Чернодробна абсцес - грешка в диагностиката и лечението на остри заболявания и травми на корема

Видео: CT диагностика на медиастинума контузия органи

Чернодробните абсцеси сега са по-рядко срещани, но смъртността при тях остава високо. Умиращият без работата на повече от 70% от пациентите. След хирургична смъртност достига 30-60%. Тази болест се среща предимно при мъжете на възраст 20-50, жените срещат само в 6% от случаите.
Чернодробните абсцеси могат да бъдат единични или множествени, но първите са по-чести. Намиране на тях в черния дроб варира. Така че, в правилната пропорция, те се намират в 80%, а в ляво - на 9%, може да бъде победен и двата лоба. Самотните абсцеси могат да бъдат много малки и много големи, вълнуващи почти всички акции pecheni- множество абсцеси в размер от карфица до лешник. По-големите абсцеси, така че те са по-малки.
Основната лезия на десния лоб на черния дроб, вероятно се дължи на факта, че тя е далеч по-добър от гледна точка на защитата на гостите.
Етиологията на черен дроб от абцеси видове. Те най-често се развива в амебна дизентерия. На второ място се заема от честотата на пиогенни абсцеси (след разрушително апендицит), третият - bacillar. Според Eolyanu R. О. (1962), 101 чернодробна абсцес в 80 пациенти бяха амебна произход, бацилна при 2- и 19 - гноен. Има абсцеси, причинени от улцерозен заболяване на червата (стомашна язва и дуоденална язва, коремен тиф, туберкулоза язви). Има общо метастатичен абсцес гноен инфекция (при заболявания на гениталиите, костите, гнойни кожни лезии). Възпалителни заболявания на жлъчните пътища често сложни чернодробна абсцес. Появата на чернодробни абсцеси pileflebity играе роля като усложнение на остър апендицит. Той играе роля ascarid инвазия. И накрая, от голямо значение за развитието на чернодробни абсцеси има нараняване.
В амебна абсцес гной е дебела, вискозни, крем, шоколад цвят, стерилни гной намерени чернодробни клетки и фрагменти чернодробна тъкан. Когато гноен абсцеси гной не се различава от конвенционалната абсцес гной: той течност и гъста в случай на продължително присъствие абсцес може да мирише.
Абсцеси могат да се отварят независимо през коремната стена навън и съседни органи. Може спонтанно отвор в стомаха, червата, бъбречното легенче, както и в серозни кухини - плеврата, коремната кухина и перикарда. Аутопсия абсцес в стомашно-чревния тракт може да доведе до възстановяване, но обикновено пациентът умира преди абсцес ще разкрие спонтанно. Пробив абсцес в плевралната кухина, перикардната или коремна обикновено насърчава смърт. Пробив абсцес в ретроперитонеалното пространство е по-малко опасен и може да симулира paranephritis, следи върху гръдния кош, лумбален и ингвиналните области.
Клиничната картина на чернодробни абсцеси е много разнообразна. Ако гнойни абсцеси имат повече или по-малко ясна клинична картина, на amebic различен разнообразие от клинични прояви. Ето защо, пациенти със съмнение абсцес в черния дроб трябва да се подлагат на пълна клинична и специален изпит, включително и добре събрана история и задълбочено обективно разследване. Събиране на медицинска история, лекарят трябва да поиска, не беше там в миналото, пациенти, които преминават дизентерия и дали пациентът страда от хроничен колит, защото често тези колит са резултат от дизентерия, на която забрави пациентите.
Когато проучването е да се установи дали пациентът не е страдал от заболяване от тези, които предоставят метастатични чернодробни абсцеси (апендицит, холангит, полови органи, язва на стомаха, бактериален ендокардит, гнойни заболявания на кожата).
