Чревна фистула - усложнение на апендектомия

Видео: чревни фистули. Лечение.

Един от сериозни усложнения на апендектомия е образуването на чревна фистула. Литературата представя разнообразна информация за нейната честота. Повечето изследователи посочват, че това е в рамките на 0,04-0,8% (GY Iosset, 1959 BA Vitsyn, 1960 GD Vilyavin, Николай Fomin, 1966- К. Hovnatanian Т. и сътр., 1970 VS Deshkevich, 1971 Ransona, 1942).
Доколкото ни е известно, това усложнение срещат в 4 пациенти, управлявани от 5100 (0.08%). Други пациенти, транспортирани от други болници.
Остър апендицит и апендектомия са видни в патогенезата на външните чревни фистули. Според Lichtman, McDonald (1944), при пациенти с чревни фистули външната 35% от това е предшествано апендектомия. PK Romanov доклади 10.8%, KT Hovnatanian сътр (1970) -О 16,3%. Според нашите данни, апендектомия е отговорен за образуване на фистули в 38 (5.9%) от 642 пациенти с различни външни ентерични фистули наблюдавани в клиниката с 1962 до 1 972 грама.
Тежестта на това усложнение се потвърждава и от факта, че 41 (9.1%) от 449 пациенти, които са починали след апендектомия в лечебни заведения на СССР през 1970 г., че причината за смъртта са чревни фистули и техните усложнения. Подобни данни (9,7%), получени MI Kolomiychenko сътр (1972) в анализа на причините за смърт при 1436 пациенти. Тяхното отстраняване на много пациенти е свързано с изпълнението на тежки и сравнително опасни хирургически процедури, понякога на няколко етапа, изисква значително време.
В литературата има препратки към различни причини за образуването на чревна фистула след апендектомия, които могат да бъдат разделени на две групи: възпалителния унищожаване на червата, което се основава на прогресията на основното заболяване (перитонит) и грешки в изпълнение на операцията.
Възпалително чревно унищожаване стойност в генезиса на появата на чревна фистула в 38 наблюдаваните пациенти може да се потвърди от естеството на патологични промени в процеса, открити по време на операция. Относно гангренозна-перфорирани апендицит работи на 16 пациенти, гангренозен - 6, абсцес - 8, в етап апендикуларни инфилтрат - 3, повърхностно - 4, хронично - 1 пациент. При 3 пациенти са имали съпътстващи заболявания: диабет Средната гравитационни - 2 пациентите и остър холецистит - 1 пациент.
Измислянето възможните причини за образуването на фистула, ние се обърне внимание на условията за приемане в болница и за остър апендицит. Според нашите наблюдения с продължителност на заболяването до два дни бяха 8 пациенти, от 2 до 6-ден-16. на другите пациенти може да бъде получена информация.
Сред други причини за фистула след апендектомия може да се нарече работа гнойни рани, постоперативна възпалителна инфилтрация зона, както и интраабдоминални усложнения на операция. Особено опасно е по шевовете разлика последвани eventration червата цикли. Впоследствие, това води до образуване на фистула. Като пример, ние се отнасят до следното наблюдение.
А. Пациент, на възраст 56, е приет в клиниката 3/01 1962 с диагнозата на чревния фистула в дясната илиачна региона. През ноември 1958 г. е в болница за апендикуларни процес инфилтрат не бе отстранен по време на операцията. По-късно, обаче, е имало случаи на повтарящ се апендицит, за които през октомври 1961 г. в Окръжна болница, извършени апендектомията. В хода постоперативна се усложнява хирургическа рана нагнояване, на ден 10 има eventration йеюнум с последващо образуване на ентерично фистула. В клиниката се извършва консервативно лечение. Фистулата била затворена. В задоволително състояние на пациента е бил изписан от клиниката.
