Хранителните изисквания - интензивни грижи. край

39 Хранителните изисквания

Разходите на енергия - най-типичният процес на живота.

М. Клайбер

Пластмасови и енергийните нужди на организма се осигуряват обмяната на веществата (метаболизъм) и енергията, която подкрепя жизнените процеси. Основното нещо в храната на пациентите - режим, съобразен с техните индивидуални нужди. Тази глава обхваща най-важните моменти в храненето на хоспитализирани пациенти, особено тези в интензивните отделения.

Енергетика и метаболизма

Както е известно, тялото е биологичното окисляване на основни хранителни вещества, за да се образува по-специално топлинна енергия, или, с други думи, топлина. Както е показано на фиг. 39-1, изходният материал се превръща от пълното окисление на въглероден диоксид и вода, за да произвеждат топлина. Собствен топлина през кожата се измерва в килокалории (ккал) - количеството кислород, въглероден диоксид, и се загрява придружаващ този процес е представен в таблица. 39-1 и може да се обясни както следва:

1 г глюкоза + 0.74 л О₂ произвеждат 0.74 литра CO₂ + 3,75 ккал.

Резюме метаболизъм на три основни групи хранителни вещества (протеини, мазнини и въглехидрати) ще се определя от общото потребление на кислород (VO₂), Производство на въглероден диоксид (VCO₂) И освобождаването на енергия. Тъй като топлината не е лесно да се измери продуктите директно (директни методи калориметрия са тромави и сложни), за индиректно измерване на топлина в тялото може да се използва газов обмен параметри VO₂ и VCO₂ последвано от изчисляване на топлина (непряка калориметрия). Индиректен калориметрия е стандартен метод за измерване на потреблението на енергия в клинични условия.

Таблица 39-1 Индикатори биологичното окисляване на хранителни вещества

* Както знаете, VO₂- и VCO₂ измерена в милилитри на минута, но тук те са представени в литри за 24 часа по отношение на 1 г вещество.

(От: Bursztein S, и др енергийния метаболизъм, косвени калориметрия, и храненето Балтимор: .. Уилямс & Уилкинс 1989: 55).

енергийните си нужди

Дневни енергийните нужди за всеки човек може съвсем точно да се определи (изчисляване или измерване) [1-6]. В клиничната практика за повечето пациенти, енергията се обикновено лесно изчислява, но измерва само при пациенти, които изискват внимателно регулиране на диета.

BX

Харис-Бенедикт уравнението по-долу се използва за определяне на базалния метаболизъм (GS). GS - минимален разход на енергия на организма в относително пълно физическо и емоционално покой (в будно състояние, на празен стомах).

GS (ккал / ден):

Мъжки: 66 + (13.7 х М) + (5 х R) - (6,7 х);

Женски: 655 + (М х 9.6) + (1.8 х Р) - (4,7 х V),

където М - телесно тегло (кг) - Р - височина (см) - V - възраст (години). Стойността на истинската телесна маса се използва за изчисления, когато е в идеално тегло normy- стойност се използва за изчисления, когато се занимават с изчерпани, затлъстяване или едематозни пациенти.

За да се оцени изискването за ежедневно енергия също се използва следната формула [7]:

GS (ккал / ден) = 25 х М (кг).

Тази опростена формула е в повечето случаи е по-точна от комплекс уравнение на Харис-Бенедикт, обаче, не винаги е така. [7] Независимо от това, че е тя, ние обикновено се използват в нашата клиника за бърза оценка на петите.

Корекция на пръстите. Обикновено, изчислената стойност на системата трябва да се коригира в съответствие с ежедневната активност и повишени нива на метаболитни процеси при пациенти, при критични условия. методи за корекция са показани по-долу.

Минимална активност: 1.2 х TOE;

Температура: 1.1 х TOE (на градус по Целзий над нормата);

Умерен стрес: 1.2 х TOE;

Лек стрес: 1.4 х TOE;

Високо напрежение: PA х 1.6.

В зависимост от тежестта на заболяването в отделните пациенти реални корекции могат да варират значително [5]. Разликата между изчислените и измерените консумацията на енергия при пациенти в интензивно лечение, може да бъде от 2-3% от [3] за по-голяма от 50% [3-5]. Трябва да се подчертае, че горното уравнение на малко полезно в ситуации, в които трябва да се определят нуждите от енергия на пациенти с повишен метаболизъм. В тези случаи може да се наложи да се директно измерване на разхода на енергия на тялото.

непряка калориметрия

Фиг. 39-1. Биологичното окисляване в човешкото тяло на различни хранителни вещества и метод за определяне на разходите на енергия в покой (REP), въз основа на изследването на газов обмен в белите дробове.