Симптоматиката на чернодробни абсцеси е много разнообразна, но основните оплаквания на пациенти с гнойни абсцеси са болка, чувство на тежест в дясната половина на корема и гърдите и треска. Болката може да бъде с различна интензивност. Болестотворните микроби, най-бързо развиващите се симптоми на заболяването, толкова по-голяма болка в десния горен квадрант разпространява и към дясната плешка, филе. Чувство на тежест в дясната половина на корема и в дясната половина на увеличенията на гръдния кош като процес прогресира. Тези усещания са зависими от подуване и увеличаване на черния дроб. Температура при пациенти с гнойни абсцеси бързо се напрегнат характер, колебанията в температурата могат да възникнат няколко пъти на ден, придружени от втрисане. Спадът в температурата през нощта, придружено от обилни изпотявания, които отслабват пациентите на свой ред.
Ако абсцес е причинител на чиста култура на амеба, заболяването се първоначално скрита. С нарастване на абсцес има оплаквания за болката от несигурен характер и чувство на тежест в горната дясна част на квадрант. Облъчването на болка е същото като с гнойни абсцеси. Температура амебна абсцеси subfebrile.
Една от целите на проучване на пациенти с чернодробна абсцес всякакъв произход обръща внимание на общата сума на сериозно състоянието им. Такива обикновено пациентите са бледи, силно са намалели с тежка subikterichnost склерата. Те адинамични и преместване, те се държат за ръце регион pecheni- други все още са от дясната страна или по гръб с крака, дадени на стомаха. намалено тургора на кожата. При проверка на корема обръща внимание на една издатина на дясната си горната половина и дясната половина на гръдния кош. Тази деформация се дефинира по-ясно, когато голям абсцес.
На палпация на корема се определя от напрежението на мускулите в горната дясна част на квадрант и устойчивост на мускулите тази площ- осезаем увеличен и болезнен черен дроб. По-голямата абсцес, толкова по-разширен черния дроб. Кашлица причинява болка в областта на черния дроб. Effleurage по долния край на ребрата да предизвика болка в тази област.
Когато се натисне върху пациентите долния десен ребрата изпитват остра болка. Percussion определя с голям авторитет на горната граница на черния дроб. Маркирана тахикардия, слаб пулс, 100-130 удара в минута. Артериалното кръвно налягане се намалява.
На допълнителни изследователски методи в диагностиката на чернодробни абсцеси е настроен на рентгенов преглед, когато открие високо положение на диафрагмата, правото и липса на своята мобилност, като значително увеличен черен дроб. Малко хирурзи комбинират рентгеново изследване с въвеждането на въздух в перитонеалната кухина (пневмоперитонеум). Други не. Накрая, когато разкри, абсцес произвежда фистулография. В някои случаи, може да се намери по-долу балона на диафрагмата газ за нивото на течността. Като цяло се наблюдава, когато subdiaphragmatic абсцеси, когато почивките дроб абсцес или ако самостоятелно subdiaphragmatic абсцес.
Когато разположен в черния дроб абсцес дебел рентгенографски определи кухината с нивото на течността рядко работи. Шнидер е събрала в световната литература, 10 чернодробни абсцеси. Stern наблюдава при 4 пациенти с чернодробна абсцес. В 37% от пациенти с чернодробна абсцес течност се определя в полето плевралната кухина. Кръвта от тези пациенти имат висока левкоцитоза (20 000-40 000) с неутрофилия и смяна на левкоцити лявата. Еозинофили изчезват от кръвта. Когато амебна абсцеси брой левкоцити не може да бъде много голям, достигайки 10,000.
Един от важните диагностични методи е за пробиване на абсцес на мястото на най-болезнено. Когато иглата за пробиване е необходимо да се следи движението на павилиона след отстраняване на спринцовката. След контакт с иглата в павилион subdiaphragmatic пространство инспираторния се издига нагоре, когато иглата прониква в плевралната кухина по време на вдишване пада надолу, при контакт с чернодробен абсцес - игла прави движения в съответствие с дишането на пациента. Накрая, проникване на иглата в плевралната кухина на наличието в него на гной игла става фиксиран. Трябва да се отбележи, че много хирурзи правилно изтъква опасността от спукване на черния дроб абсцес, особено ако няма сраствания между париеталния и висцерална плевра и перитонеума. Гной, възникващи по канала за пункция може да зарази някои от кухините и да причини фатални перитонит, или плеврален емпием. Следователно, пункция на черния дроб да произвежда по-добре по време на последващата фаза на изследване - лапаротомия с открита повърхност на черния дроб.
