Стойност и изменчивост характеристики информативни, изследвания, клинични прояви - стрес инконтиненция при жените

ТАБЛИЦА 6
стойност и променливостта характеристики Информационни, тестове, клинични прояви в различни изпълнения патогенезата
стрес инконтиненция

Възникване ++++ - Над 80%
+++ - от 60 до 80%
++ - от 40 до 60%
+ - от 20 до 40%
± - по-малко от 20%
много редки (по-малко от 5%)
Ретроспективен анализ на информация стойност и значение на тези средства и методи за диференциална диагноза на клинични и патогенетични видове стрес-инконтиненция, след като зададете "UDS" диагноза ни даде възможност да се направи следното
диференциална диагностика таблица 6.
По този начин, като се използват наличните методи за изследване на пациента елиминира преди възможно инфекциозен произход на болестта или наличието на тежки неврологични заболявания (неврогенен пикочен мехур), лекарят е натрупала достатъчно информация, за да:
За да се установи валидността на оплакванията на пациентите до стрес инконтиненция, отбелязвайки, независима демонстрация или ятрогенна симптом на неволно изпускане на урина, свързана с физическо натоварване.
Въз основа на аналитични данни, произведени с помощта на различни техники и диагностични тестове, анализ на клинично лекар може да даде параметри характеристика симптом на уринарна инконтиненция и по следния начин: а) за идентифициране на тежестта на заболяване sostoyaniya- б) времевия ред за по-нататъшно изследване и лечение (неотложност) и в) идентифициране на начини допълнително диференциална диагноза.
Въз основа на предложения алгоритъм разглеждането на пациенти с внимателен съблюдаване на препоръчания цел диференциална диагностика действие лекарят ще може да се получи информация, която ще го оставете да се почти 80% вероятност за правилно определят три групи пациенти:
а) страда варианти на фибро-дистрофични лезии на затварящия апарат на пикочния мехур и уретрата с освобождаването на три патогенни видове: hypermobile уретрата, хормон дистрофии и анатомични механизъм увреждане въздържание;

б), страдащи от невромускулна дисфункция на пикочния мехур uretry-
в) той може да избере група от пациенти, които се подозира присъствието на Комбинираната патологията.
Такава висока степен на вероятност за оценка на патогенезата на състояние, при което жената губи урината под стрес вече ще даде възможност да се вземе решение за избор на метод за лечение.
Въпреки това, в момента, доминиран от идеята, че когато става въпрос за вземане на решения да се прибягва до оперативно лечение на урина дефект задържане трябва да бъде уродинамичните функции по разследването затваряне апарат на пикочния мехур и уретрата [18,20,37,38,39,43, 50,52,58,135,139 ].
Един от много важните методи за изследване уродинамично е tsistomanometriya. В единодушното мнение на изследователи [1, 2, 18,19, 35, 37, 39, 46.56, 96, 97,100] tsistomanometriya е прост, много информативна и изключително необходим начин, изследване, което може в действителност да се осигури обективно доказателство за пациенти с нестабилна пикочния мехур. Ние, както и много други изследователи, които настояват за задължително tsistomanometricheskom изследване на пациентите се оплакват от стрес инконтиненция [1, 2,18,19, 20]. Основната причина за такава плоскост е фактът на моторни нарушения детрузора функция без явни клинични прояви. С други думи, между клиничните характеристики и наличието на неволни контракции на безсъзнание пациента на пикочния мехур, особено предизвикана от физически стрес често няма пряка корелация [1,2, 18, 19, 37,96,97,100].
Споделяме мнението на много учени, които включват tsistomanogrammy при пациенти с незадържане на урина за трите основни вида (фиг. 33). Тези три типа функции характеризират morphofunctional състояние детрузора на пикочния мехур и отговор на ретрограден пълнене умерена скорост 40-60 мл / мин. Curve динамика интравезикално налягане № 1, характерни за нормотензивни мехур, № 3 - № нестабилна и 2 за "смесен" изпълнение, при което отделните етапи на запълване на пикочния мехур се държи като хипертоничност, и други - както normotonichny. Както може да се види от таблица 7, в които сравняват резултатите с подобни изследвания от други автори [97, 98,159] абсолютен корелация между tsistomanometricheskimi данни и клиничната диагноза на вида на стресово незадържане на урина не е така. От една страна, този подход към тълкуването на метода демонстрира tsistomanometrogramm възможности, а от друга не изключва наличието на отделни варианти на нестабилност на пикочния мехур.

