Сграда диагноза - перитонит

Видео: MS Office Excel. Урок 18. Пример ученици диагностичен анализ

Видео: Теория. Изграждане на прост бас линия (Frets: Йонийски, дорийци)

Основните принципи на ДИАГНОСТИКА

За правилно оценяване на пациент с остра коремна болест хирургически трябва да се ръководи от четири източници на информация: общи симптоми, локални промени на коремната кухина, историята и прогнозата.
При честите симптоми трябва да се разбира преди всичко оценка на пациента. Помислете първо как да се реши този проблем.
Понякога изглежда, че това е достатъчно, за да хвърли поглед към лицето и позата на пациента, за да гарантира, че няма причина да се страхува за съдбата му, поне в следващите няколко часа за това. В действителност, спокоен израз, жив, макар и донякъде предпазливи поглед, свободен поза в леглото, дори и пълен пулс, свободно ритмично дишане - всичко това показва, че няма опасни нарушения в обичайното съотношение на функционални системи. С други думи, разрушителната процес все още не е стигнал до фазата на агресивен конфликт започна с перитонеума и май положението само до потенциална заплаха. За разлика от това, на белия дроб, понякога едва забележимо вълнение, трескави блясък в очите, сухота в устата, леко учестено дишане и пулс, което е особено важно да се отбележи, че ако температурата на пациента остава нормално - това са признаци на първоначална интоксикация характеристика на реактивната фаза на перитонит.
Ако adinamichen пациент и му поза изразява като импотентност, лицето изпито, с хлътнали очи, трескав блясък акцентира своята заобикаляща синьо, ако дори при ниска температура, суха и език покритие, и постоянно се облизва устните болни осеяни с пукнатини и как да горят и суха ако жадните търпеливи и глътка чиста вода веднага избухва обратно, боядисани в кафяво, ако пациентите често слаб пулс и учестено дишане, а след това лекар трябва да се остави никакво съмнение, че пред него при пациенти с перитонит Азербайджан изразена интоксикация. И накрая, ако факта, че ние сме в горния списък, съединени с мъртвешка тишина в корема с най-внимателни преслушване стетоскопа, слабост се заменя с прострация и пациентът изпада в състояние здрач - има терминал състояние - в резултат на перитонит.
Ние сме включили редица условия, които могат да бъдат наблюдавани на различни етапи от развитието на перитонит. Очевидно в първия случай, състоянието на пациента може да се характеризира като задоволително, втори и трети - като умерено или тежко в последната - като изключително тежък. В този случай, ние използвахме само данните, които характеризират общото състояние, дори и без да докосвате на местните симптоми на коремната кухина. Проучване на миналото може да извърши значителни корекции в цялостната оценка на състоянието.
Нека си представим, че пациентът след няколко дни на болестта за първи път изглежда около нас и ние виждаме, спокойна, но малко по-уморено лице, се усеща гладко, въпреки че се ускори до 90 удара в минута импулс с честота на дишането на 18-20 на минута, температура 37,3 ° и 110/70 mm Hg артериалното налягане. Чл. Ако не беше жаден, ще бъдем благодарни състоянието на пациента като относително задоволително, и ще се пристъпи към разглеждане на корема, без тревожност. Въпреки това, появата на корема прави сигнала. Подуване на корема, ударни течност определя в двете странични канали. Предната коремна стена пружиниращ палпация и в същото време дразнене на перитонеума изразена равномерно, въпреки че не драстично. диафрагма отклонение е силно ограничено, ако не отсъства. Това не отнема години опит да се направи снимка на описаната твърдо решение за наличието на състояние на умерена тежест, причинена от перитонит на пациента.
Следователно, тежестта на пациента перитонит оценява общи и локални симптоми на заболяването. Често това е достатъчно, но не винаги.
Между променливи прояви на общи и локални реакции на перитонит симптоми преходи и има безброй комбинации, които често се разглеждат като несъответствие между морфологичен и клинични заболявания експресията. Този факт срещащи се на дневна база е в основата на обяснението прави перфектни и диагностични грешки, които, обаче, биха могли да бъдат избегнати, ако умело и педантично спазва третото и четвъртото условия, без които е понякога невъзможно да се оцени правилно състоянието на пациента. Става въпрос за избора на правилната информация от историята и екстраполацията на развитие на болестта.
