Диагностика на остри хирургични коремни заболявания

Остри хирургични заболявания на коремната кухина са остър апендицит, запушване на червата, заклещена херния, перфориран стомашна язва и дуоденална язва, остър холецистит, остър панкреатит, увреждане на обществени и частни органи на коремната кухина, остра езофагеален-гастроинтестинално кървене на различни етиологии и някои други редки.

Повечето от тези заболявания може да доведе до разработването на общ перитонит. Всички пациенти с това заболяване са обект на незабавна хоспитализация в хирургична болница.

Симптомите на остри хирургични коремни заболявания

Основните симптоми на "остър корем" са болка и различни нарушения на функцията на храносмилателната система. Откриването на тези симптоми от много помощ е правилно събрана историята. Лекарят е длъжен да се установи времето на поява, място и характер на болката. В ранните часове на клиничната картина може да бъде достатъчно ясна, а в края на циркулацията на пациента, за да предни симптомите на обща перитонит често се появяват, които не ни позволяват да се установи източникът на неговия произход.

Известно е, че перфорацията на кух орган се характеризира с внезапна поява на болка, която прилича на "хладно оръжие" в своята интензивност. Това е типично за перфорацията на гастродуоденални язви. В остър апендицит болка често се случва в началото на деня в епигастриума региона или около пъпа, а след това постепенно се увеличава, локализирани в дясната илиачна региона. Когато перфорирани гастродуоденална язва на съдържанието на стомаха (или дебелото черво), по дясното крило канал в региона на илиачна, може да причини болка и напрежението в мускулите, напомнящ на клиниката на остър апендицит. Когато диференцирането на тези заболявания трябва да се вземе предвид липсата на история на язва при пациенти с остър апендицит, който в миналото (ако атаката не е основната) болка в дясната илиачна региона често възникват, когато работи или бързо ходене, а някои показват подобни атаки.

При остра чревна обструкция болка често се спазми в природата и безболезнено интервали се намаляват с напредването на болестта. Особено изразена болка при остър прищипан чревна обструкция ( "ileusny вик"). В остър холецистит, болката е локализирана в десния горен квадрант, и жестоко колики може да се случи с холелитиаза. При остър панкреатит болката често е естеството на херпес зостер.

В изясняване на историята на лекаря трябва да се изясни облъчване на болка. При остър апендицит, в зависимост от мястото на приложението (обструктивно, retrotsekalnoe, ретроперитонеален, таза, междинен) наблюдава облъчване на болката в горния десен квадрант, полето лумбалната област, в областта на пикочния мехур и на пъпа. Когато перфорация гастродуоденални язви излъчващите болка в гърба, раменния пояс, sheyu- в остър холецистит - под прав лопатката към дясното рамо на пояса, дясната половина shei- в остър панкреатит - левия край гръбначния ъгъл. Това е изключително важно, за да разберете какво се предшества появата на пристъп на болка (физически и психически стрес, прием на големи количества храна, алкохол) и дали подобни атаки от болка в миналото, колко пъти те се повтарят, ако пациентът се огледа в същото време с медицински специалист, независимо дали в болница, какво заболяване очаква се или са били диагностицирани. Необходимо е да се определи дали болката е намалена в процеса на развитие на това заболяване са появата на некроза в засегнатия орган, придружено от отслабване или изчезване на болката. Това обстоятелство е особено важно при гледане на пациента през относително дълъг период (6 часа или повече) от началото на заболяването.

Големи диагностични възникнат затруднения в случаи на атипична курс на инфаркт на миокарда с локализацията на болка в епигастриума регион (gastralgicheskaya форма). Болката е локализиран под формата на меч процес, тя се излъчва и в лявото рамо и плешка, и следователно може да има съмнение за остър панкреатит, перфорация, язва на дванадесетопръстника, холецистит. В историята на по-голямата част от пациентите с инфаркт на миокарда, има индикации за признаци на хронична коронарна недостатъчност и ангина пекторис. Когато gastralgicheskoy форма на инфаркт на миокарда е по-слабо изразена мускулна болка в епигастриума защита не са склонни да се разпространява през корема. Валидни критерии за правилната диагноза в тези случаи трябва да се разглеждат като електрокардиография и beskontrastnoe рентгеново изследване на коремната кухина.

Остри коремни заболявания често са придружени от гадене и повръщане. Като правило, има постоянен гадене, повръщане е по-единна, има рефлекс характер в началото на заболяването. Когато диагнозата е необходимо да се обърне внимание на всеки симптом е първо - болката или повръщане, ако повръщане донесе облекчение (в остър панкреатит, перитонит, в по-късен период от функционален и механична обструкция на облекчение след повръщане не се случва). Той има значението и естеството на повръщане (като смляно кафе, с докосване на червените кръвни - с езофагеален-стомашно-чревно кървене, с жлъчна - в остър холецистит, повръщане консумират храна в началото на заболяването и фекална миризма - с усъвършенствани форми на остра чревна обструкция и терминално перитонит)

В диференциалната диагноза на остър апендицит и перфорирана язва, имайте предвид, че повръщането е почти винаги придружени от първия заболяването и рядко се наблюдава при втория.