Фиг. 33. Видове tsistomanometricheskih криви.
Таблица 7
Сравнение на клинична диагноза и при tsistomanometricheskogo патогенетична оценка на симптом на уринарна инконтиненция (сравняване на клиничните прояви на болестта и тип tsistomapometricheskoy крива)

Ето защо ние настояваме за използването на метода на "натоварване" tsistomanometrii използване провокативни тестове, по-специално, използването на кашлица и маневрени изпитания Valsalva. Този метод tsistomanometrii обикновено в комбинация с sfinkteromanometriey и изучаване на динамиката на налягането на затварящия позволява по-задълбочено проучване на функцията на пикочния мехур, отколкото за лесно фиксиране крива манометричен тип. Най-диагностична стойност са следната реакционна детрузорния а) относително дълъг повишаване на интравезикално налягане след изтичане на физически фактор - т.е. тоник напрежение детрузора мехур провокира увеличи коремна налягане и б) спонтанните контракции на пикочния мехур на пикочния мехур в отговор на пълненето му възприемани и аз не се чувствам болен, което води до значително повишаване на налягането в мехура, но не се придружава от спешна желание да MON eispuskanie. Един от най-важните, може би дори основните недостатъци изолирани tsistomanometrii е невъзможността да се оцени едновременно взаимодействие на уретралния и апарат затваряне в провокирани или спонтанни контракции на пикочния мехур на пикочния мехур. Ние изучаваме група пациенти е особено важно, тъй като водещ симптом на заболяване, в която е изпускане на урина при стрес, а не под влиянието на пациент неустоим желание за уриниране.
Фиг. 34-35 покаже различни видове съпътстващо намаляване на мускула на пикочния мехур уретрата отговори, които се наблюдават при пациенти с едновременен запис на максималната уретрални обтуратор и интравезикални натиск.
С цялото разнообразие от реакции сред тях все още успява да разпредели някои доста типично. Във фазата на пълнене на урината от физически стрес при здрави жени kontinentnyh, колкото попълването на пикочния мехур не се налага отделно свиване мускула на пикочния мехур, аз съм тонът му нараства доста плавно до появата на неконтролируемо желание за уриниране. Ако се появят тези намаления, както и повече тяхната интензивност е придружен от повишаване на налягането в мехура, превишаваща 15 cm вода. Чл., Той е един от най-надеждните признаци на нестабилност на детрузора.
Как апарата затваряне на уретрата на свиване на пикочния мехур? Да се ​​посочат три най-често срещаната уродинамично ситуацията: първо, свиване мускула на пикочния мехур не е съпроводено с промяна в напрежението тоник мускулната система uretry- втори свиване мускула на пикочния мехур води до леко повишаване на мускулния тонус на пикочния канал и третата апарат, намаляването на мускула на пикочния мехур мускулите на уретрата, придружено устройство Dacslableniem (Фигура 36.). И ние като някои други изследователи [82] открити два варианта на типа на реакция. По време на първия вариант на мускулна релаксация aparata уретра точно да съответства на началото и края на свиване на пикочния мехур. Във второ изпълнение, реакцията на мускулите на уретрата започне процеса на релаксация преди са били открити детрузора контракции. Този вариант на третата

Фиг. 34. Пациентът с органичен уретрата недостатъчност при средна степен на запълване на нестабилност на детрузорния мехур се открива на пикочния мехур. В обхвата на запълване на пикочния мехур 200 до 250 мл мощен маркиран спонтанните контракции на пикочния мехур, което пациентът се чувства като светло желание за уриниране (+), което е придружено от леко увеличение на максималната уретралното налягане. След напълване на пикочния мехур 300 мл къси контракции на пикочния мехур спонтанни придружени от намаляване на максималната уретралното налягане (диссинергия пикочния мехур и уретрата).
Rig - динамичен уретралното налягане PVES - динамика на интравезикално налягане Pcios - динамиката на налягането на затварящия.

Фиг. 35. липса на доловими реакция па затваряне апарат уретрата тоник giperrsaktsiyu детрузора време ретроградна пълнене на пикочния мехур при пациенти с тип спешно уриниране без ipkoptipeptsii. Горната крива - записване на максимално налягане средната крива уретрата - запис интравезикално налягане долната крива - запис на затварящия налягане.

