Клиника на остра стомашно-чревно кървене - остър корем и стомашно-чревно кървене

глава III
Остра стомашно-чревно кървене
Клиника на остра загуба на кръв
Кървенето е обикновено придружена от снимка на остра анемия, изразена като функция на степента на загуба на кръв Малък кървене обикновено малко влияние върху състоянието на пациента, тествани за нея незабелязани или явни симптоми като преходна слабост, а понякога и golovokruzhenie- пациенти проявяват черен вид на стола. В други случаи кървенето може да бъде толкова силна и богата, че за кратко време води до смърт.
С изобилие кръвоизлив наблюдава предимно признаци на остра проява анемия: замайване, слабост, бледа кожа и лигавици (понякога кожата се восъчен цвят и покрити със студена пот, лицето му става синини) изострят черти, студени крайници, често, малки импулс пълнене , спадане на кръвното налягане.
Продължителността на латентен период - от появата на кървене, докато хематемеза - зависи от интензивността на кървене, стомашен степен на запълване на маса храна, както и индивидуалните характеристики на организма. Повръщане на кръв, а по-изпражнения - най-надеждните симптоми при повечето случаи не са първите признаци на кървене. Те обикновено се появяват след няколко минути или няколко часа или дори 1-2 дни след появата на кървенето. Често със стомашно-чревно кървене, повръщане може да отсъства, особено ако източникът на кървене се намира в дванадесетопръстника или на долния храносмилателен път.
Според Brailski X. и сътр. (1962), със стомашно-чревно кървене в приблизително половината от пациентите едновременно с кървави повръщане и мелена бележки, 1/3 - само кървава повръщане и 1/5 - само мелена. Хематемеза може да бъде еднократно или многократно (таблица. 9).
Според нашите данни, на 625 пациенти, 70,2% показа повръщане прясна кръв или разложен. В следващите дни, като повечето от тях, придобити по-тъмно оцветени изпражнения, в 29,8% от пациентите с кървене проявява само изпражнения. В някои случаи, кървава повръщане предхожда изпражнения (VD Bratus, 1955).
Таблица 9
Символи повръщане (%) при улцерозен кървене

Обикновено пациентите след кръвоизлив наблюдава умерена левкоцитоза (до 10 хиляди на mm3 1.) С изместване на ляво - т.нар posthemorrhagic левкоцитоза. Най-тежко загубата на кръв, толкова по-рязко изразена левкоцитоза. Понякога след кръвоизлив наблюдава умерено увеличение на броя на тромбоцитите (тромбоцитоза posthemorrhagic). Някои пациенти са ускорено СУЕ.
При тежки кръвоизливи в следващите дни, за да се премахнат collaptoid състояние да забележите увеличение на телесната температура. Обикновено повишаването на температурата е умерено, но описаните случаите, когато температурата на тялото се повишава до изключително високо номера.
Всички описани явления, свързани с дразнещи и токсични ефекти на затихване продукти, особено протеин характер, абсорбира в червата. Наистина, азотемия - постоянен спътник на тежки стомашно-чревни кръвоизливи. Обикновено е умерено (50-60 мг%).
Въпреки това, независимо от токсичния ефект на азотемия и деградационни продукти в развитието на тези явления роля очевидно играе от анемия и хипоксия на мозъка с нарушена активност на високи регулаторни центрове. В повечето разработване азотемия, освен продукти резорбция разграждане са важни, първо, намалена функция на бъбречната филтрация поради спадане на кръвното налягане и второ, метаболитни нарушения, причинени от остра загуба на кръв.
Редица пациенти след кръвоизлив наблюдава преходна хипергликемия, очевидно свързана с giperadrenalinemiey като реакция на понижението на кръвното налягане.
След остър масивен кръвоизлив, има значителни промени в системата на коагулация на кръвта и antisvertyvayuschey. Според някои изследователи, остра загуба на увеличения в съсирването на кръвта драстично, кръв, която може да бъде придружено от интравазална коагулация и образуването на кръвни съсиреци (GA Ionkin и И. Попов, вицепрезидент Baluda 1945-, 1962- GROWELL, 1955- шери, 1961). Въпреки това, трябва да се има предвид, че остър кръвоизлив дали чрез изчерпване на съсирването вещества, независимо от силата на активирането на фибринолитични ензими може да е свързано с повишен хеморагичен диатеза.
