизмите на белодробната тъкан. Търсенето на отговорите на тези въпроси се извършва в три посоки (Smith AE, 1962- Иванов, AE и др, 1981 година.): Ефекта от местни и частични външен vozdeystviya- ефекти при вдишване radionuklidov- последици от общо външно облъчване.
За дълго време, първият от тези области е било приоритет, което се дължи на желанието да се избегнат сериозни клинични усложнения от употребата на лъчиста енергия като лечебно средство. Така че, в 20-те години имаше описания на клинични (задух, кашлица, повишена плътност на белия дроб), както и на патология (фиброза) снимка на радиационно увреждане на белите дробове при хора, подложени на лъчетерапия за онкологичните заболявания на гърдите. По предложение на A. U. Desjardins (1926), патологично състояние, което се развива след облъчване на гръдния кош, бяха определени като &ldquo-радиация или рентгенови лъчи, плевропневмония&rdquo-, а след това го заменя с термина &ldquo-радиационен пневмонит&rdquo- (RP).
RP има забавено начало, развитие по отношение на 3-6 месеца или повече след края на лъчетерапия. Най-характерната клинична знака на RP е бързо прогресираща диспнея, често придружени от суха или непродуктивна кашлица и треска. В същото време се обръща внимание на степента на несъответствие на задух и относително ограничените физически промени в белите дробове - тъпота, главно над долните дивизии и нежна krepitiruyuschie пращи по преслушване. Промени в обмен газ под формата на намален кислород дифузия за растежа на хипоксемия могат да се появят по-рано - след 1-2 месеца след гръдни облъчване. Смята се, че клиничните симптоми на RP срещат в 5-15% от пациентите, рентгенови лъчи (под формата на дифузно амплификация и деформация на белия дроб модел с намаляване на прозрачност белодробната тъкан) присъстват много по-често, и хистологични признаци на радиационен пневмонит могат да бъдат открити във всички случаи (Gross NJ, 1981 - Гери-Force М. L. и др, 1988) ..
Една единствена точка на патогенезата на RP не е толкова опити да отговорят на въпроса, какъв вид клетки от бял дроб страда най-вече, не са били успешни. В ролята на &ldquo-мишена&rdquo-, обвинен стартиране на патологичния процес, и също така често се нарича белодробни капилярни ендотелни клетки и видове alveolocytes 1 и 2 (Gross NJ, 1981- Evans М. L. и сътр., 1986 Coggle JE, 1987 г. Придобита Gross NJ, Narine KR , 1988). Подчертано е, че необходимата част на радиационно-индуцирана травма на белия дроб е локално облъчва с възпалителна реакция под формата на увеличен брой на мононуклеарни клетки (лимфоцити, макрофаги) и полиядрени отделни клетъчни елементи в алвеолите и интерстициум около съдовете (Jennigs FL, Ardena., 1962- Slauson D . О. и др., 1982 Гери-Force ML и сътр., 1988).
Към днешна дата, натрупан голям брой клинични и експериментални данни за ефектите на еднократно и многократно светлина облъчване при различни дози, с различни схеми на фракциониране и дозата проценти. Въпреки това, ако radiobiological &ldquo маса на звания&rdquo- белодробен паренхим дълго време и почти единодушно дадено място сред така наречените гъвкави (гъвкав), което е радиочувствителни, тъкани в клиничното лечение на лъч светлина реакционната досега няма общо разбиране.
Представяне на въздействието на облъчване на цялото тяло на белодробната тъкан се оформя въз основа на анализа на резултатите от експерименти, проведени върху различни видове експериментални животни, изследването на жертвите на атомната
бомбардиране на Япония и извънредни ситуации в мирно време, а през последните години - наблюдение на пациенти, подложени на облъчване на цялото тяло по време на подготовка преди трансплантацията за трансплантация на костен мозък (Siemann D. W., 1983 Молс М. и др, 1986).
С развитието на белодробен интерстициален пневмонит (SP) - един от основните проблеми при реципиенти на алогенен костен мозък след химиотерапия, последвани от mielotransplantatsii. SP честота, според различни центрове, е около 50%, а половината от всички наблюдения (т.е. 25% от пациентите), завършва летално. Почти всички от тези случаи са класифицирани като &ldquo-идиопатична&rdquo- интерстициален пневмонит, и за разлика от случаите с документирана PI цитомегаловирус етиология. Смята се, че общата експозиция може да играе важна роля в патогенезата на идиопатична IP, и тежестта на последните зависи от общия погълнатата доза на белите дробове (Кийн TJ. И др., 1981- Бамберг М. и др., 1986 Молс М. и др. , 1986). Въпреки че описанията намерени в литературата, показват клинично сходство на идиопатична IP и радиационен пневмонит, тези патологични състояния не са идентични (Кийн T.J. и сътр., 1981).