Фиг. 36. Изразено отрицателни отклонение уретралното налягане PA спонтанните контракции на пикочния мехур на пикочния мехур, придружени с позиви за уриниране normotonichnym пациент с пикочния мехур и симптом на стрес инконтиненция смесена форма (giiermobilnaya уретрата, уретрата нестабилност). Означението е същата като на фиг. 35.
Реакционната уретрата мускулна апарат показва намаляване на пикочния мехур по време на тежка кистозна-уретрата диссинергия описано Fanthl [82]. По този начин, има редица tsistomanometricheskih признаци, че може да се открие наличието на пациенти с нестабилен пикочен мехур.
Сред тези функции са най-информативен, са:
Наличието на спонтанните контракции на детрузорния мускул на пикочния мехур във фазата ретроградна запълване на капацитета си, преди възникване на неконтролируемо желание за уриниране. Вероятността като нестабилност на пикочния мехур приближава абсолютен, ако амплитудата на тези намаления води до увеличаване на интравезикално налягане по-голямо от 15 см вода. Чл.
Наличието провокира детрузорни контракции на пикочния мехур (кашляне, кихане, всеки друг физически стрес, звукът на течаща вода и т.н.).
Появата на първите на силното желание за анулиране на пикочния мехур по-малко от 80 мл и неконтролируемото - при 200- 250 m.

Началното налягане в позиция на изпразване на пикочния мехур, разположена над 12 cm вода. Чл.
Невъзможността за ефективно потискане на желанието на пациента хипертонична реакция детрузора мехур се пълни 150 200 мл. Това е като тоник, и фазата на свиване на мускулите на пикочния мехур, и спонтанно възникнала или предизвикана от физически стрес.
По този начин, е ясно, че основната стойност ретроградна tsistomanometrii като метод за диференциална диагноза при пациенти със симптоми на стрес инконтиненция е да се идентифицират признаци на нестабилност на пикочния мехур, който съгласно по-голямата част от експерти днес е "абсолютно необходимо" [1, 2 , 18, 19, 35, 37, 39. 96, 56, 96, 97, 100,118].
Друг изключително важен метод за диференциална диагноза е т.нар sfiikterometriya (sfinktero- манометрия). В тази статия, ние не спираме на анализа на ефективността на използването на различни методи за екзотична sphincterometry дълго изоставени uroginekologii. Това е модерен изпълнения sfinkmerometrii използване сензори и устройства, които позволяват да се изследват динамиката на уретралното налягане във всички сегменти на уретрата, без да засяга устойчивостта на собствените си сензорни устройства [1, 17, 18, 19, 20, 22,37,42, 58, 61, 69 , 76, 139). Основният принцип се състои в изучаване операция sphincterometry индуциране системи затварящия налягане и podderzhpvaschih уретрата-пикочния градиент налягане самостоятелно и напрежение. Sphincterometry предполагаемо [17,18,37,41,58,61,69, 76, 139] включва първи набор от задължителните функционални изследвания, които трябва да бъдат подложени на жена се оплаква от стрес инконтиненция. Освен това, в много болници на света [17, 18, 37, 41, 58, 61, 76,139] вярваме, че е невъзможно да се работи на пациента с стрес-инконтиненция на всички патогенни видове, ако не се подлага на задължително tsistosfinkterometrii.
Ние съзнателно отказва да подробни спецификации, използвани в sphincterometry оборудване, вярвайки, че всеки заинтересован читател ще бъде в състояние да го направя в проучването, прикрепена към инструкциите за оборудване, насоки и така нататък. Фактът, че уродинамичните системи, които основно се произвеждат в чужбина, много, те различни възможности и разбира се различни цени. Ние вярваме, че рекламната пропаганда на различни системи е извън обхвата на този раздел на книгата. Ето защо, ние ще се съсредоточи в най-общи линии по sfinkteromaiometrii методология, обща за всички системи и се фокусира върху анализа на efnnkteromanogramm, тяхната информационна стойност и значение на лекаря при вземането на основни решения за това как да се лекува открива вида на инконтиненция.

Изследването започва с уретрата на релеф с пълното изпразване на пикочния мехур. Последното обстоятелство ние считаме, особено важно. При изпразване на пикочния мехур интравезикално налягане в него равно интраабдоминална. Това е заключението, ние сме дошли да се дефинира така наречения мускула на пикочния мехур налягане при 100 жени, като ги изберете върху изучаването на случайна извадка при много по-различна urogynecological патология. Около половината от тях (и тегло / обем) бяха kontinentny, останалите идентифицирани някои видове инконтиненция
стрес инконтиненция. Детрузорния налягане, измерено при едновременно записване на интравезикалното налягане и ректално. Предварително жена изпразни червата чрез клизма. Проучването е проведено на 2-3 часа след прилагането на клизма на пациенти съгласие. Детрузорния налягане се определя чрез електронната система - делител работи на принципа +, както и в-в, където + и - интравезикално налягане, по - ректално налягане, с - детрузора налягане. При изпразване на налягането на детрузора на пикочния мехур е 0 или много близо до него стойността е по-малко от 0,5 см вода. Чл. големия брой пациенти изследва (98%). Двама пациенти са имали изпомпва контракция на детрузора на вмъкване на катетъра - първоначалното налягане в пикочния мехур се изпразва по-горе 5 см вода. Чл. Двете жени на гуми, определени възпалителни заболявания на долните пикочни пътища - хроничен цистит и уретрит хламидийна етиология. По този начин, ние сме дошли до извода, че уретралния на релеф, когато изпразване на пикочния мехур прави възможно с много висока степен на вероятност да се оцени реалното състояние на апарата обтураторната уретрата, а именно, гладката мускулатура и вътрешен набразден сфинктер.
На релеф се осъществява чрез издърпване интрауретрално измерване налягане сензор от кухината на пикочния мехур в лумена

