Subphrenic абсцес - грешка в диагностиката и лечението на остри заболявания и травми на корема

Значителен брой грешки, открити в разпознаване на усложнения като обструктивна subdiaphragmatic или абсцес. Subphrenic абсцес - заболяване на неустановен произход, на диагноза трудно, сложно и тежък поток на резултатите (VM Belogorodskaya, 1964).
В неблагоприятна следоперативния период от перфорирана язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, остър холецистит, остър апендицит и панкреатит трябва да се мисли за възможността за subdiaphragmatic абсцеси. Според авторите 15, 3379 на пациенти след зашиване на перфорирани дупки са наблюдавани на стомаха и язва на дванадесетопръстника subdiaphragmatic абсцеси в 1,9% от случаите (II Neumark, 1958).
TA Nadzharova (1942) води материалите на Института по тях. NV Sklifosovsky: от 1226 пациенти с перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника на 21 (1.7%) са усложнение - subdiaphragmatic абсцес.
Намира Belogorodskaya VM (1964) като причина за стомашни язви, абсцес subdiaphragmatic изпълнени в 24.7% от случаите, апендицит - 20%, заболяване на жлъчния мехур - в 14.3% от случаите.
Около 85% са интраабдоминални абсцеси subdiaphragmatic произход. Приблизително 2/3 от пациентите извършва операция в коремната кухина. В 10% от пациентите, няма причина за настъпване на абсцес (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
В началото на развитието на това усложнение, клиничната картина е слаб и трудно диагноза. Заболяването се развива тя рязко, а след това бавно, subphrenic абсцес симптоми, да се замъглят и те могат да бъдат характерни за черния дроб абсцес или ексудативен плеврит, което всъщност е "симпатичен плеврит." Симптоматика subphrenic абсцес варира в зависимост от местоположението му: отпред, отзад или в горната част на subphrenic пространство. Понякога има повече обструктивна абсцес, който се намира между черния дроб и стомаха. Subhepatic абсцеси могат да бъдат независими или комбинирани с други язви или subdiaphragmatic коремната кухина. Клиничната картина на обструктивни абсцеси по-износени от subdiaphragmatic. Това се дължи на факта, че в горната част има голямо тяло - ". Симпатичен плеврит" черния дроб, което покрива абсцес не дава физически промени в белите дробове, така че не се промени позицията и функцията на диафрагмата и не се случи Много е трудно да се определи нивото на течността рентгенологично и балон газ под черния дроб.
Основните оплакванията на пациентите: болка в горната част на корема, високо треска с втрисане, голям размер на пот, левкоцитоза с изместване наляво на левкоцитите в кръвта. Често можете да намерите ikterichnost склери, а понякога жълтеница кожата. Във връзка с клиничната картина с диагноза "черен дроб абсцес или subdiaphragmatic но не обструктивна."
Subdiaphragmatic абсцеси се наблюдават при пациенти от всички възрасти. По-често срещани и по-малко extraperitoneal интраперитонални абсцеси. Като правило, subdiaphragmatic абсцеси се появят отново, по-често се наблюдава в дясно (58%), най-малко в ляво (37%) и рядко са двустранни (5%). Размерът на абсцес може да бъде различен от този на лешник на размера на кухината, обем 4.5 литра, който може да съдържа гной с разнообразна микрофлора (стрептококи, стафилококи и други бактерии). Е.коли отдава гной фекален миризма. Гной може да перфорира диафрагмата и да проникнат в белите дробове, бронхите, плеврален и перитонеалната кухина, перикарда, или лумена.
За да се избегнат грешки, късното диагностициране или непризнаване subdiaphragmatic абсцес, че е необходимо да се разгледа от следните симптоми: лошо здраве или влошаване на общото състояние на пациента по време на следоперативния период, повишаване на температурата до 39- 40 ° с обилни изпотявания и втрисане. Температура капки сутрин и възхода на вечер. Кръвта е обикновено се намират увеличен брой на левкоцити от левкоцити изместване наляво, ускорено ESR. чувство на натиск, тежестта в стомаха, подуване и болка се отбелязва в хипохондрия или горния външен квадрант или епигастриума региона. болката може да излъчва към гърба или долната част на гърба, както и действия в региона на надключична и в областта на лопатката може да се усилва, когато движението на пациента. Пациентът има гадене, повръщане, хълцане и метеоризъм.