Подходи към черния дроб абсцес могат да бъдат различни, и във всеки случай въпросът трябва да бъдат разгледани поотделно. Разрезите са зависими от местоположението на абсцес, който е инсталиран в внимателен клиничен преглед на пациента. При наличие на абсцес в левия лоб на черния дроб е медиана лапаротомия. В случай на локализация на абсцес в десния дял на предната повърхност на горната си разрез е успоредна на крайбрежната арката отдясно. Когато местонахождението на абсцес на страната и задната повърхност на дясното лоб на черния дроб е възможно трансторакалната подход. Когато запечатани синус правят just- ако сраствания отсъстват, е необходимо да се шият предварително париетална плеврата синус диафрагма. Накрая, локализацията на абсцес в задните участъци на черния дроб е възможно extraperitoneal и екстраторакални подход. Разрезът след получаване паралелно XII заден ръб с последващото му резекция, натиснете перитонеума, плеврата, и бъбреците, са подходящи за тъп задната повърхност на черния дроб.
Операцията може да се извърши едновременно и dvuhmomentno. В първия метод, към абсцес зашива плеврата и веднага след абсцес на пункция игла разчленени без извличане на иглата. Когато метод dvuhmomentnom първоначално оставя в продължение на 2-3 дни на тампона плеврата до образуването на сраствания, и след това отвори абсцес. Вторият начин е по-лесно да се прехвърлят пациенти, но този метод може да се използва само с добро общо състояние са на пациента. Ако състоянието на пациента позволява, чрез интраперитонеално подход е по-добре да се използва двустепенна оперативно лечение на абсцеси вулгарен и амебна произход. При констатиране на сраствания по време на операция може да се извърши едновременно операции.
В един етап хирургична процедура, когато конкретен подход към черния дроб, след излагане на повърхността на първия опит се опипва за определяне на язвата, а след това произвежда пункционна игла. Понякога те трябва да се направи повече. Намирането на гной игла не е премахнат и на повърхността, след обстойна abstsesse- разделяне на черния дроб повърхност марля около иглата, скалпел абсцес аутопсия. На по-дълбоко абсцес се постигне най-добрия тъп предмет или с пръст. Можете да използвате обгаряне. След източване на абсцес кухина на тесни му tamponiruyut мехлеми салфетки и кърпички края на щифт навън. След това, правят превръзки, постепенно затягане на тъканта. Такъв метод на лечение се прилага само когато вулгарно абсцеси.
Когато amebic абсцеси след оградата на произход вид проследяване на техните дрехи без сумиране дълбоко между последната повърхност на черния дроб и париетален перитонеума на, оставяйки между кърпички малка част от черния дроб. В този момент в бъдещето и да доведат до спукване на абсцес. Всеки ден или два тампони и стягат се формират podrezayut- 3-4 дни сраствания, което позволява да се направи на втория етап на операцията - пункция. За малки амебна абсцеси тях punktirujut през игла и абсцес кухина се промива с разтвор на еметин.
Ако абсцес е амебна произход в големи размери, също така е, като по обичайния вулгарен абсцес, заедно с мерките за борба с обичайните вулгарни микрофлора назначават и еметин. Еметин хидрохлорид се използва от 0,02 грама (1: 1000 физиологичен разтвор), 3-4 пъти на ден. В следоперативния период трябва да се провежда, за да се засили борбата за живота на пациента: въвеждане на глюкозата, кръвопреливания, плазмата, предписани витамини, антибиотици. Желателно е да се определи чувствителността на бактериите към антибиотици и подходящо избере формулировки. В следоперативния период показва наблюдение с рентгенови лъчи на пациента, което позволява навременна информация усложнения.