Както бе споменато по-горе, чрез индиректна калориметрия косвено определяне на дневния енергиен разход, използвайки показатели VO₂ и VCO₂. Това изчисление е показана на Фиг. 39-1. VO₂ и VCO₂ определя от измерванията на концентрацията на О₂ и СО₂ в вдишване и издишания въздух с помощта на устройство, наречено метаболитен количка. Това устройство може да се използва в леглото и свързан в серия с вентилиране тръба за измерване на газов обмен в белите дробове. разход на енергия в покой (REP) се изчислява от уравнението [1.2]

REP₁ (Kcal / мин) = 3,94 (VO₂) +1,1 (VCO₂);

REPg (ккал / ден) = RAP₁ х 1440.

Докато състава на инхалационен и издишвания въздух газ обикновено се тестват за 15 или 30 минути, въз основа на изчислената (чрез екстраполация) REP 24 часа. REP неактивен при пациенти, изчислен въз основа на данните, получени за ограничен период от време само 15-20 % по-малко проверяват ежедневно разхода на енергия (6). РЕБ се увеличава с 20% в резултат на ежедневните дейности. За разлика TOE REP-специфичен и дава възможност за динамично ефекта на храната (защото пациенти, които са в интензивните отделения често получават или ентерално или парентерално хранене). Независимо от това, тези два показателя отношение на клиничната практика като еквивалент.

В болница непряка калориметрия - най-точен метод за определяне на дневните енергийни нужди. Въпреки това, той е скъпо, отнема време и не винаги на разположение. Освен това, получени с използване на кислороден датчик метаболитен количка резултатите да бъдат неточни, когато съдържанието на кислород във въздуха на вдишване повече от 50%. Тази техника е приложима само при някои пациенти в отделенията за интензивни грижи.

Енергийната стойност на не-протеин вещество

Както е известно, от хранителни протеини и мазнини са целите на пластмасови и енергия. Пластмасови стойност се състои в запълването на първата и ново образуване на различни компоненти структурни клетки, и на втората част от клетъчната мембрана Обратно, основната роля на въглехидрати - енергия. Голям и ролята на мазнини като доставчици на енергия, тъй като тяхната калоричност (калории съотношение) е повече от 2 пъти по-висока от тази на белтъчини и въглехидрати.

Въглехидрати

Въглехидратите осигуряват 60 до 90% от общото съдържание на калории от повечето американски диети. Повечето от консумацията на глюкоза в мозъка, която използва собствените си клетки като основен "гориво". Въпреки това, той има и някои недостатъци.

1. Използване на въглехидрати може да бъде нарушена при пациенти със сепсис, както и в тези, които са в различни стресови условия. Пациенти с хипергликемия могат да възникнат с диабет [8].
2. Въглехидрати стимулират освобождаването на инсулин. Последно инхибира мобилизиране на свободни мастни киселини от мастната тъкан и повишена синтеза на мазнини. В резултат на способността на организма да използва ендогенните мастните депа по време на периоди на недостатъчно захранване е прекъснато (табл. 39-2).
3. Излишъкът от въглехидрат, използван за синтез на мастна киселина в мастната тъкан и черния дроб, което може да доведе до чернодробна стеатоза.
4. Въглехидрати метаболизма в състояние да доведе до прекомерно отделяне на СО₂, вредно за пациенти с нарушена функция на белите дробове. [9]

Таблица 39-2

Съставът на ендогенен "гориво" на тялото на здрав човек

(От: Кейхил GF Jr. N Engl J Med 1970- 282: 668-675).

Коефициентът на дишане (дихателна) (DC). DK - е съотношението на количеството на въглероден двуокис в размер на кислород консумира (DC = VCO₂/ VO₂). Таблица. 39-1 показва големината на DC за различни хранителни вещества. Глюкозата е най-голямата DC (1,0) и мазнини - най-ниската (0.7). Тъй като в тялото всички хранителни вещества са едновременно се подлага на окисление, след това, определяне на степента на DC чрез индиректна калориметрия, е възможно да се прецени временно преференциално окисление в тялото на определен вид на хранителни вещества. Например, DK се увеличи повече от 0,9 показва, въглехидратите в храната [9]. В тази ситуация, консумацията им може да бъде намалена с 40% или повече. Тази мярка е особено важно за пациенти с дихателна недостатъчност (за да се намали тенденцията за забавяне CO₂). На власт режима цел такива пациенти - за покриване на потреблението на енергия, като се поддържа DK-долу 0.9.

