Патофизиология и patomorfologija несъстоятелност механизми континенция при жените - стрес инконтиненция при жените

глава II
ОБЩИ патология и ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕСЪСТОЯТЕЛНОСТ континенция МЕХАНИЗМИ при жените
Провалът на механизмите на въздържание е клинично се проявява в неспособността на жената да контролира преждевременно изтичане на урина от пикочния канал непокътнати. В тази глава ние се опитваме да се разгледа патофизиологичен и патоморфологичните основа на тези ситуации, в които пациентът ще ненавременна неконтролирано изтичане на урина от пикочния канал непокътнат има пряка или непряка връзка с физическо натоварване. Ние предварително установено, че този вид на изтичане на урината е възможно само когато инверсия уретрата-пикочния градиента на налягане. При физиологични условия, това се случва, когато актът на уриниране. Спомнете си какво фактори доведе до инверсия градиент uretralnopuzyrnogo налягане по време на уриниране. На първо място, това увеличение на налягането в мехура, както чрез увеличаване на тона на пикочния мехур, както и чрез увеличаване на вътрекоремната налягане. Второ, това е рязък спад в интрауретрално налягане поради синергичния релаксация на структурите на уретрата сфинктер. И ако се проследи началото на уриниране, а след това, както отбелязахме по-горе, първата промяна на конфигурацията на дъното на пикочния мехур и шията му и горната третина на пикочния канал, за да се образува tsistouretralnuyu фуния. Ние знаем, че има най-малко две-кистозна уретрата рефлекс. Един активира напрежение уретрата сфинктери с нарастващ натиск на пикочния мехур - тя "работи" във фаза на придобиване и съхранение на урината. Второ, обратно, уретрална сфинктерна отпуска, когато налягането в пикочния мехур и улеснява превръщането на плоско дъно в бази мехур tsistouretralnugo фуния. Този рефлекс е "работа" във фазата на изпускане на урина. И това е невъзможно да не се обърне внимание на някои много важни според нас тези обстоятелства. Известно е, че една голяма част от жените, и нашият опит потвърждава това, са в състояние да се предизвика уриниране акт без да се чувствам, че е необходимо, произволно, а именно чрез увеличаване на вътрекоремната, и по този начин налягането в мехура. Детрузорния тон издига за втори път, като реакция на повишена интраабдоминална налягане. Нашата tsistomanometricheskie проучване при 200 жени, които не се оплакват от стрес инконтиненция, оставя се да се изясни, че много от тях, а именно 53%, на ръба на интраабдоминална повишаване на налягането на детрузора мехур реагира засилване на тяхната двигателна активност. Фиг. 13, три горната tsistomanogrammy (а, Ь, с), направени в позиция литотомия по време на пълнене на пикочния мехур в диапазона от 100 до 200 мл показва така наречения физиологичен отговор на остър стрес. Кашлица тласък предизвика рязко покачване на налягането в пикочния мехур и още няколко постепенното връщане към първоначалното състояние, но оригиналната мускула на пикочния мехур налягането не се променя. Фиг. 13 (в, г, д) се демонстрира ясно изразено детрузора

Фиг. 13. Реакцията на пикочния мехур на пикочния мехур на внезапна остра увеличение на корема налягане по време на кашлица шок (К).

