Перитонит - грешка в диагностиката и лечението на остри заболявания и травми на корема

лечение Uspekhi пациенти общата перитонит I се отбележи конгрес РСФСР хирурзи (1958), където са дадени номерата на смъртност - 8-10%. Неотдавна, усложнения и смъртност отново се увеличили. На X пленум на украински SSR на хирурзи (1967) наблюдава смъртността на пациенти с дифузен гноен перитонит в 20 до 30% от случаите и др. Това увеличение смъртност обясни с появата на щамове, резистентни микроби във връзка с употребата на антибиотици (пеницилин и стрептомицин) в различни заболявания. От голямо значение е съвременна диагностика и време на операция. Най-голям брой грешки отбележи при диагностицирането на ранните фази на развитието на перитонит.
В повечето случаи, перитонит е вторичен, след остър апендицит, перфорирана стомашна язва и дуоденална язва, перфорирана язви дизентерия, коремен тиф, туберкулозен характер, стомах и черва, рак, възпаление на жлъчния мехур, матката, тръбите и яйчниците, запушване на червата, и др. Такова понятие на перитонит като вторично заболяване и определяне локализацията на възпалително фокуса даден пълна възможност да извършват ефективно инфлуенца терапия.
Много лекари диагностицират перитонит при пациенти с остри респираторни заболявания и плеврата (сухо и ексудативен плеврит, особено базално пневмония и белодробен инфаркт, включващи плеврата).
Усещането за болка в десния горен квадрант, облъчване от тях в правилната надключична пространство, напрежението на коремните мускули в горната част на повишаването на температурата, увеличаването на броя на белите кръвни клетки, повишена сърдечна честота, гадене и други симптоми, да допринесе за това, че един лекар прави погрешна диагноза "холецистит" с местни събития перитонит , Понякога болката може да се разпространи и в други части на корема, особено на долните дивизии, често дава картина на остър апендицит. Цялата дясната половина на коремните мускули е напрегната. Гадене, повръщане, болки в дясната половина на корема, подуване на корема, червата и липса на сила, за да поеме стол остър апендицит, въпреки че в действителност пациентът има пневмония, базално или базален плеврит. Най-често такива грешки се срещат при педиатрична заболяване.
област болница призна момичето, 5-годишна възраст, с типична картина на морбили (кожен обрив, морбили енантем), но с оплаквания от болки в корема, гадене и повръщане. Температура 38,7 °. Левкоцитите 12 000 стомаха Право напрегната при палпация на детето реагира, в акта на дишане на коремната стена не участва, не е имало стол ден. Pulse 100 удара в минута. Аускултация се чува суровата дишане точно зад дъното. Предполага се, че перитонит апендикуларни произход. При гледане в час на снимката се е променило до известна степен: стомаха е станал по-мек, по-малко болезнено, повръщане не беше при палпация на корема в позиция полуседнало, мускулите са отпуснати, детето не реагира на палпация. Левкоцитоза не се промени. При гледане в още 30 минути - картината е отново същият, както при изпита за първи път. И накрая, за търсене на детето за трети път в един час, е било възможно да се установи изчезването на напрежение на коремните мускули с натиск върху гръдната стена и едновременно с палпация на корема. Аускултация чуваше едва доловимо шум триене плеврата в долния десен ъгъл. Един час по-късно, детето се появява кашлица. Остри реакции от стомаха преминали. Дете прехвърлени към инфекциозни заболявания клиника, където е потвърдена диагнозата на "морбили".
Момиче, 6-годишна възраст, болни с морбили за 5 дни, е приет в отдела с диагноза "перитонит" апендикуларни произход. Оплаквания от болки в задържането на корема, гадене, повръщане и табуретка. Левкоцитите 10 000. Една от целите проучване корема напрегна в долния десен ъгъл, там е маркиран нежност. Температура 38 °. Аускултация разкри пращи прав.
Решено бе да се въздържат от сделки и наблюдавайте детето. В повторни прегледи го създаде впечатлението, че стомахът е станал по-мек и коремна болка намалява. С оглед на това, бебето в рамките на 14 часа прехвърлен в инфекциозно заболяване клиника с диагноза "морбили". В отдела за инфекциозно заболяване на преглед, лекарят сутринта отбелязана увеличена болка в корема, подуване на корема, ускорен сърдечен ритъм, езикът е сух.
Хирургът намери типичен картина на перитонит. Веднага момичето беше прехвърлена отново в хирургическото отделение и работи. Установена остър апендицит (абсцес форма) с присъствието на серозен ексудат. Детето се възстанови.
Грешката лежеше във факта, че лекарят, който взе болен, не осъзнавах, че детето е претърпял 5 дни, остри ефекти от морбили започват да изчезват, и да помислим за базалната пневмония не е имал причина, освен това, че на преслушване, пациентът забелязани хрипове разпръснати из десен бял дроб. Рентгенов светлина не се произвежда, което също ще позволи на лекаря да изключи пневмония.
