Остър панкреатит - остри процеси в коремната кухина при деца

Чехословакия те ангажирани в частност: Havliijova, Karger, Rubin, Тошовски, Sedlackova, Kamenicka (1974), Syne до (1961), Tosovska, Slezak, Ulrychova (1975), Soudek, Randa, Kolar (1979) и, преди всичко, Janec.
Остър, гноен, суроватка панкреатит може да стане ясно, както и усложненията от ендемична паротит. Леките форми на заболяването са вероятно много по-често, отколкото те разпознават и zapodozrevayut. Ако заболяването не е много слюнчената жлеза лезии, т.е.. Д. панкреаса, това не разпознават и приемат, обикновено за остър гастрит, гастроентерит или апендицит.
Сред симптоми обикновено се появяват 4-5 дни след началото на заушка, най-забележителните са: болка в епигастриума, понякога много важно, свързани с палпация чувствителност, но без защитно мускулно напрежение, гадене и повръщане. В по-тежко заболяване на детето може да има треска, предшествана от втрисане, тя може отново сълзотворен и в редки случаи може да възникне изтощение. Поради факта, че дори обикновеното заушка, без видими лезии на панкреаса, може да отговаря увеличи серумната амилаза, повишена нивото им не е така, обаче, практически диагностична стойност за панкреатит.
Прогнозата е много добра: всички обикновено се нормализира в рамките на действие педал. Все още не е ясно доказано, може да се появи в редки случаи на диабет се дължи на заболявания на панкреаса.
Остър гноен (залепващи) панкреатит може да се комбинира не само с заушка и (рядко) и други инфекциозни заболявания, по-специално вирусни (морбили, варицела) или бактериална също.
Няколко семейство описано т.нар рецидивиращ наследствен панкреатит litiazom като автозомно-доминантно генетично заболяване. Заболяването се досега признава само при възрастни, макар симптомите - повтаряща се остра коремна болка с продължителност няколко дни, винаги - имаше още едно дете. Липса на хронични белодробни възпалителни промени, стеаторея, недохранване, и нормалната концентрация на електролити в потта диференцират това заболяване от детството кистозна pankreatofibroza (Gross, Gambill, Ulrich, 1962, Warwick, Левит, 1960).
И в двата случая на новорегистрираните случаи - с често срещаната панкреатит с заушка и рядко срещани повтарящ наследствен панкреатит с каменна болест - обикновено много лесно може да се изключват възможността остър процес в коремната кухина, въпреки че първият болестта многократно погрешно диагностицирана като остър апендицит, в резултат ако има - или не се променя, макар и много рядко, заличава "добра воля" операционна хирург - "леко засегната и подутина изтекла" допълнение.
Остра хеморагична некроза на панкреаса, в контраст, започва и протича съвсем ясни като остър процес в коремната кухина. Понякога се установи сред възрастните - поради което неговото присъствие е 0.8% (Издигането) -2,4 до 1% (Soret) остри процеси в коремната кухина. Много по-рядко се среща при деца. Поради тази болест при децата в повечето случаи не zapodozrevayut и деца работят на предоперативна диагноза апендицит най-вече прогресира до перфорация и перитонит. През последните години там се увеличава данни за остра хеморагична некроза на панкреаса при деца (Janec) - така, поставяне на диференциална диагноза на остри коремни процеси също трябва да се разграничи от възможно това рядко заболяване.

Фиг. 115. Ако тръбата обща жлъчката (1) и Wirsungianus канал (2) на потока заедно в голяма дванадесетопръстника папила се предразполагащ към панкреатит момент като жлъчна кипене може лесно да протече в панкреаса.