Cystogram а, б, в, посочете липса на мускула на пикочния мехур отговор на промените в коремната налягане - това не променя тона. Увеличаването на налягането в пикочния мехур в същото време с увеличаване на налягането в коремната кухина. На cystogram R, S) може да се разглежда като тест кашлица тласък "кашлица" (ръчно) - gipertonusatstapicheskogo предизвика появата на тип (г) или серия от силна пациент ще неконтролирани контракции на пикочния мехур (()). Предложенията трябва да се четат от дясно на ляво.
реакции към натискането на кашлица, която задейства началото на свиване на пикочния мехур, с продължителност понякога за дълго време. Налягането на величина детрузора достига стойности характерни да започне анулира фаза. Много важен е фактът, че печалбата на двигателна активност на пикочния мехур на пикочния мехур, в отговор на рязкото увеличение на интраабдоминално налягане е само една трета от жените в проучването бе придружено от появата на сетивата, и по-специално - на желание за уриниране. Следователно, има всички основания да се смята, че има различни изпълнения на невромускулна дисфункция на пикочния мехур, на биомеханични прояви, които се предизвика чрез увеличаване коремна активност налягане на пикочния мехур, е в състояние да доведе до значително и продължително повишаване неконтролирана или всички детрузора налягане повишаване контрол. Теоретично, като неконтролиран, провокирани от стрес увеличаване на налягането на детрузора може да бъде описан от два вида уретрални отговор реакции - или повишен тонус на сфинктера на апарата за уретрата, с най-малко задържане на функционалната си дължина, или обратно, намаляване на тонуса на сфинктер, образование tsistouretralnoy фуния и намаляване на функционалната дължина на уретрата. Фиг. 14 дисплеи uretrotsistomanometricheskogo проучване на данните жена на средна възраст, които не се оплакват от стрес инконтиненция, но които периодично се нуждаят от спешно уриниране. На tsistomanogramme (средно запис), получена едновременно с uretromanogrammoy - запис на максималната уретралното налягане (горната следа), които изтласкват кашлицата придружен от леко увеличение в интравезикално налягане, което е съпроводено с повишаване на уретралното налягане. Въпреки това, след известно време, на фона на силно желание за уриниране увеличил драстично налягането в мехура, което е потушено с трудност пациента и срещу които имаше рязък спад в максималната уретрата налягане. В същото време (долния панел) значително намалява налягането на обтуратора, което води до почти критичното съпротивление намаляване стойност на уретрата. Всъщност в различни изпълнения на невромускулни дисфункции на пикочния мехур, при която се наблюдава увеличение на детрузора налягане, често провокирани притежава външен вид уретрални реакции, свързани със значително намаляване на максималния уретерния и по този начин налягането на затварящия. Това ясно се вижда на фиг. 14 - когато физически стрес е рязък спад и максимална уретралното налягане и след това - на обтуратора. Намаляване на последния, например, на фона на Valsalva стрес е достигнала критична стойност.
Фиг. 15 показва данни подобни уродинамични изследвания, произведени от младите, които не са живели сексуално активни, а не beremenevshey жени.

Фиг. 14. Едновременно tsistouretromanogramma. Горната крива след записване на профила на уретралното налягане показва максимално уретрални динамика запис налягане като пълнеж на пикочния мехур.
Като цяло крива - запис интравезикални динамика, а на дъното на - затварящият налягане. Кръстовете означават силата на желание за уриниране, K - кашлица, В - Valsalva стрес.

Фиг. 15. пациенти, страдащи от Tsistouretromaiogramma един от вариантите на кистозна-уретрален диссинергия провокира от стреса. PVES - динамика vputripuzyrnogo Pur налягане - динамиката на максималната уретралното налягане, PCLOS - динамиката на налягането на затварящия, К - кашлица, В - Valsalva стрес, +, ++ - на повдигане
mocheispuskanie- J - при загуба на урина.