Трябва да се помни, че при разглеждането на пациента - тази картина е само един миг. В действителност, акутно заболяване има история на развитие, което, когато се гледа, тъй като тя се разделя на минало и бъдеще: миналото - това е история, бъдещето - това е прогноза. Просто е в състояние да оцени правилно историята и психически екстраполира процеса на развитие, лекарят може най-точно оценка на състоянието на пациента.
Изследването на причините за смъртни случаи на перитонит в различни болници в Москва и в чужбина показва, че грешките често възникват, когато някой от тези източници на информация се игнорира. Тя е толкова важен факт, който трябва да го разгледа по-подробно. За това ние използваме няколко примера.
Състояние, което описахме последно бе за 45-годишен мъж от силна конституция и отлично здраве преди. Горният проверката се извършва 14 / IX през 1956 г., след 3 дни от началото на заболяването. Въпреки това, той приета в болница в деня преди и бил прегледан от лекар след уролози произведени инструментален преглед на пикочните пътища и отхвърлени диагнозата на "десностранна бъбречна колика."
Това видя дежурния хирург в деня преди? Пациентът се оплаква от болки в областта на корема, долната дясна, твърдейки, че, въпреки че те не са толкова остър характер в началото на атаката, но през последните 2 дни остават доста болезнени. Спазмите и често уриниране "са оставили своя отпечатък", но болката не остави поведение на пациента в леглото се нервност: той не можа да намери удобна позиция. Езикът не е суха, въпреки че на пациента през цялото време жаден, пулс 80 удара в минута с 100/60 кръвно налягане mm Hg. Чл. Дишането свободно, по-често. Температура 37,8 °. Левкоцитна реакция 15 400. корема е средно болезнени прав, перитонеална дразнене бъде определен, той не се определя, а дори и като хирург, обясни по-късно, отколкото решен. Тези констатации са довели до спокойна оценка на състоянието на пациента, както и преразглеждането беше отложена до сутринта.
Дежурния хирург стигна до това заключение, тъй като не оценява правилно преди събитието. В действителност, по-долу е случило. 11 / IX 1956 стана атака: болка се появява в стомаха му, а след това на корема и бяха много интензивни. Половин час по-късно пациентът повърна. Газове отклоняват спрени. Болка раздвижи отново, този път в гърба и имаше често уриниране, и спазми по време на уриниране. Местният лекар, който посети пациента у дома, не се колебайте да се спре при бъбречни колики, и донесе лекарството на пациента. Но на следващия ден, когато видя новото разглеждане, че атаката не успя да спре, и се изпраща на пациента в спешното отделение на урологията. В спешното отделение на болница диагноза е потвърдена, но най-активно облекчаване на болката антиспастик терапия са се провалили, и пациентът е изпратен в отдел урология.
Ако всички данни са правилно оценени от дежурния хирург, той подозира, перитонит, няма да напусне пациент без надзор за една нощ. На сутринта се намери снимка на перитонит с тежка токсикоза, той твърди, че объркано състояние снощи на пациента е доста спокоен. В действителност това не е така. Висока реакция левкоцити, така характеристика на втория ден на заболяването, понижаване на кръвното налягане и постоянна болка в корема при 37.8 °, история на два дни и накрая, негативните данни урологични изследване - всички характеризиращи състоянието на пациента, както много съмнително. Това беше достатъчно, за да се предполага, че той е разрушителен апендицит, и да си представим това, което може да доведе до тактиката на лекаря не е бременната и активни. Имаше достатъчно подозрение: ако един лекар подозира, тежестта на състоянието, постоянни проверки му час по-късно, може би ситуацията се е променила до такава степен, че тя ще доведе до оперативна, въпреки че е в този случай, част от късната намеса.
