Сърдечен арест и мозъчна травма - интензивни грижи

Смъртта идва към мъжа, упорити нещо от себе си. Т. Ман

Всяка година 200000 пациенти със сърдечна недостатъчност, подложени на кардиопулмонална реанимация оцеляват около 70 000 (30%) [4]. Въпреки това, само 10% от оцелелите (или 3,5% от общото население) са в състояние да се върне в бившия начин на живот [л]. Тези лоши резултати се обясняват с различни неврологични аномалии, които се наблюдават при пациенти по време на кръвоносната и прекратяване време реанимация. Тази глава представя факторите, които допринасят за нарушения на мозъчната функция по време и след събитията в кардиопулмонална реанимация и предложените критерии за предсказване на тежки усложнения на централната нервна система (ЦНС) при пациенти, най-натоварените.

Начини за поддържане на сърдечната дейност на съответното ниво, не са включени в тази глава, но те могат да бъдат намерени в първите три източници на информация (библиография поставени в края на главата). Например, [2] хартията съдържа препоръките на Националната асоциация на кардиопулмонална реанимация и спешна кардиологична помощ.

Съвременната медицина е загрижен за възможността за съдебно производство. Всички осезаема тенденция далеч от решаването на въпроси, отнасящи се до смъртта на един човек. Вредите, причинени без намеса на лекарите в процеса на умиране, илюстриран със следната случай. Това е, което боязливост и нерешителност лекарите отчетоха със семейството на Пол Брофи.

Пол Брофи, специалист по спешна медицина, се управлява от неврохирурзи аневризма a.basilaris През април 1983 г. Преди операцията, той категорично заяви, една от дъщерите му, че не иска да остане и да живее "инсталация" живот [5]. След операцията на съзнанието на Пол Брофи никога няма да се върне. [5] Тук е хроника на събитията.

04.83. Пол Брофи не е дошъл в съзнание.

09.83. Сърдечната дейност и дишането напълно запазена, устойчиви вегетативно състояние.

Видео: Монитор мозъчните функции "Encephalan-CFM"

12.83. Наложени гастростома хранене.

02.85. Г-жа Брофи поиска да премахнем стомашна сонда, което позволява на мъжа си да умре с достойнство, според волята си. Лекари отказват да изпълни заявката.

09.86. Решение на сондата за хранене далеч от Върховния съд на щата Масачузетс. 10.86. Лекарите само констатирал смъртта му на Пол Брофи. Общата продължителност на "вегетативно" живот: 3.5 години.

През последните години ", завод" живота на Пол Брофи оставят незаличима следа в паметта на жена си и дъщерите обърнаха трагедия за тях.

Физиологични аспекти на реанимация

Реанимация (CPR) е предназначена да осигури временна поддръжка на коронарната и мозъчния кръвоток на определено ниво. За съжаление, сегашните методи на CPR е далеч от постигането на тази цел, както е показано на фиг. 16-1.

Видео: Интензивна терапия за фибринолиза вътремозъчен хематоми (2 PSI) TF Tabasaranskiy

мозъчното кръвообращение

В дорсалната и човешкия мозък, което представлява само 2% от телесното тегло, получава около 15% на сърдечния дебит. Церебрален кръвен поток се поддържа дори когато перфузия налягане спадне до 60 mm Hg [6]. защита CNS с намаляване на доставката на кислород осигурява авторегулация процес. Когато авторегулация механизми не могат да поддържат нормално кръвно поток, мозъчна функция остава непокътнат дори в лицето на мозъчното кръвообращение намалява до 25-30% от нормалното [7, 8].

CPR и мозъчна перфузия

Гърди компресия по време на гръдна компресия ръчно не е достатъчен, за да създадете повече или по-пълно на мозъчния кръвоток.

Затворена сърдечен масаж, извършена от ритмично притискането на рамената на гърдите, осигурява само 5% от нормалното мозъчен кръвоток [7] доста под нивото, необходимо за поддържане на метаболитните процеси в мозъка.

