Обилно стомашно-чревно кървене - грешка в диагностиката и лечението на остри заболявания и травми на корема

Хематемеза и изпражнения често са единствените признаци, които показват наличието на патологичен процес е локализиран някъде в храносмилателния тракт. Най-честата причина е кървене стомашна язва или дуоденална язва. От общия брой (1134) на пациенти с гастро-дуоденална обилно кървене BS Rozanov (1950) води до 73% (828 души) язва и 27% (306 лица) нон-язвен кървене, които са настъпили в клиниката между 1931 и 1946 B . А. Петров (1961) съобщава, че от 11 години насам (1949-1959) в Института за тях. NV Sklifosovsky се обработва 1035 пациенти с диагноза "стомашно-чревно кървене". От тези 143 пациенти са били освободени от неидентифициран източник на кървене (13.7%). В 77.2% от пациентите с кървене източник е язва. Второ място (108 пациенти, или 12%) от броя на заетите пациенти с цироза и хранопровода разширени вени.
Според Redinh (1968) при 236 на 301 пациенти са кървене I и II степен, 53 - III степен и 12 пациенти - IV степен. Причините за кървене, степента им са представени в таблица. 2.
Така масивно кървене, обикновено е усложнение на разширени вени на хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника. Много рядко са такива, кървене от червата. В леглото на пациенти с не-язва кървене преди хирургът поставя трудни въпроси, решаването на които е много трудно както в диагностиката и в стратегията на лечение.
Таблица 2
Разпределение на кървене на причините и сериозността

На първо място, когато пациент с кръвоизлив приет в болница, лекарят трябва да установи диагнозата и да вземе решение за размера на загубата на кръв и необходимостта от възстановяване на обема на циркулиращата кръв. Често близките на пациента или самият той в проучването са склонни да преувеличават количеството кръв губи. Изпражнения, честота не се губи критерий кръвен обем, изразена мелена случва след поглъщане на 100 мл кръв. Единственият критерий е динамичен мониторинг на цялостното състояние на кръвообращението: сърдечната честота и кръвното налягане. Един важен показател е индексът шок - съотношението на честотата на импулсите на артериалното налягане (пулс / кръвно налягане). шок индекс над устройството показва риска от загуба на големи количества кръв, която е по-голяма, толкова по-несъответствието между сърдечната честота и систоличното кръвно налягане. Необходимо е да се определи на хематокрита, количеството на урината за всеки час и съдържанието на хемоглобин, броя на еритроцити и левкоцити (фиг. 6). Лекарят трябва бързо да се установи диагноза и да определи всички параметри, които характеризират тежестта на състоянието, както и повторната поява на кървене и увеличаване на метаболитна ацидоза влошат състоянието на пациента и се влошават прогнозата.

Фиг. 6. изпълнение на схема за проследяване на пациенти с вътрешно кървене (гастроинтестинално кървене):
1 - импулс 2 - кръвно налягане, 3 - всмукване от стомаха, кръвопреливания 4-, 5 - Hb (на всеки 30-60 минути), хематокрит, 6 - измерване на отделяне на урина.

