От пневмококови инфекции - инфекции при деца

Пневмококи са общи жител на човешки горните дихателни пътища, но при определени обстоятелства, може да причини инфекциозни заболявания. Името на «Diplococcus пневмония», които те са получили според таксономията на 1920 г., след това се заменя със стрептококова пневмония.
етиология. Пневмококи са Грам-положителни копиевиден, капсула diplococci. В тъканите и телесните течности, те могат да бъдат открити като отделни вериги или коки. Разликите в състава на полизахарида възможно капсулен за идентифициране на повече от 80 различни серотипове на микроорганизми. Антисерум за един пневмококови полизахариди често причинява кръстосани реакции с други серотипове, и дори с антигени на други бактерии. За човешки патогени само гладки капсулни щамове на пневмококи. Вирулентност частично корелира с размера на капсулата, но пневмококи със същия размер капсулата може да има различни вирулентност. Напълно капсулирани щамове (например тип 3) имат най-висок вирулентността. Веществата, включени в капсули, инхибират фагоцитоза, но механизмът на този феномен е неясно.
Изолирани и соматични антигени от пневмококи, като вещество за клетъчната стена, която характеризира вида предимно, но не serotipicheskie специално патоген. R е вид-специфичен антиген протеин повърхностните слоеве на микробни клетки. Избрани като тип-специфичен антиген М не е свързан с antifagotsitarnymi способността на пневмококи. Антитела към С, М и R антигени, предизвика незначителна част от имунитет. Главна стойност в реакции на защита имат антитела на капсулни антигени. Пневмококи произвеждат хемолитична токсин наречен пневмолизин и токсично действие на невраминидаза. С унищожаването на патогена се освобождава ендотоксин, което води до кръвоизливи по кожата и лигавиците на заек. Ролята на тези вещества в непозната болест в човешкото развитие.
На твърда хранителна среда пневмококи непигментно форма с вдлъбнатини в центъра на колонии заобиколени от частичната област (алфа) хемолиза. Капсулата на пневмококи може да се види в обработката на микроорганизми тип-специфични антисеруми смесва с подходящ капсулен полизахарид. Така пневмококова капсула придобива способността да пречупват светлинните лъчи.
епидемиология. Много здрави хора са носители на пневмококи. Почти 50% от здрави деца в горните дихателни пътища откриване пневмококова серотипове 6, 19 и 23. последния заедно с серотипове 9, 11, 14, 15 и 18 съставляват около 80% от всички форми на пневмококова разпределени на индивида. Често същия серотип се наблюдава в продължение на дълъг период от време (45 дни -. 6 месеца). Въпреки това, толкова дълго bacteriocarrier не е придружено от развитието на локална или системна имунитета, предотвратяване на повторна инфекция със същия серотип от пневмококи. Резултатите от тези изследвания показват, че човешкият назофаринкса могат едновременно да съществуват едновременно различни серотипове микроорганизъм. При деца, дори и в близост и продължителен контакт не е необходимо да се зарази с пневмококи. Най-високата честота на бактерии се наблюдава през първите 2 години от живота си, а след това се намалява значително. Най-често пневмококи са открити в периода от декември до април, а най-малко вероятно през юли, август и септември.

Болест при възрастни са причинени главно пневмококови серотипове 1-8. От 305 хоспитализирани с пневмококова бактериемия, 90% бяха намерени серотипове 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 14, 18, 19 и 23. Причините за тези различия не са инсталирани. От пневмококови инфекции са по-чести при деца на възраст от 4 месеца между. в години и при възрастни на възраст над 50 години. Заболяване настъпва предимно при деца с дефицит на антитела тип-специфични в серум.
Пневмококово заболяване обикновено е спорадична и тяхната честота и тежест са най-големи при пациенти със сърповидно-клетъчна анемия, asplenic, splenozom, липса на хуморален (В-лимфоцити) имунен дефицит или комплемент.