Поради остър кръвоизлив развиват промени в сърдечния мускул. Където ЕКГ успява да определи намаляване вълна Т сегмента и S - T, което е очевидно се дължи на инфаркт на аноксия. Пациентите могат да се оплакват от болки в сърцето. Ние наблюдавахме пациенти, които всяка загуба на кръв, придружени от появата на коронарните болки със съответните промени в ЕКГ. Редица пациенти с тежка загуба на кръв има такива психически разстройства като тревожност и gallyutsinatsii- някои пациенти загубят зрението и слуха. В 106 от 625 от нашите пациенти са имали загуба на съзнание.
Всички тези функции може да бъде с различна тежест в зависимост от размера на загуба на кръв, както и индивидуалните особености на организма. Разбира се, при равни други условия, тези от по-стари кръвозагуба пострадат най-много от по-младите.
Като цяло, симптомите на заболяването могат да бъдат включени в картина на припадък, колапс или шок. Според Bockus (1947), Requarth (1953), загуба на до 350 мл относително лесно поносима без отбелязани клинични симптоми, или е придружено от преходна слабост, умерено налягане и забавяне на сърдечната честота. Само наличието на необичайно боядисана в черно изпражнения, може да покажат Инцидентът е станал. Но тези признаци на износени трябва да служат като отправни точки за навременното диагностициране на остра кръвозагуба. Тя трябва да е напълно съгласен с AA Nemilovym (1938), в което се казва: ". Това е лошо, ако лекарят е само първата следа на стомашен кръвоизлив, виждайки черен цвят на изпражненията"
След загуба на кръв често значително намаляване или изчезване на болка (Ю Dzhanelidze, R. Luria 1934, 1935- SS Yudin, S. В. Rozanov 1955- 1960). Това важи особено за язва кървене, по това време все още посочи Али ибн Sina, но това не трябва да се приема безусловно. В редица патологични процеси с участието на стомашно-чревно кървене, болка е не само не затихва, но още по-зле. По този въпрос, да обсъдим по-подробно по-долу друг.
От голямо практическо значение е определянето на степента на загуба на кръв. Клиничният опит показва, че пациентите обикновено преувеличават степента на загуба на кръв. Самият факт, че кървенето е толкова травмиращо за психиката на пациента и другите, че те не са в състояние да трезво оценяване на степента на загуба на кръв. "Пълен таза", "няколко чаши", "целия етаж е покрит с кръв" - това не е пълен списък на изрази, които пациенти с околните хора обикновено смятат, степента на кървене. Необходимо е да се наблегне на факта, че тежестта на кръвоизлива, не винаги е пропорционална на размера на загуба на кръв. Важно е в същото време като тялото на пациента реагира на загубата на кръв. В същото кръвоизлив в младите хора на заболяването е много по-лесно, отколкото при възрастните хора. Разбира се, има и изключения от това общо правило. Ето защо, когато се определя от тежестта на кръвоизлива, някои автори дават решаваща общото състояние на тялото, оценка на степента на кървене от клинични признаци, а други - на количественото определяне на степента на загуба на кръв. Очевидно е, че е препоръчително да се направи оценка на степента на кървене, като се вземат предвид както на клиничните признаци и степента на загуба на кръв. Най-честите обективни критерии, чрез които да се оцени тежестта на кървене, са нивото на кръвно налягане, пулс, съдържанието на хемоглобин и еритроцити в периферната кръв. Според степента на обилно кървене EL Birch (1937) по време разделен пациентите в 3 групи:

1. Пациентите с единични или повтарящи се кръвоизливи, но са в задоволително състояние.
2. Пациенти, които след масивен кръвоизлив, повтори няколко пъти в рамките на кратък период от време, въпреки че е дошъл сериозно състояние (шок, внезапна бледност, повишена сърдечна честота до 100 и по-горе, често виене на свят или дори загуба на съзнание), но кървенето тенденция да спре.
3. Пациентите рязко безкръвни, почти няма пулс, задух рязко, с продължаване на кървене.

От клиничните признаци, съгласно В. D. Fils (1955), кръвното налягане е най-близък до цел симптом тежестта на кървене в първите часове след нейното начало. Динамиката на кръвното налягане е най-добрият показател за тялото. Понижаването на налягането трябва винаги да се оценява много сериозно, защото това е (ниско кръвно налягане) могат да са признак продължава или се възобновява кървене, дори когато хематемеза не се повтаря. Това мнение се споделя Frileux (1935), Х. Brailski (1964) и др. В много тежки случаи, кръвното налягане се понижава, така че по принцип не може да се определи. пад на налягането, особено в напреднала възраст, по-малко от 80 mm Hg. Чл. с подчертано увеличаване на честотата на пулса (повече от 120 до 1 минута) винаги трябва да се разглежда като несигурно. Сред нашите пациенти от 14 кръвното налягане не надвишава 60 mm, 20-70 мм при 28 - 80 mm 42-90 мм при 102- 100 mm Hg. Чл. и останалата част от него е над тази стойност.
