Аноректална аномалии - Лечение - остра процеси в коремната кухина при деца

лечение. В тип I обикновено достатъчно дилатация, за предпочитане като се използва Hegar дилататори до № 13-14, и след това разширяване може да продължи малко пръст. Първоначално dilatiruyut дневно, докато дефекация започва да се случи без затруднения и има увереност, че усложненията няма да се повтори. Това отнема няколко седмици. След това продължи дилатацията, което може да извърши майката 2-3 пъти седмично в продължение на 1/4 -1/2 години. В по-тежка стеноза, правим надлъжен разрез и лигавицата се зашива към кожата.
U Tin II, ние премахне мембраната с кръстовидна, lunarnogo или - най-вече - кръгъл резекция и ръбове се зашива обратно към кожата. А просто разрез е малък.
Трудно е проблем, обикновено, е типът III. Методът на работа се избира главно в зависимост от това какво е разстоянието между края на линията на зоната на ректума и ануса, предназначен. Ако разстоянието е по-кратък от 1,5 см, показва чатала достъпен, ако тя е по-дълга от 1,5 см, а след това изберете абдомино-перинеална достъп, което по принцип е показано в случай на уретрата фистула с устройството или в случай на високо поставени на лицевата страна,-вагинална фистула. В този случай, трябва да изберете абдомино-перинеална достъп, независимо от факта, че разстоянието е най-малката. В този случай, достъпът е добре мобилизирана и високо поставени ректума, което позволява да се свалят без стрес - и това е предпоставка за добър късмет - до ануса. Освен това, с този метод, можете спокойно да се отстранят възможно фистула.
В някои случаи, не може без налагането на колостомия, която се прилага в следните случаи:
а) в лошо състояние на детето,
б) ако теглото на детето е по-малко от 2200 грама,
в) ако едно дете е ударено от още други сериозни аномалии (vitium на сърцето),
ж) разработени илеус,
г) ако е принуден да работи с няколко опитен хирург в случай на авария.
Някои хирурзи налагат колостомия фундаментално винаги, до окончателното решение, посочено по времето, когато детето е по-стар и анатомични отношения ще станат по-ясни. Колостомия може да бъде приложен или на напречната дебелото черво или сигмоидния колон. Недостатък на налагане на стома на напречната дебелото черво е деактивирането на твърде много от двоеточие (особено с оглед на абсорбцията на вода), но също така и във факта, че в относително дълъг аборалния отдел, в своята безизходица, могат да се натрупват големи количества закалени stula- тук и може да има ерозия и язви на лигавицата. Крайният разтвор може да бъде оперативно толкова трудно. Срещу колостомия да доведе до това, че отворът в коремната стена свива и може да затвори спонтанно. Функциониращ колостомия също е ограничен от обръщане черво в крещи и да натоварва детето. Поради това някои хирурзи са коренно противоположни колостомия, твърдейки, че ако детето е необходимо да се направи налагането на колостомия, тя също така ще поддържа едновременни операции абдомино-перинеална достъп (Роудс, Потс). В нашата клиника, в тези случаи, в повечето случаи ние произвеждаме transversostomiyu за твърде ниска наслагване колостомия не усложни окончателната обработка, която според Свенсон не се обезсърчават от повече от 2-3 месеца. Свенсон убеден, че този път, но след като състоянието на детето не може да се подобри. Rehbein работи отново след шест месеца, други хирурзи на тегло от 10 кг на детето, а някои дори са едва на 2-годишна възраст. Но вече е късно, защото оперативното лечение трябва да бъде завършена, доколкото е възможно до навършване на 1 година.