Патогенеза и patomorfologija. Пневмококи следва да се разглежда като потенциални патогени. Неспецифични механизми на местно имунитет, включително присъствието на други микроорганизми в назофаринкса, значително ограничаване на разпространението на пневмококи. Вдишване секреция съдържащ пневмококи, рефлекс предотвратява поради епиглотиса и мигли епител на дихателните пътища, непрекъснато изместване на заразените слузта към фаринкса. Ако пневмококи влиза алвеолите, развитието на заболяването се определя от допълнителни връзки между тези микроорганизми и алвеоларни макрофаги.
Пневмококова болест често развиват след вирусна инфекция на дихателните пътища, което засяга мигли епител и намалява неговата активност, и инхибира активността на алвеоларни макрофаги. Тайната на дихателните пътища може да забави процеса на фагоцитоза. В тъканите пневмококи започват да се размножават и се разпространява с потока на лимфен и кръв (бактеремия) или контакта на мястото на инфекцията.
тежестта на заболяването се определя вирулентност на патогена, неговото количество, особено когато бактеремия и състояние на гостоприемник реактивност. Най-неблагоприятна прогноза на бактеремия и масивна капсулен полизахарид с висока концентрация в кръвта. Тежка прогресивна форма на заболяването се развива в повечето пациенти с антигенемията, въпреки продължаващите интензивни антибиотична терапия.
Важен допълнителен фактор в патогенезата на от пневмококови инфекции са някои функции реактивност микроорганизъм. В проучванията през последните години е бил зададен повишена чувствителност към повтарящи се тежки пациенти, пневмококова пневмония и пневмококов менингит с хомозиготна дефицит NW или хиперкатаболизмът. Заболяването се развива в такива случаи, на фона на неадекватна onsonizatsii и фагоцитоза на пневмококи. Повишена чувствителност към пневмококова инфекция при пациенти с спленектомия, или вродена липса на това вероятно се дължи на липсата на opsopizatsii пневмококи и липсата на филтриране функция на далака с бактериемия. Пневмококова инфекция е особено често при пациенти с сърповидно-клетъчна анемия и други форми на хемоглобинопатии. При тези пациенти се струва, не са способни да активират NW и други начини за решаване на този opsonin на клетъчната стена на пневмококи. Ефективността на фагоцитоза и да намали на Т и В-клетъчен имунитет поради недостатъчност opsoninovyh antikapsulnyh антитела и невъзможността да се лизират бактериите и аглутинация. Тези наблюдения потвърждават следното: 1) опсонизиране на пневмококи определя не само от традиционните механизми, но също и система properdina- 2) възстановяване от пневмококова инфекция зависи от образуването на антитела antikapsulnyh действа също като opsonins, повишаване на фагоцитоза и допринася за смъртта на пневмококи.
Последните проучвания показват, че при здрави лица, в острата фаза на пневмококова инфекция ниското ниво на фактор В и пропердин система съответно недостатъчно зация. Тези наблюдения се потвърждава от факта, че пневмококово заболяване настъпва при индивиди с преходно и който се развива по-рано потискане фактор В. С други думи, остра пневмококова инфекция е придружено от натрупване на компонента на комплемента.
Разпространението на инфекция в тъканите на пациентите, особено в белите дробове, се усилва от действието на вещество разтворим antifagotsitarnoy пневмококова капсулиран антиген. Важна роля играе тук като фактор, който допринася за развитието на оток. Белодробни алвеоли пълни серозни, бедни течност клетки. Скоро тя се натрупва мулти-клетка и започва процеса на фагоцитоза. В резултат на броя на макрофагите се увеличава ексудат се подобрява фагоцитозата на пневмококи. процеси за разрешаване на пневмония са завършени през 7-10 дни. Въведение ефективно тип-специфични серум и антибиотици могат да ускорят лечебни процеси. Патологичните последствия от пневмококова пневмония подробно в раздел 10.66.
