Ендоскопска хирургия на субмукозни тумори на стомаха - Ръководство за клинична ендоскопия

Разработване и въвеждане в клиничната практика на частично или пълно отстраняване на ендоскопска подслизести стомашни тумори решаване на проблема с предоперативна диагноза и отвори перспективата за неоперативно лечение. Субмукозни тумори представляват 0,5% от 4 стомашни тумори. Те растат ендо- ekzogastralno и вътрестенен.

Показания и противопоказания.

Ендоскопско отстраняване субмукозно тумора се извършва с диагностични и терапевтични цели, поради това е желателно да се прилага действието при всички неоплазми, включително субмукозно. Тъй като често това е за лющене тумори на стомаха стена, индикациите за операция, се определят от възможността за техническото изпълнение себе си и безопасност, както и перспективата за възстановяване.

Оценка на характера на субмикозен туморен растеж, може да се предположи, че операцията, без риск от сериозни усложнения е технически осъществимо, когато екзофитичен, опасно - ако вътрестенен и невъзможно - в ендофитни растежа на тумора. Целта на предоперативните пациенти с определение форма на туморния растеж. За да направите това, използвайте данните за рентгенови и gastropically. При липсата на пълно доверие в екзофитичен туморния растеж и съпътстващо показано лапароскопия gastrolaparoskopiya. Ако по време на работа, съществува риск от усложнения, е необходимо да се откаже от премахване на тумора и да илик биопсия.
Така че, ендоскопско лечение е показан priekzofitno субмукозно нарастващи тумори с опростен и сложен клинично протичане (кървене, подозрителен за злокачествено заболяване). Операцията за определяне на хистологична структура на тумори и предотвратяване на растеж на тумор, злокачествена трансформация, развитието на усложнения (язва, кървене).
Противопоказания за ендоскопско лечение са: 1) тумор-голям (8-10 см), които са опасни за премахване поради възможността от усложнения, и е трудно да се нарязва на парчета, за да izvlecheniya- 2) ендофитни нарастващ тумор, независимо от големината-3) на злокачествен тумор инфилтрация околните тъкани.

Методика.

Има два вида операции ендоскопски отстраняване субмукозно тумор, коренно различни един от друг в областта и сложността на оперативни методи.
Първият вид на ендоскопско електрохирургично диатермия контур на тип конвенционален ендоскопски полипектомия (фиг. 2,260). Тази операция се извършва в малък (2 см), неоплазми, които се основават на данни с изображения се разглежда като полипи. Само хистологично изследване позволява да се установи естеството на не-епителни неоплазми дистанционно.

2.260. Етапи електрохирургично стомаха субмукоза тумор диатермия контур на тип полипектомия (диаграма).
и - сумиране petli- б - постепенно затягане на цикъла към основата на тумор - дефект стомашната лигавица след отстраняване на тумора.


Ендоскопско субмукозно electroexcision ефективно в тумори защото улавяне линия не само тумора, но и околните тъкани. При затягане линия тумор притиснат от леглото си и се премества нагоре в една линия. Този тип на работа се използва в 11 от 17 пациенти с субмукозни тумори.