Болка, локализирана в междуребрените пространства, особено при вдишване. При натискане на IX, X, XI се отбележи ребра върху страна на лезията болезненост (ММ Крюков, 1901). При пациент с дишането изостава засегнатата страна на гръдния кош, на една и съща страна в долната част на белите дробове могат да бъдат отслабени dyhanie- някои пациенти шум плеврална триене се определя и засилване на гласа на трептене. Има диспнея и суха кашлица, с участие на плеврата, тахикардия и изрази явления на интоксикация. Когато ударни чернодробна горната граница се издига над неговата определена tympanitis (поради белодробна тъкан).
По време на вдишване, понякога има прибиране на епигастриума региона, а когато издишвате - издатина (знак на Дюшен). С значително симптоматично пациент загладени или междуребрените пространства изпъкнали или издатина може да се появи в лумбалната област или в епигастриума региона. Когато флуороскопия отбележи, високо положение, ограничаване на движение или неподвижност на диафрагмата и ниската позиция на черния дроб. В плевралната кухина в засегнатата страна може да бъде открит излив. Съгласно диафрагмата в 25-30% от пациентите намери ниво хоризонтална течност, а над него - балон газ, който се счита за типичен когато abscessus subphrenicus. Надежден знак на subphrenic абсцес става гной пункция абсцес.
А. Пациент, на 28 години, е приет в типична клинична картина subphrenic абсцес в дясно. В операционната зала, а ние имаме прободен абсцес гной. Дали анестезия. Изведнъж се спиране на дишането, дишането не е възможно да се възстанови. Смъртта на операционната маса.
В аутопсия: гнойни абсцеси, ехинокок pecheni- subdiaphragmatic не е открит.
Диагностично пункция subphrenic пространство - не е лесна манипулация и то трябва да бъде направено под местна упойка на мястото на най-голямата издатина, притъпяване и болезненост след анализа на рентгенови данни. Обикновено пункция избран II, III и IX междуребрие на аксиларните линии. Ако иглата прониква само в абсцес газовия балон, изглежда, фекална миризма се дължи на наличието на Е. коли. Понякога трябва да се направи много за пункции (до 20, в съответствие с VF Vojno-Yasenetsky, 1946), преди да не можете да намерите гнойта, а понякога и не получавате, и абсцес открива при аутопсия. Един от пациентите, които наблюдаваме абсцес е установено само след 12 пункции, а друг пациент не е намерен след 13 пункции. Продължаващото треската пациент, загубил тегло, симптомите не попадат, рентгенологично се наблюдава хоризонтално ниво и един балон газ под диафрагмата. Когато се натисне по ръбовете на болка отсъства, няма издатина междуребрените пространства. По време на диагностичен пункция гной никога не получи.
Пациентът умря и аутопсията намерено малък subdiaphragmatic абсцес проби в коремната кухина.
Пробиви трябва да се извършва на операционната маса, така че след получаване на гнойта веднага работят на пациента без да махате иглата, за да се предотврати инфекция на здравите тъкани, инфекция на плеврата, перитонеума и за по-опростен подход към абсцес. В "оспорва" диагнозата на BA Петров препоръчва на Vneplevralnaya или extraperitoneal аутопсията места предполагаеми абсцес.
Смъртност, от старите статистически данни (Maydl, Lang и Peritz), без хирургическа намеса достига 85-100%. Хирургична интервенция значително намалява смъртността. Преди употребата на антибиотици при пациенти с смъртните случаи от subdiaphragmatic абсцеси се наблюдава при 20% от случаите.
Честотата на това заболяване е ниска. Има анекдотични доклади за успешно лечение на абсцеси subdiaphragmatic аспирация на гной, последвано от въвеждане в кухината на антибиотици (Y. D. Vitebskiy 1953 АА Gerasymenko, VY Shlapobersky 1957-, 1957, и др.). Според АА Gerasymenko, лекува един пациент след 10 пробиви настъпили в 2 - след 7, един - след 6, в 2 - 4 след един - след 2 punktsiy- с двустранно subdiaphragmatic абсцес необходима за пробиване 22 в рамките на 90 дни. След аспирация на гной се инжектира в кухината абсцес 200 000- 600 000 IU пеницилин, рядко 800 000 единици пеницилин и стрептомицин 250,000 единици. VM Белгород прилага сулфонамид и пеницилин при 27 пациенти, от които са възстановени 13 души. Авторът говори за възможността за проникване на антибиотици и ранни форми на subdiaphragmatic абсцеси.