Подценяването на историята и доведоха до друга диагностична грешка. Силен 70-годишен мъж се разболя 24 Април 1964, а заболяването започва с втрисане, гадене, повръщане и болки в епигастриума, а след това в дясната илиачна региона. Започнете типична за остър апендицит, но на лекар клиника, изследва пациента, не се намират в състоянието му не е нищо тревожно, предписани антибиотици и предложения за мониторинг. В рамките на една седмица, пациентът се лекува от лекар. Лекарството му донесе облекчение, но не рязко заядлив болка в стомаха остава. След това започна да се доближава на майските празници. Свържете се с пациента с лекаря прекъсва. В нощта след 1 май, след празнична вечеря болка засили, имаше затруднения в дишането. провинциален лекар се нарича и на СКО машинарояк помощ в болница пациенти в болницата с диагноза "двустранна пневмония". Как тази диагноза, обясни данни от извършените проверки се съхраняват в спешното отделение. Устройството за пациент слушаше пращи. Температурата е 36,5 °, лейкоцитарна отговор 10600, пулса на 80 удара в минута. Тук, както лекарят е направил грешка в тълкуването на причините за състоянието, които да идентифицира правилно двамата като относително тежък. Местен лекар затруднение в дишането, свързани с пневмония, и лекарят на приемане на този индивид намери хрипове. И двамата не обърна никакво внимание на дългата история на един типичен старт.
На дъното започнаха неприятностите. Една грешка довело до другия. При проверка на пациента в хирург в спешното отделение не откри признаци на перитонеална дразнене, въпреки че изправени пред съпротивата на тъканите да палпация в дясната илиачна региона и записано в историята на заболяването, не е ясно какво трябва да направите: със стреса на предната коремна стена или апендикуларни инфилтрат. Независимо от това, предварителна диагноза хипнозата на е толкова голямо, че, независимо от тези съмнения, пациентът е бил лекуван за пневмония, и се появява през 3 дни подуване на корема разглежда като рефлекс чревна пареза. Това обяснява и нежността при палпация на корема. Напрежение предната коремна стена и перитонеална дразнене не е определена. Въпреки това, 4 / V показа симптоми на отравяне - слабост, халюцинации изявления, ускорен пулс, сухота в езика, и само сутрин 5 / V на фона подуване на корема появилия дифузно перитонеална дразнене.
Квалифицирани състояние на пациента сега като дифузни перитонит, дължащи се на откриването на appendiceal абсцес в коремната кухина, пациентът се задейства. Променлива наклонен разрез в полето илиачна региона на коремната кухина отвори, от които разлята много гной, тегло фибринозен наслагване на paretizirovannyh бримки на тънките черва, разрушителни промени в процес е заобиколен от остатъци от гноен мембрана. Коремът се "сушат" през споменатата разрез и след това източена три тампони и гумена тръба. След операцията сегашните мудни перитонит. 16 / V пациент е починал от "дифузен гнойни перитонит."
В този случай, причината за грешката при диагностиката, заедно с историята на подценяване е отсъствието на симптоми на възпаление на перитонеума. Наистина, перитонеална дразнене, когато тя е открита по време на инспекцията на пациента, - симптом патогномно за перитонит, но липсата на симптоми, не означава, че няма перитонит. Освен това, при оценка на състоянието на пациента, когато е трудно да не може да се очаква от корема ясни перитонеална признаци, особено с появата на болестта минали няколко дни. В тези случаи, центровете на вегетативната регулация под игото на токсините, циркулиращи в кръвта, вече не е в състояние да поддържа нивото на защита рефлекс, така характерни за началото на перитонит. Коремна болка и чувствителност, подуване приблизителен изразява в липсата на дразнене на перитонеума и предни мускулите на коремната стена на защитната напрежение - достатъчно комбинация с агресивно, че на перитонит.
Анализът на многобройни случаи от миналото показва, че здраво свързани с "студент" идеята, че перитонеална дразнене симптом е задължително перитонит е честа причина за диагностични грешки.
Завръщайки се в ролята на историята, че е важно да се отбележи, че това не е толкова опасен, колкото и подценяването е преоценка на историята. В тази връзка, той си спомня друг пример за това тъжно грешки мито хирург, който една вечер през юни 1967 г., приета от клиники заедно с 45-годишен пациент с язва на дванадесетопръстника в относително добро състояние: в пълно съзнание, с добро представяне хемодинамика, мокър език и единствената жалба силна болка в епигастриума региона. 3 дни преди приемането на пациента е бил изписан от терапевтичното отделение на същата болница, след като прекара шестият над 8 години за лечение на язвена болест. Пациентът е бил многократно предложи операция, тъй като има вече бяха значително натоварване на дванадесетопръстника крушка и феномена на стеноза на пилора. Той каза, че болката идва от предишния ден, след като той имаше добра вечеря с приятели в ресторант и доста пиян.