Етапи ендоскопски ексцизия (лющене) субмукозни тумори (верига), и - намаляване на лигавицата над opuholyu- b- тумор захващане форцепс, теглене и лющене elektronozhom- - отстраняване на тумора диатермично petley- г - дефект стомашната лигавица след отстраняване на тумора. 
Вторият вид на работа - ендоскопска ексцизия (лющене) тумор от заобикалящата тъкан с предварителен дисекция на лигавицата на покритието. Тази операция, извършена от нас в 6 пациенти, е ново постижение на оперативна ендоскопия. При провеждането себе предвижда прилагането на сложна серия от техники в няколко етапа (Фиг 2.261.): 1) хидравличен изолирането на тумор от заобикалящата tkaney- 2) дисекция на лигавицата покриваща тумор-3) изрязване от заобикалящата tkaney- 4) извличане на тумор 5 ) пряко и динамичен контрол върху ефективността на работа и изцеление характер.
В горната част на тумора в субмукозно слой използване игли прилагат 5-10 мл 0,25% разтвор на новокаин с 1 мл от 0.1% разтвор на епинефрин а. Така производството на хидравлични дисекция на тумора, което улеснява неговото отстраняване и предотвратява кървене от напускане на леглото на тумора.
След това изрежете диатермично електрокаутеризация през горната част на туморите. Дължина на рязане трябва да съответства на диаметъра на тумора. Както дисекция лигавицата тумор, който се простира във връзка с разтягането на стената на стомаха въвежда въздух субмукозата туморни пролапси в разреза.
Освен това действие зависи от дълбочината на тумора, 2.261,
формата на неговия растеж, естеството на връзката с околните тъкани. Главното условие за определяне на успеха на операцията, е мобилността на тумора. За да се определи неговата подвижност е необходимо да се предприемат туморни клещите и го разбъркайте енергично. Ако не сраствания и място на повърхността на тумор, след разреза на лигавицата е значително в полза в стомашния лумен, и е необходимо да се отдели само в основата.
При използване на ендоскоп един канал е по-лесно за изпълнение, използвайки диатермично контур, който хвърля въз основа на тумора и постепенно затегнат. Ако туморът е свободен да се изкоренят, че е възможно да завършите операцията без използването на диатермия ток. Ако има пречка по време на затягане, периодични кратки (1S), текущите импулси генерират електрохирургична тумор. В този случай, не забравяйте да го издърпайте нагоре до края на ендоскопа.
При прилагането на двуканален ендоскопа пинсети притежателите на ръкохватката за горната част на тумора и го изтегли нагоре. Нишките са изложени между тумора и леглото му се дисекция диатермично нож или ножици, извършени втория канал.
Работата с него е възможно технически по-трудно при наличието на сраствания и дълбоки тумори. Тези тумори могат да бъдат отстранени само двуканален ендоскоп и по-добре да се откаже от работата в негово отсъствие.
Ако туморът не се открояват от разреза при издърпване и синтез не е изложена, електрохирургично цикълът продължава. Loop постепенно затегнат променлив "коагулиращ" и "рязане" течения и клещи притежателите тумор повдигнат и изтеглени към страната, за да може да визуално наблюдение на дълбочината на рязане.
Трябва да се подчертае, че шева са трудни elektrorezaniyu, и за разлика от конвенционалните полипектомия трябва да използвате голям ток, но в кратки интервали и се прилага широко механично извличане на тумори. Комбинация от различни техники - основната характеристика на тази операция, като се гарантира неговата безопасност и ефикасност. Продължителността на действие може да бъде средно 2-3 часа.
След лющене на нея тумор легло може да изпитват кървене. Хемостаза се извършва апликация вазоконстриктори (епинефрин), етил хлоро повърхност охлаждане и коагулация. Специални устройства - терминали - които може да обедини и да се свързват краищата на среза.
Туморите са възстановени от един от известните методи (специални форцепс, кошница). Когато тази стойност е размерът на тумора. Тумор на повече от 3 см в диаметър премахване на опасно, тъй като може да увреди на хранопровода, така че те трябва да бъдат нарязани и отстранени на парчета. Правейки следоперативния период е същият, както в ендоскопска полипектомия.

Повреди, рискове и усложнения.

Ендоскопско отстраняване субмукозно на тумор - нова операция, минаваща клинично изпитване, докато не съществува подробни усложнения анализ. В нашия материал (17 операции) усложнение - кървене - отбелязва само в един случай. Той е бил спрян ендоскопски.
Естествено, риск от усложнения (перфорации и кървене) в ендоскопска ексцизия на тумора е значително по-висока в сравнение с конвенционалните полипектомия. В тази връзка, специални мерки трябва да се извършат, за да ги предотврати: правилния избор на пациентите за работа и определяне на местоположението на дълбочината на тумор присъствие instrumentariya- внимателни спазване на специална операция техника (комбинация от хидравлични дисекция, рязане диатермия ексцизия на тумора, а в случая на сцепление с подвижност) - своевременното отказа да продължи работа със сериозни трудности възникват, когато става provedenii- съответствие с изискванията за безопасност при използване на електрически ток. За предотвратяване на кървене с помощта на специални скоби терминали, които се наслагват върху лигавицата в основата на тумора.

Незабавно и дългосрочни резултати.

Премахнахме 17 подслизести стомашни тумори, в това число 6 с предварителен дисекция лигавица от лющене. Времето за заздравяване лигавицата на дефекти зависят от големината им. Най-краткият срок наблюдение на пациентите след операция беше на 2 седмици, както и най-дългите - 9 седмици. Раната се придружава от образуване на белези и деформация на стената на стомаха само 4 от 17 случаи.
Хистологично 17 отдалечени тумори диагноза: невринома - в 3 случая, лейомиома - 3, фибром - 7, фиброиди - 2, карциониди - в 2 случая. Дългосрочните резултати бяха оценени при всички пациенти през периода от 2 до 5 години. Рецидивите са наблюдавани.