Нейният основен оплакване е, че в известна степен на напълване на пикочния мехур (по думите на един пациент за една чаша), при която физическо натоварване, тя изведнъж неволно губи почти всички урина, натрупани в пикочния мехур. И, като правило, тя не се чувства в този момент изразява желание за уриниране. Особеността на този случай се състои в това, че на пациента в отговор на пълненето на пикочния мехур на пикочния мехур ясно маркиран свръхреакция - постепенно, бързо увеличаване интравезикално налягане. След всяко внезапно повишаване на интраабдоминална налягане имаше нисък, но допълнителна реакция хипертоничен детрузорния мускул, което е придружено от умерено намаляване на максималната уретралното налягане. Въпреки това, при попълване на пикочния мехур 100 мл кашлица доведоха да прокара налягането на затварящия инверсия и малка изтичане на урината. При пълнене на пикочния мехур 200 мл кашлица шок настъпили след масивна изпускане на урина - пациентът е загубил около 150 мл. В характеризиране на профила на уретралното налягане, изследван при изпразването на пикочния мехур, обръща внимание на "две гърбица". Първият "гърбица", по-скоро като плато, характеризира състоянието на мускулите сфинктер гладка, а вторият - на вътрешния набраздени. Интрауретрално налягане в уретрата сегмент контролирано гладък мускул сфинктер около 45 см вода. св., очевидно е недостатъчна за младата и neberemenevshey nezhivshey сексуалния живот на жените, показва функционална недостатъчност на мускулите сфинктер гладка е най-вероятно поради нарушение vesicourethral активиране рефлекс. Може да се предположи, че неволно изпускане на урина в такава ситуация е следствие провокирана от уретрата диссинергия, жлъчен мехур, който се основава на детрузорната свръхактивност на пикочния мехур. През последните години, като състоянието на пикочния мехур, определена от понятието "нестабилност", уродинамично проявление, които са, спонтанни или предизвикани отклонение налягането в мехура, превишаваща 15 cm вода. Чл. Въпреки някои патогенни "неяснота" на термина я използваме в практиката си. Основното нещо, което трябва да се обърне внимание, е, че който и да е опция, нестабилност на пикочния мехур е фактор, който влияе на параметрите на устойчивост на уретрата, намалява количеството на налягане обтуратора. Що се отнася до патологични характеристики на "нестабилна" пикочния мехур, че всички патогномонични признаци, както и нашия опит потвърждава това, са били открити [2,46,67,68,89,96,121,127,146,154].
Нашите дългосрочни проучвания показват, че сред пациентите на населението Санкт Петербург, почти половината от тези, които се оплакват от стрес инконтиненция имаше специално вариант на нервно-мускулната дисфункция на пикочния мехур. Освен това, появата на симптоми на стресово незадържане на урина при тези пациенти патогенеза е свързано не само да уретралния, кистозна диссинергия, което води до скъсяване на функционалната дължина на уретрата и намаляване интрауретрално налягане поради tsistouretralnoy фуния формация, но също поради аномалии в импулс механизъм предаване налягане коремна [2, 18,19,20,21], но повече за това по-късно.
Причините обаче съмнение, че без да се нарушава затварящия уретрата функцията на появата на симптоми на стрес-инконтиненция на не е възможно, без значение каква е причината за тези нарушения, т.е. дали е функционална или органичен характер. Фиг. 16 показва максимален уретралните динамика uretrotsistomanogramma и затварящия интравезикално налягане по време на пикочния мехур пълнене от 0 до 250 мл при пациент с много тежка форма на импулсна уринарна инконтиненция, е буквално в присъствието на "див" на пикочния мехур, че може да се развие детрузора налягане достига 105-108 см вода. Чл. Както се вижда от фигура 16, се дължи на факта, че уретралния, кистозна неврогенен комуникация не са счупени, въпреки много значително отклонение обтуратор налягане, не се наблюдава обаче неволно изпускане на урина по време на стрес в този пациент.
От материала на гореизложеното става ясно, че има два патофизиологични механизми, които водят до нарушаване на функцията на затварящия уретрата - спадът на налягането на затварящия и нарушаването на механизма за пренос. Стойността зависи от налягането на затварящия синергично действие на гладката мускулатура и набразден уретрата сфинктер през зона въздържание уретрата. Големината на налягането, като затварящият неразделна производно зависи и от характеристиките на състоянието на притока на кръв в междинния слой субмукозата на уретрата, където мощен локализиран хорион венозен сплит.

Фиг. 16. Uretrotsistomanofamma динамика на максимална уретрата в налягането на кистозна и затварящия при пациенти с тежка инконтиненция.
Pur - максимално налягане в uretre- PVES - налягане в пикочния puzyre- Pcios - затварящия налягане-К - kashel- Б - стрес Valsalvy- + ++ - неконтролируемо желание за уриниране.