Тя може да бъде много трудно да се определи коя е основно в развитието на чревна фистула: усложнение на раната или фистула развива. Тези процеси са взаимно зависими. Ако приемем, че една фистула се развива в резултат на нарушаване на целостта и васкуларизацията на чревната стена, е необходимо да се признае своя полза тенденция да се намери начин чрез разрез, а не в свободен коремната кухина.
Произходът на чревна фистула след апендектомия е от съществено значение техника на операцията. Грубо боравене придружено от значително увреждане на чревната стена, последвано от циркулаторни нарушения в него, неизбежно ще доведе до развитието на това усложнение. Трудностите са усложнява от операцията, някои хирурзи в опит да се поддържа чист следоперативен белег са изключително малки разфасовки, които пречат на отстраняването на сляпото черво и апендикса. Опасността от тези съкращения за развитието на чревни фистули посочи BI дрешници (1962), KA Music (1966). Според наблюденията си, е гмуркане цекума много травмиращо за малък разрез в областта на корема. Тя често се разпада запечатване конци, и води до образуване на фистули.
вид им след апендектомия често е свързано с използването на коремните канали (SB Brudzinskogo-Соколов, В. I. Chulanov 1936, 1962-
B. L. Henkin, 1964). До каква степен тази гледна точка е правилно? Според нашите данни, чревна фистула след предварителен източване на коремната кухина на пациенти се наблюдава при 13 от 26 наблюдавани. Като се има предвид огромния брой пациенти, при които коремната кухина се оттича и да не се усложнява от развитието на чревна фистула, тогава вероятността за причинно-следствена връзка става въпрос. В края на краищата, това е логично да се предположи, че канализацията се използват по-тежки случаи, в които възможността за образуване на фистула вече е реално само по себе си. Може би дренаж е в този случай, дори полезно, за да се предотврати развитието на перитонит, и тя слезе само до чревните фистули.
Очевидно е, че правата Rudchenko IV (1968), което показва, че възможността за тези усложнения при прилагането на дренаж често пиша това, което наблюдаваме в реалността. Прекарано AP Osipov (1972) специално изследване на ефекта на тампони и дренаж на чревната стена, установено, че за 6-7 дни тампони и канализацията не причиняват язви налягане на чревната стена, или анастомозна изтичане в отсъствие на значително недохранване тези области , Коремни дренаж се проведе в клиника в много хирургически интервенции, той ни убеди, че в продължение на достатъчно квалифицирани изпълнението на тази фаза на операцията и своевременно отстраняване на тампони не възникват усложнения.
Възможно е основната причина за чревна фистула в някои случаи е нарушение на снабдяването с кръв. Това мнение се споделя от GP Popandopulo (1968), който вижда причина за развитието на фистула на тромбоза в. ileocolica, което води не само до перфорираната апендицит (ES Drachinskaya, 1963), но също така и за образуването на исхемична зона на една от стените на червата в тази артерия басейн с последващо образуване на фистули. Fistulous отвори в пода-в такива случаи се намират в 12-15 см проксимално цекума, че е в този отдел, които според Жофе (1934), яде по-лошо, отколкото други.
Разрушаването васкуларизация стена на дебелото черво може да улесни работата и произведен в общи възпалителни състояния на стената му, когато се приема апендектомия за остър апендицит в етап апендикуларни инфилтрат. Ние наблюдавахме 5 такива пациенти. Това още веднъж потвърждава, че изтриването на процеса, зазидани в инфилтрата, рисковано и непрактично.
За успешен резултат на чревната стена има стойност недостатъчност и периода на възникване на фистули. Според нашите данни, в началото на периода (от 2 до 7 дни) фистула появява само при 12 пациенти, а други 26 - по-късно, от 7 до 40 дни или повече. Възникване фистула в по-късните етапи е благоприятен момент, т.е., на усложнение възниква дори при условия, достатъчни за развитие на сраствания, когато свободните коремни секции надеждно отличава от патологично зона. Провалът на чревната стена по време на ранните периоди, когато няма източване на коремната кухина води до развитието на дифузен перитонит.