Фиг. 14. Заден extraperitoneal достъп до абсцес (в WA Oshneru и Грейвс):
и - черен дроб, б - абсцес в - плеврата, г - отвор, D - перитонеума.

В момента подценяваме вид penitsillinoustoychivye форми на микроорганизми не могат да бъдат. Антибиотично лечение се прилага след лабораторни определяне на чувствителност към антибиотици патогени. Когато образува гноен капсула абсцес, пункция лечение на абсцес няма да бъде ефективна и трябва хирургично лечение.

Фиг. 13. Cut отвора и експозицията на капсулата на абсцес на AV Мелников:

и - задължително плеврата, б - дисекция диафрагма в - краищата на отделения ребро, г - капсула абсцес (на VM Belogorodskaya).

Пациентът е прикрепен към полу-седнало положение здрави страна и произвеждат резекция IX-X странични ръбове (между задната и средната аксиларна линия) или отзад (медиално от аксиларна линия на задната). Абсцес отвори след зашие париетален плеврата да диафрагма шев "vzahlestku". шев на коприна използва като или зашиване. дебелината му трябва да бъде такова, че
при сгъване двойна нишка е не по-дебела игла, R друго когато шевни конци ще повреди плеврата. След зашиване на плеврата в облицованата място дисекция диафрагмата и абсцес оттича.
Този подход е опасен за инфекция на плевралната кухина. Инфекция плевралната кухина по време на или пробиване по време на операция при тези пациенти често са отслабени от "фатален" за тях. Поради това, в зависимост от местоположението на абсцес - предната или задната - по-добре да използвате Vneplevralnaya-extraperitoneal разрез. Ако абсцес се намира в предната част, разреза произведени по време на IX или X перки напред на хрущяла до средната аксиларна линия (Фигура 13.) Ако гърба - че по XI-XII краищата на дългите мускулите на гърба на средната аксиларна линия (. Фигура 14) с резекция на ребрата. Глупаво плеврата обелени нагоре, излагане на диафрагмата, която е разрязана перитонеума се отлепи на абсцес и източване. Когато местонахождението на абсцес в предната част не може да се приближи към него отзад, както и обратното. След операцията пациентът под контрола на екрана на рентгенова може да се регулира позицията на каучук дренаж кухина в съответствие с наличието на течност под диафрагмата.
Някои пациенти право на достъп до интраперитонеално subphrenic abstsessu- намира в коремната кухина. В присъствието на следоперативния гнойни в раната, последният разкрита. Намиране на абсцес, тя се отваря, след въвеждане тампони, абсцес изолиране на свободната коремната кухина и причинява образуването на сраствания след изолиране на хирургическо място бивш язва.
След операцията, насоки за лечение на язви subdiaphragmatic са в комплекс от мерки, които ние накратко обсъдени в раздела на перитонит.