Техника чатала работа. По същия начин средната линия аналната област произвеждат скротума разрез от (вагинално) до опашната кост. Сфинктер № около 6 и 12 пресичат в две еднакви половини. Дори и преди това катетър в момчетата на пикочния мехур или сонда във влагалището момичетата. Направо проникне в повдигащия в област, където нормално се намира ануса. Се движат предпазливо напред през мастната тъкан, и хирургът се ръководи чрез кръстната кост, за да се избегне увреждане на пикочно-половата система, докато не стигне до сляп края на ректума, които трябва да бъдат напълно мобилизирани. Червата не е необходимо да се отвори, за отпадъците от разваля външния вид на мекониум в работата на Iole. След 4 черва фиксиране конци проникващи през цялата дебелина - изключение лигавица - стена фиксиран. Умерено затягане конците влоши мобилизирани ректума между двете странични половина на сфинктера. Ректума следва да се мобилизира, за да се гарантира, че това води до снижаване без най-малката проект. Ако не се съобразят с това правило, червата няколко дни дръпне назад, образувайки стриктури, което е изключително трудно да се излекува. Когато тя успя без никакво напрежение, за да дръпнем ректума до оперативната рана, зашива предимно преден и заден разрез сфинктер и стена зашива индивидуални копринени конци в подкожната тъкан. Едва сега разкрие ректума - .luchshe цялото напречно сечение (Murashov) и след изхвърлянето на мекониума изрязан възможно излишната част от червата и кръгово зашиват краищата на лигавицата с кожата, тя е най-ketgetovymi шевове. Новосъздадените ануса трябва да са на минимум половин по-широк от нормалното, поради факта, че след няколко месеца ще започне белези свиване.
В възможно едно и също време отстранен фистула, разбира се, само ниско разположен, а в случай на фистули до уретрата или пикочния мехур трябва да се избере абдомино-перинеална достъпни само в случай на рецидив на достъп чатала почти неизбежна. Що се отнася до перинеума или вестибуларния фистула, неговата след пълна мобилизация на ректума внимателно се подготвям, доколкото е възможно в посока към периферията, двойно С.Свързаната и разчленени. след това и ректум трябва да мобилизираме така че ректалната пън фистула може да свали на оперативната рана, където резекция на аутопсията й на дебелото черво.
Когато вестибуларния атрезия в повечето случаи действа, както следва: рязане кръгово устата му в navicularis ямката, го извади чрез подкожно мост обратно до мястото на предназначени ануса, където се зашива. Но резултатите са лоши. В момента най-препоръчително (Smith) т.нар "нарязани обратно" работа без дълбочина дисекция, като само един прост дисекция на задния край на устата, както самото име на операцията. Анус се намира в непосредствена близост на вулвата, но kontinentno.
Някои атрезия вестибуларен вестибуларен устата преди широко разпространена, че детето все още няма усложнения на изхождането, и това е напълно kontinentno. В повечето от тези случаи е по-добре да напусне устата "работи в неговото местоположение" (Denis, Браун) и работи само когато nachet развиват инерцията дебел kishki- във всеки такъв случай операцията лежеше минимум 5-7 години. Петър съветва да я направят дори и след пубертета. Акушер познати жени с тази аномалия - те са живели напълно нормален живот във всяко едно отношение, и повторно родили здрави деца.
В следоперативния период, когато е налице тенденция към свиване и язви на новосформираната ануса не може без дилатация, че е необходимо да се започне с 7 -10-ти ден след операцията и да ги продължи до работа сфинктери пълно възстановяване. По време на първия месец dilatiruyut дневно, а през втория и третия месец, в един ден, а след шест месеца, веднъж седмично е най-добре с помощта на Hegar разширители до номер 13 - 14 (бруто разширени започва едва след 2-3 седмици, когато новосформираната ануса надеждно лекуват ). Понякога дори изумен как управлява стесни, твърди анус от дилатация в продължение на месеци се превърна в един гъвкав, мек, с добър тон. Брутните подчертава, че в случай на добре извършени транзакции могат да направят без дилатация. Но по-надеждно дилатация отнеме цяла вечност.
В някои случаи, вестибуларна фистула фистула като недостатъчна. Чрез разширяване това може да се разшири до такава степен, че да стане дефекация vozmozhnoy- след операцията може да се отложи за по-късен етап. Недостатъкът, разбира се, е, че операцията е изкуствено удължен фистула може да бъде по-трудно. Но посочи, че вестибуларния ануса могат да бъдат във всички аспекти по-благоприятни от стенотични neoanus. Вземане на решения в тези екстремни случаи, понякога изключително трудно - тя изисква опит, знания и интелект.