Задължително се установи състоянието на функцията на червата (забавя стол и газ, наличието на диария, тенезъм).

Тя трябва да бъде правилото да се установи дали история на херния издатина, стомашна язва и дуоденална язва, диабет, вирусен хепатит, както и заболявания на сърдечно-съдовата, дихателната и пикочните системи от особено значение на пациента е наличието на крайник съдово заболяване. Това се дължи на опасността от тромб разширени вени в следоперативния период, който може да доведе до емболия. Жените определено разберат естеството и характеристиките на менструалния цикъл, броят на ражданията и абортите, наличието на полови органи.

Физическо изследване на пациента с остри хирургични заболявания на коремната кухина

Изследването започва с преглед на пациента. В същото време обърнете внимание на поведението му, позицията в леглото (в случай на перитонит, пациентът обикновено се намира на гърба му или страна с краката си и се има предвид, тъй като на много уплашени poshevelitsya- в бъбреците и черния колики, а понякога и в остра чревна задушаване обструкция пациент се втурва, бързо се променя поза), формата на корема, наличието на белези, част на предната коремна стена в акта на дишането. Допълнителна оценка оцветяване видими лигавиците и кожата, лицето ( "маска Хипократовата" на перитонит, бледност с кървене, жълтеница черния дроб и жлъчните пътища, цианоза в тежка токсичност и белодробна сърдечна недостатъчност). Свързването са преслушване и ударни на гръдния кош, като пневмония, лобарен особено, плеврит и може да симулира така наречената фалшива остър корем. Проверка на челюстите (ангина възможна комбинация с остър апендицит), езикът (сух, обкова, характера на плака) определя кръвното налягане, честотата и естеството на импулса, скорост на дишане и телесната температура измерени. След това преминете към разглеждане на корема. Подути, асиметрична корема обикновено показва наличието на остра чревна обструкция. Еднакво подуване наблюдавана при пациенти в почти всички остри хирургични заболявания на коремните органи, докато "doskoobrazny" съставен корема е характеристика на началния етап на т.нар перфорация перитонит.

Обърнете внимание на промените в коремната цвят на кожата (цианоза петна «мрамор кючек" - при панкреатит, хиперпигментация при прилагането на топла вода бутилки - в остър холецистит при пациенти с пептична язва, множествена звездообразна ангиом - чернодробна цироза и хроничен хепатит).

След проверка на палпацията коремна произвеждат коремната стена първа повърхност (това прави възможно да се установи наличието на мускулите напрежение на предната коремна стена) и след това дълбоко (за идентифициране на региона на максимална болка). С дълбоко палпация се определи наличието на различни структури в коремната кухина (повишена жлъчния мехур, плаващ бъбреците, пикочния мехур опъната, разширения матката, инфилтрация). Задължително се отбележи, черния дроб позиция спрямо ръбовете на неговата последователност, характер на повърхността и ръбове (например, на черния дроб се увеличава, извършва при 3-5 см под ребрената дъга, плътен, закръглен край на черния дроб), палпация при позиция от дясната страна полуобърнат откриване наличието увеличен далак.

Трябва да се помни, че мнозинството от пациенти с остри хирургични заболявания на твърдост и на напрежението в мускулите предната коремна стена е определена в тялото повече издатини, при което патологията е разработен, или на места, където изтеклите съдържание (странични канали коремна илиачна област). коремна стена стрес при остра хирургична патология не може да бъде, особено в напреднала възраст. Децата може да напрегне на коремните мускули с пневмония, поради страх или да плаче. Ето защо, когато се гледа от едно дете, за да отвлече вниманието. На всеки пациент трябва да се определя от силата на коремните мускули в състояние не само да лежи, но също така и полу-седнало (когато фалшива "остър корем" напрежение изчезва).

Задължително допускане диагноза на остри коремни хирургични заболявания е ударни. Това позволява да се установи наличието на свободен газ в коремната кухина (изчезване или намаляване на чернодробна сивота на перфорации кухи organa- с посредничество подути черво - фалшиво положителен симптом) повишени порции tympanitic (в остра чревна обструкция), присъствието на течност (притъпяване премества в наклон с интраперитонеално кръвоизлив, перитонит). Ударни и светлина подслушване пръстите си върху коремната стена, понякога може да се изясни мястото на болката. Използването идентифицират и симптом колебание (колебание) в присъствието на свободен течност в коремната кухина.

След ударни произвеждат коремна аускултация. В същото време се установи наличието или липсата на перисталтиката, укрепване своето място в предната част на пречките в остра чревна непроходимост, шум ", попадащи капка".

Лекарят трябва да определи присъствието или отсъствието на много симптоми, които характеризират по-специално остра хирургична патология (както е описано по отношение на всяко заболяване в съответните глави). Запишете всички негативните симптоми не трябва да бъде, но като дразнене на перитонеума (симптом-Shchetkina Блумберг) и болки в бъбреците (Pasternatskogo симптоматиката), дори ако те са отрицателни, трябва да бъдат маркирани в историята на заболяването.