Настоящото проучване изследва патологично светлина 27 лица, изложени на общия вид на относително равномерно гама и бета радиация в резултат на аварията в Чернобил и умира от синдром на остър радиация (форма на кръвообразуващите III-IV степен на тежест) през първата седмица (2-14-ия ) след излагане на радиация. Обхватът на дозите варира от 3.7 до 13.7 Gy.
За хистологично изследване на проби белодробната тъкан бяха взети от главната област на централната и периферната (кортикални) части на всеки лоб на белите дробове. Материалът се фиксира в 10% неутрален формалин, поставени в парафин, целоидин.
Секции 3-4 микрона дебели се оцветяват освен мнение Н & Е оцветяване, Грам-Weigert Leffler и метиленово синьо за откриване на микробни и гъбични флора, както и фибрин в Unna- Tencer за откриване на еластични влакна. Импрегнирани със сребро от Foote и Gomori за идентифициране и argyrophil колагенови влакна.
Патоморфологичните снимка на белите дробове, засегнати не може да се нарече разнообразни, но можем да говорим за неговите специфични варианти. Първата група от патологични изменения в белите дробове бяха инфекции (бактериални, вирусни и гъбични) усложнения на синдрома на остра радиация (ARS).
Бактериални инфекциозни усложнения, проявяват така наречените &ldquo неутропения&rdquo-, или &ldquo-апластична&rdquo-, пневмония, са описани за първи път от японците, загинали при 3-6 седмици след излагане по време на Атомни бомбардировки на Хирошима и Нагасаки през август 1945 г. (Oterson Д., С. Уорън, 1960). Патологична диагноза от тях, особено в разгара на RL В, някои затруднения във връзка с areactivity на възпалителни процеси. Липсата на тежка клетъчен отговор усложнява въпрос на живот инфекция или заразяване predagonalnoy посмъртно размножаване на микроорганизми. Въпреки това, наличието или отсъствието на бактериална флора във връзка с реакции местните тъкан остава най-надежден Диагностична насока за идентифициране на споменатия вид пневмония.
Както ние изследвахме бактериалната флора на материала е намерена в 12 случая. Най-често това е широко разпространен и е представена едновременно няколко бактериални видове (коковидна, Escherichia Coli, Bacillus Friedlander и др.). В повечето случаи (осем), или не се намери най-малките прояви на реактивоспособност от страна на белодробната тъкан, или могат да бъдат проследени само слабо макрофаги реакция. В три случая при съществено отсъствие на реакция на левкоцитите се наблюдава посадъчен в малки бронхи неравномерно хеморагична некроза с перифокален оток, преминаваща в близост до периферията на огнището в serosanguineous. Жертвата, който почина на 48-ия ден, т.е. в периода, когато възстановяване на кръвообразуването и имаше условия за развитие на повече или по-малко от висок клас възпалителна реакция, е бил диагностициран с лобуларен бронхопневмония, в нейните проявления са подобни на тези neluchevogo генезис. По този начин, от 12-те случая на белодробен mikrobizma само четири са били достатъчно основания за положително решение на въпроса за пневмония, по-точно от фокусното бронхопневмония, в три случая на &ldquo неутропения&rdquo- и в един - на типичната си форма.
Вирусни инфекциозни усложнения, представени от цитомегаловирус пневмония, са били открити в 2 жертви, загинали при 86-ти и 90-ти ден и са с анамнеза за лъчева болест алогенна трансплантация на костен мозък с развитието на вторични заболявания. Имунна недостатъчност при тези пациенти се дължи, в допълнение към излагане на радиация, и имуносупресивна терапия използва за предотвратяване на пост-трансплантационните усложнения. Цитомегаловирусна инфекция е известно, че е един от най-разпространените и агресивни опортюнистични инфекции в имунодефицитни състояния, засягащи възрастен предимно белите дробове, дължащи се на цитопатогенен ефект върху alveolocytes тип 2, макрофаги и ендотелни клетки. Типични морфологичен вид на цитомегаловирус пневмония се характеризира с мононуклеарна клетъчна инфилтрация на интерстициума на interalveolar прегради, периваскуларно и перибронхиален пространства, интерстициален и интра-алвеоларен серозен и серозен, хеморагичен оток, присъствие на гигантски клетки с ядро, наподобяващи &ldquo-бухал&rdquo- или &ldquo-птица&rdquo- око (фиг. 1), и цитоплазма, съдържащи вирусни включвания (Meyers J.D. и сътр., 1986 RousserP. и др., 1990).