Отворено сърце масаж може да се постигне нормален (и дори повече) мозъчен кръвоток [7], но този метод не е приложим в повечето клинични ситуации (с изключение на следващия период след операцията с екстракорпорална циркулация). Неефективност на гърдите компресии за поддържане на адекватна церебрален кръвен поток е в основата на висока смъртност и изразени неврологични нарушения при пациенти, които са подложени на клинична смърт.

Фиг. 16-1. Церебрална притока на кръв при пациенти с различни условия. Можете да видите, че лошото кръвоснабдяването на мозъка по време на CPR не е в състояние да осигури възбуждащата синаптичната трансмисия в централната нервна система.

Традиционно, в затворено гърдите масаж, компресията и компресирането на сърцето между разселените в посока на Антеропостериорните на гръдната кост и гръбнака позволява да натиснете кръв в големите съдове. Теорията на сърцето помпа преотстъпва своята позиция, когато е установено, че кашлица, увеличаване вътрегръдната налягане, накратко създаването на адекватна мозъчния кръвоток [10]. Това явление, наречено "кашлица CPR", в основата на теорията на гръдната помпа, която счита, гърдите като помпа, бутане кръв напред.

Глава 1 след натоварване определя като връх систолното налягане транс. Положително налягане е сърдечна транс налягането се намалява и по този начин се намали следнатоварване. Фиг. 16-2 показва способността на положително налягане интраторакална да участват в генерирането на системното кръвно налягане. Кръвното налягане се записва в радиалната артерия на пациента с огнеупорен асистолия. върхове налягането в кривите се дължат на ритмични помпане на белите дробове чрез Ambu чанта. В периоди на прекратяване на механична вентилация фаза изчезна налягането, което показва способността на положително налягане интраторакална да участват в генерирането на системното кръвно налягане. Данните потвърждават валидността на torakalnsy помпа модел по време на CPR [II].

Фиг. 16-2. Ефектът на положителен интраторакална натиск върху кръвното налягане записан в радиалната артерия. Стрелките показват моментите надуване на белите дробове чрез Ambu чанта (без натиск върху гръдната кост).

NEW CPR

Въз основа на горния модел на гръдни помпи предлагат допълнителни техники за увеличаване на положителен вътрегръдната налягане по време на CPR, който стана известен като "нов РСП" [11,12]. Най-добре е да предостави помощ, а помпане на белите дробове и бутане на гръдната кост. Този подход дава възможност за по-значително интраторакална налягане от традиционните CPR, но церебрален кръвен поток в този случай може да бъде различен [9,11,12]. Друг начин да се създаде висока положителна вътрегръдната налягане се налага строга превръзка на стомаха си и за ограничаване на екскурзията на диафрагмата. Понастоящем, обаче, тази техника е все още недостатъчно развита [13].

Исхемична увреждане на органите, и може да продължи след реанимация, въпреки възстановяването на нормалното кръвно налягане или източник. Ръководителят 12 вече беше споменато исхемична възстановителен период синдром, така че тук ще бъдат описани накратко, във връзка с евентуалното му влияние върху процеса на оздравяване след успешно CPR.

Феноменът на персистираща вазоконстрикция след период на хипотония се нарича "нередуцираната кръвен поток" (вж. [3] с подробно обсъждане на този феномен). След успешна реанимация:

притока на кръв в различни органи могат да продължат да се понижават след CPR въпреки нормализирането на кръвното налягане, с хипоперфузия може да продължи 18 часа [16].

Хипоперфузията след CPR е по-загрижени с мозъка и вътрешните органи [7, 4 ', 16]. Предложеният механизъм да обясни натрупване без възстановяване поток на калциеви йони в увредените исхемични съдови гладкомускулни клетки [14]. Тази хипотеза се потвърждава благоприятен ефект на блокери на калциевите канали, включително и верапамил и магнезиеви йони, калциеви йони са антагонисти, които могат да предотвратят или елиминират церебрална хипоперфузия след прекратяване на епизод на кръвообращението в експериментални животни [17].