клиничните прояви. Клиничните симптоми на пневмококова инфекция зависи от локализацията на основната патологичния процес. Най-често то е свързано с горната и по-дълбоко дихателните пътища, често това е съпроводено с вирусна инфекция. Разработване на пневмония, отит, синузит. Пневмококи са най-честата причина за възпаление на средното ухо при деца на възраст от 1 месец. Разпространението на инфекцията може да се случи на контакт, в резултат на развитието на емпием, перикардит, мастоидит, епидурален абсцес, а в редки случаи, менингит. Бактеримията може да причини менингит, гноен артрит, остеомиелит, ендокардит и мозъка абсцес. Пневмококова остеомиелит, гноен артрит и менингит обикновено се появяват при деца със сърповидно-клетъчна анемия, вродена аспленизъм, или постоперативно.
Скорошни проучвания са помогнали да се установи връзката на пневмококова бактериемия с треска с неизвестен произход, не е придружено от местните нарушения. Най-често такива държави се срещат в деца на възраст 6-24 месеца. Телесната температура се повишава до имат 38,9 ° С и по-висока, а броят на левкоцити към 20-10⁹/ L. Повечето деца, като статута на бързо и спонтанно се нормализират, като не оставя последствия, но често след дълго продължителна бактериемия идентифицирани възпаление на средното ухо, пневмония или менингит.
През последните години, ясно потвърдено повишаване на честотата на пневмококова бактериемия, менингит, ендокардит, и ендофталмит при деца на възраст под 1 месец.
Основни перитонит често имат пневмококова произход. инфекция път проникване в тези случаи не се знае точно, но трябва да се вземат под внимание ролята на бактериемия, възможността за заразяване от издига от гениталния тракт, transdiafragmalno лимфните съдове или от стените на червата. В тези случаи, има остра проява на заболяването, поява на коремна болка, гадене и повръщане. Някои пациенти в близко историята има признаци за инфекция на дихателните пътища или диария. Решен напрежението в мускулите на коремната стена. Пневмококовите перитонит най-често се среща при деца с нефротичен синдром.
тип Бъбрек гломерулонефрит и мозъчната кора артериолите тромбоза често свързани с пневмококова бактериемия. Локализирани гингивит, гангренозен части на лицето или крайниците и дисеминирана интравазална коагулация на кръвта могат да бъдат проява на пневмококова бактериемия.
диагноза. По същия начин, диагностика на пневмококова инфекция може да се установи въз основа на изолация на пневмококи от фокуса на възпаление или кръв. В същото време, открити в носоглътката на пациенти с пневмония, отит, менингит, сепсис или микроорганизми, не могат да причинят заболяване.
Кръв за посев е необходимо да се вземат всички деца с пневмония, менингит, артрит, остеомиелит, перитонит, перикардит или гангренозен кожни лезии. Също така се препоръчва да се възстанови сее кръвта, в резултат на деца на възраст 6-24 месеца. с висока температура и левкоцитоза, без признаци на инфекция. Пневмококи може да бъде открит в телесните течности като gramiolozhitelnyh diplococci копиевиден. Бързо се установи диагноза използва комбинация от серуми, съдържащи високи титри на антитела към 82-те серотипа на пневмококи. В по-ранен етап на пневмококов менингит коки може да бъде намерен в CSF, които в този момент съдържа малък брой клетки. анализ имуно за серум, CSF или урина се използва комбинация от пневмококова серум може да бъде от голяма помощ при диагностицирането на пневмококов менингит или бактериемия. Пневмококовите антигени в кръвта и в урината може да се намери в локализирани пневмококови заболявания (например, пневмония, отит на средното ухо). Тип-специфичен антисерум значително подобрява точността на серологични методи за диагностика, и предишния антибиотично лечение няма значителен ефект върху резултатите. Метод за количествен имуноелектрофореза храчки осигурява значителна помощ, за улесняване на диференциацията на бактерии от пневмококова пневмония.