Фиг. 1. Лесно страна Отстраняване на аварията в Чернобил, почина на 86-ата ден след облъчването. Цитомегаловирус пневмония, cytomegaly ядро ​​тип трансформация &ldquo-бухал очи&rdquo-.
Н & Е оцветяване, х 1350.

Изключение е т.нар окултна формата когато цито megalia и вирусни включвания отсъстват, и диагнозата се прави въз основа на резултатите от имунохистохимични изследвания. На формално основание (болест на слюнчените жлези, клетъчна инфилтрация, интерстициална и в рамките на алвеоларен оток), които наблюдаваме модел напълно съвпада с горните, обаче, някои от тези показатели имат свои собствени характеристики. Така че, подобно по състав на клетъчна инфилтрация различава промискуитет и липсата на необходимост връзка с прегради интерстициума mezhalveolyarnyh, периваскуларни и перибронхиален пространства, пълнене клетъчната ексудат лумен отделните алвеоли (intralyuminarnaya локализация), че, както изглежда, е до голяма степен се дължи на облъчване от предходните и последваща инфекция отговор на това от белодробен паренхим. Сред клетките, изложени на трансформация CMV, съгласно чисто външни характеристики и местоположение (близо mezhalveolyarnyh бариери или пропуски в алвеолите, включително ендотелни клетки от капиляри), които съдържат всичките три от гореспоменатите видове клетки с alveolocytes преобладаването. В допълнение към такива клетки често срещани гигантски клетки без специфична трансформация ядро ​​чийто външен вид е най-вероятно поради увеличените регенераторните процеси, насочени към премахване postradiation и postinfectious увреждане на епителната подплата на алвеолите. Интерстициален оток проследи почти навсякъде, в рамките на алвеоларен - фокуси, често с едно докосване на червените кръвни клетки в течността, оток и фибрин. Въпреки присъствието на хиалинно мембрана не е постоянна характеристика на цитомегаловирус пневмония и в двата обсъждани случаи те са открити. Съществуващите местни и чуждестранни издания, няма доказателства за цитомегаловирус пневмония като усложнение на инфекциозни ARS. Това обстоятелство се дължи на факта, че продължителността на живота в случаите на предшестващото състояние на техниката е по-малко продължително от инкубационния период обсъдени инфекция.
Гъбична инфекция е открита в белите дробове на трите пациентите, които загинаха на 19, 21 и 43-ти ден след инцидента. Във всички случаи на кандидоза е бил идентифициран, както и първите две от тях са лесно хванати в Candida сепсис (септична форма), а във втория имаше правилното белодробна кандидоза (висцерална форма). Общо за всички случаи бяха доста широк и плътен белодробната тъкан колонизация от гъбички, които не позволяват да се идентифицира предимствата на локализация, хеморагичен или серозно-хеморагичен оток, с добавена фибрин слоеве coccal и палка-coccal инфекции. Както и в предишните версии на усложненията на живота пострада значително влияние върху морфологичен израз на възпаление. В мъртвите на 19 и 21-та ден реакцията на левкоцитно напълно отсъства, като покойника след 43 часа и е възможно да се наблюдава образуването на левкоцити вал около некротични огнища с разпадането на индивидуалната левкоцитната фагоцитоза от макрофаги и клетъчни остатъци и микроорганизми.
При пациенти, които са починали в рамките на първите три седмици след облъчване, възпалителна реакция при тези инфекциозни усложнения продължи от вида на липса на отговор. При пациенти, които са починали по-късна дата, те купуват всички техни характерни морфологични белези.
Втора група от патологични промени в белите дробове на неинфекциозен произход, в 20 от 27 случая, проучени от нас наблюдава респираторен дистрес синдром морфологични характеристики възрастни (ARDS).
Както е известно, ARDS е развива остра дихателна недостатъчност в 50-90% от случаите прекратява смъртоносни. За отбелязване на заболяването състояние се използва много синонимни имена: &ldquo-белодробен шок&rdquo-, &ldquo-травматичен мокро белия дроб&rdquo-, &ldquo-нон-кардиогенен белодробен оток&rdquo-, &ldquo-белия дроб помпа&rdquo-, &респиратор ldquo-бял дроб&rdquo-, &ldquo мокро светлина&rdquo-, &синдром ldquo-капилярно изтичане&rdquo- и др., най-вече свързани с конкретни ситуации (като, например, &ldquo светлина Дананг&rdquo- - епоним на войната във Виетнам). Синоними изобилие от поли етиология отразява състоянието в процес на разглеждане. Сред причините за ARDS фактори, много ефекти показват, че може пряко или косвено да повреди белодробната тъкан: вреда, сътресение, вдишването на кислород или дим с високо съдържание на въглероден окис, пневмония от различен генезис, шок, DIC, gipertransfuzii, изгаряне болест, остър панкреатит, радиационен пневмонит (Katzenstein А.-LA и др., 1976 г. Hasleton PS, 1983). Въпреки голямото разнообразие от причини, това състояние е доста добре дефинирана клинична картина, характеризираща се с развитие на прогресивна диспнея, хипоксемия (Рао₂ < 50 мм рт.ст.) с выраженным цианозом, рефрактерной не только к ингаляции кислорода, но и к искусственной вентиляции легких. При рентгенологическом исследовании определяют диффузные билатеральные инфильтраты, вначале интерстициальный, а затем альвеолярный отек легких.