Тъй като патологично-анатомично гледна точка на цялостна картина на остра хеморагична некроза на панкреаса се характеризира с три симптоми: некроза на панкреаса тъкан, тъкан некроза мастна и кръвоизлив. Панкреас оточни prosochivaetsya имащи мътна външен вид и фигура, ако вари, а понякога тя е мека, богата кръвоизливи, проникнали и в околните тъкани. Постоянно и много характерен симптом е описано Balser през 1882 некроза засяга мастната тъкан: лезиите с различна големина, белезникаво-zhelezovatogo цвят, мътна, като впръсква в панкреатична тъкан, както и в заобикалящата мастната тъкан в обвивка на червата, мезентерий, перитонеума и подкожната мастна тъкан. Коремната кухина има серум или хеморагичен тайна дори чист кръв. Най-важното, а днес е съвсем ясно, доказан факт, при тълкуването на патогенезата на остра хеморагична некроза на панкреаса се счита за корозивни панкреаса от собствените ензими, особено протеолитична, и то steansinom трипсин и химотрипсин и еластоза. При нормални условия, тези ензими са налични в панкреаса в неактивна форма и се активират те са само в дванадесетопръстника и жлъчна ентерокиназа на. Засега не е ясно защо тези ензими се активират в панкреаса. В някои случаи, причината вероятно се крие във факта, че жлъчните канали на панкреаса удари zhelezy- това съответства на стария опит, че остра хеморагична некроза на панкреаса често се свързва със заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища, по-специално с холелитиаза. Тази ситуация възниква в момент, когато на общия жлъчен канал и дуктус Wirsungianus попадат заедно в по-голямата дуоденална папила (фиг. 115). Ако по-голямата дуоденална папила - дори и само за известно време - блокиран от камъни в жлъчката, жлъчката може да получите в каналите на панкреаса: подобна ситуация може да възникне по време на свиването на сфинктера на Оди, тъй като тя е намерена при деца Hendren, Greep и Патън. Когато не се открие органични промени, вина, приписвани на разстройство на сфинктера на Оди мотилитет.
Ефектът на алкохол и обезлистване, особено мазна храна, която е толкова характеристика на това заболяване при възрастни, деца едва ли може да се срещнат. Те най-често причината е тъп удар в епигастриума. С ниско съдържание на 17 деца
Гледах 12 пъти остър панкреатит в аскариоза, Ascaris червей, когато се удари в дуктус Wirsungianus. Marczynska-Robowska (1957) описва дете с панкреатична некроза при лечение на болест на стероид, Шанклин (1962) - чрез прилагане на хидрохлоротиазид.
В вредни своето действие на панкреатичен сок не се ограничават само до един от панкреаса и околностите му. Посветен жлеза, те проникват в околната тъкан, в prosochivayutsya органи и да получите в кръвния поток, което води до състояние, което най-добре да посочва името "ензимна токсемия"Това се сравнява с действието на змийска отрова - слюнчените жлези продукт смок, чрез който разяжда още жива жертва. Enzymatic токсемия може да се нарече втора част на патологичния процес. Третата стъпка е формирането на т.нар "ензимни метастази", Образуването на индивидуалната огнища улеснено ензимна местно разстройство микроциркулацията. При остра панкреатична некроза освободен хистамин, продукти надбъбречната кора и мозъка, при което шокове имат място в тъканите.
Prosochivanie панкреатичен сок в тялото може да бъде видян на добре схематични стреловидна част на човешкото тяло (фиг. 116) от Bernard.

Фиг. 116. Разпределение на панкреатичен сок (обяснение в текста): 1 - панкреас желязо 2 - pechen- 3 - zheludok- 4 - парс Хоризонтална duodeni- 5 - напречен дебелото черво kishka- 6 - голям salnik- 7-8 mezenteriy- - тънък шарнирен язва, 9 - долна част на региона над ретроперитонеална пространство-Дъглас 10 - ампула RECTI (от Bernard, 1966).