VI Ivan и Bova S. М. (1957) разделят стомашно кървене на тежестта на 3 групи:

1. Умерено кървене (импулс в нормални граници или повече се ускорява, кръвното налягане е нормално или малко понижено съдържание на хемоглобина в кръвта не по-ниска от 50-60 единици.).
2. Кръвоизлив умерена тежест (пулс 110 в 1 минута, кръвно налягане - 80-90 mm Hg, съдържание на хемоглобин в диапазона 40-50 единици ...).
3. Тежко кървене (импулсно 110-140 едно минути, кръвното налягане - 80 mm Hg или по-малко намаляване на хемоглобина под 40 ...). Frileux (1953) също се отличава степента на загуба на кръв 3:
4. Умерено (Hb не е по-малко от 50%, повече от 3 еритроцити Mill.).
5. Тежко нараняване (хемоглобин и еритроцити под тези номера, но пулс и кръвно налягане остава нормален).
6. Тежки декомпенсирана (понижение на кръвното налягане, пулс, припадък). Brailski Х. (1964) под масивна кървене разбира се вижда обширен кръвоизлив или загуба на кръв, които застрашават живота на пациента и да предизвика колапс явление. В допълнение, тежка кървене установи такава, в която броят на еритроцитите се редуцира до 2,5 млн. Мм3 или обем на кръвта пада до 60% в сравнение с нормалното.

Lonka I. и др. (1959) показват, че те трябва да се разглежда тежко кървене, където хемоглобинът спадне под 50%, а броят на червените кръвни клетки - под 2 Mill.
Келемен (1962) под силен кръвоизлив вследствие на кръвоизлив от храносмилателния тракт разбираем приключва опасен остра анемия или изискват незабавно хирургическа намеса.
Когато в изобилие, особено повтаря, кървене хемоглобин пада до 15-20 единици.
Оценка на степента на загуба на кръв в броя на червените кръвни клетки и хемоглобин, които трябва да се има предвид, че в първите часове след кръвоизлив индикатори на хемоглобин и еритроцити не винаги отразяват точно степента на загуба на кръв. Изследвания са показали, S. Yudin (1955), EL Berezova (1950), VD Bratus (1955) и много други, в ранните часове и дори дни след появата на кървене индекси на хемоглобин и еритроцити е винаги малко по-високи отколкото след определен период от време (24-48 часа). Изследването на този въпрос показва, че, чрез изследване на кръвта на пациента в разгара на кървене или в първите часове след началото на това, ние всъщност се определи качеството на оставащите в кръвта кръвта, което не може да се промени значително, особено ако кръвното налягане не показва тенденция към намаляване (компенсаторна повишен съдов тонус в загуба на кръв). Впоследствие (обикновено на втория ден) се появява втечняване останалата тъкан течност и кръвта хемоглобин и червени кръвни клетки на единица обем кръв намалява до известна степен, въпреки спре кървенето. Тези промени са най-ясно фаза разкрити чрез повторно определяне на хематокрит и делът на кръв. Понижено кръвно относителна плътност е пропорционална на степента на кръв загуби.
Съгласно формулата у = 37 (1064 - г) определяне на размера на загуба на кръв, където V - обем на загуба на кръв в литри, а г - относителната плътност на кръвта. Специфично тегло на кръвта много лесно определен метод mednokuporosnym.
По този начин, за да се избегнат погрешни изводи за степента на загуба на кръв, както и за вземане на решение, за да се спре кървенето трябва да се извършва многократно изследвания на кръв за поддържане на хемоглобина, хематокрита и червените кръвни клетки. За по-добра и по-бърза ориентация по отношение на динамиката на кръвоносните промени, препоръчваме графичен запис на резултатите от научните изследвания (VD Bratus, 1955).
За да се контролира състоянието на хематопоезата се препоръчва да се произвеждат системно Броят на ретикулоцитите в периферната кръв. ретикулоцитоза на vyrazhennee, така че следователно висока функцията на еритропоетина костен мозък.
Според Смит и реки мнение (1953), за степента на загуба на кръв може да се съди от нивото на урея в кръвта, което повишава веднага след появата на кървене (2-4 часа). Повишено съдържание на карбамид над 100 мг% показва прекомерно гастроинтестинално кървене.