Всеки хирург от своя опит знае случаи на погрешни диагнози с неясни огнища на болестта, когато най-лапаротомия, предприета от "остър корем", той разкрива асцит и колонизация на париеталния и висцерална перитонеума туберкулум - туберкулозен перитонит. Грешки при диагностициране на перитонит може да са в ранните етапи и в по-късните етапи на своето развитие.
Редица заболявания причиняват подобни симптоми включват тежка коремна болка, гадене, повръщане, липса на стол и газове, коремна стена мускулна стрес, повишена температура, ускорен пулс, повишен брой левкоцити. Тези заболявания включват жлъчни камъни, панкреатит, камъни в бъбреците и уретера, остра обструкция на червата, мезентериална артериална тромбоза, вътрешен нарушение, интраперитонеално кръвоизлив (извънматочна бременност, разкъсан далак).
Диагностични грешки са по-чести при пациенти в напреднала възраст, при пациенти от всички възрасти с повече телесни мазнини в стомаха си и изтри клинична картина, дължащи се на по-рано използвани антибиотична терапия. Възрастните хора в болка са по-слабо изразени, отколкото в ранна възраст, те не са толкова локализиран. Напрежение коремните мускули могат да бъдат незабележими, а често липсват. Пациенти в напреднала възраст често е белязана от подуване на корема поради подуване на корема, което от своя страна го прави трудно за диагностициране. Повръщане и хълцане са рядкост. Симптом Shchetkina - Блумберг е ясно също. Когато ректално изследване в Дъглас пространство болка не може да бъде. реакция Левкоцитна е слаб. Температурата е ниска, а понякога и под нормата. По този начин, диагнозата на остър перитонит пациенти в напреднала възраст, като правило, сложно и типична картина на много му рядко.
След разглеждане на пациента е бил диагностициран с перитонит, лекарят трябва да реши въпроса дали ограничен перитонит (перитонит circumscripta) или дифузен характер има (перитонит дифузен). Решаването на този проблем е важно, защото навременното операция, предприета във връзка с терапевтични мерки спасява болен или изостава и води до различни видове усложнения или смърт.
Вече отбелязахме с диагноза "остър корем". Това е конвенционален термин, който обхваща всички случаи на остра коремна болест, която изисква незабавно изясняване и идентификация на други свързани с тях функции, необходими за признаване на болестта. Въпреки, че в съвременната литература правилно вярват, че "остър корем" не е диагноза, но да се откаже от тази концепция и срокът все още е невъзможно. Диагнозата на "остър корем" прави лекаря да се съсредоточи и бързо решаване на проблема с хоспитализация, той ръководи, изисква незабавното създаване на най-малко показателен за диагностика и бързо решение за тактиката на хирурга - да назначи консервативно или хирургично лечение. За да се забави лечението на пациенти, доставени с диагноза "остър корем", то никога не може да бъде.
От всички по-горе следва да се отбележи, че при остри заболявания на стомаха може да бъде много грешки при диагностицирането на последната. Когато диагнозата не трябва да се допуска подход "шаблон" за лечение на симптомите и се ограничава до разработване на схема за всички пациенти проучването. Често се случва, перитонит, протичащ с нехарактерно клинична картина.
Нека разгледаме класическите симптоми на перитонит. Първото нещо, което да се каже за болката. Силна болка обикновено се наблюдава в областта на първичната лезия. Пациентите често по този начин показват местоположението на фокус и болест облъчване болка (епигастриума региона, по уретера, пикочния мехур, на suprascapular региона, и така нататък. D.). Болки в корема зависи от най-различни причини, и те не винаги отразяват дълбочината на патологични изменения, а понякога не е нужно organopatologicheskoy бази в коремната кухина.
Като пример за наблюдение на, където лошо събира история и обективно изследване на повърхността са довели до ненужна операция (лапаротомия пробен период) завърши смърт на пациента.
X. Пациентът, допуснати до градската болница през есента на 1959 с остри болки в лявото корема, по-близо до горната лява част на квадрант. Болките бяха напрегнати, пациентът не се задържа на едно място. Те продължило няколко часа, без прекъсване. Лекарят на смяна на ъгъла на левия крайбрежен арката е нарисувана върху кожата с неизтриваемо мастило пръстен, който съответства на постоянно място на болка локализация. Коремът е мека, симптом Shchetkina - Блумберг изразено ясно, ускорен пулс, сух език. Във връзка с преустановените болка е причинена от друг хирург и бивш consilio бе решено да се изготви диагностика лапаротомия. Диагнозата на "остър корем". През лапаротомия са открити в промените в коремната кухина. Пациентът почина на ден 2 в явленията на моментно колапс. При откриването на двустранно феохромоцитом се открива.
