Хронична calculous холецистит

Хронична calculous холецистит е възпаление на жлъчния мехур, съдържащ камъни.

Разпространението. Хронична calculous холецистит се случва в 15-20% от всички случаи на камъни в жлъчката.

Симптомите на хроничен холецистит calculous. Има два варианта на клиничното протичане на хроничен холецистит calculouse: светъл, без клинични прояви на припадъци и черния дроб (жлъчка) колики, В първия случай съответните пациенти чувството на тежест, тъпа, болки болка в десния горен квадрант, оригване, подуване на корема, диария, горчив вкус в устата, киселини в стомаха. Тези симптоми са по-лоши, след като мастни пържени храни, преяждане, има холеретична ефект.

Припадъци чернодробни колики calculous хроничен холецистит възникват внезапно, обикновено след получаване на изобилие и мазни храни, алкохол, извършване на тежка физическа работа, емоционален стрес. В основата на развитието на гърчове е еластично свиване на канали жлъчния мехур и жлъчните поради дразнене на конкременти лигавицата. Атаката се характеризира с появата на остра, пронизваща болка на различна интензивност в горния десен квадрант, понякога в епигастриума региона, излъчващи в дясно лопатката, рамото, дясната страна на шията. Атаката трае от няколко минути до няколко дни. Той често е придружено от висока температура, повръщане на жлъчка, не привеждане опростяване. По време на атаката, пациентите са развълнувани, пулса се забавя или ускорява, понякога aritmichen. АД не се променя значително. В някои случаи е по-стар атака на жлъчни колики рефлекс предизвиква ангина. Известен случаи на смърт по време на атаката на жлъчни колики.

Език по време на припадък мокри, понякога обкова с едно докосване. Коремът подут, умерено напрегната и рязко болезнено в епигастриума и десен горен квадрант. С дълбока палпация на черния дроб и жлъчния мехур, не са се увеличили. Симптомите на перитонеална дразнене не се изразяват. Общият анализ на кръв няма промяна. Атаката е спряна така внезапно, както е започнал, с което на пациента чувство на облекчение, слабост, и слабост, която бързо преминава.

Видео: Остра calculous holetsistit.Lektsiya. ДМН, професор BI Plyusnin

Симптомите на хроничен холецистит calculouse стават комбинирани с по-малко типичен холелитиаза друга коремна патология: хиатална херния и пептична язва с диафрагмен херния и дебелото дивертикул.

Диагноза на хроничен холецистит calculous. Водещата роля в производството на своевременно диагностициране на хронична calculous холецистит принадлежи инструментални методи, по-специално ултразвук, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, хепатобилиарно сканиране с aminodiuksusnoy киселина. По-често използвани перорално и интравенозно cholecystography cholecystocholangiography. Това не е загубила своето значение и лабораторна диагностика на патологията на жлъчния мехур - дванадесетопръстника интубация.

US хронична calculous холецистит позволява не само да се оцени анатомична състоянието на жлъчния мехур (за определяне на размера и площ, дебелина на стената), диагностициране конкременти, но също така дава описание на функционалните способности - контрактилната функция при получаване на пациент (ентерално или парентерално), жлъчегонни лекарства (холецистокинин, яйчен жълтък). Въз основа на качествено ehopronitsaemosti конкременти жлъчен мехур разделена на ehopronitsaemye формиране на изображението сканиране на екрана пълно изключване concrement и ehoneproniiaemye формиране на изображението на екрана на предния контур нарязани concrement на - ". Полумесец" симптом Ултразвукова диагностична точност на 95- 97%.

Компютърна томография и магнитен резонанс томография при хроничен холецистит calculous позволи по-надеждно се установи наличието на камъни в жлъчния мехур и каналите, да идентифицират свързани заболявания на панкреаса, черния дроб, оценка на състоянието на ретроперитонеални лимфни възли.