През последните години (Tsfasman, 1962- Tsfasman и GV Dibizheva, 1965- Оуен и сътр., 1957- Bonnerman, 1957, и др.) Са предложили по-усъвършенствани методи определят размера губи по време на стомашно-чревни заболявания на кръвта , по-специално с помощта на радиоактивен хром (Sg51). Този метод е особено полезен за многократно, относително не тежки, кървене за преценка на размера на загуба на кръв и динамиката на кървене в продължение на няколко дни или дори седмици. Този метод е добре идентифицирани така наречената скрита кървене.
За да се определи скрита загуба на кръв, което може да се случи след масивен кръвоизлив в клиничната практика е широко разпространена бензидин проба - реакция Gregersen. Много клиницисти смятат, тази реакция е силно чувствителен тест, което им позволява да се идентифицират следи от кръв в изпражненията. Тази функция на пробата се оценява от различни автори, както и собственото си достойнство, и като недостатък, защото тя предполага, че е положително с малки венци кървене, с трихуриди и т.н ..
За да се оцени чувствителността на пробата, според нас са забележително наблюдение Крилов A. (1962): въвеждане в стомаха със сонда най-малко 10 мл кръв остава отрицателна реакция. Авторът, освен това, е доказано, че опасенията на лекарите за консумацията на месо преди фекалната окултна кръв е силно преувеличени. Установено е, че при здрави лица, по време на ежедневното използване на 400-500 грама месо под формата на пара котлети, бургери и варено месо фекална окултна реакция на кръвта, като правило, остава отрицателна.
В същото време бе установено, че положителна реакция Gregersen оферта месо на скара, много разновидности на колбаси, шунка, домати, много разновидности на ябълки, орехи, сливи, банани, ананаси.
За разлика от реакцията Gregersen тест с радиоактивен хром не зависи от характера на приема на храна. Основното предимство на теста - способността да се определи количествено загубата на кръв. Този метод не само помага да се определи степента на загуба на кръв, но също така дава възможност да се определи причината на кървене (Tsfasman и GV Dibizheva, 1965- Eusrud и сътр., 1957, и др.).
По естеството на повърнатото и столове често може да се види на източника и степента на кръвоизлива. По този начин, червено, особено легиран с въздушни мехурчета (пяна), кръв кървене от характеристиката на белите дробове. След масивни пациенти белодробни кръвоизливи често са загрижени за кашлица, а всеки път, и за дълъг период се откроява кървави храчки. Разбира се, трябва да се има предвид, че белодробни кръвоизливи и кървене от горните дихателни пътища, кръв може, от една страна, да действа в стомаха, а другият - с кървава бълвоч то може да попадне в дихателните пътища, което води до дразнене и кашлица с кървави храчки (кръв означава кашлица шок и плюе). Тези случаи могат да се използват като повод за диагностични грешки, но диференциални диагностични трудности при внимателно проучване на естеството на заболяването (история, аускултация данни ударни, реакционната температура, резултатите от Х-лъчи), и внимателно наблюдение на пациента е относително лесно да се преодолее. Трябва да се има предвид, че кървене от носа, гърлото и белите дробове рядко са придружени от ясно изразен колапс.
Масивната изпълнение на кръв започналото привидно изведнъж, без предупредителните симптоми, може да бъде първото клинично доказателство за кървене от хранопровода. Излива кръвта обикновено е тъмно червено, предимно пресни, несмлени, частично съсирена. В някои случаи, кръвта от хранопровода в стомаха в началото, и едва по-късно се отделя под формата на повръщане на кръв. Трудности за установяване на източника на кървене е много важно в тези случаи.
Когато гастродуденалната кървене характер бълвоч е различен. Според много остър и тежък кръвоизлив, когато кръвта се задържа едва в стомаха и е изхвърлен веднага под формата на повръщане, то може да е малко промяна. В повечето случаи, кръв в стомаха е изложен на действието на стомашния сок и повърнатото да бъде под формата на утайка от кафе.
Това е особено вярно за сравнително тежки и рецидивиращи кървенето. С изобилие стомашно кървене в повръщане могат да показват малки варианти съсиреци кръв и примес смила кръв под формата на утайка от кафе.
Изпражнения обикновено показва кървене от горния стомашно-чревния тракт (особено улцерозен стомашно кървене, кървене от горната йеюнума, най-малко от хранопровода). Ако тежки кръвоизливи от горния стомашно-чревната система и ускореното насърчаване на кръв през недрата на изпражнения може да не е черен (катранено) и тъмно червено. Daniel и Egan (1939) показват, че за експериментално бави стол достатъчно влиза в 50-80 мл кръв. Хемороидно кървене и кървене от долните части на дебелото черво и ректума са показани освобождаването на червено, понякога с съсиреци кръв, не се смесва с изпражненията.