Клинична картина и диагностика на хроничен пиелонефрит - Щрихи от гнойна хирургия при децата

Клиничната картина.

Благодарение на възрастта, свързани с физиологични и имунобиологични функции на тялото клинични прояви на детето на хроничен пиелонефрит при децата е много характерен, често е трудно за диагностициране на това заболяване.
При деца, ние се разграничат два вида хроничен пиелонефрит - латентни и вълнообразни.
Латентни симптоми за различни оскъдни. Повечето от тези деца заболяването се откриват при профилактичен диспансер проверка или проверка във връзка с ендокринни нарушения, а само малък процент от пациентите - във връзка с оплаквания от липса на апетит, умора, периодична, субфебрилна температура и много рядко - болка в областта на корема. Времето на откриване на промени в урината е най-често се разглежда като началото на заболяването. Но често родителите съобщават за краткотрайна болка на детето при уриниране, повишена температура, леки болки в стомаха.

Тези симптоми изчезват бързо, така че родителите често си спомнят за тях само след продължителна проучване лекар. Много от децата с диагноза хроничен пиелонефрит ние първо се инсталира в нашето съоръжение - преди допускане до колеж хлапе не показва никакви оплаквания, и в общия анализ на урината пикочна синдром е отсъствал. Често по време на разглеждането на тази група пациенти са открити съществени нарушения на уродинамиката. Такъв скрит за най-характерни от основните форми на хроничен пиелонефрит. Повечето деца с тази форма на болестта преди появата на симптоми на хипертония или бъбречна недостатъчност, поради липса на характеристика на пикочния мехур общ синдром проучване (не специфична) лекар не установи правилна диагноза.
Вълнообразен вид на поток от пиелонефрит по-често при деца с везикоуретерален рефлукс с тежка трансформация хидронефроза. Заболяването започва с остро повишаване на високо ниво, главоболие, понякога гадене или повръщане и тежка коремна болка температурата. Той отбеляза, чести, болезнено уриниране. По-голямата част от пациентите, изразена пикочния синдром. По-малкият е детето, толкова по-тежки общи симптоми. Антибиотична терапия е обикновено бързо потиска първата атака: нормализиране на кръв и урина, и pielonefritichesky процес става скрити, латентни в. Впоследствие често отбелязани преходни левкоцитурия появят умора, неясни болки в корема, намален апетит. При наличие на междувременно появили се заболявания в детето понякога се появява отново процес влошаване pielonefriticheskogo. Ефект от лечение с антибиотици се намалява, увеличава честотата на обострянията.
Според нашите данни, при деца с обструктивна уропатия с аномалии на отделителната система, в резултат на камъни в бъбреците по време на процеса прогресира много бързо.

Диагноза.