Видео: Остър холецистит calculous

С хепатобилиарно сканиране с иминодиоцетна киселина (99tTs радиоизотоп конюгиран с иминодиоцетна киселина) проучен проходимостта на жлъчните пътища. Оценка на преминаване на жлъчката се произвежда по време на пристигане radiofarmakologicheskogo лекарство на дванадесетопръстника. изотоп забавяне на повече от 1-3 часа, представлява нарушение на проходимостта на жлъчните пътища, и отсъствието на радиоизотоп в дванадесетопръстника след 24 часа - пълно запушване на канали. Недостатъкът на радионуклид метод е сравнително ниска разделителна способност, не позволява диференцирано състояние, което води до нарушаване на жлъчните проходимост, освен това, те не се грижи за пациентите.

За орално (през устата) holetsistografii (cholegraphy) използва holevid, iopagnost, bilimin. Те са означени с висока доза от 4 грама на 70кг тегло на пациента. Хапчета се вземат в продължение на 30 минути в продължение на 12-14 часа преди изследването. Хранене през нощта и сутрин на изследването изключено. Когато устно cholegraphy извършва две рентгенови снимки на жлъчния мехур: преди и след закуска жлъчегонно. Съгласно първия рентгеново изображение се оценява позиция, форма и размер на жлъчния мехур. При пациенти с холелитиаза в картина в проекция на жлъчния мехур камъни видими сенките под формата на отделни дефекти или запълване на аспект с голям брой на камъни. Вторият изстрел се извършва един час след получаване жлъчегонни: два жълтъка. Тя ви позволява да се оцени съкратителната функция на жлъчния мехур. При здрави индивиди на жлъчния мехур, след като получи холеретична закуска се намалява до 2/3 от първоначалния си обем. Когато го намали с 1/3 или половината случаи на жлъчен мехур дискинезия. Няма картина на жлъчния мехур на рентгеново доказателства за изключване на жлъчния мехур.

Интравенозно cholecystocholangiography постига опацификация на жлъчния мехур и жлъчните пътища, което позволява да се оцени тяхната форма, размер, идентифициране конкременти свиване. Както контрастни агенти, използвани bilignost, biligrafin, cholegraphy. Разработени са интравенозно cholecystocholangiography две техники. Съгласно първия bilignost интравенозно бавно чрез спринцовка в продължение на 2-3 минути. Вторият метод (интравенозна капкова инфузия-cholecystocholangiography) bilignosta включва въвеждане във вена в лакът смес с 150-200 мл глюкоза инфузионен разтвор над 15-20 минути. Този метод рентгеноконтрастен проучване жлъчните пътища се предпочита, тъй като позволява да се постигне висока степен на натрупване на разлика в жлъчката. В допълнение, той е придружен от по-малък брой алергичен реакции. Дозата се определя от bilignosta съотношение - 0,9 мл 20% разтвор (0.4 мл от 50% разтвор) за 1 кг от теглото на пациента, интравенозно cholecystocholangiography работи три картини, в първия от тях, изображение на жлъчния мехур и жлъчните канал. Вторият изстрел произведени 15 минути след инжектиране, третият - след 30 минути. При недостатъчна разлика или липса на жлъчния канал оцветяване изследва се прилага подкожно 1 мл 1% разтвор на морфин с причинява спазъм на сфинктера на Оди. След 30 минути снимка на жлъчния мехур повтаря.

Дванадесетопръстника интубация в хронична calculous холецистит ни позволява да се оцени резервоара и функцията за моторни евакуация на жлъчния мехур, произвеждат биохимични и микроскопски изследвания на жлъчката.

При вземането на решение относно избора на хирургическа интервенция при хроничен холецистит calculous се дава данни за папила на състояние Vater, общ жлъчен канал и панкреаса канал, който може да се получи при изпълнение на ендоскопска ретроградна холангиография или ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Освен това, тези диагностични методи патология жлъчните пътища и на панкреаса канал в присъствието на камъни в жлъчния канал обща стеноза папила на Vater и се оставя да изпълнява papillosphincterotomy отстраняване на камъни.

За да се оцени папиларен функционалния статус предложи редица начини: хидродинамичен (перфузия holedohomanometriya) електромиографично проучване, изследване с помощта на ендоскопска оптиелектронен сензор.