Посветен жлеза, панкреатичен сок са разпределени равномерно по цялата ретроперитонеалното пространство, докато Дъглас пространство. След пауза aorticus те попадат в гръдния кош, предизвиквайки има некротична-хеморагичен възпаление на плеврата, особено отляво, след това на базалните части на белия дроб, перикарда, и миокарда. Чрез мезентериума, те проникват в дясната илиачна региона - в резултат на честите въображаеми симптоми на остър апендицит. Те попадат в малкия и напречната дебелото черво - или паралитичен илеус, причинени от хеморагичен - тогава на черния дроб в було (epiploitis pancreatica). Те дори стига дотам сплит aorticus, coeliacus, а. renalis- това добре обяснено и често непоносима болка и тяхното облъчване в областта на бъбреците. Сериозно увреждане може да улови бъбреците, като по този начин се превръща в причина за смъртта - хеморагичен нефрит и epinefrit анурия.
клиничната картина. На първо място трябва да се отбележи непоносими болки в корема, която пациентът ще се чувства внезапно и изключително тежка в епигастриума региона. При възрастни, като причина често показват, хранене, по-специално, мазни храни и прекомерна консумация на алкохол. Болката започва в епигастриума региона, те са жестоко "в безсъзнание" - най-силните сред всички видове болки в корема. Те са постоянни, те не разполагат с прекъсвания, колики природата, те не спират за секунда, движейки се около корема, irradiruya във всички посоки, най-вече, обаче, в областта на бедрото, по-наляво, към лявата плешка.

 Едновременно с това, гадене и повръщане (изтласкване на съдържание кръв е заплашително прогностичен знак) газове и забавяне. Всички описания показват, че
тези болки не са податливи на действието morfiya- те могат да бъдат понякога малко по-лесно, ако преднина пациент в седнало положение. В най-тежките случаи на болестта възникнат допълнително поради диспнея болка, причинена от увреждане на диафрагмата, и в резултат на освобождаването на хистамин, което причинява бронхиоли спазми. След абсолютно кратко, често незабелязано внезапно повишаване на кръвното налягане, причинени от внезапното освобождаване на адреналин, бързо идва сърдечно-съдов колапс и ензимна с бърза, слабо осезаем пулс. Пациентът е много изтощен, блед, а дори посиняват, крайниците му в студена, покрита със студена, лепкава пот, потънали му очи, остър, студен нос, грозни черти на лицето, очите с видими ужас предчувствие за смърт в пълно съзнание (Pelnar).

Фиг. 117. Чувствителност палпация локализирана над пъпа (от Thorek).