Състоянието на пациента се счита за обостряне на язвена болест, защото като цяло е задоволително корема остава мека и само болезнено в епигастриума региона. Подходящото използване, хирурзите са отишли ​​да работят на други пациенти, и 4 часа по-късно са били наричани за спасяване на болно сестра. Те открили в безсъзнание пациент в студена пот. Той беснееше, се опитва да се изправи, някъде в бързаме и попита нещо. Pulse остава непроменен, на 80 удара в минута, точно попълване и неговото напрежение усилва. Коремът е и търг. Състоянието на пациента се счита за алкохолик психоза, въпреки че съпругата на пациента настоява, че тази диагноза е малко вероятно, упълномощено защото тя живее със съпруга си в продължение на 15 години и не го забележите, пристрастяване към алкохол.
Пациентът е въведена хлорпромазин, след хлорал хидрат. психиатър се нарича, който потвърди подозрения хирурзи и даде да се прехвърлят на пациента да психосоматичен отдел. До сутринта пациентът изчерпани. Той започна да пада налягането, той е бил покрит със студена пот. палпация на корема, причинени на лицето гримаса на страдание, и едва след това, хирурзи осъзнаха, че са грешни, и взе пациента на операционната зала. На средната линия лапаротомия под обща анестезия ендотрахеална открива дифузни гнойни перитонит, идващи от перфорацията на язва на дванадесетопръстника. До края на деня, в който пациентът е починал.
В случай на комплекс. Сложността се определя от факта, че тук данни от извършените проверки и медицинската история, не са достатъчни, за да се постави диагноза от перфорация на язвата. Лекарите не са виждали на пациента в рамките на 4 часа, и следователно няма да може да гледате на растежа на бързо развиваща се бедствие в коремната кухина, с други думи, не е имал данни, за да се предскаже развитието на болестта. Ето защо те се надценява историята в полза на хронична язва и пациентът е бил освободен от под строго наблюдение.
Горният пример показва стойността на динамичния наблюдение на пациента, за да се изгради правилно предсказване. С други думи, прогнозата е от съществено значение за правилната диагноза.
Предвиждането на темповете на развитие на перитонит е съставена от тези наблюдения през следващите часове след инспекцията. Необходимо е да се помни, възможно най-точно състоянието на пациента по време на проверка, за да се оцени степента на интоксикация, брой импулсни и дихателни движения. Грешен да го направят, както и много лекари, когато те се чувстват пулса за 15 секунди и след това се размножават, че редица от четири. Ние трябваше да се срещне с лекари, които са имали навика да soschityvat импулс за 5 секунди и умножете тази цифра от дванадесет. Сърдечната честота трябва да се брои за една минута за втори страна - през това време, можете да хванете внезапна аритмия или загубата на сърце, което ще доведе до нова информация и да доведе до анализа на тяхната природа.
Очевидно е, че човек не трябва да се наблюдава пациента, без да се излиза от леглото всяка минута. С това наблюдение динамиката на промените се възприемат притъпяване, и лекарят губи обективност. Необходимо е да се отклони от пациента за известно време и се прави повторно изследване за сравнение нови данни с тези, получени преди това. Увеличение на болка, независимо от факта, че пациентът лежи на стомаха му балон лед, и повишена сърдечна честота, като най-малко 10 удара в час трябва да оставя съмнение, че се увеличава перитонит и отложи операцията не може да продължи.
Спомням си един пациент, който е бил управляван от през януари 1970 г. в болницата Калуга за остър апендицит разрушителна. Апендицит е направена от редуващи наклонена нарязани и, тъй като явлението "местни" перитонит се изразява силно, операцията е завършена тампони и напускане на дренажна тръба. Но това не беше достатъчно и перитонит е напреднала, макар и доста бавно. Лекарите работят ден и напускането на пациента, като се оценява състоянието му на всеки 10-15 минути, не го открият явни признаци на влошаване. Ние трябваше да се види, че пациентът е вече на 6-тия ден след операцията. Той лежеше тихо, но е развълнуван, приказлив. Когато пулса от 100 удара в минута, температура от 37,5 ° стомаха е разширена рязко (пациент оттегли газове) и течност се определя чрез ударни инструменти. Кръвното налягане се намалява до 100/70 мм живачен стълб. Чл. Беше съвсем ясно, че имаме нужда от relaparotomy, което веднага произвежда. Коремната кухина е по-мътен 2L гноен течност, тънките черва линия paretirovany и напълнена с течност, перитонеума лилаво-червен цвят. Приложение пън е в добро състояние и операцията е да се освободят коремната кухина на гной, процес пяна, изплакнете и разработване на коремната диализа.