Уреди коремна-перинеална операция достъп. Това е важна намеса, шокиращи пациента и взискателни по отношение на хирурга. Можете да работите само при условие, предприета от всички мерки за борба с шок. Това е показано в силно поставени аномалии и уретрата фистула с устройство, както и от много поставя вагинално фистула. Противопоказно в случаите, когато успех могат да бъдат постигнати с използването на перинеума достъп. Последователността на операциите - виж фиг .. 84a- часа.
Катетърът на пикочния мехур и коремната кухина се отваря широко. След преразглеждане на уретрата се раздели висцерална перитонеума, преминаващи между пикочния мехур и ректума кошарата, както и от двете страни на сигмоидна контур и затворения край на червата мобилизирани от всички страни. Най-трудно дисекция е пред зоната на пикочния мехур, и по-специално, в областта на простатата. Възможна фистула - най-лицева страна пикочния или лицева страна-уретрата - се намира в предната част и долната част на дебелото черво. Неговото разрежат, лигира и разчленени. За да се предотврати уретрата стриктура не върже директно от уретрата, и минимум на разстояние 3-4 mm от него (Gross периферна част на фистула дори не превръзки и оставя само широк epitsistostomiyu в продължение на 8 - 10 дни след операцията). След това, от таза отстранен затворения край на червата. Ако е по-голяма степен се протегна, а след това пункция направи. След дисекция в посока на тазовите органи до ануса произвеждат тъп за да не се повреди важно нерв сплит на района. След това, на долния дял надлъжно разрязана от дисекция и отгоре и отдолу се създаде тунел, през който дърпането мобилизирани на дебелото черво. Ако разтягане на червата предотврати съдовете са твърде кратки, е необходимо да се ангажират и да пресича. haemorrhoidalis разливане. или също клони а. мезентералната INF. Необходимо е да се извърши (Aul, Кастро, Smith), не в началото или в края на разклонението на тези плавателни съдове и в централната част от него, така че кръвоснабдяването на червата при условие, че най-надеждният начин. Ако подозирате, че хранителни разстройства резекция на ректума - след отстраняването му - съответния сегмент, както и на ануса зашива само надеждно снабден с една линия. След това се зашива на висцерална перитонеума и коремната стена. (Само Свенсон каза reperitonealizatsiyu таван прекомерни таза.) След това производство promezhnosti- операция, която по никакъв начин не се различава от по-горе, за сметка на работата на чатала. След операцията на преградата трябва да се поддържа в чист и сух.
Комбинирана Sacro-коремна-перинеална достъп. Ако - както вече бе споменато - перинеална достъп не е подходящ за високо аномалия намира, а след това в корема-перинеална достъп както своите недостатъци и недостатъци, когато могат да повредят повдигащ фасцията или дисекция на нов канал през отвора в тяхната повдигащ nesfinkternom сайт. Това може да бъде избегнато Sacro-коремна-перинеална достъп, се препоръчва, наред с другото, Stephens (1953, 1963). Бебе след катетър се поставя върху стомаха. Външно сфинктер се идентифицира с фарадичен ток (трябва да се обръщаме към отказването релаксанти идентификация Poubeau-ректални цикли).

Фиг. 84. Оборудване абдомино-перинеална етап (A-Z) (обяснение в текста).