Външният вид на чревна фистула след апендектомия често се свързва с appendiceal ампутирания процедура обработка. По-специално, сред причините за фистула, наречен лигатура метод. Ние не бяхме в състояние да се създаде този модел. От 38 пациенти, на пътя ни към лигатура лечение пън тя е била приложена само веднъж, в много трудни условия. Въз основа на това, ние не можем да твърдим, че лигатура метод на обработка апендикуларни пън е порочен. Възможно е в показаните случаи, тя може да се използва.
Все пак трябва да се отбележи, че конвенционална техника за обработка на апендикуларни пъна с шев потапяне чантата низ не гарантира възможността за образуване на фистула. Според нашите констатации, 7 пациенти са с фистула в ампутирания допълнение. В тези случаи, появата на патогенезата има стойност такива моменти: оставяйки дълго пън с последващото разгъване унищожаване и възпалително чревно стена, техническа грешка (пункция черво когато чантата-низ шев) образуване на затворена кухина с възможност за инфекция и образуване на абсцес.
Когато хирургическа намеса в тази група пациенти е възможно не само да се премахнат надеждно фистула, но и за премахване на пъна с допълнението, а често и копринени лигатури, подпомагане хронично възпаление. Един пациент процес на развитие пън фистула е свързано с конкретна ТБ инфекция.
Пациент С., на 42 години, е бил приет в клиниката с оплаквания от фистула в дясната илиачна региона с гной и фекална разряд.
14 / VIII 1963 г., тя влезе в хирургична клиника с пристъпи на остра болка в същия район, висока температура. продължителност на заболяването - 4 часа.
14 / VIII 1963 направен апендектомия лигатура начин. По време на операцията, пациентът е намерен гангрена, разкъсан апендицит, допълнение драстично се сгъсти, проникнали. Хистологично изследване го намерено: стена околните тъкани и процес променя характеристика за продуктивна форма туберкулозен възпаление. Пациентите получават стрептомицин и ftivazid. През септември 1963 е бил изписан за амбулаторно лечение. Раната излекуван от вторичен намерение, а 2 седмици по-късно раната раздели мнението на процес гноен. В бъдеще, фистула. След това привеждане изрязва стария следоперативен белег и на сляпото черво фистула. Последното е в дълбочината на корема и падна в цекума на мястото апендикуларни пън. Фистула откъснати от чревната лумена на червата зашива непрекъснат хирургически конци и серо-мускулна копринени конци. Пациентът е бил изписан от възстановяването на клиниката.
Чревна фистула след апендектомия не винаги са свързани с цекума. В 24 пациенти се наблюдава фистули се намира в цекума, в напречната дебелото черво - в 1, на илеума - в 6, в началната част на тънките черва - в 2, 5 пациенти имат множество тънки и дебелото фистули. В 26 пациенти, те са били разположени в дясната илиачна региона, в 2 - в ляво, 7 - в средната линия, 3 пациенти - в mesogaster. Когато retrotsekalnom място на приложението може да бъде лумбален локализиране на фистули. След претендират paranephritis, остеомиелит на ребра (YS Bachinskii, 1952 AP Лебедев, 1967).
Това вероятно се дължи на много причини, най-вече в присъствието приятелски възпаление в други части на коремната кухина, което в процеса включва чревната стена е загрижени разделения. Това не изключва възможността за венозен тромбемболизъм в последиците артериалната система на мезентериална артерия.
Както и в патогенезата и клиничното протичане на чревна фистула след апендектомия, повечето изследователи изолирани етапи организирани и неорганизирани фистула. MI Kolomiychenko сътр (1971) подчертава predsvischevuyu етап, където има предпоставки за образуване на фистула (изразени от възпалителни промени в чревната стена, грешките в областта, и така смущения. D.).