Клиничните прояви на белодробни заболявания в 27 хора, които са починали от остра лъчева болест в резултат на аварията в Чернобил, са описани в Guskova AK и др. (1989), и Baranova AE и сътр. (1991): &ldquo-характерните черти са бързо растящи от тежестта на диспнея, преслушване - &ldquo-тракане като желязо покрив на вятъра&rdquo-, хрипове, прогресивно в рамките на 2-3 дни вентилаторна недостатъчност&rdquo-. Тези симптоми са разработени, като правило, няколко дни преди смъртта на пациенти, в съчетание с изключително тежки увреждания на кожата и стомашно-чревния тракт.
При аутопсия проучване, установихме характерната увеличаване на теглото на белите дробове, 2-2,5 пъти нормалните стойности, а в някои случаи достига 1200 грама или повече (така наречените &ldquo-тежката светлина&rdquo-). Външният вид на тялото с различни &ldquo-мрамор&rdquo- с влажна повърхност нарязани и изтичане от последната течност се смесва с кръв.
Намазки характеризират с широко разпространени тежки заболявания на макро- и микроциркулацията: претоварване на капилярите, наличието на еритроцити обобщени по вид &ldquo-рула&rdquo- в съдовата тръбички (утайка явление), интерстициален оток и интра alveolrny присъствието на фибрин (фиг. 2) и еритроцитите в оточна течност (т.нар &ldquo-хеморагичен оток&rdquo-) и на този фон множествена дис- и ателектаза (&ldquo-застойна ателектаза&rdquo-). Резултатите са нестабилни тромбоза малки клонове на съдове (проява на DIC) и присъствието на хеалинови повърхностни мембрани (фиг. 3). Тази картина се вписва в концепцията за &ldquo-DAD поражение&rdquo- (Katzenstein A.-L.A. и сътр., 1976).
В повечето от случаите на ARDS е терминал случай на лъчева болест, последната част на необратими патологични изменения. Въпреки това, в 8 случая проучени, тя е независима tanatogennoe стойност, като по този начин повишаване на белите дробове, както и кръвотворната система, в ранг &ldquo-критичен орган&rdquo- при типични (медуларен) форма ARS.
Прегледи на механизма на развитие на ARDS понастоящем е все още до голяма степен противоречиви. Водещата роля в патогенезата, според повечето изследователи, принадлежи възпаление система, а именно полиядрени левкоцити, освобождаване в унищожаване му в белите дробове на целия арсенал от окислители, иницииране и усилване каскада от окислителни и протеолитични процеси (Katzenstein А.-LA и др., 1976 г. Cross С. Е. и сътр., 1990).

Фиг. 2. Лесно страна Отстраняване на аварията в Чернобил, който почина на 15-ия ден след облъчването. Интерстициален и в рамките на алвеоларен оток с наличие на фибрин. Н & Е оцветяване, х 1350.

Фиг. 3. същото дело. Хиалинен мембрана. Н & Е оцветяване, х 400.

В същото време, ние изучава случаите на ARDS, разработени на фона на тежката левкопения, причинени от радиация след хипо- и аплазия на хемопоетични тъкан. Така Този факт предизвиква традиционния заряд тези клетъчни елементи в ARDS старта механизъм. Ние вярваме, че предвид синдром е резултат от метаболитни нарушения на белодробната функция. На отказ на системата по време на остро радиационно увреждане заострен намаляване на ензимната активност на енергия белодробни съдови ендотелни клетки (сукцинат дехидрогеназа, NAD-NADH диафораза активност), както и намаляване на активността на моноаминоксидаза простагландин и определени от нас при опити върху плъхове, изложени на обща външна гама лъчение при напълно летална доза (LD100 / 30). Известни контакт потвърждение позиции са изразени литературни данни за инхибиране на angiotenzinkonvertazy на активност и подобряване на производството на простациклин в белодробните съдови ендотелни клетки в изолиран светлина облъчване във високи дози (25 Gy) (Ward WF и сътр., 1982 Tsao Ch.-H. и др., 1983).