Добре известно е, например, че почти всички структурни компоненти на хормона врата на уретрата и пикочния мехур.
Липсата на естроген в женското тяло, води до развитието на атрофични промени в уретрата лигавица, субмукозата и прослойка това определено се отразява на мускулната система дейност. Когато уродинамични изследвания потвърждават, че животът стойност на максималното налягане на обтуратора и функционалната дължина на уретрата господин менопауза менопауза периоди жената постепенно се намалява. Например, ние проведохме уродинамични изследвания в 96 нераждалите kontinentnyh жени на възраст от 45 до 85 години показва, че увеличаването на възрастта постепенно се намалява стойността на максималните уретрата натиск и функционален дължина на уретрата. Така че, ако нашите нормативни данни [18,19] се приема като 100%, динамиката на максималния уретрата налягане с нарастване на възрастта е както следва: 45-55 години - 85% - 56-65 години - 60% - 66-75 години - 50% - над 76 години, около 40%, както и намаляване на функционалната дължина на уретрата в съответните диапазони възраст беше 90,80,70 и 60% от нормата. Тъй като всички тези жени са били подготвени за операция за кисти на яйчниците не се прехвърлят никакви операции на вагината и уретрата, никога не са страдали от инконтиненция и не е имал история на раждане и края на спонтанен аборт, намалява проучихме показатели запушалка уретрата функция, ние имаме право да се сдружават с така наречените "възраст" промени, които са базирани на и причинени това gipoestrogeniya атрофични процеси в хормон-зависими тъкани. Не са патологични промени в топографски отношения уретрата на, вагината стена, на пикочния мехур или на тазовото дъно, изразени патология при тези пациенти обикновено не се среща дори и в случаите, когато те се оплакват от стрес инконтиненция. Фиг. 17 показва фрагмент uretrotsistomanogrammy със значителна степен на напълване на пикочния мехур (границите от 250 до 350 мл) при жена на 60 години, страдащи от тежка степен на стресово незадържане на урина (II об.) В присъствието на стабилна мехур или отсъствие на всякакви патологични отклонения вагиналните стени, уретрата , пикочния мехур и матката. Интересно малко количество функционален дължина уретрата (1.8 cm) и нисък пик уретралното налягане - около 22 cm вода. Чл. Това Faya че извършва тази жена консервативно лечение, което се основава на естрогенната терапия, води до значително подобрение, т.е. намаляване на броя на случаи на неволно изтичане на урина при стрес и намаляване на броя на загуби на урината, както и увеличаване на функционалната дължина на уретрата до 2.4 см и максимално увеличение на налягането на уретрата до 41 cm вода. Чл. са пряко доказателство, че тя gipoestrogeniya може да доведе до болезнено състояние, причинено от нарушена gormonzavisimmmi морфо-функционалното състояние на апарата обтураторната уретрата.

Фиг. 17. Uretrotsistomanogramma при пациент на 60 години с стресово незадържане на урина, в зависимост от disgormonalpyh атрофични изменения в апарат уретрата zamykatelpom със стабилна мехур. Означението е същата като на фиг. 16.
Когато уродинамично изследване на жените се оплакват от стрес-инконтиненция, които не са показали ясно изразени анатомични промени в релефа на уретрата, вагиналните стени или състоянието на тазовото дъно, ние открихме един вид нервно-мускулната дисфункция на пикочния канал при наличието на стабилна мехур. Това е патологично състояние, което нарушава функцията обтураторната уретрата и може да доведе до симптоми на стрес-инконтиненция, е наречен "нестабилен пикочен канал". Защото, както се оказва, е болезнено състояние, не е определен в клиничната му, уродинамично някакви планове, които подлежат на консервативно лечение, ние вярваме, че ние говорим за нервно-мускулна дисфункция, която обхваща в различни случаи, или изцяло, както вътре в пара- и периуретралната мускулна структура както и някои от техните отделни части. Това е един вид невроза мускулите на перинеума, урогениталната диафрагма и сфинктера уретралния. Ние идентифицирахме два варианта на този уродинамично патология. Фиг. 18 показва uretrotsistomanogramma пациент на 40 години с повтарящи се епизоди на загуба на урина по време на физическо натоварване, които най-често се появяват след невропсихологични стрес и продължили понякога в продължение на няколко седмици. функционалната дължина на уретрата от около 3 cm, максималната уретралното налягане - 45 см вода. Чл. Най-характерната черта на уретрата нестабилност в този пациент бяха изразени отклонение уретралното налягане достигне 30 до 35 cm вода. Чл.

