Причини за възникване на следоперативни усложнения 3 - усложнения от апендектомия

Пациент Н., 28 години, записани 6 / XI през 1968 г. след два дни от началото на заболяване с оплаквания за остра болка около корема, гадене, повръщане. Диагнозата на остър апендицит със симптоми на перитонит. В деня на допускане направена апендектомия.
Хистологично: гангрена, перфориран апендикс. Коремната големия брой извън зловонни мътни изливи, кухината се оттича марля и каучукови завършили.
Следоперативният курса беше много трудно. Разработено динамичен илеус. На ден 6 поради увеличаване явления перитонит допълнително отцежда коремната кухина чрез counteropening в областта на лявата илиачна. На 7-ия ден до смъртта на пациента.
В аутопсия: фибринозно дифузен перитонит. Токсичен миокардит, дистрофия (белтъчини и мазнини), черен дроб, бъбреци, сърце мускул. Пневмония.
Тук перитонит е пряка последица от тежко заболяване - остър апендицит и не може да се разглежда като следоперативни усложнения. В този случай може да се наложи да отида за лечение на перитонит, но появата на това няма нищо общо с история на интервенция.
Ние не случайно платени толкова много внимание на разглеждането на характеристиките на терминология, тъй като виждат в това не само теоретична стойност, но също така от голямо практическо значение. От правилното разбиране на тези въпроси зависи от хирурга и развитието на една рационална схема на лечение на пациент, оперираните за апендицит. Трябва да се има предвид, че независимо от произхода на развиващите се усложнения и времето на появата им, те трябва да привлече най-много внимание.
По този начин, на първите две групи причини за следоперативни усложнения могат да бъдат идентифицирани като причина за предоперативни или доболнична нива-те не зависят от операционната хирурга. Тя трябва да вземе под внимание само тези обстоятелства за определяне на общата тактическа план на лечение. Две други групи от причини, пряко свързани с действията на хирурга. Тук следва да се класифицират тактически и технически грешки.
Тактически грешки. Може би, това е разумно да се каже, че развитието на усложнения при пациенти, оперирани един или друг начин могат да бъдат предотвратени, ако лекарят е взел предвид всички нюанси на патологичния процес. IV Данилов и AG каравани (1966) показват, че много хирургически грешки зависят от несъвършенството на нашето знание на този етап, а другият - от недостатъците на организацията на процеса на лечение. С други думи, не е възможно да се припишат грешки поради незнание или небрежност от страна на лекарите. В действителност, ако разделителната способност на нашия хирургична диагностика щеше да е достатъчно висока - имаме предвид не само обективна оценка на пациентите, но и постоянно лабораторно проследяване за всеки пациент, - броят на следоперативни усложнения не е особено високо.
За съжаление, в момента по-голямата част от пациентите, не можем да се осигури постоянен лабораторен контрол с оглед на неговата сложност, висока цена и така нататък. Г.
По-ясна (лаборатория) контрол се извършва само когато лекарят открие всяко отклонение от нормалната следоперативни курса. Тази точка откриване отклонение е в директна връзка с опита на хирурга си грижи. В някои случаи, хирургът дори не могат да определят точно какво го накара да се обърне внимание на отклонението - често той се позовава на интуиция. Колкото по-малко опит на лекар, толкова по-внимателни в наблюдението на пациента, по-късно той открива, усложнение от общ характер, което може да доведе до смърт на пациента.
За тактически съображения, то трябва да включва и подценяването на патологичния процес и възможност за овладяване на развиващите инфекция. Това обикновено се случва, когато се определя индикациите за отводняване на коремната кухина, или в случай на повреда на дренаж с несъмнени признаци на ограничената перитонит.
Пациент М., на 19 години, е приет в болница 10/111 1972 в 22 часа с оплаквания от болка в дясната половина на корема, гадене. Диагнозата на остър апендицит. Изработен спешна апендектомия. Приложение намира retrotsekalno се phlegmonous променило. С технически трудности направи ретрограден апендектомия. Коремът не се оттича. В десния региона илиачната с третия ден след операцията започна да се палпира инфилтрация. Ректално изследване и мониторинг на състоянието на кръвта не се произвежда до 18/03 1972
18 / III през 1972 г. в пациент, диагностициран с локализиран перитонит, абсцес на таза. relaparotomy направи. При отваряне на коремната кухина е разпределена 2 L с тъмно кръв гнил мирис. В коремната кухина се оттича. В лявата илиачна регион се наслагва counteropening.
След операцията, перитонеална явление натрупвате и 21/03
Той е произведен повторна с налагането на перитонеална диализа.
24/111 1972 пациента беше мъртъв.