Някои пациенти развиват subikter. На подуване на корема значително, които засягат най-вече в епигастриума региона, с ясно удължен напречната дебелото черво (подпише Gobiet). Въпреки факта, че коремната стена е надут, може да се определи, че е по-малко мобилен време дишане, показвайки по този начин, за дразненето на перитонеума. На пъпа понякога се появи екхимоза (знак Cullen) и, по същия начин, както в бедрената област, особено в ляво (подпише Грей-Търнър). Шисти синьо кожни петна се появяват поради дифузия на ензимите от панкреаса са проникнали в кожата по оментум минус времето и хорда venae umbilicalis (място около пъпа), друго време през trigonum lumbocostale (HIPS). Освен това, понякога се описва синкави петна по лицето, по корема и крайниците, причинени от парализа на съдовете. Аускултация на корема разкриват отслабва, дори изчезването на акустична явления - признаци на атония на червата, дори парализа. С ударни метеоризъм може да определи кои от стомашно-чревния тракт, по-специално на напречната дебелото черво.
На палпация (фиг. 117) показват чувствителност и защитно мускулно напрежение различна степен, особено под пъпа и vlevo- но палпация болка, така че защитната мускулно напрежение не е в пряка зависимост от непоносима болката на пациента. Положителни диагноза създадена през ректума - болезнено Дъглас пространство - в повечето случаи се отнася до ранните признаци.
Сред лабораторни изследвания са особено важни показатели на повишени панкреасни ензими в кръвта и урината. Практическото стойността на измерването на нивото на серумния трипсиноген незначително поради сложната връзка между ензима и инхибитора, докато изследването на амилаза в серума и урината е много ценно. Нивото на тези ензими в кръвта се повишава в рамките на няколко часа след началото на заболяването, но нормализиране е много бързо, почти
вече 2-3 дни. Продължение висока производителност с предсказуем гледна точка неблагоприятно. амилаза активност в урината достига най-високите стойности за 2-ри ден и намалява по-бавно. Разследване серозен липаза не се произвежда всеки път, между другото, тъй като тя се променя активността ще се проведе паралелно с промените в амилаза. Pstruzina, Sistek и Ronsky вярвам амилаза активност в серума на 64 V. U., в урината на 128 VA единици. Патологична с едновременно серозен липазна активност над 0.8 единици. Макдоналд при прилагане на метода. Полак изисква по-изразителен увеличение - най-малко около 500 единици. Нормалните стойности - до 64 единици. - не се изключва обаче остро хеморагична некроза на панкреаса, особено в изучаването на периода от време, по-дълъг от 24 часа след появата на болка. Напротив, може да възникнат високи нива, като например запушване на червата.
Съществува ясно leykotsitoz- по-висока е нивото, толкова по-широка некрозата. За 3-4 дни се наблюдава спад на нивото на калций в кръвта, но това не е правило. Wills описана като намаление магнезиеви нива. Увеличение се наблюдава и при тромботична нарушения титър и glikoregulyatsii.
През 1980 г., Bailey описан тест адреналин: 4 капки на 1% разтвор на адреналин изкопа в едното око, може би многократно. Ако зеницата на окото се разширява половин час по-късно - често ексцентричен - тогава ние трябва да се справят с остър хеморагичен некроза на панкреаса. За прост тест-проби включват етерна рефлекс. Чревна сонда точно прилага в дванадесетопръстника и изсмуква съдържанието се инжектира 2 мл консумирани за обща анестезия етер. При остра панкреатична некроза незабавно да започне остър, пареща болка около пъпа, в облъчване посока на левия крайбрежната арка: по този начин въведена чрез аспирация сонда произвежда само малко количество жлъчни-лигавицата чревни сокове. Ако панкреаса функционира правилно, пациентът се чувства само малки изгаряния около пъпа, и е възможно да смуче голям брой панкреатичен сок - това е доказателство, че дуктус Wirsungianus преминават свободно. Binet и Brocq в остра панкреатична некроза намерено млечен мътен кръвен серум. Се отбелязва също предизвиква с инжектиране на морфин и prostigmine. Физиологичната основа на този анализ е намаляването на Оди сфинктер под действието на морфина и едновременно стимулиране на панкреатичните тайни под prostigmine: серумните нива на амилаза повишат, ако Оди сфинктер не функционира нормално. При деца, пробата е направена вероятно само Hendrens, Greep и Патън. Аз не знам дали тези тестове се провеждат и в този момент.
Диагностични грешки, цитирани по-горе в повече от 90% от случаите са паднали далеч под 30%. При възрастни, остра некроза Заменените идват следните заболявания: пептична язва перфорация, чревна обструкция, остър апендицит, черния дроб и жлъчния мехур, мезентериална тромбоза, миокарден инфаркт, нефролитиаза, особено лявата страна, в отсъствие на конвенционален колики характер. Деца, по-специално, чревна непроходимост и остър апендицит.
Прогнози винаги е сериозно. Пациентът е в непосредствена опасност от срутване. Когато хиперакутно срещащи се случаи на болестта на пациента може да умре дори няколко часа след появата на болка. Въпреки това, дори съществува риск за втвърдяване - в случай, освен ако има достатъчно количество от панкреатична тъкан - че се развива диабет, панкреаса киста или заболяване може да се повтори. Прогнозата се превръща в много по-добре, особено след въвеждането на терапия и хлортетрациклин Trasylol. Въпреки това, обаче, двама от нашите четирима пациенти почина, двама са се възстановили.

Лечение.

Ако картината на остър процес в коремната кухина не се изкуши и ако признаци на остър перитонит няма да водят на лекар да работи върху пациента, а след това във всички останали случаи тя е сега най-вече се препоръчва консервативно лечение.