Диагностика на чернодробни абсцеси представя големи трудности, защото пациентите са в тежко sostonie с различни усложнения, симптоми, които често доминират симптомите на основното заболяване. Освен това, симптоматика и за черния дроб абсцеси нестабилна, така че погрешни диагнози при това заболяване не са рядкост. По-специално, има случаи, в които може да направи otsutstvovat- температура понякога нормално, привидно постоянен симптом, като болка. Черният дроб може да расте нагоре, и повърхностен преглед на пациента, както и това увеличение не може да се определи. броя на белите кръвни клетки и нормално количество на начало на заболяването в тези случаи напълно изтрит.
Сред погрешни диагнози появят чернодробни абсцеси: angiocholitis, жлъчнокаменна болест, пневмония, плеврит, перикардит, paranephritis, които не са паразитни кисти на черния дроб и др.
I. Пациент, на 55 години, предаде с диагноза "обостряне на хроничен холецистит." преди 3 дни за болните. заболяването се свързва с грешка в диетата. Болест започва с висока температура (39 °) и остри болки в правилната хипохондрия. Холелитиазата страда в продължение на 6 години.
Цел на изследването: корема умерено разширяване на вените, палпация определя от мускулна треска в дясната половина на корема, черния дроб се подаваше от крайбрежната арката на 3-4 см Симптом Shchetkina - Блумберг положителен ..
Кръв: Hb 86% - 10 800- еозинофилни левкоцити 3%, 67% сегментиран, лимфоцити, 8%, ESR 12 mm за час. Урина: 0099% протеин, левкоцити и 35 в зрителното поле. Диастаза 64 единици. Реакция ван ден Берг забавено директен билирубин 1.2 мг%.
Флуороскопски свободен газ и чинии ниво хоризонтална течност не се засича. Право купол на диафрагмата се повдига и не отговаря на дишането. Пациентът се наблюдава и възложените му антибиотици (пеницилин, хлорамфеникол), 5% глюкоза интравенозно, сърцето.
5 дни след получаване на пациента към катедрата се направи Ваго-симпатичен блок. Болка в горната част на квадрант не съм бил и остава напрегната коремните мускули в дясно. засегнатите пациенти за повръщане. Той е бил изчерпан. Право в областта на сляпото черво, лекуващият лекар сонди някои инфилтрация продълговати. По отношение на това, изработен иригография. Заключение рентгенолог: за премахване на тумор чревния е невъзможно.
Състоянието на пациента е тежко, черният дроб е увеличен. Притеснен болни тежки изпотяване, втрисане, и забързаното треска. Това стана осезаем далака. Оказа се, ikterichnost склери и кожа.
Урината 0,033 процента белтък, левкоцитите 4-5-7 в изглед.
По време на съвместно обсъждане на лекари и хирурзи с диагноза "черен дроб абцес" на angioholitah почва. Пациентът е бил в терапевтичен отдел 35 дни и се прехвърли в хирургично отделение в много тежко състояние. На ден 2 на пациента е опериран и разкри, черен дроб абсцес в десния лоб. В следоперативния период беше много тежък. Бавното възстановяване.
А внимателно проучване на историята показва, че за целия период на престоя на пациента в рамките на терапевтичните отдел не е била събирана внимателно история и е направен пълен клиничен преглед. Медицинската история е записано ежедневно лошото състояние на пациента, наличие на болка в десния горен квадрант, отбеляза увеличение на черния дроб и употребата на антибиотици. В същото време, висока температура забързаното природата, зашеметяващи втрисане и тежки изпотяване, понижаване на хемоглобина, изчерпването на пациента, увеличение на черния дроб, болки в десния хипохондрия, жълтеница, високия професионализъм на диафрагмата отдясно - всички те сочат за наличието на абсцес в черния дроб. Въпреки това, лекарите тълкуват картината като angiocholitis. източване на жлъчните пътища - дори и ако са съгласни с тази диагноза, пациентът и след операцията беше показан.