МАЗНИНИ

Мазнини имат най-висока енергийна стойност (9 ккал / г), и това не е изненадващо, че по време на периоди на гладуване тялото разчита предимно на мастните депа. Количеството на акумулирана енергия в мастните депа е показано в таблица. 39-2. Трябва да се отбележи, че калорийното съдържание на гликоген е много ниска в сравнение с енергията на мазнините в тялото, той едва ли би могъл да осигури дневните енергийни нужди на човека.

В хоспитализирани пациенти мазнини обикновено обхваща 30 до 50% от консумацията на енергия, мазнини - предпочитаната "гориво" в сепсис [8]. Линолова киселина - единственият есенциална мастна киселина, която трябва да се съдържа в храната. За да се предотврати съществен недостатък на линолова киселина мастна киселина трябва да бъде погълнат в достатъчно количество (енергийната стойност е 4% от общия прием на калории дневно) [10].

Недостигът на есенциални мастни киселини се причинява от дефицит на линолова киселина разположение. Неговите симптоми обикновено се появяват в рамките на няколко седмици след интравенозно инжектиране на разтвори, които не съдържат мазнини. Клинични прояви включват ekzemopodobnye обрив, неутропения и тромбоцитопения. [10] Синдромът може да се елиминира бързо чрез интравенозни мастни емулсии или поглъщане див шафран масло (10 до 15 мл / ден).

изисквания Протеинови

дневните нужди Протеиновите обикновено първо изчислява, след това (ако е необходимо) се измерва. Препоръчва хранителен протеин прием на следния [II]. Минимален обем (протеин минимум): 0,54 грам / (kgsut). Препоръчителното количество (оптимално протеин): 0.8 г / (kgsut). Когато засилено катаболизъм (катаболитно състояние): 1.2-1.6 г / (kgsut). Тези прогнози са доста колебливи поради променливостта на разграждането на протеин в организма на пациентите в отделенията за интензивни грижи. На катаболизъм на протеините в конкретен пациент може да бъде измерена чрез екскреция на азот в продължение на 24 часа Целева мощност -. Осигуряване доставка протеин в по-голямо количество от размера на разцепва протеин. Контролът на това се извършва чрез определяне на азот баланс (трябва да е положителен).

азотен баланс

Азот се екскретира предимно в урината. Той съдържа 2/3 от азота, произведени от разграждането на протеини [II]. Тъй като протеин съдържа средно от 16% азот, уринарна азот всеки грам съответства на 6.25 грама, който е разделен протеин. Азот баланс може да се изрази както следва:

Азот баланс (Z) = (количество консумирана протеин / 6,25) - (AM + 4)

където AM - съдържание на азот в урината, събрана за 24 СН4 позволява корекция азот не е определен в урината (в грама). Урината трябва да се събира в една стабилна среда при постоянно бъбречната функция.

Целта на определяне азотен баланс - осигури прием на по-големи количества протеин, отколкото разлага. Изменение на extrarenal екскрецията на азот трябва да се увеличи при пациенти, които са в критично състояние, тъй като те често губят много азот в диария и загуба на кръв или ускорено отхвърляне некротизиращ баня лигавица. При тези пациенти е необходимо да се вземат равни загуби extrarenal азотни до 6 г / ден.

Азотния баланс и енергийни ХРАНИТЕЛНИ стойност

Фиг. 39-2 показва диаграма на азотен баланс на калории хранителни вещества (небелтъчен произход). За дадено количество протеин азотен баланс е положителен само когато енергийната стойност на храната е по-голяма от 25 ккал / (kgsut). Графиката показва, че протеинът може да се използва като източник на енергия само когато енергия леко покритие от други източници.

Фиг. 39-2. Зависимостта на азотния баланс на калории хранителни вещества. постоянен поток на протеин.

ВИТАМИНИ

Има 12 витамини, които трябва да се приемат ежедневно. В tabl.39-3 посочено дози витамини са препоръчителни за дневния прием на двете здрави и болни хора. В тежко болни пациенти или пациенти в състояние хиперметаболитно квоти на витамини нужди са много по-големи от посочените. Установено е, че 25% от възрастните мъже, които са в хирургично отделение, да има недостиг на поне една от следната таблица. 39-3 витамини [12]. Голяма загриженост жалби от факта, че интравенозно заместителна терапия не се нормализира съответните фигури 40% от пациентите, дори в случай на назначаване на витамини в дози между стойностите, препоръчани [12]. В тази връзка трябва да се отбележи по-специално витамини А, С, Е и дефицит на фолиева киселина, която се среща най-често [12]. В допълнение, и дефицит на тиамин може да се появи по-често от очакваното [13]. Методи за определяне на съдържанието на витамин в биологични течности, както и референтни стойности на нормални нива, дадени в допълнение.