Друг потенциален органно увреждане след сърдечен арест механизъм епизод, свързани с образуването на силно токсични липидната пероксидация продукти, свободни радикали и други кислородни активни форми. Те се натрупват по време на исхемия и се извършват от кръвен поток по време на реперфузия, което води до увреждане на различни органи [13]. Това явление е различен от явленията поток не-за възстановяването че в този случай на притока на кръв след реанимация на органи и тъкани могат да съответстват на нормалното. Понастоящем част от съединенията, посочени в postresuscitation повреден орган се проучва.

предпази мозъка

Лош възстановяване на функциите на мозъка, дължащи се на комбинация от CPR след исхемичен му повреди по време на CPR, и постоянни нарушения на ЦНС след CPR. Реанимация и postresuscitation действия по-долу са предназначени да издържат на тези патологични процеси и намаляване на тежестта на увреждане на мозъка. Въпреки това, сегашните методи не са достатъчно основание.

УСЛОВИЯ ЗА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Следващите методи са предназначени за осигуряване на кръвоснабдяването на мозъка по време на реанимация. Нова CPR. методи за реанимация, предназначени да увеличат интраторакална налягане не се приемат в повечето насоки за CPR [2]. Изявлението по-долу дефинира гледна точка на новия РСП на през 1986 г.

"Засега няма писмени доказателства, че използването на тази техника по време на реанимация подобрява преживяемостта от спиране на сърдечната дейност. Ето защо не може да се препоръча нейното рутинна употреба, но по-нататъшни изследвания в тази област са добре дошли " [6]

Уклончивост на това твърдение показва, изразът "рутинна употреба." Ние прилагаме гръдна компресия (без допълнителен натиск върху коремната стена) в синхрон с помпане на белите дробове. Тази техника е противопоказан при пациенти с травма на главата и повишено вътречерепно налягане, тъй като високата вътрегръдната налягане може да се повиши вътречерепното налягане.

Ограничаване калций влизане. Способността на калциеви йони подобри сърдечния контрактилитет популярност доведе до калциеви препарати за лечение на асистолия, електромеханична дисоциация, и [18]. Въпреки това, възможно участие на калциеви йони в кръвния поток без възстановяване явлението доведе до преглед на използването му по време на CPR препарати. През 1986 показания за интравенозни разтвори инфузия калциева сол се счита [18]:

1) хиперкалемия, 2) хипокалцемия, 3) предозиране блокер на калциевите канали. Имайте предвид, че разтвор на Рингер лактат съдържа калциеви йони (3 милиеквивалента / л) и може да доведе до вазоконстрикция. Това следва да се счита за противопоказание за използването на лактат разтвор на Рингер в MLR (лична препоръка автор), за да даде своите доказателства за сигурност.

Отмени глюкоза. Инфузия на глюкоза, като се приема по време CPR се използва в два случая: ако е част от стандартните разтвори за венозна инфузия и за лечение на животозастрашаващи хиперкалиемия. Наскоро в експеримента беше показано, че интравенозно приложение на глюкоза по време на CPR увеличава смъртността на животните [19]. Преобладаващото мнение, че глюкоза, като действа в областта на мозъка, исхемия, произтичащ в реанимация период, и включени в анаеробен метаболизъм, разцепва по време на гликолиза до млечна киселина. Локално натрупване на лактат в мозъчната тъкан ускорява увреждане му.

По този начин стойността на въглехидрати инфузия по време на реанимация недостатъчно изследвана в клиниката, така освен ако не е абсолютно необходимо, не трябва да се прилага по време на глюкозни разтвори CPR (До тогава, докато въпросът не се изучава в подробности).

Видео: Анастасия Daletskii, 4 години - varonis.lv

postresuscitation

Терапевтични мерки, насочени към предотвратяване на увреждания на мозъка при пациенти, които са подложени на клинична смърт, са привлекателни на теория, но нямат достатъчно доказателства в клинични условия. Две от най-забележителните подход за лечение са представени по-долу.