Само когато разпит роднини, след смъртта на пациента, стана ясно, че на последния пациент е лекуван за хипертония.
В ретроспекция, можем да говорим за погрешно правене хирург. В този случай, хирург мито лошо събра история, не разбра естеството на заболяването, не посочи от тези, придружено с болка, не се измерва кръвното налягане, не се опише външния вид на пациента. В същото време, пациентът започва криза пароксизмална хипертония.
Трябва да се отбележи, че атаката на хипертония може да доведе до смърт, дължаща се левокамерна недостатъчност или кръвоизлив в мозъка развитие на колапс, който протече при пациента.
Примерът показва, че болки в корема, в някои случаи, нямат връзка с патологията в областта на корема и само обстоен преглед на пациента може да ви помогне да откриете истинската цел на заболяването.
При остри перитонит зад коремната стена по време на дишане, с дифузен перитонит преобладаващият тип гръдни дишане. Над болестта на огнище се определя от напрежението в мускулите. Във втората фаза на перитонит спира перисталтиката на червата, чревна пареза настъпва със симптоми на подуване на корема, не стол, и не се отклоняват газове. В началото на перитонит открит положителен симптом Shchetkina - Блумберг.
В допълнение към местните прояви обикновено повишенията на телесната температура, понякога се случва subfebrile, и по-тежка перитонит може да бъде нормална или дори ниска. Увеличаване на броя на левкоцитите (15 000-20 000) с промяна на левкоцитите се оставя да се ускори ESR намалява дневно количество урина. Гадене и повръщане. Хълцането - също често е знак на перитонит. Езикът е обикновено сухо и покритие.
В началото на заболяването пулса малко променени, може би дори малко по-бавно, а след това с напредването на болестта, той започва да се сгъстява, тя става мека, кръвното налягане пада. Поради токсични ефекти върху централната нервна система, слънчевия сплит, сърдечния мускул и унищожаването на малките съдове стени на пациенти наблюдава колапс. Кръвното налягане пада през цялото време. Налице е несъответствие между температурата и пулса. Температурата може да се намали, и пулса остава често и леко (120-140 удара в минута). Благодарение на интоксикация, често повръщане дехидратация, пациент мивка очите и бузите, потъналия лицето, се появяват около очите тъмни кръгове, кожата става суха. Такъв човек се нарича съобщества hippocratica.
За да се избегнат грешки, когато обективните изследвания перитонит пациентите трябва да спазват определена процедура. Първо, трябва да се запознаят, ударни и повърхността на корема палпация. Пациенти с диагноза "остър корем" дълбока палпация е по-добре да не се харчат. Има само валиден повърхностна палпация, което трябва да се направи внимателно, нежно, топло, в легнало положение ръка на коремната стена. Surface сравнителен палпация трябва да започва с предполагаеми здрави региони.
Много от откриваеми симптоми не трябва да се надценява, тъй като те не са абсолютни симптоми при перитонит. Например, напрежението на коремната стена мускулите не е абсолютно симптом на перитонит. Тя не може да бъде на разположение в случай на перитонит и да присъства в други заболявания.
По този начин, когато дифузни перитонит след 12 часа и повече напрежението в мускулите на коремната стена не е определен, се заменя с подуване поради подуване на корема. Наред с това, в редица заболявания на външната страна на коремната кухина може да се наблюдава напрежение на коремните мускули (нефролитиаза, гърдите травма, инфаркт на миокарда, пневмония, ретроперитонеален хематом и др.) Леко напрежение коремната стена мускул ще при retrotsekalnom местоположение на приложението, но в същото време, чувство лумбалната зона, могат да бъдат намерени в значителна заболеваемост petitovom триъгълник.
Слаба коремните мускули напрежение се проявява в таза възпаление и кръвоизлив в коремната кухина. Лошо е определено, че може да има много жени, които ражда при лица с ниско хранене, отслабена след тежко заболяване, в шок, колапс и токсемия, при пациенти със затлъстяване. Симптом Shchetkina - Блумберг може да бъде местен и споделена с дифузен перитонит (определено във всички на корема). Често положителен симптом Schetkina- Блумберг на хора от всяка възраст може да бъде фалшива. Това се дължи на факта, че болката симптом се изразява в драстично завишени газ черва. След като газове и дефекация перитонеална дразнене симптом изчезва, както и болка по време на нормална палпация.
В перитонит, пациентът трябва да бъде хоспитализиран веднага. В случай на потвърждение на диагнозата е спешна операция, последвано от източване на коремната кухина. Антибиотици, насищане на телесна течност, прилагане на достатъчно количество протеин (кръвопреливане, серуми, кръвни заместители -. Албумин, ВК-8, и т.н.) трябва да бъдат направени преди и след операцията.