Фиг. 18. Uretrotsistomanogramma пациент с нестабилна уретра страда повтарящи анизол стрес инконтиненция. Означението е същата като на фиг. 16.
Ние вярваме, че това е вариант на общата сума на всички неврози мускулни структури на уретрата и перинеума, защото е трудно да се подчертае ролята на някакви мускулни структури в "организацията" на двете положителни и отрицателни отклонения на максималния уретрата налягане. Фиг. 19 показва един от вариантите на нестабилна уретра, която нарекохме "синдром на уретрата плато". Уретрални нестабилност се проявява в това, че уродинамично изследването идентифицирани различни показатели, характеризиращи функционалното състояние на устройството за затварящия уретрата. По време на профил уретрата налягане на казус изглеждаше като типичен плато, т.е. хълм с нарязани връх. функционалната дължина на уретрата на 2.6 cm, максималната уретралното налягане от 34 cm вода. Чл. Тъй като профил уретралното налягане, често се открива в жени kurarezirovannyh, ние хипотеза, че синдрома на уретрата плато има възможност за невромускулна дисфункция на вътрешния набраздена уретрата сфинктер и свързани функционално периуретралната мускулната система, извършващи фиксиране и поддръжка.
Въпреки това, основните, най-често срещаните причини за функционална недостатъчност на апарата уретралния сфинктер все още се счита от най-и изследователи, е директна травма мускулни структури на шийката на пикочния мехур и уретрата. И ако се съди по характера на увреждането, по-голямата част от авторите, наречена родова травма [9,16,30,100].
Въпросът, очевидно от факта, че сред пациентите, които се оплакват от стрес инконтиненция, по-голямата част, без съмнение, принадлежи, за да роди. Наистина, преки cystoscopic проучвания, проведени от няколко автори - [9,15,16] са показали, че в сложна и продължителна работна ръка може да се наблюдава понякога дори сълзи в лигавицата на вътрешния отвор на уретрата, масивна кръвоизлив, оток. По-впечатляваща картина гледа urethrocystoscopy. Например,

Фиг. 19. Uretrotsistomanogramma един пациент с нестабилен пикочен канал, синдром на уретрата, така наречената плато страданието повтарящи се епизоди на стресово незадържане на урина. Означението е същата като на фиг. 16.
ние трябваше да се определи причината за хематурия, на няколко пъти стана веднага след екстракцията на плода, за да urethrocystoscopy. Ние използва за тази цел течност лапароскопски 4 mm фирма "Щорц". В случай на брой кухини форцепс екстракция на плода за таза цел на изхода на форцепс с големи плодове почти винаги се наблюдава мукозни прекъсвания в проксималната уретрата, масивна кървенето, зееща вътрешния отвор на това, често характеристика печени вид на лигавицата, която отива от уретрата на пикочния мехур. При провеждане на уродинамичните проучвания при 20 жени в раждане, непосредствено след беше установено, че отделянето на плацентата: нормален функционален дължина уретрата е 1.65 ± 0.44 cm, максималната уретралното налягане от 34 ± 8 cm вода. с. максимална затварящия налягане от 27 ± 4 cm вода. Чл. Това означава, че наистина, родова травма на съответната мускулите на уретрата устройството като реален фактор в появата на съществува функционална недостатъчност. Въпреки това, истинската стойност на това за появата на стрес-инконтиненция остава, тъй като може да изглежда странно, не е ясно достатъчно. Ситуацията е различна, когато става дума за травматични увреждания периуретралната структури за подкрепа, което води до нарушаване на топографията на уретрата. Но това е патология на пасивната механизма на въздържание, а именно, нарушения на механизма за интраабдоминална импулс предаване налягане.
Важно е да се разбере, че без значение колко трудно може да бъде функционални или анатомични нарушения на самостоятелно уретрална сфинктерна собствена превозното средство, стойността на уретрата-пикочния градиент налягане остава положително. това Инвертиращ сам може да бъде само в резултат на тежки нарушения на функцията на пикочния мехур (различни патогенетични варианти "неврогенни" резервоари).