VI Pods (1953) показва, че стомашно-чревно кървене може да бъде усложнено от около 26 заболявания. Ето защо е важно да се знае какво заболявания може да доведе до кървене от храносмилателния тракт. Необходимо е да се подчертае често е трудно диференциалната диагноза на кръвотечение от носа, haemotoe, варици-venarum oesophagei, с стагнация в с. порта резултат на цироза, руптура на аневризма, поникване на рак в аортата, стомаха кървене от съдова хипертония, стомашни заболявания (рак, полипи, гастрит, ерозии).
С правилната диагноза е също възможността за кървене при стойност на кръвни заболявания (7.4% от сглобяеми данни на В. Ornatskii, 1935). Такива заболявания включват хемофилия, тромбоцитопенична пурпура заболяване, спленомегалия (синдром на Banti), левкемия, Henoch заболяване - Henoch.
Когато неязвена кървене природата е най-голям брой пациенти с разширени вени на хранопровода и стомаха на базата на портална хипертония: Според BS Rozanov (1953), - 8,9% от пациентите, съгласно VI лют и EV Lutsevich (1953), - 2,4% от Bulmeru - 4,9%, от В. А. Петров и Kucherenko I. (1961) - 12% от пациентите. Портална хипертония е резултат на васкуларна оклузия в чернодробната портална система-носител - чернодробна цироза и съдова заличаване чернодробно или екстрахепатална форма - тромбоза и компресия на порталната вена. Обилни кръвоизливи в портална хипертония, взети като язва или кървене рак на стомаха, хирурзи понякога водят до погрешни решения за предприемане на лапаротомия.
Диагностика на портална хипертония е трудно в началния етап на заболяването и по-малко комплекса, когато той приключи. Съвременните методи за флуороскопия и splenoportography splenomanometrii насърчаване на правилната диагноза.
Splenomanometriya splenoportography и се оставя да се получи обективна информация за диагностика на различни заболявания (портална хипертония, tromboflebiticheskaya спленомегалия) и по-сложни случаи те могат да бъдат използвани за диференциална диагноза на кървене от варици на хранопровода и стомашни язви (в тих период). С успеха на тези техники се използват от много местни и чужди автори (DM и MD Гроздов Patsiora 1956 до АА Polyantsev, NI 1956 до Краков, 1957- PN цитонамазка, 1957- E . А. Halperin, 1957- VP Шишкин, М. Ya Avrutsky, 1958- MP Постолов, 1960- Waker, Leger, Abeatici, Atkinson, Шерлок).
Диагностични грешки са по-чести при синдрома на екстрахепаталните портална хипертония, когато далака е намалял и не може да се открие, и от страна на черния дроб е не патологични изменения. Когато портална хипертония има спленомегалия, асцит и разширяване portocaval анастомози. Когато кървене от хранопровода варици устата на фонтана на пациента изхвърля кръв на голямо разстояние. Това бързо и масивно кървене. Почти кървави маси не съсиреци докато повръщане кръв от стомаха е обикновено с тях. Когато кървене от езофагеални варици, пациентите не празнуват анамнеза за язвена болест, а стомашни язви се оплакват от нарушения диария и болки в областта на стомаха. Когато кървене от вените на хранопровода и стомаха, има висока степен на смъртност. С бяха приложени портална хипертония активни лечения: Talma операция Калб, спленектомия, omentogepatofiksatsiya (NNBurdenko 1916), omentorenopeksiya, чернодробна артерия лигиране (V. Rinhor, 1951), лигиране на слезката (V. Блейн 1918) и лявата стомашна артерия, на разрез кардия напречно на стомаха, последвано чрез омрежване (AN Tiner 1950) анастомоза между необходимите мезентериалните вените и долната вена кава, portacaval анастомоза splenorenal анастомоза.
Описва операциите директно на хранопровода - торакотомия. Когато тези операции хранопровода се нарязва надлъжно по протежение на предната повърхност. Усукани конци или непрекъснати обковавам вени, разположени в субмукозно слой за 8- 10 cm или резекция долната част на хранопровода и стомаха кардия отделената (Boerema, 1954- Linton, 1956).
Въз основа на нашия опит, можем да направим следните препоръки: в случай на остро кървене, свързани с хранопровода варици, е необходимо първо да се определи количествен и качествен попълване на загуба на кръв. Така че е добре да се използва прясна кръв, но може да се причисли и съхранява кръв (не повече от 3 дни), плазмени разширители (поливинилпиролидон разтвори poliglyukina), 10-20% албумин разтвори, протеин, фибриноген, аминокапронова киселина, 1% разтвор ambena (Р -aminometilbenzoynaya киселина) 100-150 мг интравенозно. Индикациите за използване на фибриноген, аминокапронова киселина и ambena се увеличава фибринолитична активност на кръв и намалено количество на фибриногена, които са маркирани с цироза на черния дроб с повече от една трета от пациентите. Едновременно pituitrin такива пациенти се прилага (интравенозно, бавно 10 или 20 единици. Получаване, разрежда в 10 мл физиологичен разтвор). Този хормон има способността да се намали налягането портал, улесни спонтанно съсирване в разкъсани вени, за нормализиране на периферна кръв налягане, защото чревната перисталтика. Разширените вени на хранопровода може да се използва тип сонда Блекмор и метод за охлаждане, което ние трябва да кажем няколко по-долу. Ако след такова лечение няма подобрение, пациентът трябва да се управлява.
Смъртността при тези операции е изключително високи, така че трябва да се направи една много проста работа, особено с деца и болни в напреднала възраст. Не трябва да се отстранят далака. Тези пациенти вземате по-добри обличане рязко подобрени коронарните вени на стомаха, оставен на стомаха и слезката артерия и клонове на дясното стомашна артерия в горната третина на стомаха. Последните усилва arterialization черния дроб. Тази операция е по-малко травматични и отнема почти няма загуба на кръв, намалява притока на кръв към мястото на най-честата локализацията на кървенето, намалява кръвното през вените на настоящата система за ретроградна портал, помага за намаляване на налягането в системата на порталната и намалява въздействието на хиперспленизъм. Впоследствие след отстраняване на пациента от тежко състояние, може да отнеме друга радикална хирургия.