Антагонисти на калциеви йони. Ролята на калциеви йони в явлението не-възстановяване на кръв предизвиква интерес в техните антагонисти в началото на 80-те години [14, 17], но е краткотрайно. Двете лекарства, които нарушават проникването на калциеви йони в клетките (интравенозно блокер на калциевите канали верапамил при доза от 0,1 мг / кг и магнезиев сулфат при доза от 100 мг / кг) са доказали своята ефективност в експеримента, като се поддържа церебрален кръвен поток след реанимация животни [11, 14 ). Въпреки това, тяхната ефективност при хора не е известен. Интравенозното приложение на магнезиев сулфат е безопасно в клиниката, но няма съобщения за неговото влияние върху резултата от реанимация [17]. За съжаление, много пациенти имат противопоказания за калциеви йонни антагонисти, както е необходимо за поддържане на кръвното налягане след CPR чрез вазоконстриктори. Както е посочено в глава 12, че е целесъобразно да се определи консумацията на кислород (VO₂) В този случай, след реанимация Ниските нива на консумация на кислород след CPR включва устойчиви исхемия на органи и тъкани, които могат да бъдат основа за определяне калциеви йонни антагонисти, ако няма противопоказания. Отделните пациенти, които не изискват инжектиране на вазоконстриктори след реанимация и които не имат история признаци на бъбречна недостатъчност, ние възлагат интравенозна инфузия на 50% разтвор на магнезиев сулфат (4 мл за 20 минути), като началото на възможно най-скоро след CPR.

Глюкокортикоиди и барбитурати. Преди това те се считат cerebroprotectors неговата способност да намали мозъчен едем (глюкокортикоиди), и намаляване на метаболитни изискванията на кислород мозъчна тъкан (барбитурати). Въпреки това, клинични проучвания не ги показват никакво предимство пред другите групи на лекарства [7], и тяхното използване в постоперативния период намалява.

Неврологични нарушения

Както бе споменато по-горе, само 10% от сърдечни оцелели за арест може да се върне към предишната си начин на живот [4]. Повечето случаи на увреждания, свързани с различни неврологични разстройства [4, 8].

нарушение на съзнанието

Невъзможност да живее без чужда помощ са сред най-тежките последици за оцелелите от спиране на сърдечната дейност. За да се опише синдромите на нарушено съзнание се прилагат следните определения.

1. Кома - състояние на дълбока депресия на централната нервна с загуба на съзнание без спонтанно отваряне на очите и рефлекси на външни стимули, както и невъзможността на вербален контакт.

2. вегетативно състояние - сходството на комата, но може да бъде всяко отваряне на очите. Приблизително 20% от преживелите сърдечни арест остане в постоянно вегетативно състояние [7].

3. Stupor - състояние на дълбок сън, събуждане възможно само след силно физическо въздействие.

4. Объркване - състоянието на безразличие или намален интерес в околностите с чести периоди на сън.

Видео: Обосновка на дипломни теми

След престоя на пациента в един от посочените по-горе и други условия, които тя амнезия - нарушения на паметта до загуба на способността да съхранява и възпроизвежда по-рано придобитите знания. Ако има селективна загуба на памет на събития предходните, като сърдечен арест, тогава се говори за ретроградна амнезия. Когато изгубените спомени от преживяванията и събитията, които веднага следват края на безсъзнание или заболяване, има антероградна амнезия.

Мозъчна смърт не е включена в този списък, защото нейните симптоми се откриват по-малко от 2% от пациентите, преживели сърдечен арест. [6]

Тази загуба на зрението се дължи на лезии на зрителната кора на ретината и зрителния нерв запазването на. Зениците рефлекси, за да светнат и спасени, но пациентът не мига, в отговор на очевидна заплаха. Някои пациенти могат да откажат слепота (синдром на Anton). В много случаи, загубата на зрение е обратим, с по-млади пациенти имат по-високи шансове за пълно възстановяване. [8] За съжаление, има клинични признаци, с които възстановяване могат да бъдат предвидени при отделния пациент. [8]

Пристъпите могат да очакват една трета от пациентите, за които съзнанието не се връща веднага след реанимация [20]. Наблюдавани главно частични припадъци (прости или сложни) и миоклонус. Генерализирани тонично-клонични пристъпи (Гранд мал) доста рядко. Следните видове припадъци.

Прости парциални припадъци - клонични повтарящи се мускулни контракции в строго определена област на тялото (например, горната или долната край).

Комплексни парциални припадъци - принудително мляскане, дъвчене или преглъщане движение, може да включва и психиатрични прояви, по-специално psychosensory с визуални или слухови халюцинации.