Active консервативно лечение

1. По време на първите няколко дни (в зависимост от тежестта на заболяването 3-5 дни) след началото на заболяването е абсолютно стриктно забрана храна, лекарства и течности през устата. Дори прост питейна вода дразни панкреаса, увеличаване на екскреция секреция.
2. Непрекъснато аспирация на стомашно съдържимо чрез сондата въведена, за предпочитане през носа.
3. Успокояваща болка. Морфинът не е подходящ, защото на конвулсивно действие на сфинктера на Оди. По-подходящ атропин понижава тонуса на вагус, както и разпределението на тайните на панкреаса. Най-подходящи в добавянето на прокаин разтвор за интравенозна инфузия. Някои хирурзи са импрегнирани с прокаин паравертебралния област, а именно - най-често отляво - когато излъчва болка, за предпочитане на нивото на Th 11-12. Подходящи смеси от литий.
4. През 1952 г. Stephenson, Pfeffer и Saypol произведени интравенозно инжектиране на кортизон. Този метод е добре доказан терапия, например, Kunz.
5. Достатъчно количество течност, физиологичен разтвор, глюкоза, и, ако е необходимо като кръв и плазма. Инфузионният разтвор се прибавя калциев gluconicum.
6. След като зимен сън е много препоръчително, който намалява до голяма степен за подбор на панкреаса тайни.
7. Най-ефективни в момента може би използването на ензими в комбинация с aureomikoinom Spofa. Antienzimy, инактиватори на панкреатичните ензими са открити през 1930 г., Frey, Крот и Werle. След това, те са се превърнали в най-ефективното лекарство за остра хеморагична панкреатична некроза, а също така се оказа "завесата" при операции не само на панкреаса и жлъчните канали по време на работа. Най-често се използва trasilol или Чехословакия antilizin, който е подходящ не само за остра некроза на панкреаса, но също така и за giperfibrinoliticheskogo gipofibrinogennoy кървене и анемия. Необходимо е, обаче, да го назначи веднага, защото това се отразява само несвързани ензимите, но никога до органични нарушения като некроза оток, кръвоизлив, сраствания и сраствания. Тя функционира по-добре, отколкото преди да бъде назначен, т.е.. Д. До съдови нарушения тъканта и. Препоръчително е да го дам най-малко 10 дни. Тъй като органични нарушения настъпват много бързо, ние сме изправени пред истинска борба с течение на времето. Трябва да се има предвид, че една молекула antienzima неутрализира една молекула на ензима - и по тази причина е необходимо да се прилага доза, надвишаваща сумата на ензима. Pstruzina, Sistek и Ronsky препоръчителна доза от 60000 - 1000000 единици през първия ден в непрекъсната инфузия NaCl и 5% глюкоза с един прокаин ррт. Действие Trasylol antalizina или комбинирате с вила aureomikoina поради доказаната му antilipaznogo ефект. Неговата инхибиторен, потискащ ефект намерено Rokos, Burger и Prochdzka и antilipaznoe действие открит през 1960 Krondl и сътр. Теоретично и на практика, този въпрос е разработила Mdlek и др. и Kojecky.

Остра процес хеморагичен в панкреаса - "голям панкреаса драма" (За съжаление нито един момент "голям панкреаса трагедия") - изключително сериозна, който поставя живота в риск, заболяване. Нейното начало и по време на изключително рязане. При деца, това е рядко, но въпреки че напоследък броят на делата, също се увеличава при децата. Поради това е необходимо в диференциалната диагноза го имам предвид, като деца. В крайна сметка, само когато офанзивата ще започне консервативна терапия от самото начало и веднага, има надежда за спасяването на живота. Когато симптомите на перитонит в едно дете едва ли могат да бъдат избегнати лапаротомия с дренаж. Децата нямат опит на дренаж дуктус thoracicus, се препоръчва за възрастни (Brzek, Bartos, 1969).

Видео: Елена Malysheva. Как да се грижим за панкреаса?