Този тест обикновено е позитивни пациенти и отрицателен при здрави носители на пневмококи.
Броят на левкоцитите в кръвта на пациентите обикновено се увеличава, а понякога достига 30 октомври⁹/ L ESR също се увеличава.
диференциална диагноза. Треска с неизвестен произход при деца може да съпътстват много бактериални, рикетсиал и вирусни заболявания (вж. Раздел 9.10). диференциалната диагноза е често зависи от способността за откриване на патогени в кръвни култури. Сандъкът на рентгенови лъчи трябва да се извършват най-вече за по-малките деца, дори и физически преглед, те не показват никакви признаци на пневмония.
Типични рентгенологични данни за пневмококова пневмония при възрастни и по-големи деца са масивни филтриращите промени, често заемат цялото лоб. За по-малките деца, тези промени не са типични. Рентгенова снимка на пневмококова пневмония ги неразличима от промени, наблюдавани при вирусни, гъбични микоплазмена или бактериална пневмония. Диференциална диагноза е възможно чрез поставяне на кръвта или материал, получен чрез пункция на белия дроб, и серологични тестове.
Симптоматиката пневмококов менингит е различен от клинични прояви на остър бактериален менингит. Специфичната етиология на заболяването може да бъде определена, след бране на резултати сеялки CSF или кръв. Verhnedolevaya пневмония може да бъде придружен от симптомите на менингит (съпротива, когато се опитват да се накланя главата си) при пациенти без възпаление на мозъчните обвивки. Този симптом като болки в корема с лобарен пневмония nestsetsifichen за пневмококова етиология.
усложнения. Отит на средното ухо, причинени от пневмококови заболявания, често се усложняват от мастоидит. Пневмококова пневмония често води до развитието на бронхиектазии. Усложнения на пневмококов менингит е същото като за всеки друг бактериален менингит (виж. Раздел 9.17), с изключение на повишена честота на глухота и хидроцефалия.
Postpnevmokokkovy гломерулонефрит става сравнително често. Според последните проучвания, той е свързан с възможностите на пневмококова полизахаридна активирате системата на комплемента, както и SZ алтернативен начин. Ефектът на тези фактори допринася за развитието на пролиферативно glomerulita обратимо в началната фаза.
предотвратяване. Поливалентни пневмококова ваксина е преминал клинични проучвания с възрастни заболявания. Изследвания са показали, че има висока имуногенност и рядко причинява странични реакции. Ефект на ваксината върху малки деца, не може да бъде точно предсказана. Octavalent пневмококова ваксина се използва за ваксиниране на деца на възраст над 2 години високорискови групи. В същото време отбеляза, изразен имуногенни и защитен ефект тя помага да се предотврати развитието на тежки пневмококови смъртни случаи на пневмония. В момента Pneumovax ваксина се препоръчва за употреба при деца над 2 години, с: 1) аспленизъм, независимо от неговата причинност 2) нефротичен sindrome- 3) сърповидно-клетъчна anemii- 4), хемоглобинопатии, в близост до сърповидноклетъчна анемия. Той се прилага в доза от 0,5 мл, която съдържа 50 мкг всеки от серотиповете на съставните полизахариди, независимо дали самостоятелно интрамускулно, подкожно. Оптимално време на реваксинация не е инсталиран. Имунизации, извършени в съответствие с тези препоръки, не пречи на заболяванията, причинени от пневмококовите серотипове не са включени в тази ваксина. Освен това, не винаги се предотврати пневмококова бактериемия фатални, дори ако щамът е причинена от пневмококова бактериемия, serotipicheski идентичен с един от щамовете на ваксини. Други, по-съвременни ваксини, разработени през последните години, което води до по-изразен ефект при деца на възраст 10 години и по-възрастни, отколкото за по-малките деца. Представяне гамаглобулин деца с хипогамаглобулинемия (IgG ниво под 2 г / л) намалява честотата на пневмококова бактериемия и менингит, но не пневмококови заболявания на дихателните пътища. Пеницилин G или V в доза от 25 000 IU / кг на ден в 4 разделени дози могат да се прилагат при пациенти с вродени или придобити asplenic. Резултатите от контролирани проучвания потвърждават факта, че тази форма на превенция е ефективна по отношение на развитието на пневмококова бактериемия.