миоклонус - краткосрочна неправилна спазми на мускулите, които са различни от клонични гърчове амплитуда и честота вариабилност. Тя може да бъде местна или обща.

Припадъци обикновено се наблюдават в първите 24 часа, но може да се случи в рамките на 1-2 седмици [6,20]. Някои пациенти могат да бъдат няколко типа припадъци. Миоклонус за разлика от парциални припадъци е лоша прогностичен белег [6]. Повечето припадъци, възникващи след CPR (особено миоклонус), устойчиви на антиконвулсивна терапия. Въпреки това, те след това преминават че около 2% от пациентите, изпуснати от болницата, гърчове възобновени. [6]

Антиконвулсантната терапия за незабавното облекчаване на припадъци е даден в допълнение. превенция на наркотици не е необходимо.

Това, изглежда, е един от най-важните аспекти на пациента, който претърпя сърдечен арест. Трябва да се поддържа контакти и да работи с членовете на семейството на пациента, които не са в безсъзнание, малко след CPR. Следните разпоредби ще ви помогнат да определи шансовете на всеки отделен пациент за възстановяване на увредените мозъчни функции.

Продължителност на исхемия включва времето от спиране на сърдечната дейност преди MLR (продължителност стоп) плюс времето, необходимо за успешното реанимация (CPR период) времето. Фиг. 16-3 показва зависимостта на възстановяване на мозъчната функция на продължителността на церебрална исхемия (на голям мултицентрово проучване [21]). Ако продължителността на сърдечен арест е по-малко от 6 минути, и CPR период е 30 минути, след това 50% от пациентите се постигне задоволително възстановяване на неврологичния статус. Въпреки това, когато продължителността на спиране за повече от 6 минути и време CPR повече от 15 минути не са имали оцелели.

Фиг. 16-3. Възстановяване на мозъчната функция, в зависимост от продължителността на церебрална исхемия.

(От: Brain Resuscitalion клинични изпитвания 1 група за изследване на Crit Care Med 1985-] 3 :. 930-931.)

КОМА

Развитие на кома в следоперативния период може да е лош прогностичен белег, но само след известно време.

Развитие на кома в следващия час след реанимация има голям прогнозна стойност, тъй като около 30% от тези пациенти впоследствие да дойде в съзнание [6].

Въпреки това, кома, която продължи няколко часа, след като CPR е с лоша прогноза, че да задоволително възстановяване на мозъчната функция. Колкото по-дълго кома, толкова по-малко вероятно събуждането. Това е показано на фиг. 16-4, която показва резултатите от проучване на 500 случая на нетравматичен кома произход [22].

Прогнозата е лошо, ако продължителността на кома от 6 до 12 часа и дори повече се влоши, ако кома продължила повече от 1-2 дни.

Кома пациенти, продължава в продължение на 24 до 48 часа, имат само 2.7% шанс за безопасно неврологично възстановяване [22, 25].

След 48 часа, шансовете за задоволително възстановяване изключително nizki- освен това, те са почти равни на нула, ако кома продължава 7 дни. В тази връзка, след 48 часа, можете да информира семейството за прогноза на пациента.

Фиг. 16-4. Възстановяване на мозъчните функции, в зависимост от продължителността на комата. (От DE Levy и др. Прогноза в нетравматичен кома. Ann Intern Med 94-293-301, 1981).

Оценка на тежестта на кома. Можете да използвате системата за оценка, за да се документира дълбочината на комата и степента на неврологично възстановяване. Най-популярната система Glascow Coma Scale - Глазгоу Кома скалата, която беше разработена за пациенти с мозъчни травми. Питсбърг мозъчния ствол рейтинг - Питсбърг мащаб на мозъчния ствол е създаден в допълнение към Глазгоу Кома скалата на пациенти с нетравматичен кома генезис [W]. Системата за точкуване на състояния на съзнанието на пациентите видят. В приложението.