Разглеждане на пациента би била непълна без ректално изследване ще се извършва, като позволява да разберете наличието на болка, печати колебания, наличието или отсъствието на стол в ампулата на ректума, естеството на своята сфинктер. Жените определено прекарват вагинално изследване.

Допълнителни методи за диагностициране на остри хирургични коремни заболявания

Като правило, внимателно събрани история и клиничен преглед позволява диагностицирането на остри хирургични заболявания на коремната кухина. За да се потвърди диагнозата се извършва изследване на кръвта (за началните периоди на остри възпалителни заболявания, характеризиращи се с умерени коремните органи, но постепенно нарастващи количества от увеличаване на левкоцити, и за перитонит - znachitelnoe- неутрофилия смени vlevo- често увеличава ESR). Ако е необходимо да се премахнат бъбречна болест продукция изследване на урината.

Ако подозирате, че фалшива "остър корем", което е проява на диабет, е необходимо да се изследва нивото на кръвната захар, захар и ацетон в урината. Тези изследвания са показани за остър панкреатит, често се случва с хипергликемия.

В много случаи, важно диагностична информация може да бъде получена като се използва рентгенова.

Видео: Остър корем в хирургия

Необходимо е да се прилага единна методика за радиологично изследване на пациентите, приети в болница с клиника "остър корем". Този метод включва: 1) преглед рентгенова гръдния кош и корема с задължителен преглед изображение на коремната кухина в пряка проекция на максимално разстояние от екрана и пациентът от рентгенова тръба (в зависимост от пациента понякога се използва trohoskopiyu с хоризонтална или полу позиция статив коремните снимки тя не произвежда) - 2) директно обратно радиография на гърдите и коремната кухина на пациента в хоризонтално положение и коремните изображения трябва да бъдат S генерира изображение на двете половини на отвора, двете странични канали и тазовата кухина (за тази цел, един размер касета 30 х 40 см, се намира по протежение на надлъжната ос на тялото, докато по-големите и затлъстели пациенти - две такива касети за отделни изображения на горните и долните етажи корема кухина на местоположение странично касети).

Ако състоянието на пациента не позволява рентгенови лъчи на гръдния кош и коремната кухина, той трябва да бъде ограничена до извършване на рентгенография на масата за снимки. Когато това се извършва: 1) с права задната радиография на гърдите kletki 2) директно радиография задната коремна polosti- 3) laterogrammu коремната кухина в позиция от лявата страна (в редки случаи, ако състоянието на пациента не позволява да се превърне от своя страна, в позиция laterogrammu произвеждат на гърба).

С рентгенография на гръдния кош може да бъде открит пулмонарен пневмония, симулиращи "остър корем", слоеста ателектаза на белите дробове, плеврален излив, високо положение на едната или на двете куполи шлицови ограничават или не екскурзии, т.е. косвени признаци на остра хирургична патология коремна , Рентгенови лъчи на корема разкрива двата косвени и преки признаци на патология - въздух "сърп" под диафрагмата в куха перфорация на органи, Klojber симптом на остра чревна непроходимост. В някои случаи е необходимо да се прибягва до методите на рентгенов контраст (pyelography, холангиография). При наличието на специален апарат за ценен диагностичен информация може да се получи използвайки ангиография (extravasates "ампутиране"Артериална стволове).

Понастоящем, за да се диагностицира коремна кървене, ексудат и други течности в коремната кухина се използва често пункция на коремната кухина. Пробиви може да помогне за установяване на точната диагноза в случая, ако условията на нейното прилагане и да вземе предвид противопоказания: прекаран миокарден операции, възпалително заболяване и коремна травма (възможност за сраствания с коремната стена кухи органи), повишено кървене, изключително тежка общото състояние. Въпреки това, за пробиване на коремната кухина не изключва възможността за чести фалшиви отрицателни или фалшиви положителни резултати. Ето защо, сега е по-широко разпространена получава лапароскопия. Лекарите, които предоставят спешна хирургическа грижи винаги трябва да помнят, че ако не може напълно да се изключи перитонит, интра-абдоминален кръвоизлив, перфорация или кух разкъсване на органи, е необходимо да се прибягва до допълнителни образни изследвания - пункция, парацентеза с помощта на лапароскопия "пипнешком" на катетъра,. Получените по този начин съдържанието на коремната кухина след макроскопска оценка се изпраща цитология определи съдържание на протеин, кръв амилаза.

Видео: лапароскопия при съмнения за апендицит

При остри стомашно-чревни кръвоизливи ефективно достъпна метод за диагноза и нозологична е fibrogastroscopy. Това изследване е не само да се установи източникът на кървене (arrosion хранопровода разширени вени, arrosion кораба в стомашна или дуоденална язва, синдром на Mallory-Weiss), но също така и на местните хемостаза (с помощта на медикаменти, cryotreatment). Fibro gastroduodenoscopy в остър холецистит, усложнена с жълтеница, дава възможност не само да се установи наличието и естеството на пречките пред zhelcheottoka (чрез ретроградна холангиография), но и на редица ендоскопски процедури (например, ендоскопска дисекция на сфинктера на основен дванадесетопръстника папила и дори премахване на камъни от общия жлъчен канал).