Основният симптом на хроничен пиелонефрит е пиуриа или бактериурия. Все пак трябва да се има предвид, че тези симптоми могат да липсват, въпреки развитието на възпалителни процеси в бъбреците. Помътняване на урината, присъствието на гной бучки, люспи, нишки намерени в прясна урина на пациента, позволяват вече макроскопски подозира присъствието на пиурия. Въпреки това, при деца, като произнася пикочния синдром се среща изключително рядко, най-вече в напреднали случаи, когато има pyonephrosis. Ето защо, в установяването на точната диагноза да играе важна роля в съответствие с микроскопско изследване. Добре известно е, че момичетата често страдат от вулвита или вулвовагинит, по време на акта на уриниране в урината може да получи вулвовагиналната разряд и момчета с баланит, баланопостит, фимоза - гной на препуциума и вулвата, което понякога води до overdiagnosis на хроничен пиелонефрит , Ето защо, за да се получи обективна информация е от съществено значение избор на метод за събиране на урината. Досега в литературата има оживена дискусия по този въпрос. Някои автори са съвсем правилно поставиха въпроса за целесъобразността от вземане на метода на урината на пикочния мехур пункция. Това предложение обаче едва ли ще се намери широко приложение, особено в амбулаторни условия. Поради това, както изглежда, момчетата трябва да съберат урина за изследване на средната част и момичета на - мехур катетеризация.
Резултатите от изследване на урината, много деца не предоставят информация, за да се установи точната диагноза, в най-добрия, въз основа на тях само да подозирам болестта. Към днешна дата не съществува консенсус по отношение на броя на образуваните елементи в урината на здрави деца, а това, разбира се, не е благоприятна за единна интерпретация при установяване на диагнозата на заболяването. Във връзка с висока честота на латентни форми на хроничен пиелонефрит, когато патология не е открит, този вид анализ е ненадеждна в общите анализи на урината. Ето защо, специфична роля за количествени методи за изследване в последните години. Сред тях най-широко използваният метод Kakovskogo - Адис. Въпреки това, с широкото използване на този метод и разкри своите недостатъци: необходимостта от внимателно проследяване на урина и дългосрочно съхранение в хладилника. Съгласно същата данни Honghton и круши (1957), по време на продължително съхранение на урината е бързо лизиране на клетки, което води до неправилно преброяване на броя на образуваните елементи в урината.
В някои институции от различни страни, започна да се намерят методи за кандидатстване Amburzhe (1950) - Проучването не всеки ден и урина за изследване на три часа. AZ nechyporenko препоръчва броене телца в 1 мл урина.
През 1968 г. в Холандия в II европейски конгрес по Детска нефрология предмет на широка дискусия беше въпроса за целесъобразността на изследването не е урина седимент и непредена урина.
В допълнение към центрофугиране, разрушителен ефект върху клетки в урината трябва реакцията на урина, неговата концентрация, достатъчна, урина осмотичността, и така нататък. Г. Изследване, проведено в нашия институт AB Kanatbaevoy показа, че определя значително по-голям брой клетки в непредена урина от центрофугира. Това подсказва, че някои от клетките чрез центрофугиране (1000 оборота в минута), или унищожени, или утаяване. Средно "загуба" на левкоцити в хроничен пиелонефрит достига 87,5%, при липса на патология - 84.7%, и еритроцити - 119.3 и съответно 122.2% (броят на клетки в урината се приема като 100%). Не бяха намерени зависимост от "загубата" на клетките чрез центрофугиране на левкоцитурия тежестта и хематурия. Ето защо, в момента, ние сме все прибягва до изучаването на непредена седименти.
В литературата няма консенсус относно броя на образуваните елементи и бактерии, които са на границата между нормалното и патология. Така, съгласно Olbing (1969), при момичета на възраст под 3 години в 1 mm3 на урината обикновено трябва да бъде не повече от 15 бели кръвни клетки, и над 3 години - не повече от 5 левкоцити. Според материали от повечето автори (N. 3. nechyporenko, ЗК Strazdin 1961-, 1967 VS Ryabinsky, 1970, и др.) "В 1 мл от центрофугира урината обикновено трябва да бъде 2 000 000 левкоцити 000000 1 червени кръвни клетки, и бактерии - не повече от 10 000 бактерии.