Клиничната хода на заболяването зависи до голяма степен от механизма и времето на фистула, тяхната локализация. В случай на повреда в резултат на фистула шевове изръси процес може внезапно влошаване на пациента в продължение на 2-4-ти ден на относително задоволителен следоперативния период. Клиничната картина в този случай отговаря на това, по време на перфорация на кухото тяло на коремната кухина. Най-честото усложнение се характеризира с по-малко бързо начало на фона на тежка следоперативна Разбира се, поради ограничения или дифузен перитонит с проявите на интоксикация. Често това се признава като дълбоко гнойни рани с висока гноен ресорпционна треска. С широк разплод ръбове на раната се появява чревни секрети, разкривайки причиняват усложнения.
Диагностика на чревна фистула след апендектомия обикновено не се представи много затруднения. оплакванията на пациентите за появата на фистула в следоперативния белег със сваляща се стол или гной, обективен изследвания, поставяне на gubovidny тръба или чревна фистула със сваляща се позволяват надеждно да признаят това усложнение. С богат фекална стомашната каша стая или около фистула устойчиви мацерация на кожата се появява със силни болки. Само 17 пациенти с малки фистули и бедни разряд са наблюдавани нарушения на общото състояние. Останалите са повече или по-малко дълбоки промени в метаболизма на протеин и електролит, анемия. Изтощение и обезводняване наблюдава в обширни ентеро фистули, особено в по-високо място.
Съответната информация, показваща дълбоките метаболитни нарушения, когато тези фистули са дадени в литературата (К. Т. Hovnatanian, VO Karpenko GD Papadopoulos, 1970).
Показателно е, че това страдание и психическо състояние на пациентите: те са депресирани, раздразнителни.
Диагностични трудности могат да представят фистули апендикуларни пън. Тесен мъчителна Разбира се, лошо освобождаване от отговорност, пинхол в следоперативния белег направи много подобен на лигатура фистула. VS Deshkevich (1971) посочва, че за разлика от лигатура фистули не са придружени от развитието на чревен hypergranulation. Тази функция отбелязахме само в 4 от 7 пациенти с фистули, достигайки до дънера на приложение. В трудни случаи, въпросът може да реши фистулография. Пример за това е следната наблюдение.
S. пациента, на 22 години, влезе в клиниката 04.06 1972 с оплаквания за присъствието на фистула с освобождаване гноен в областта на постоперативно белег. Преди 4 месеца се подложих апендектомия за абсцес апендицит. Пънове зеле, третирани с потапянето в шев портмоне-низ. изцели раната. На 7-ия ден е бил изписан. На 12-тия ден след операцията се появи точка фистула с разряд гноен и бедни hypergranulation около него. С диагноза лигатура фистула. 04.07 1972 произведени syringectomy. Установено е, че фистула отива в коремната кухина. Произведени по fistulogramma операционната маса разкри наличието на сляпото черво, фистула. Фистула е осветена. В основата на това лежеше трупът кълновете в състояние на остър гноен възпаление. Сляпото черво се зашива. Възстановяване.
Комплексът от диагностични мерки, уточняват от локализацията на фистулата и състоянието на червата, участва в патологичния процес, ние широко използва фистулография, иригография, флуороскопия и рентгенография на малкия го черво. Рентгенологично определя от степента на проходимостта на периферната част на червата, на червата вериги позиция - водещ и изход.
Според повечето автори, тръбна дебелото фистули до 50% от случаите се лекува с консервативно лечение (VS Deshkevich, 1971 г.), тя се извършва в клиника в 5 пациенти. В други случаи е различни операции по оползотворяване. От наша гледна точка, лекува стомашно-чревния фистула без хирургическа намеса може да се постигне само в една малка група от пациенти с тръбен фистула.
Опитите на консервативно лечение на пациенти с широко тръбен gubovidnymi или фистули, придружени от многобройни заравяне гной, са обречени на провал, както и за тази група пациенти, от самото начало, което трябва да мисля за терапевтични мерки в аспекта на предстоящата операция.

Фиг. 27. Fistulogramma пациент Sh фистула appendiceal пън.