Следователно, когато са анализирани по-горе патологични състояния и анатомични и функционална недостатъчност на функцията на затварящия уретрата не е абсолютно причина за симптомите на стрес-инконтиненция на пациента. Самият факт, че неволното изпускане на урина при физическо натоварване в тези случаи е пряк резултат от нарушения на механизма за интраабдоминална импулсно предаване натиск върху пикочния мехур и уретрата. И причините, водещи до нарушаване на механизма за пренос могат да бъдат различни. По принцип може да се счита две крайно патофизиологична и патоморфологичните изпълнение на тези разстройства, изходът на който, обаче, е същата биомеханична явление - инверсия уретрата-пикочния градиент налягане.
Първо изпълнение топографски, т.е. недостатъчност обтуратор на уретрата функции, свързани с най-голяма степен с движението на горната половина на уретрата "хидравличен защита" зона. Това се получава в резултат на увреждане на устройството за уретрата периуретралната подкрепа се измества надолу и приоритетно. Клинично тя се проявява във формирането на т.нар urethrocele.
Фиг. 20 схематично показва разпределението на вектори на сили, действащи върху апарат затварящия уретрата по време на физическо натоварване в здрави kontinentnoy жени (а) и nederzhaschey урина при напрежение на urethrocele присъствието без tsistouretralnoy фуния (б), т.е. уродинамично относително функционира напълно гладък мускул сфинктер. Както е показано в схемата, в резултат на изместване на проксималната уретрата поне частично извън зоната на задната защита вектор хидравлична сила върху горната част tranmissiruemoy уретрата импулс интраабдоминална налягане ще действа по-скоро, отколкото в лумена на уретрата. Следователно, общата стойност на импулс интраабдоминална налягане пропорционално transmissiruemoy проксималния уретрата ще бъде много по-малко от съотношението които transmissiruetsya на пикочния мехур. И толкова по-голяма тази разлика, толкова по-ниска от стойността на максималното налягане на обтуратора, толкова по-висока вероятността от уретрата-пикочния градиента на налягането на заплаха и инверсия и неволно изпускане на урина по време на напрежение.
Фиг. 21 показва uretrotsistomanogramma пациент на 60 години, страдащи стрес инконтиненция I-II степен в присъствието на "изолиран" urethrocele и значително нормалата за възрастта указания уретрата на релеф (функционалната дължина на уретрата. - 3 см, максималната уретралното налягане на колона 60 cm вода). ,
смущения второ изпълнение предаване дължи на факта, че по време на образуването на всеки генезис tsistouretralnoy фуния горните уретрата "листа" на хидравличната защитната зона, тъй като "самостоятелно destructs" като уретрата сегмент, защото горната си трети с хидравлика гледна точка става част на пикочния мехур. В резултат на това обтуратор

Фиг. 20. диаграми показват коремна разпределение импулс налягане по време на физическо натоварване при жени kontinentnoy (а), при жена с urstrotsele (6) и при жени с tsistouretralnoy фуния органичен произход (с).
Кост. 2. уретрата. 3. Хидравлични защитна зона. 4. пикочния мехур. 5. Предна полученият вектор 6. Задна полученият вектор.

Фиг. 21. Uretrotsistomanofamma една жена на 60 години, страда стрес-инконтиненция I-II степен, ако тя е "изолиран" от | ktrotsele. Означението е същата като на фиг. 16.

Фиг. 22. Uretrotsistomamogramma една жена на 45 години, страда от изпускане на урина с чести пристъпи на изпускане на урина по време на физическо натоварване. Tsistourstralnaya фуния и остър релаксация на уретралния sfinkteron този пациент влошаване на анатомична лезия гладък мускул сфинктер.
Означението е същата като на фиг. 16.
уретрален функция се извършва в тази ситуация вече тези на своите отдели, които са по-долу манометър и депресия дял transmissiruemogo към тях в рамките на корема налягане е винаги много по-малък, отколкото на дела на натиска върху transmissiruemogo на пикочния мехур. Биомеханичен резултат на това патофизиологична състояние - инверсия уретрата-пикочния градиент налягане и неволно изпускане на урина по време на физическо натоварване. Фиг. 22 показва uretrotsistomanogramma жена на 45 години, което на фона на бързо изпускане на урина са били чести епизоди на изпускане на урина при физическо усилие. Мощен tsistouretralnaya фуния в този пациент е в резултат както на разположение анатомични щетите уретрална сфинктерна време на раждането (форцепс коремна) и giperreflektornogo състояние на пикочния мехур.
В заключение роля таза диафрагма като един от елементите, образуващи задна посока вектор импулс интраабдоминална налягане. Ние открихме, пряко закона - от изразяването на липса на мускулите на тазовото дъно, толкова по-малко сила вектор е насочен перпендикулярно на оста на горния уретрата. С други думи, нормалното състояние на тазовото дъно може да се разглежда като един от носещите елементи се подобри предаването на импулси от коремната налягане до горната уретрата.
Това са някои схематично представяне на общия патофизиологията и Pathomorphology апарат обтуратор уретрата, че съм и научил от изучаването на литература и нашите собствени изследвания.