Анализ на това наблюдение, следва да се отбележи, че phlegmonous място retrotsekalnoe модифициран технически трудно процес и апендектомия ретроградна диктува необходимостта за източване на коремната кухина. От усложнения изисква по-радикална хирургия - средна лапаротомия, цялостна реорганизация на коремната кухина и неговото отводняване.
За разлика от удължено тампони експозиция или канализацията в коремната кухина може от своя страна да доведе до развитие на усложнения. Той е и тактически усложнения.
За тактически грешки могат да бъдат приписани на дефекти на лекарствената терапия, назначени без обмисляне на нуждата да го наблюдава пациенти.
И накрая, голяма група се състои от причини от технически характер. Според VI Struchkova, те са свързани с приблизително 10% от смъртните случаи апендицит. Броят на тези усложнения е по-голяма, толкова по-малко опит на хирурзите. Освен това увеличава техния брой, когато неопитен хирург срещне атипична положение (процес retrotsekalnoe подреждане, наличието или periappendikulyarnogo инфилтрация на сраствания в коремната кухина, и др.). Технически дефекти интервенция се появяват, когато желанието на хирург да демонстрира голямата си умения, както той се стреми да изпълнява апендектомия от малък разрез, за ​​да го направи бързо. С толкова бързо боравите с абсолютно неизбежни понякога едва доловими грешки, които на пръв поглед не са от съществено значение за резултата.
Поради технически причини, тя трябва да се дължи на грубо отношение разчленени и зашит материи. Пренебрегва лигиране съдове кървене, травматично екстракция сляпо черво и приложение в хирургическата рана, при което често повредени залепващи, грубо отделяне на сраствания, и след това спукан шев коремна размита сравнение отделя мускул и оставя апоневрозно води до значителни възпалителни и дегенеративни промени в тях и предизвиква развитие на редица ранни и късни усложнения двете коремната кухина и от предната коремна стена.
Анализиране поражда технически усложнения поръчат апендектомия препоръчително последователно адрес всеки един от тях в хода на сценичните appendectomies. Методология апендектомия вече разработени напълно достатъчно, но е ясно, че е важно да се следи за изпълнението на всички части на програмата за дейност, без които е невъзможно да се някои, които могат да бъдат хирургия.
На първо място, по отношение на достъпа. Наскоро, по инициатива на Джуниър Ачийвмънт Ратнър, редколегията на списание "Клинична хирургия" бе организирана дискусия за избора на един рационален достъп до приложението и апендектомия техника ( "Clinical хирургия", 1970 г., №7- 1971, брой 5). Дискусията присъстваха редица хирурзи (VS Савелиев, BD Savchuk VA Kubyshkin, GG Lemish- VI Варламов и V. Lutsenko Romanenko- DA) , Те изразиха становището, че предната коремна стена разреза трябва да варира в зависимост от мястото на приложението, неговия размер, форма pathologicoanatomic апендицит обща физика на пациента, и така нататък. D.
Най-широко използваната достъп Volkovich-Dyakonova - променлив скосен разрез. Тази разфасовка се счита за най-подходяща за прости, неусложнени форми на апендицит. Това е удобно, тъй като на практика в цекума прогнозния купол и илеоцекалната червата. Този достъп на
прости форми на апендицит позволява на хирурга да лесно да премахнете приложението в оперативната рана. Това е доста Фризьор. В момента няма причина да се откаже от този раздел в повечето appendectomies. Въпреки това, ние трябва да се съглася с мнението на VS Савелиев и други, които в сложни форми, и още повече, че по време на развитието на перитонит, това намаление е по-малко приемливо в тези случаи трябва да се даде надлъжен разрез.
Изборът на надлъжен разрез трябва да се реши индивидуално. Когато дифузни перитонит, трябва да се даде на разрез на средната линия, като чрез това е възможно с по-малко трудно да се извърши проверка на коремната кухина и най-пълното му реорганизация. Разрез по средата също е добър в производството на клиничната картина неясно. Хирургът може да го удължите с, ревизира органите на малкия таз и за извършване на операция по тях без затруднения, ако източникът на други заболявания.
От наша гледна точка, това е най-удобно (макар и травматично) разрез дава достъп до всички части на коремната кухина. Ето защо, за собствен мониторинг Gerota (1972) се оказа доста неочаквано описание за нас, който не е отстраняване на апендикса на средната раната, трябваше да го шият и да направи апендектомия от допълнителен разрез в областта на илиачната.