В този случай, лекарят насочва пулс, която остава на същото ниво в продължение на няколко дни, а не болка, а дори и самия пациент успокои лекарите, казвайки, че "всичко е наред", защото той не се чувствам зле. Но освен пулса, имало и други признаци на нарастваща перитонит: интоксикация настоя, пациентът е бил жаден, натрупаната течност в коремната кухина.
Този случай показва, че не може да предскаже хода на заболяването върху динамиката на размера на характеристики (увеличение на честотата на пулса, болка, интоксикация, натрупване на течност в коремната кухина), дори и ако някой от симптомите на отслабване. В същото време ние не трябва да подвежда крайните срокове, които са изминали от началото на заболяването: динамиката на патологичния процес зависи от много фактори, а в някои случаи могат да бъдат внедрени във времето е сравнително бавен, а в други, в случай прищявка, тя взема такова бързо ток, при което центровете на вегетативната регулация загуби контрол на функционални системи и интоксикация нараства с темпо на бедствие.
Пациент на 26 години, здрав човек, преди той да влезе в болница болница номер 53 след 3 часа от началото на заболяването май 1958 в състояние на изключително тежка интоксикация. Кожа жълтеникав оттенък, сух език, делириум, пулс 140 удара в минута. Стомашни напрегнат като дъска. стоновете Пациентът болка. Когато аварийно лапаротомия бе установено, деструктивна форма на апендицит. Ефузионен в коремната кухина не. малки вериги червата тежко и сухи, както и на перитонеума. Приложение отстранена, пъна с неговите потопени прекъснати шевове. След операцията, състоянието на пациента и постепенно се влоши, след като дори и пет часа след операцията той е бил убит при явленията на увеличаване на токсичност. Групата установи, остра септична състояние.
Последните три примери показват как понякога се различават драстично в интервала от време заболяване внедряване. В първия случай токсикоза разви по време на 4 часа, въпреки че болестта е започнала в деня преди, в друга - явление, перитонит, въпреки отстраняването на разрушителната огнище продължава да расте в продължение на седмица, третата - бедствието от началото на смърт е продължило в продължение на няколко часа. Така че, въпреки всичко привидно поток перитонит разнообразие все пак има ясен модел, който трябва да се има предвид, когато се оценява както за пациента, както и изграждането на прогнозата.
Колкото по-рано и изразени явления на интоксикация, толкова по-трудно прогнозиране резултата.
Независимо от това, дори и в случаите, в които ние не виждат признаци на интоксикация която разработи перитонит не могат да бъдат отхвърлени, на тази основа. Има решаващо значение придобива динамично наблюдение, за да се екстраполира процес изисква няколко точки, с което предсказание крива могат да се изграждат.
Хирургичната отдел донесе 32-годишната жена, която в продължение на няколко години е страдал възпаление на придатъци. Обработени с неправилна, а през май 1963 г., адресирано до гинеколог за рязкото влошаване на болки в долната част на корема. Веднага, той е в болница с диагноза "остър апендицит". Когато се гледа от поведението на пациента в леглото е активен импулс от 80 удара в минута през свободното дишане и 140/70 mm Hg кръвно налягане. Чл. Коремът е умерено болезнена. Въпреки това, видно леко подуване на корема и равномерно, макар и не рязко изразено възпаление на перитонеума. Това доведе до съмнения за хирурга, че пациентът е неблагоприятно, и отбелязва в медицинското досие си състояние като умерен, той е назначен за лед по корем и се оставя за един час. Един час по-късно, на явлението от страна на органите на коремната кухина не растат, но също така не стихва. Въпреки това, пулса съживи до 96 удара. Тези данни са достатъчни, за да се предскаже развитието на перитонит и оперирани пациенти. Всъщност, това се оказа дифузен перитонит гнойни гонококов произход.
Горният пример е доста тривиално. Диагноза по време на втория изпит не беше трудно. Въпреки това, динамично наблюдение може, в някои случаи, диагностика и при много тежки условия.