Фолиева киселина и фолати

Съединения, свързани с фолиева киселина (т.е., съдържащ pteroevoy киселина ядро), викат фолат. Препоръчителното количество на фолиева киселина и / или фолати е около 400 мг / ден за здрави хора. За съжаление, няма публикувани препоръки за тяхното дозиране на пациенти в отделенията за интензивни грижи. Необходимостта от фолиева киселина може да се увеличи при сепсис и следоперативен период [14]. Фолатна недостатъчност може да се случи в рамките на няколко дни, след като пациента в модула за интензивни грижи [14], с първия си знак може да бъде

Таблица 39-3

Препоръчителната дневна доза от витамини

* Мултивитаминен препарати за парентерално приложение. Одобрен Хранене консултативна група. JPEN 1979

тромбоцитопения. Серум съдържание на фолиева киселина може да бъде нормално, и за диагностициране на изследване на костен мозък е необходимо (например, идентификационни megaloblasts, megalocytes класически мегалобластна дисоциация и др.) [14]. Въвеждането на фолиева киселина в препоръчителните дневни дози обикновено не винаги са в състояние да се предотврати развитието на фолиева недостатъчност [13].

тиамин

Видео: Защо хвърляне пушене наддаване на тегло

Тиамин тяло фосфорилиран и се превръща в тиамин пирофосфат (ТРР), който изпълнява функцията на коензим за няколко ензими, участващи в метаболизма на въглехидрати, протеини и мазнини, както и в енергийния метаболизъм. Типичен изискване дневно за възрастни за тиамин 1,5 мг [12], но тиамин изисквания при пациенти, които са известни в ОИТ. Тиамин изисквания могат да бъдат увеличени при пациенти със сепсис и други хиперметаболитно състояния [15]. Тъй като тиамин резерви в организма са ниски, въвеждането му трябва да започне скоро след прием на пациента в интензивното отделение. се наблюдава тиамин дефицит не само при пациенти с алкохолизъм, тя може да се появи в изчерпани пациенти, получаващи високи дози глюкоза след приемане (интензивно гликолиза бързо разрушават запаси тиамин).

Има три основни клинични прояви на тиамин дефицит: сърдечна патология типичен на бери-бери на болестта и Wernicke енцефалопатия лактатна ацидоза. Енцефалопатия - най-честата проява на дефицит на тиамин. Когато има очни симптоми обикновено, особено нистагъм и поражението VI черепни нерви и атаксия (рядко) [16]. Други признаци на енцефалопатия, като объркване, неспецифични.

Диагностична тест за дефицит на тиамин - за определяне на активността на еритроцитите транскетолазата. Този ензим е необходимо ТЕЦ като коензим, и активността на транскетолаза възстанови бързо след началото на прилагане на тиамин. Този тест се провежда предимно за потвърждаване на диагнозата (вж. Нормалните стойности транскетолазата активност в приложението). Трябва да се подчертае, че симптомите на очни могат да изчезнат, дори и за няколко часа след прилагане на тиамин бромид, но никога не [16] не може да се случи пълното възстановяване на психичното състояние.

Таблица 39-4

Приблизителната дневна доза от микроелементи за пациенти, които са в интензивно отделение

микроелементи

Микроелементи са привлекли толкова внимание, колкото пациенти, които са в интензивното отделение, често им дефицит. Таблица. 39-4 показва 9 минерали, липсата на която най-често се случва. Тези дози за интравенозно приложение, което показва като дневната норма за микроелементи при пациенти не са инсталирани. Данните за някои важни микроелементи, изброени по-долу [17, 18].

CHROME

Хромът се използва широко в въглехидратния метаболизъм, извършване на по-специално инсулин свързване с клетъчно-мембранни рецептори [18]. дефицит на хром може да предизвика инсулинова резистентност и прогресия на хипергликемия. Хром обикновено се добавя в разтвори за парентерално хранене и включва минерални препарати, използвани за ентерално хранене. Нормално съдържание на хром в кръвния серум на 0,04-0,35 г / мл [17].

Разпространението на дефицит на хром при пациенти в интензивни отделения, не е известен. Въпреки това, при пациенти, които са в болница за дълго време, често има инсулинова резистентност. Наскоро открихме ниски нива на хром в кръвния серум на 2 пациенти хирургически. Както също увеличава необходимостта от инсулин, въпреки факта, че съставът на парентерални формулировки храненето включени хром в препоръчаните дневни дози. Пациентите са имали сепсис и за намаляване на риска от поява на антитела към инсулина, както подготвени човешки инсулин. Искаме да подчертаем, че липсата на хром - истинско явление при пациенти с инсулинова резистентност.