Видео: Остър и хроничен холецистит calculous

При използване на хидродинамичен метод дванадесетопръстника папила голям канюлира специално катетъра последвано от перфузия. Въз основа на динамиката на флуидите за регистрация на налягането в катетър оценява работата папиларен на. Недостатъци на метода са дължината и обемност на изследването, липсата на описателност, високата цена на специално оборудване,

базисни функции електромиографично проучване голям дванадесетопръстника, папила се получават сигнал от неговите мускулни елементи, които е трудно да бъдат изолирани от много по-голям интензитет на сигнала, получен от мускулен слой на дванадесетопръстника стената.

Проучване функция папиларен чрез ендоскопска оптикоелектронни сензор позволява регистриране операция мускулни папиларни елементи. Сензорът е елемент сензор на 1.6 х 10 mm, монтирана на края на оптичен катетър. Той свободно извършва от биопсия канал на ендоскопа и под визуален контрол е инсталирана в дупка голяма дванадесетопръстника папила на дълбочина 1-1,5 см.

Диференциална диагноза на хронична calculous холецистит. Хронична calculous холецистит често диференцирани с язва на стомаха и дванадесетопръстника, бъбречни колики, апендицит, прищипан paraesophageal хиатална херния, коремната формата на инфаркт на миокарда, рак на жлъчния мехур.

Лечение на хронична calculous холецистит. Основният метод за лечение на хронична calculous холецистит е хирургия: лапароскопска холецистектомия и отворен холецистектомия. По-рядко произведени екстракорпорална cholelithotrity и cholelitolitic терапия, поради риск от запушване дуктален парчета камъни и висока вероятност за рецидив., Образуване на камък. хирургия избор е лапароскопска холецистектомия. Нейната безспорни предимства - ниска инвазивност, драстично намаляване на времето за хоспитализация, бързо текущия период за възстановяване, добрата козметичен резултат, рентабилен, ниско следоперативна смъртност, колебае от 0,07 до 1,1%,

лапароскопска холецистектомия за хроничен холецистит calculouse beremennosti- противопоказан при тежка форма на затлъстяване клас-IV сърдечна недостатъчност и белодробен предотвратяване суперпозиция pnevmoperitoneuma- сложни форми холецистит: вътрешни biliodigestive фистули, cholangiolithiasis които не могат да бъдат отстранени с помощта на ендоскопска papillosphincterotomy. Въпреки противопоказания за лапароскопска холецистектомия сега е постоянно присвити.

Видео: За calculous холецистит, жлъчен мехур емпием

В избираем хирургично лечение на пациенти с хроничен холецистит calculous холецистектомия извършва след подробна оценка на състоянието, както жлъчния мехур и жлъчните пътища. В случай на едновременно хроничен холецистит Calculous choledocholithiasis, стеноза папила на Vater произвежда съответния коригиращи ендоскопска хирургия: ендоскопски сфинктеротомия отстраняване конкременти изолирани papillosphincterotomy. Все пак, това не изключва одит жлъчните пътища по време на двете лапароскопска холецистектомия и отворен.

Преглед на жлъчните пътища през лапароскопска холецистектомия за хроничен холецистит calculouse включва тяхната проверка, измерване на външния диаметър на тръбата холангиография обща жлъчна канюла през кистозна канал или пункция hepaticocholedochus, holedohoskopiyu, ултразвук ехолокация.

По време на открито холецистектомия за хронична calculous холецистит, състояние на жлъчните пътища се изчислява въз основа на резултатите:

• ширина на проверка и измерване на канала обща жлъчката (ширина общата жлъчните пътища е не повече от 11 mm);
• палпиране на общия жлъчен канал;
• ekstraholedohealnaya преминаваща. Когато се изпълнява източника на светлина е поставен под хепато-дванадесетопръстника сухожилие. В случай на choledocholithiasis в общия фон на тъмно червени петна видими камъни. В момента ekstraholedohealnaya преминаваща аз рядко се прилага;
• наднационални и интрадуктален ултразвук ехолокация: методът може да се определи по-точно ширината на екстра- и интрахепаталните канали, естеството на съдържанието им състояние билиарна стена;
• holangiomanometriya и флоуметрия. При извършване holangiomanometrii прилага хидродинамичен система или особено чувствителни микросензори за директно измерване на налягане в жлъчните пътища. И двата метода могат да открият недостатъчност, спазъм, стеноза на първоначалния основен дванадесетопръстника папила. При здрави индивиди hepaticocholedochus на налягането на 3-8 mm Hg в сфинктера на Оди - 13-15 мм живачен стълб. бр., в основната панкреаса канал на 10-18 mm Hg. Член.
• интраоперативна холангиография в хроничен холецистит calculous. Когато изпълнен контрастно средство (verografin, Urografin) се вмъква в жлъчния канал канюла през кистозна канал или пункция hepaticocholedochus. При здрави индивиди да cholangiogram жлъчните пътища не се разширява равномерно запълнена с контрастно средство, която тече свободно в дванадесетопръстника. Прищипан камък терминал част от общата жлъчните пътища в рентгенова снимка като дефект на poluokruglogo пълнене (полумесец знак) Обща жлъчния канал камъни се появяват като овални (многоъгълни) за пълнене на дефекти. Когато стриктура белег крайна част на канал choledoch обща жлъчна равномерно стеснен към дванадесетопръстника (писане писалка симптом). Последователността на пълнене канали контрастно средство, неговата евакуация, ритъма на контракция и релаксация голям дванадесетопръстника папила и проследени в teleholegrafii.

За да се получи обективна информация за състоянието на жлъчните пътища calculous хроничен холецистит, базирана на интраоперативни cholegraphy за неговото прилагане не трябва да бъдат манипулирани, което може да предизвика спазъм на голям дванадесетопръстника папила. По този начин, лекарства, използвани за оцветяване, затопля се до 35- 37 ° С Те се въвежда под налягане от 200-250 мм вода. Чл. Спринцовката и иглата са без въздушни мехурчета. Целесъобразно е за 5-10 минути, за да изпълняват манипулация интравенозно въвеждане на 2 мл 2% разтвор shpy с 2 мл 2% разтвор на папаверин. Рентгенографии се правят в две издатини;

Choledochotomy - този отвор choledoch с визуална оценка на жлъчните пътища съдържание holedohofibroskopiey, наблюдение канал. В момента, с развитието на методите за предоперативна подготовка на жлъчните пътища (ERHG, ERCP), компютърна томография choledochotomy в повечето случаи се използва за терапевтични цели. Абсолютни индикации за нейното изпълнение са:

• обструктивна жълтеница по време на работа;
• определя чрез палпация cholangiogram или камъни в общия жлъчен канал;
• външният диаметър на общата жлъчните пътища 1.5 см.

Относителните индикации за choledochotomy:

• аспирация мътен (утайката) на жлъчката от общия жлъчен канал;
• удебеляване на стената канал обща жлъчката;
• жълтеница и история панкреатит.

Choledochotomy supraduodenal произведен в част от дисекция choledoch предната стена на 1-1,5 см.

Holedohofibroskopiya не само позволява визуално оценка на състоянието на двете екстра- и интрахепаталните жлъчни пътища, но също така изпълнява биопсия на съмнителни области на стената, голям дванадесетопръстника папила.

За наблюдение на жлъчните пътища, използвани за калибриране Dolotti сонди и акустични сонди. Брой Dolotti проби съответства на диаметъра на маслината (в mm). Обикновено, чрез голяма дванадесетопръстника папила в дванадесетопръстника сонда преминава № 2-3. Провеждане Dolotti сонда в дванадесетопръстника дава възможност, освен определяне на проходимостта на жлъчните пътища, произвеждат им палпация. Акустична сонда свързан fonoindikatorom. оригинален звуков сигнал се случва в случай на контакт на сондата с смятане.

Открити през интраоперативни редакция жлъчните пътища болестни състояния елиминира подходящи коригиращи операция: премахване на камъни от жлъчните пътища с куха шев choledoch или външно отводняване на protoka- papillosphincterotomy общия жлъчен, включително papillosfinkteroplastikoy, наслагване biliodigestive анастомоза.