Според нашите данни, при прилагането на проба Kakovskogo-Адис в здрави деца в центрофугира Брой урина левкоцити варира от 0 до 2 200 000, и в непредена - от 0 до 3 000 000, на броя на червените кръвни клетки - съответно от 0 до 1 000 000 и 0 до 1,5 милиона.
Роля в диагнозата на хроничен пиелонефрит и преброяване на броя на прикрепените бактерии.
Въпреки това, както правилно отбелязва от Дж Pytel и VS Ryabinsky (1968), при определяне на степента на бактериурия и тълкуване на данните не трябва да се забравя, че при пациенти с хроничен пиелонефрит в урината може да бъде относително малък брой микроби: 5000 и повече в 1 мл (AZ nechyporenko, 1967).
При някои пациенти, деца, най-вече с първични форми, присъствието на бактериурия е само симптом на хроничен пиелонефрит. Въпреки това, липсата на това на някои етапи от патологичния процес все още не води до отстраняване на диагнозата. Често пиелонефрит при деца проявява левкоцитурия.
Лекуващите лекари са наясно, че степента на пиуриа не винаги съответства на тежестта на бъбреците при хроничен пиелонефрит.
По този начин, при деца с хроничен пиелонефрит, има много пациенти в урината, което не може да бъде открит пиурия. При тези пациенти, методите, използвани Shterngaymera - Malbina и идентифициране на активни левкоцити (AY Pytel, Ryabinsky VS, VE Rodoman, 1968). Въпреки това, ние открихме, че клетъчно-Shterngaymera Malbina и активни бели кръвни клетки, които не са единични, специфични клетки, характеристика на хроничен процес pielonefriticheskogo при деца. Открихме, че липсата на тях не е основание за изключване на диагнозата, както и наличието само потвърждава диагнозата. В същото време за детектиране на клетка, която не винаги е водеща стъпка в диагностиката, тъй като те често се откриват при липса на патология на отделителната система.
Някои значение по лабораторна диагностика на хроничен пиелонефрит при деца се дава на един метод, който позволява да се разкрие латентна пиурия. Сред тях най-широко използваният преднизолон теста, че ние често се използва при деца при липса на патология в пикочния седимента латентност над пиелонефрит.
Илюстративни резултати от изследването и са спектър изоензими на лактат дехидрогеназа (LDH), и общата активност на ензима в урината (VI Пугачов, 1969). По време на обостряне на хроничен пиелонефрит, независимо от нейната форма спектъра характеризира с появата на LDH изоензимите катод фракции отсъства в здрави деца, т. Е., беше отбелязано, в повечето случаи присъствието на всичките пет фракции. Най-драматичните промени в активността на ЛДХ изоензими бяха открити в урината на децата с вторичен пиелонефрит. общо съдържание отсъства в нормални катод фракции са постигнали 46%, докато в първичното пиелонефрит тяхното съдържание е фактор 2-малък.
Връзката между спектъра на LDH изоензимите урина и степента на унищожаване на бъбречната паренхима се потвърждава от резултатите от анализа и общото съдържание на последните три фракциите при катодна двустранна и едностранна лезия. Оказа се, че двустранните увреждания от сумата е доста по-големи, отколкото в едностранен поражение. Това е особено значима разлика в стойностите на фракции на LDH-5 с двустранно пиелонефрит е почти 2 пъти по-високи от тези, получени с едностранно увреждане.
Общо LDH урина при повечето деца е значително по-висока от скоростта на: .. В първичния пиелонефрит в 2 пъти, а вторичните - 4 пъти и 10-20 пъти при някои деца, достигайки 70-200 единици, т.е. приближава активност в серум , Увеличаването на урина общо LDH активността показана само присъствието на възпаление в бъбреците, без форма характеризиращата и степен на пиелонефрит.
През последното десетилетие за диагностика на хроничен пиелонефрит стана широко използваната перкутанна (вътрешен и външен), игла биопсия на бъбреците при децата. Към днешна дата, богат опит в много клиники, включително нашата (пункционна биопсия, извършена от нас в 275 деца), който говори за необходимостта от намаляване на показанията за фина игла биопсия на бъбреците при деца. Убедени сме, че да прибягват до този вид интервенция е неподходящо за диагностични цели. Ние използваме само при ясно за диагностика на нетипични форми. В други случаи, резултатите от задълбочено проучване, ни позволяват да се установи точната диагноза без биопсия. Биопсия е важно не предимно за диагностични цели, както и да се избере най-ефективно вида на операцията и ин виво определяне на морфологичните промени в бъбреците. Последното обстоятелство прави по-дълбоко разбиране на процеса на заболяването.