Въпреки това, работата, насочена към премахване на чревна фистула, е много трудно и изисква тежка и продължителна подготовка. Ние вярваме, че е голяма грешка назначаването термин намеса малко след фистула. По наше мнение, най-добрият трябва да се счита за минимален период от 6-8 месеца след появата на усложнения. Само в някои случаи е високо-чревния фистула трябва да се намали. Такова удължаване е необходимо за пълно отстраняване на гнойно възпаление на раната и заинтересованите раздели на чревната стена, премахването на дегенеративни промени, наблюдавани в него (hyalinosis чревната стена). Опитите да се направи операция по-ранна дата е обречена на провал.
Предоперативния период трябва да е възможно да се използва за най-различни подготвителни дейности от общ и местен характер. За намаляване на възпалението и накисване на кожата около предната фистула коремната стена прилага широко поставете Lassara, антисептици, превръзки с мехлем Wisniewski. Напоследък се използва за тази цел унгарски лекарство "Plastubol" твърдо "EGIT", създавайки синтетичен филм върху повърхността на кожата и по този начин го предпазва от накисване (IM Matyashin и сътр., 1972).
В клиниката широко използван обтуратори от гумени цилиндри с различен размер и Препоръчва Kolchenogovym Kuz'menko и ламеларни обтуратори VS Deshkevicha (1971 фиг. 28). С подходящи подбор и използване на запазена нормално преминаване на чревни съдържание. Това спомага за бързото зарастване на раната с изпълнението на гранулационна тъкан дълбоко ровещ гной и кожата мацерация прекратяване около фистула. Трябва да се вземе предвид факта, че важно за успешното прилагане на обтуратора насърчава нормалното дейността на храносмилателния тракт, особено дисталните сегменти, пълното усвояване на хранителните вещества с ентеро фистули и нормалното изпълнение на системни стол по естествен път. Тя нормализира общото състояние на пациентите, което позволява да не се бърза с назначаването на операцията за премахване на възпалението в svischa-, от друга страна, предоставянето на систематичен нормалното преминаване на чревното съдържимо позволява достатъчно гарантирана за премахване на чревна фистула без риск от функционален чревна непроходимост в следоперативния период, поради обездвижване дисталното черво.

Фиг. 28. Plate обтуратор VS Deshkevicha.
Прекратяване обилна приток на изпражнения или съдържанието на червата на коремната стена дава възможност да останат в общността на пациентите, подобрява настроението им, подобрява апетита. се ограничава предимно в прием поради страх да се увеличи броят на чревния разряд храна, пациентите започват да се хранят обилно, наддават на тегло бързо.
Ние използвахме обтуратора Kolchenogova-Kuzmenko при лечението на пациенти, 12 (фиг. 29).
Пациент Г., на 65 години, е приет в клиника 18/01 1967 оплакват от наличието на фистула в правилната региона илиачната. През април 1966 г.

Фиг. 29. Схемата на временно затваряне на обтуратора фистула Kolchenogova-Kuz'menko.
операция се осъществява върху гангренозна, перфорирани апендицит след 48 часа от началото на заболяването. Следоперативният период е сложно рана нагнояване да формират фекална фистула. В десния участък илиачна gubovidny чревни фистула слепи и тънките черва. С оглед на обширната мацерация на кожата беше затворена запушалка. В предоперативно трансфузия произвежда протеин кръвни заместители, кръвта.
2/02 1967 направен ileotransversostomy с секалната изключен. Когато одитът установи проникне голям в илеоцекалната ъгъл. Илеума близо инфилтрацията пресече и мобилизирани дисталния сегмент на своите зашити UKL-60 с кош-струнни и индивидуално копринени конци, invaginated в лумена на червата. Проксималният сегмент на илеума анастомозира в средната трета черво poperechnoobodochnoy invaginated анастомоза на Kimbarovskomu (фиг. 30).
В следоперативния период беше спокоен. Повторна приет в болница, след като 4 месеца за работа етап II. В десния илиачна област gubovidny и дебели ентерично фистула. От дебелото фистула леко лигавицата освобождаване. Актът на дефекация не е счупена. Кожата около него не се променя поради постоянното носене на обтуратора. Джобове около фистула за изпълнение на гранулиране.