Млад мъж на 24 години, адинамични страдание инсталирана на инспекция язвен колит в subcompensated форма, приета в болница с диагноза "остър апендицит". Пациентът се твърди, че той е обостряне на улцерозен колит, и съпротива хоспитализация с диагнозата, в който клиника лекар настоя. Пулс-често до 100 удара в минута, езикът е сух и с покритие, безплатно дишането. Пациентът нетърпение пи вода и след това нараства влажен език. Pulse не се е променило. Пациентът обясни, че той плаща за нарушаването на диета, която обикновено се опитват да спазват стриктно - той яде пържени треска с оцет. По време на разглеждането на пациента се появява за да призове дъното е редки изпражнения с остър мирис и ферментационни кръвоносните вени. Коремът е мека на палпация, леко дразнене на перитонеума равномерно дефинирани във всички части на корема. Всяка болка след хранене преди около 5 часа, не е имало повръщане. На дежурния лекар се съгласи с пациента, той е влошаване на улцерозен колит, и прикани отговорен задължението за регистрация на прехвърляне на специалист единица. Това в момента работи на и слезе на пациента след 1,5 часа. Картината от корема променило перитонеална дразнене изчезва, но ясно определени болки в хода на сляпото черво и възходящо. Тя ще изглежда, че въпросът е ясен и диагнозата на дежурния лекар е вярна. Въпреки това отговорният задължението неудобно изчезване на перитонеална дразнене. За язвен колит обостряне приятелски реакция на перитонеума не би трябвало да бъдат решени толкова бързо. Той стана щателно разпит на пациента, а сега се оказа, че в деня преди това, да играя футбол в двора, има отскока на топката в стомаха. До вечерта, болката в стомаха, повърна, въпреки че веднъж, а след това да се нощта болката става по-слаба ( "както обикновено!"), И пациентът е заспал, вземете две таблетки barbamyl защото той страда от безсъние изобщо. Пациентът направи ректално цифров преглед и е установено, че дясната странична стена на ректума рязко болезнено на налягане и в ляво - не. Език пациент отново става суха, и той с нетърпение пих вода.
Отговорен хирург е поставил своя колега редица въпроси: ако корема беше бит по време на деня, защо болка в стомаха само през нощта? Защо има повръщане? Къде е перитонеална дразнене и защо е изчезнала? Защо болезнено дясната страна на дебелото черво, но не останах с течната част на стол със слуз и кръв вени? Освен това, той така твърди. Пациентът всъщност страда от язвен колит. Суха език, редки изпражнения, болка при палпация могат да бъдат отнесени към болестта, но тези данни, болката и повръщане преди, увеличени болка след като пациентът е ял треска, перитонеална дразнене, поне за известно време, и ректално данни изследване може еднакво добре свидетелстват в полза на остър апендицит разрушителна. Веднага след като това е така, пациентът трябва да се управлява. В експлоатация е установено, с признаци на разрушителен апендицит начало на перитонит.
За да обобщим. Започнахме с факта, че за правилното изграждане на диагнозата изисква използването на различни източници на информация. Това не означава, че във всички случаи е наложително да ги използвате. В някои случаи на перитонит картина е толкова ясно и демонстративно, че диагнозата може да се направи от разстояние. В много случаи е достатъчно да се сравни с общите и местни симптоми, а не само да се диагностицира, но също така да се определи фазата на развитие на болестта. И все пак!
Във всяка болница да се приема от всеки ден, които по различни причини, най-вече вследствие забава за хоспитализация и наличието на междувременно появили се заболявания, картината на заболяването се изразява толкова ясно, че няма общи данни от проучвания, никакви симптоми на локална или дори най-техничен сравняването им не позволявайте на диагноза. В тези случаи, така че картината става по-ясна, понякога е достатъчно данни за изготвяне на историята. Понякога това не е достатъчно, и ние трябва да се обадя за помощ динамично наблюдение, което позволява да се предскаже развитието на болестта и или диагностика или в най-лошия случай, за да спечели време, за да се привлекат методи за подкрепа за научни изследвания, данни, които могат да бъдат използвани за диференциална диагноза и да изберете рационално терапия.

Видео: Кузнецова S. | индивидуални карти за развитие за диагностика предучилищна възраст.

Видео: не убиват раковите заболявания и диагностика и лечение на рак