лечение. Пеницилинът е лекарство на избор от пневмококови инфекции. Дози от него и продължителността на лечението варира. Пациенти с неусложнени пневмония или отит на средното ухо могат да бъдат прилагани пеницилин 50 000 IU / kg на ден в 4 разделени дози за перорално приложение в продължение на 7-10 дни. Пациенти с пневмония, менингит, ендокардит или пеницилин G се прилага в доза от 400 000 IU / кг на ден интравенозно. Когато лечението neoslozhennom менингит продължава в продължение на 5 дни след нормализиране на телесната температура, но общо най-малко 10 дни-ендокардит или продължителност остеомиелит на лечението е 4-6 седмици.
Деца с треска с неизвестен произход и пневмококова бактериемия и непречистени, трябва да се оценяват повторно за възможно огнища на инфекция. В зависимост от характера на последните предписаните подходящи антибиотици. Ако източниците на бактериемия не е открит, и треската продължава, детето трябва да бъдат хоспитализирани. След повторно кръвни култури и CSF прилага парентерално приложение на пеницилин. В дома, децата могат да бъдат лекувани с добро здраве и нормалната телесна температура, при условие систематично наблюдение на лекар и квалифициран инспекция. Положителни резултати от повторно посяване от кръвта на пациенти с добър или значително подобрение е да ги прехвърля позволяват ентерално лечение на пеницилин V в дневна доза от 50 000 IU / кг до 4 разделени дози. В отрицателни резултати от повторно лечение кръв култура продължава няколко дни.

Пациентите могат да бъдат изолирани пневмококи с намалена чувствителност към пеницилин (минимална концентрация на бактериостатично 0.2-0.4 мг / мл). В такива случаи е необходимо за лечение на шок дози антибиотици, особено менингит пациенти. Желателно е във всички случаи да се определи лекарство чувствителност на пневмококи изолира чрез разреждане метод за корекция на лечението. През последните години все повече са изправени с щамовете от пневмококи, които са устойчиви на много антибиотици и сулфонамиди. В много случаи, мултирезистентни пневмококи са били идентифицирани при деца, които се лекуват в болници в САЩ за менингит и бактериемия. Невъзможно е да се предвиди или да се предскаже лекарствена резистентност създава необходимостта да се извърши във всички случаи е уместно бактериологично изследване на всички пневмококови щамове, изолирани от кръвта и CSF. Лекарствена резистентност при тези локализации заболяване е индикация за интравенозно лечение с ванкомицин.
Еритромицин, цефалоспорини, клиндамицин и хлорамфеникол може да се използва успешно за лечение на пациенти, които не могат да понасят пеницилина. Въпреки това, клиндамицин и цефалоспорини не трябва да се прилагат с пневмококов менингит или ендокардит. Сулфадиазин sudfizoksazol и също са ефективни при пневмококова пневмония. Тетрациклин в такива случаи не трябва да се дава заради честите случаи на патогенна устойчивост към него.

перспектива. Изходът на болестта зависи от възрастта на пациента, състоянието на защитните сили, вирулентността на патогена и локализацията на инфекцията. Най-високата смъртност се наблюдава в пневмококов менингит (5-10%). Данните за смъртността в пневмококова пневмония или бактериемия при предварително здрави деца отсъстват. Заболеваемост и смъртност са най-високи при пациенти с левкопения или тромбоцитопения, в много малки деца, и с намаляване на имунитета (сърповидно-клетъчна анемия, аспленизъм, спленектомия, имуносупресивна терапия, дефицит на Т- и В-лимфоцити, липса на комплемента, рак).