Над sacrococcygeal съединение произвеждат напречно сечение, тя се разширява допълнително от 1 см във всяка посока. Отделете опашната кост и с кука се извади от костта кръстната. След това се вижда ясно хълбочно парче на ануса с сляп край намира точно над m. повдигащ Ани, която, освен това, може да се обяви по фарадичен стимулация. Необходимо е да се провери напредъка на уретрата, съдържащ съдове. ануса фасцията се е врязала в средната линия. Хирургът придържа средната линия и чрез прав ъгъл скоба внимателно произвежда дисекция m. пуборекталния от уретрата. Над предполагаемо ануса - най-доброто за пореден път с помощта на фарад ток дразни външния сфинктер - разрез, през които прониква навътре между кръглата мускулна фасция. Хирургът след това pramougolnym скоба прониква в сфинктер катетъра простиращ се през нея разположен сега точно в средата на външния сфинктер и ректално мускулна Poubeau-линия. Около този катетър, вторият край на която излиза през ануса затворена навън сакрален разреза. Child посочено по гръб с крака огънати и се разрежда в бедрата и краката показват перитонеалната кухина. Като оставим настрана пикочния мехур и тънките черва. Ако дисталния отдел ректо-сигмоидно силно опъната, че е желателно да суче. След това продължете дисекция на ректума, доколкото е възможно в близост до стените, така че да не се повреди нерв сплит възможно фистулата лигира и разчленени (Фигура 86a, б.), Но не твърде близо до пикочния канал (рискът от стеснения), нито твърде далеч от него (риск от дивертикулит) , За снижаване на червата в чатала без напрежение, трябва да се намали или бинт и. rectalis вечерям., или. мезентералната INF. Ако дебелото черво е твърде широк, от предно част от нея се изрязва клин, така че да не навреди на снабдяването с кръв. Kiesewetter и Nixon се предупреди преди резекция на отдалечената част на дебелото черво, тъй като това - и сам - ректални функционира като рецептор. След това леко се разширява пасаж, но към чатала.

Фиг. 85. Rektoplastika по метод Stephens използване коремна-перинеална и sacrococcygeal достъп (обяснение в текста).

Фиг. 86. Операция рек фистула (Stephens) (обяснение в текста).

Пространството вътре в бримките на повдигащия трябва да има такава ширина да увеличи през него ректума. Нейната края на глътка, за да намали до перинеума. Стената на ректума зашива към външния сфинктер - мускулите и ставите капаците серозни тъкани -, разкриват ректума и зашиване на края, така че шевът се прилага към цялата стена.
За да се предотврати повреда на тазовото нервно плексус, Rehbein работи както следва: напречна - около 10 см над си край - дисекция на сляп край на правата нисш сегмент kishki- лишава лигавица. Фистула дори не мога да връзвам. Poubeau средата ректално линия той определя palpatory чрез: използване на един пръст, въведена от перинеума и втория вход на дисталния край на ректума. Тук отново добре установена faradization (Фрийман). Така се формира на тунела: между дисталния, серозен-мускулест, т.е., от лигавицата отърва сегмента на ректума, Poubeau средата на рак на ректума и чатала ... На мястото на предназначение разрез ануса продукта - надлъжно, напречно тип или "liftgate" - стреч червата през този тунел и да го зашият на кожата. При прилагането на този метод - подобно на Soave метод за лечение на мегаколон Cong. - не се повреди тазовото нервно сплит, и освен това улеснява точното активност на ректума в място Poubeau-ректално линия.
През цялото време е необходимо да се подчертае, че tonnelizatsiyu м. пуборекталния трябва да произвежда колкото е възможно внимателно (фиг. 87а, б, с). След операцията, детето лежи по гръб с повдигнати бедра, за предпочитане в спряно положение над долните крайници. Оперативни рани превръзка след тяхното стол старателно измити и приблизително започвайки от 10-ия ден след операцията започне дилатативна, както е описано по-горе.

Фиг. 87. рек фистула. Схематично представяне на метода от тунелен w пуборекталния: а - вата Пуборекталния, техните мускулни влакна около уретрата и vlagalische- б - интактни влакна на мускулите при внимателно произведени в operatsii- - преумора влакна при насилие, не-физиологична тунелиране (Stephens).
Тип IV. мобилизиране ректума може да произвежда zheludochnopromezhnostnym достъп и резекция - с изключение на около 1,5 см над остатъка от ануса - invaginative достъп. Също така е възможно, но в повечето случаи само след предишния колостомия, във втората фаза, да действа в съответствие с метода на Дюамел доста сходен като вроден мегаколон.