Глазгоу Scale наскоро работи добре при прогнозирането на резултатите при пациенти със сърдечна недостатъчност, настъпила извън лечебно заведение. [26] Възстановяването на прогноза на мозъчната функция е дефинирано правилно към втората ден при повечето пациенти. Ако общата оценка е 10 точки или по-високо (най-високата възможна оценка - 15 точки), състоянието на пациентите възстановени задоволително. Когато общата оценка беше на ден 2 и 4 точки по-малко шанс за задоволително възстановяване е ниска. Тази система е само един подход, както и резултатите от нея трябва да се интерпретират по съответния начин. Разбира се, че е желателно да се използват други методи, за да допълнят определено.

При пациенти, които не идват на ум веднага след реанимация, информацията за предсказанието може да даде следните разсъждения: 1) на зениците светлината 2) на роговицата (роговицата), 3) okulovestibulyarny 4) okulotsefalichesky.

Как да се идентифицират околомоторна нарушения, Това е показано на фиг. 16-5. Okulotsefalichesky рефлекс проучи обръща главата от едната страна към другата, отначало бавно, а след това бързо. Когато мозъкът стволови непокътнати, но удари на мозъчните полукълба, очите ще бъдат отклонени в обратна посока от посоката на въртене (например, ако главата е включен в дясно, очите ще се преместят в ляво). Ако мозъчния ствол удари или пациентът е в съзнание, очните ябълки, ще се отклоняват в посоката на въртене на главата. Популярните Терминът "очите кукла" първоначално е бил използван, за да опише рефлекс възхода на един, който понякога се наблюдава при наклон на главата възраст. Въпреки това, на явлението "очи кукла" в момента се използва за определяне на положителен okulotsefalicheskogo рефлекс (повреден мозъчния ствол).

Фиг. 16-5. Идентификация на околомоторна нарушения. Обяснението в текста.

Okulovestibulyarny рефлекс (студено kalorizatsiya), причинена от инфузия на 30 мл охладен (лед понякога) изотоничен разтвор на натриев хлорид в ушния канал с помощта на спринцовка и кратко (5 cm) пластмасов катетър. Когато мозъкът стволови непокътнати, и двете очи са отклонени към напояването на ухото. Ако интактни мозъчни полукълба, на няколко минути ще има калорична нистагъм, която е насочена в обратна посока досадно лабиринта. Нистагъм не е, ако са засегнати мозъчните полукълба.

Прогностична стойност. Рефлекси мозъчния може да се пропусне веднага след CPR, но те се появяват в рамките на 1 час при пациенти с благоприятна прогноза като задоволително неврологично възстановяване [6]. Дълъг загуба на рефлекси (особено в светлината на зеницата и роговицата) показва лоша прогноза.

Липса на зениците (роден) и роговицата рефлексите след 6-24 часа след спиране на сърдечната дейност показва лоша прогноза възстановяване на мозъчната активност.

В един от най-често цитираните изследвания [27], никой от пациентите без зеницата (светлина) или роговицата рефлекс 24 часа след CPR не се е върнал в независим начин на живот. Okulotsefalichesky рефлекс добавя нищо прогнозата, ако зеницата или роговицата рефлекс отсъства. [27] Въпреки това, когато на мозъчния ствол рефлекси спасени, те имат малко прогностична стойност.