Фиг. 37 (1-10). Статично профил уретралното налягане при изпразване на пикочния мехур.
Rig - налягане uretre- PVES - налягане в пикочния puzyre- Pcios - затварящия налягане.
Ретро и най-накрая в атмосферата. А сензор за движение извършва с постоянна скорост в синхрон със скоростта на писане Лена устройство. Градуировките уретрата 4 см дължина съответства сензор aspolozheniyu в шийката на пикочния мехур, "0 см" - в атмосферата. В ЕО. 37 - показва избора на профили е доста показателен Relay кутия налягане Nogo при пациенти с симптом на стрес инконтиненция различна етиология. При изпразване на пикочния мехур, което е и липсата на влияние върху устройството за свиване на детрузора уретрата две основно vidasfinkteromanogramm открие. Първите идентифицирани три параметри близки до стандартните стойности характерни kontinentnyh жените, а именно, нормален функционален дължина на уретрата, което е близко до нормалното разстояние от вътрешния отвор на уретрата до точката на максимално налягане уретрата и висока амплитуда налягане максимална уретрата (Фигура 37 -. 1, 2,3,4). Необходимо е, по наше мнение, да подчертая един важен факт. Когато irofilometrii уретра, говорейки за локализацията на "вътрешния отвор" на уретрата, можем да говорим за неговото местонахождение, а не като анатомична концепция, и като хидравличен вътрешния уретрален гърлото. Например, от доказана на фиг. 33 sfinkteromanogramm, само един (Фигура 37 -. 1) има съвпадение на анатомична локализация и хидравличен вътрешния уретрата отвор. Ето защо, по-далеч от точката на максимална точка уретралното налягане разположени хидравлични вътрешни OS уретрата, при равни други условия, по-голяма дължина въздържание зона. И по-висока от максималната стойност на максималната амплитуда на перфектен съкратителната апарат уретралния налягане на пикочния канал, по-специално на мускулна сфинктер гладка и по-високото налягане във всяка зона въздържание обтуратор точка. Фиг. 37-5 ... 10 е показано второ sfinkteromanogrammy тип, а именно, те се характеризират с намаляване на максималната амплитуда на налягането на уретрата, намаляване на разстоянието от точката на максимално налягане на региона на уретрата на вътрешния отвор на уретрата, намаляване въздържание дължина зона обтуратора и ниско налягане. Формата на "гърбица" sfinkteromanogrammy можем да приемем, за степента на увреждане и вътрешен гладката мускулатура и набразден уретрален сфинктер. Липсата на ефект на мускула на пикочния мехур тон на функционалното състояние на апарата обтураторната уретрата в изпразване на пикочния мехур дава всички основания да вярваме, че sfinkteromanogramme в тази ситуация обективно записани показатели, които описват действителната степен на анатомичен последователност на гладката мускулатура и вътрешен набраздени уретрален сфинктер.
Ние особено настоява за тази позиция, тъй като ние вярваме, че само намалена функционален дължина на уретрата, скъсяване на разстоянието от вътрешния отвор на уретрата до точката на максимална уретралното налягане и намаляване на максималната амплитуда уретралното налягане под възрастови норми, установени от изпразване на пикочния мехур, има обективни доказателства, че анатомична система сфинктер недостатъчност уретра. Така статичен sfinkteromanogramma при изпразване на пикочния мехур става силно информационен начин за оценка на състоянието на устройството за затварящия уретрата само когато оценката изброените по-горе параметри и условия. За по-голяма надеждност подходящ тройна profilomegriya уретрата преди пълненето на пикочния мехур. Това отнема малко време, а на релеф значително увеличава точността. Много важен начин за характеристиките на апарата обтураторната уретрата е така наречения динамичен на релеф уретра. Същността на този метод се състои в това, че определена степен на запълване на пикочния мехур (ние предпочитаме да се извърши това проучване два пъти по време на пикочния мехур пълнене 150 мл и след появата на силна, но потиска желанието за уриниране) извършва тестване упражнения с ритмично повтарящи кашлица шок. По това време, ние определяме профил уретрата налягане. Сама по себе си, нетният на релеф позволява, особено в сравнение с предишния запис, когато изпразване на пикочния мехур, за да видите какви промени във всички показатели, които измерват съпротивлението на уретрата при различни условия - при промяна на тона на пикочния мехур на пикочния мехур. В изпълнения, уретрата диссинергия, кистозна, обикновено намалява разстоянието от вътрешния отвор на уретрата до точката на максимална уретралното налягане. Големината на амплитуда максимум уретралното налягане намалява рядко. Намаляването на разстоянието от вътрешната (хидравлични) на отвора на уретрата до точката на максимална уретралното налягане след напълване на пикочния мехур има преки доказателства вид tsistouretralnoy фуния, т.е. vezikalizatsii уретрата, което е физическо проявление на миграцията зона хидравличен вътрешния OS уретрата. Намаляване на уретрата въздържание зона на vezikalizatsii може да причини смущения трансмисионен механизъм е особено изразен като същевременно се намалява степента на налягането на обтуратора. Както се вижда на фиг. 38 образуване tsistouretralnoy фуния допринася за значително намаляване въздържание нарушение зона механизъм предаване и води до загуба на урина при кашлица шок. И толкова по-ниска от стойността на налягането на обтуратор, толкова по-трудно загубата на урина. Въпреки това, на фиг. 38-1, въздържание зона, въпреки сравнително високото налягане в пикочния мехур остава достатъчно, но въздържание при този пациент се извършва само чрез много vysokohmu интрауретаен налягане.
Въпреки важността на статичен и динамичен уретрата на релеф,
което трябва да стане рутинна част от уродинамично изследване на пациенти с различни варианти на недостига на уретрата, най-важната информация може да се получи по непрекъснат проучване на динамиката на максималната уретрални интравезикално налягане и максимална обтуратора в покой и по време на стрес тестване с ретроградна пълнене на пикочния мехур. Както и в 1, 2, 3 глави, ние имаме достатъчно подробно характеризират този метод на изследване на пациенти с стресово незадържане на урина, и най-важното, напълно корелира уродинамичните симптоми с клинични прояви на заболяването и състоянието на мускула на пикочния мехур мускулите на пикочния мехур, ние оставихме да се повтаря само акценти ,