Камъните са извлечени от жлъчните пътища решетъчни скоби, щипците, лъжици, Фогърти катетъра.

Глухите choledoch шев (шев първичен choledoch идеално choledochotomy) се използва след малък диагностичен holedohotomiy- с абсолютна сигурност за отстраняване на жлъчни причини gipertenzii- добра проходимост и жлъчна голям дванадесетопръстника sosochka- с непроменен жлъчна диаметър routes- никакви признаци на възпалителни процеси в жлъчката система, панкреаса жлеза по време на операцията и с изключение на опасността от тяхното развитие в следоперативния период. Припокриване сляп шев е противопоказан след наблюдение bougienage папиларен, holedohoskopii, холангиография, остър панкреатит, тежестта на възпалението във връзка hepatoduodenal, дифузен перитонит. Urn кух шев choledoch комбинира с жлъчните пътища дренажни чрез кистозна канал естомп на.

Papillosphincterotomy получава, когато засегнати или клапан вътрепанкреатичния камъни на общата жлъчния канал.

Чрез извършване на методите може да бъде papillosphincterotomy transduodenalnym или ендоскопски (традиционно извършва инструменти за рязане и лазера). По време papillosphincterotomy БДС се нарязва на горния контур на 11 часа на циферблата за 0,8-1,4 см. Изборът на мястото papillosphincterotomy поради минимален риск от увреждане на канала на панкреаса. След дисекция на OBD може да се извърши transduodenalnym омрежване на предната стена на общата жлъчния канал с лигавицата на задната стена на дванадесетопръстника (papillosfinkteroplastika).

Много по-малко от papillosphincterotomy, извършена papillotomy, в която се реже само мукозата на сфинктера на Оди. Papillosphincterotomy, създаване на подходящи условия за изтичане на жлъчката, е ефективен начин за предотвратяване на образуването на камъни в жлъчните пътища, осигурява предотвратяване duodenobiliarnogo кипене.

Извън жлъчните пътища дренаж е показано:

• в холангит за отстраняване на заразени жлъчката и следоперативна рехабилитация на жлъчните пътища;
• като начин за предотвратяване на шевове недостатъчност при пациенти с насложени biliodigestive деривации;
• в остър панкреатит, възпалителни промени в дванадесетопръстника и BDS, за да се изключи възможността на жлъчна хипертония;
• в риск от развитие на постоперативно панкреатит;
• в случай на критично болни пациенти за бързото завършване на операцията;

Holedohofibroskopiya да се направи оценка на състоянието, тъй като екстра и интрахепаталните канали, но също така да се направи биопсия на съмнителни области protkov стена на голямата дуоденална папила.

Biliodigestive анастомози (обикновено supraduodenal holedohoduodenoanastomoz) се използват за разширяване на общия жлъчен канал, като твърд, склеротични стена от 2 см в diametre- тръбна стеноза (за повече от 2 cm) на общата жлъчна интрамурални protoka- наличието на множество малки камъни в жлъчните пътища или несигурност пълно отстраняване konkrementov- псевдотумор панкреатит. Най-често supraduodenal choledochoduodenostomy формира по метода Финстерер или Yurascha или Flerkina или ендоскопски. Наслагване holedohoduodenoanastomozov непрактично при тесния диаметър на общия жлъчен канал, изтъняване и възпаление на жлъчния канал обща стена, дискинезия и анатомични промени в дванадесетопръстника, гастрит ахолични (опасност възходящ холангит, трябва да се образуват holedohoeyunoanastomoz).

В някои случаи, методите на жлъчните пътища дренажни се комбинират, например holedohoduodenoanastomoz и transduodenalnym papillosfinkterotommya (двойна източване на жлъчните пътища). Този метод се използва:

• стеноза БДС и съпътстващо панкреатит, тъй като една transduodenalnym papillosphincterotomy не може да се възстанови проходимостта на блокиран панкреаса канал;
• комбинацията на разширяването на общия жлъчен канал със значителна стеноза или засегнати камък в BDS.