СПРАВКА

1. Jacobson S изд. Реанимация. Клиники по спешна медицина. Vol. 2. Churchill Livingstone: Ню Йорк, 1983 година.
2. Национална конференция по Реанимация и Спешна кардиология. Стандарти и насоки за Cardiopuimonary реанимация (CPR) и Спешна кардиология. JAMA 1986, 255: 2905-2989.
3. Сафар P, Bircher NG. Кардиопулмонална реанимация церебрална. 3rd Ed. W. В. Сондърс: Филаделфия, i988.
4. Maiese до, Caronna JJ. Кома след спиране на сърдечната дейност: преглед на клинични прояви, мениджмънта и прогнозата. J интензивно Care Med 1988 3: 153-163.
5. Steinbrook R, Lo Б. Изкуствен хранене-солидна основа, не хлъзгав наклон. N Engi J Med 1988- 318: 286-290.
6. Bruns FJ, Fraley DS, Haigh J и др. Контрол на орган кръвен поток. В: Снайдер JV, Pinsky MR ред. Кислородът транспорт в критично състояние. Чикаго: Годишник Медицински Publishers, 1987: 87-124.
7. Koehier RC, Майкъл Джей Ар. Реанимация, поток на мозъка кръв и неврологично възстановяване. Cnt Care CIM 1985, 1: 205-222.
8. Kirsch JR, Дийн JM, Rogers MC. Актуални понятия в мозъка реанимация. Arch Intern Med 1986- 146: 1413-1419.
9. Arai Т, Kentaro D, Tsiikahara I, и др. Церебрална притока на кръв през конвенционален, нов АИХ отворен гърдите кардио-белодробна реанимация при кучета. Реанимация 1984- 12: 147-154.
10. Babbs CF. Нови спрямо старите теории на притока на кръв по време на CPR. Crit Care Med 1980- 8: 191-195.
11. Дука J, Русос С, Karsadis С, Magder S. торако-абдоминален механика време реанимация маневри. Ракла 1983 84: 446-451.
12. Бяла JD. The New РКП. В: Jacobsen S изд. Реанимация. Ню Йорк: Churchill Livingstone, 1983: 27-37.
13. Howard М, Carubba С, Foss F, Janiak В, Hogan В, Guinness М. вмъкнат коремна компресия - CPR: неговото въздействие върху параметрите на коронарна перфузия в човешки субекти. Ан Emerg Med 1987 г. Придобита 16: 253-259.
14. Бялото слънце, Winegar CD, Уилсън RF, Hochner PJ, Trombley JH. Възможна роля на калциеви блокери в мозъчна реанимация: Преглед на литературата и синтеза за бъдещи проучвания. Crit Care Med 1983 11: 202-207.
15. Babbs Е. реперфузионно увреждане на постисхемични тъкани. Ан Emerg Med 1988- 17: 1148-1157,
16. McNamara JJ, Suehiro GT, Suehiro А, Jewett Б. реанимация от хеморагичен шок. J травма 1983 23: 552-558.
17. Бялото слънце, Winegar CD, Уилсън F, Краузе GS. Калциеви блокери в мозъчна реанимация. J травма 1983 23: 788-794.
18. Хюз РГ, Ruedy JR. В случай, калций да се използва при спиране на сърдечната дейност? Am J Med 1986 81: 285-296.
19. Yatsu FM, McKenzie JD, Локууд AH. Кардиопулмонарен арест и глюкоза интравенозно. [Editorial] J Crit Care 1987 г. Придобита 2: 1-3.
20. Snyder BD, Hauser WA, Lowenson RB, Leppik IE, Ramirez-Lassepas М, Gumnit RJ. Неврологични прогноза след кардиопулмонална арест: III изземване дейност. Неврология 1980- 30: 1292-1297.
21. Brain реанимация клинични изпитвания I група за изследване. Неврологични възстановяването след сърдечен арест: Ефект на продължителността на исхемия. Crit Care Med 1985- 13: 930-931.
22. Леви DE, Bates D, Caronna JJ, и др. Прогноза в нетравматичен кома. Ан Int Med 1981- 94: 293-301.
23. Глашатай SE, Delbanco TL, Кук EF, Епщайн FH. Оцеляване след кардиопулмонална resus-цитиране в болницата. N Engi J Med 1983- 309: 569-576.
24. Snyder BD, Loewenson RB, Gumnit R), Hauser WA, Leppik IE, Ramirez-Lassepas М. Неврологични прогноза след кардиопулмонарен арест: II ниво на съзнанието. Неврология 1980- 30: 52-59.
25. Longstreth WT-младши В неврологични последствия от сърдечен арест. Уест J Med 1987- 147: 175-180.
26. Церебрална реанимация изследователска група на белгийския дружество за интензивно лечение: прогнозна стойност на Glascow кома оценка за пробуждане след извън болница спиране на сърдечната дейност. Lancet 1988- 1: 137-140.
27. Леви DE, Caronna JJ, Singer BH, Łapiński RH, Grydman Н, F. Plum Предсказване резултат от хипоксия-исхемично кома. JAMA 1985- 253: 1420-1426.

съдържание