18/04 1967-II етап на операцията - резекция на цекума и илеум.
Възстановяване.
Ако не е възможно да се използва обтуратора, особено когато незрели фистули, трябва да се използва метод за лечение на открито с постоянно отстраняване на съдържанието на червата от повърхността на кожата, което се постига най-добре чрез аспирационна система водна помпа.

Фиг. 30. Схемата на операциите при пациенти с Н.
VS Deshkevich (1971) за потискане gipersukkorei препоръчва прилага trasilol 20 000-40 000 единици интравенозно атропин и 1 мл подкожно два пъти на ден. Пациентите трябва да бъдат ограничени до получаване на течности, за назначаване на висококалорични храни.
Заедно с местни събития е от полза и възстановително лечение, включително повтарящи трансфузия на кръв и кръвни флуиди, въвеждане на солни разтвори с промени vodnoelektrolitnogo баланс. Въпреки това, ние не смятаме, че е необходимо да се включи цялата предоперативна пациента в болница. В един добре функциониращ обтуратор може да бъде временно изявление. Неговият престой в дома запознати с част от разходката е положителен фактор в системата на подготвителни дейности преди реконструктивна хирургия.

Фиг. 31. extraperitoneal затваряне на фистулата Malgenyu.
Оценка на възможностите за хирургично лечение на чревна фистула след апендектомия, ние сме склонни да не се дава предимство на всеки метод на работа. Всеки фистула, в зависимост от местоположението му, размер и брой усложнява нещата, тя се нуждае от определен тип. За малки, често тръбна фистула сляпото черво може extraperitoneal чревна фистула затваряне на типа операция Malgenya (фиг. 31). Когато gubovidnyh - ние прилага принципът на затваряне на операцията на фистула KP Sapozhkova. По-широки фистули възможно елиминирането на това от трансабдоминален червата резекция с острието, поддържаща фистула и анастомоза 3/4 AV Мелников. По-широка лезии, когато при високи фистули разрушителен процес обхваща не само сляпо, но също дисталния илеум, са възможни и по-разширени операции често се извършва на два етапа.
Обширни операции с включването на засегнатите отдели чрез налагане ileotransverzoanastomoza в етап I и илеоцекалната изрязване на черво в II на интервали от 1.5-4 месеца са направени от нас, при 4 пациенти. Естествено, такива травматични операции са ограничени показания. Сравнително често използване на това, според нашите данни, което се дължи на факта, че клиниката е в болница пациенти с най-сложните и тежки чревни фистули.
Във всички други случаи, ние извършихме една проста операция. Ако фистули на дебелото черво често (10 от 21 операции), които използвахме extraperitoneal шев фистула. Предвид техническия простотата на интервенцията, тя може да се счита за процедурата на избор, когато дебелото фистули. Пълна резекция на дебелото черво примки с край до край анастомоза се прилага от нас при 12 пациенти, пределната резекция с анастомоза 3/4 - на 8. Има са оперирани 30 от 38-те пациенти, един пациент отказва операция, един пациент е противопоказано при едновременна заболявания в шест пациенти фистула изцеление постигнати чрез консервативни мерки.
Ние наблюдавахме следните усложнения след операция: на гноясване на постоперативни рани - от 10 пациенти, инфилтрация в своята област с ръб некроза в центъра - в 2, пневмония - на 6, повтарящи фистула - в 3 пациенти са починали един пациент от перитонит в постоперативния период.
Хистологично чревен възел плат носител фистула, маркирани (VD Chaklin, S. Колесников 1926-, 1940- BA Vitsyn 1960 GD Papadopoulos, 1968) ефекти в мускулите и хипертрофия на мукозните слоеве водещ на отдела, а отвеждането наблюдава атрофия им. В проучването на фистула - феноменът на гнойни възпаления в почти всички слоеве.