С ограничени перитонит, дължащи се на предполагаеми технически трудности за изпълнение на апендектомия предпочитаме секцията дясната adrectal Lenandera. Този разрез има предимства над надлъжните, тъй като ако е необходимо, е възможно също така да се разшири нагоре без увреждане значителни качествени елементи предната коремна стена. Ние виждаме ползите от този раздел е, че хирургът е ограничен до само дясната половина на корема - работи директно в мястото на инфекцията. Останалите части на коремната кухина често остават непокътнати, инфекцията не се случи. Често, по време на операцията вече има свободни сраствания, защита на възпаление. Когато разрез по средата на хирурга е принуден да унищожи на адхезията, образувани и за насърчаване на повсеместното перитонит.
Страхувайки се от следоперативна херния, 10. А. Ратнър ​​предпочита Sprengel напречно сечение, че според него, ако необходимите манипулации на коремни органи може да бъде удължен до страните, превръщайки разреза Pfanenshtilya. С този човек не може напълно съм съгласна, тъй като в контекста на Sprengel очаква да намали Прав коремен мускул по-малко физиологичен от обикновена смяна на влакната в раздел Lenandera. В допълнение, частта от Sprengel никога да се превърне в разрез Pfanenshtilya от последния път, мускулите не са разчленени и само се увеличава.
Разреза в правилната региона илиачната трябва да бъде достатъчно голям, така че хирургът е в състояние лесно да се манипулират в областта на локализацията на приложение. Размерите на всяка секция са изчислени в съответствие с естеството на патологични промени, вероятно открити от клинични данни. Въпроси и храна за пациентите. В охранените лица трябва да се режат дължина се увеличава съответно и, от друга страна, постно дължина той може да бъде малка. В това отношение предложението заслужава внимание OL Segaylo, GG Klevatskogo и VV Nemchenko (1969), се препоръчва за лица с висока мощност временно зашиване фасцията на кожата. Желателно е да има предварително изчисляване на необходимата дължина нарязани. Изключително неуспешен повтори "рязани удължение." Като правило, това винаги се прави безгрижно, в една доста тревожна ситуация и да доведе до ненужно инфекция на оперативната рана, травма на неговите съставни тъкани.
Смята се, че хроничната апендицит позволено малки разрези, така че хирургът работи в по-спокойна обстановка, показва приложението на разреза и премахва лесно. Ние не сме съгласни с това мнение. Диагнозата хроничен апендицит е много сложно и в повечето случаи са ненадеждни. Ние можем да кажем със сигурност, че няма абсолютно надежден признак за хроничен апендицит, с изключение, може би, страда остър пристъп да проникне. Но именно при тези обстоятелства операционната ситуацията е най-трудно, защото от значимите сраствания, възникнали във връзка с този проблем с премахване на засегнатия орган в оперативната рана, и следователно изисква добър достъп. Когато диагнозата хроничен апендицит е невалидна, тази намеса трябва да се комбинира с търсенето на други източници на заболяване (Meckel дивертикул, хроничен холецистит calculous), тоест, в тези случаи, добър достъп в коремната кухина. Ето защо, в хроничен апендицит ние използваме по-широките участъци и предпочитат да се направи интервенция под обща анестезия с мускулни релаксанти, тя ви позволява да направите необходимото преразглеждане.
Когато предната коремна секцията за особено внимателно с подкожната тъкан. Не е позволено притъпи неговото razdviganie- по този начин неизбежно се спука кръвоносни съдове, които се придружават от появата на огнища на некроза и кръвоизливи, които по-късно да се окаже по-благоприятна среда за развитието на гнойни инфекции. Подкожната тъкан трябва да се реже с остър скалпел за фасцията на цялата дължина на оперативната рана с задължителна внимателни лигиране на съдове с кръвосъсирването.
Някои функции е отделянето на мускулно-апоневрозна слой на предната коремна стена. Дисекция на Апоневрозното на външния кос мускул да произвеждат така, че дължината му малко по-голяма от дължината на раната на кожата. Апоневрозна тъкан повече твърдост от кожата, и с малко сечение достъп апоневрозно на коремната кухина е трудно. След дисекция на апоневрозно напречно натискане на мускулните влакна. Трябва да се внимава, че мускулните влакна не са повредени, а само се разделиха. Когато шев на раната, за да се възстанови предишната си връзка е достатъчно само да се намали мускулните влакна се разделиха 2-3 катгут конци.
Дисекция на париеталната перитонеума лист завършва разрез на предната коремна стена. Този въпрос също трябва да се извършва внимателно, тъй като има опасност от увреждане на сляпото черво, стените, понякога доста интимно в непосредствена близост до перитонеума. Перитонеума се раздели рязко, след приключване на основните етапи на операциите точно и доста здраво зашити.