Фиг. 38. динамичен профил на уретралното налягане при различни степени на напълване на пикочния мехур. Означението е същата като на фиг. 37.
На първо място, това е изключително важно, подробно описание на vesicourethral рефлекси морфологични типа стрес-инконтиненция патологични рефлекси vesicourethral влоши клиничната картина на заболяването, както и в чисти форми, кистозна уретрата диссинергия са в основата на патогенезата на незадържане на урина.
Вторият метод позволява да се определи разпространението на кистозна или уретрален функционална патология на анатомични, че е изключително важно да се определи приоритетите за лечение.
На трето място, това е един много важен факт, който ние вярваме, че това е необходимо, за да останете особено. Тъй като нашите собствени и публикувани данни показват, че самият факт на продължителното съществуване на анатомичен tsistouretralnoy фуния и достатъчно дълъг период от време-неволното изпускане на урина при физическо натоварване може да доведе до: а) намаляване на физиологичен капацитет на пикочния мехур, в резултат на промени в виско-еластични свойства на своята мускулна черупка и околната тъкан на пикочния мехур, и б) увеличаване рефлекс тона на детрузора при постоянна установяване на урина в проксималните
уретра. И двете от тези фактори са идентифицирани в непрекъснатата комплекс urethrocystometry препоръчани от нашия метод [2, 17,18,19 20]. И двете от тези фактори са с голям принос за формирането на трета класа на патологични състояния, в патогенезата на стресово незадържане на урина, които са играли важна роля го заедно и често взаимосвързани и взаимозависими анатомични и функционални увреждания на апарата за затваряне на пикочния мехур и уретрата.

Представено в тази глава материали показват, че патогенни диагнозата на стрес-инконтиненция комплекс mnogotruden, изисква определено умение и опит на хардуер. Нашият опит показва, че използването на препоръчаната по-горе алгоритъм проучване на този тип пациенти може да се използва най-успешно в специализирана институция, която, от една страна подобрява качеството на диагностиката на различни патогенеза на патологични състояния, а от друга страна, със сигурност се намали броят на пациентите ненужно подложени на хирургично лечение и накрая, най-накрая, ако е необходимо, от него ще избере най-ефективния метод за хирургична корекция на нарушения в м механизъм на въздържание.