селен

Намерено редица протеини, съдържащи селен (selenoproteidy). Те включват, по-специално, глутатион пероксидаза, катализира окислението на глутатион от водороден пероксид и по този начин ограничава образуването на силно реактивна хидроксилна група започне верижна реакция на липидната пероксидация, което в крайна сметка води до увреждане на биологичната мембрана, този ензим е основното средство за защита срещу натрупване пероксид в клетки водород и органични пероксиди (виж гл. 25, фиг. 25-4). В дефицит на селен увеличава чувствителността на пациенти в интензивно лечение, на токсичните ефекти на кислород. Добре известно е клинична проява на липса на селен като миопатия, сърдечна и скелетната мускулатура [19].

Тъй като съдържанието на селен в много смеси ентерално хранене хранителни под препоръчителната дневна доза от 50 мг [20], след това той може лесно да бъде изпълнено чрез интравенозно приложение на натриев селенит.

ЦИНК

дефицит на цинк в пациенти в интензивно лечение, могат да се появят много често във връзка с такива предразполагащи фактори като диария, диуреза, хранителни разстройства, алкохолизъм, изгаряния, хронична бъбречна недостатъчност и други хронични заболявания [21]. Цинк - основен компонент на няколко ензими, хормони, съществени за rosta- процеси е, участващи в синтеза на нуклеинови киселини и трансформация на лимфоцити. Неговият дефицит е съпроводено с отслабване на имунитета, намаляване на мирис, вкус и апетит, дерматит и други. Диагнозата се поставя въз основа на намалено съдържание на цинк в кръвната плазма [22]. За дефицит компенсация микроелемент може да изисква въвеждането на елементарен цинк в доза от 4 мг / ден.

мЕД

Медта играе важна роля в усвояването на желязо обработва синтез хемоглобин, стимулира растежа, участващи в хематопоезата, имунни процеси, тъкан дишане, влиза в състава на няколко ензими и пигменти. Недостигът Медта се случва, когато парентерално хранене лекарства, които не го съдържат. Тъй като мед се отделя главно в жлъчката, непрекъснато назогастрална аспират насърчава микроелементи недостатъчност [18]. Най-изразен клинична проява на липса на мед - панцитопения, по-късно - хипохромна, микроцитна анемия. Препоръчителната заместителната терапия включва прилагане медни препарати в дози, вариращи от 0.5 до 1.5 мг / ден (размер на елементна мед).

СПРАВКА

Burzstein S, Eiwyn DH, Askanazi J, Kinney JM изд. Енергийна метаболизъм, косвени калориметрия и хранене. Балтимор: Уилямс &: Wilkins, 1989.

Известия на първия международен семинар по въпросите на храненето и метаболизма в болница хранене. JPEN1987-П (доп) (SEP-Oct).

Вайсман С изд. Подпомагане на храненето в критично състояние пациента. Critical Care клиники. Филаделфия: W. В. Saunders, (Jan) 1987.

ИЗИСКВАНИЯ протеин и енергия

1. Jequier Д. Измерване на разхода на енергия в клиничната хранителна оценка. JPEN, 1987: N (Suppl): 86&-89S.
2. Westenskow DR, Schipke СА, Raymond JL, и др. Изчисляване на метаболитен разходи и използване на субстрат от обмен на газ измервания. JPEN 1988- 12: 20-24.
3. Long CL, Schaffel N, Geiger JW, и др. Метаболитният отговор на травми и заболявания: Оценка на енергийните и белтъчни нужди от непряк caiorimetry и азотен баланс. JPEN 1979- 3: 452-456.
4. Weissman С, Kemper М, Askanazi J, Hyman Al, Kinney JM. Почивайки метаболизма на критично болен пациент: Измерена спрямо предвиденото. Анестезиология 1986 64: 673-679.
5. Ман S, Westenskow DR, Houtchens BA. Измерени и прогнозира калории разходи в остри заболявания. Crit Care Med 1985- 13: 173-177.
6. Swanimar DL, Панг PT, Jones RL и др. Денонощно разхода на енергия при критично болни пациенти. Crit Care Med 1987 г. Придобита 15: 637-643.
7. Paauw, JD, McCamish MA, Дийн RE, Ouellette TR. Оценка на калории нужди в подчертаха пациенти. J Am Coil Nutr 1984- 3: 51-59.
8. Askanazi J, Carpentier YA, Eiwyn DH и др. Влияние на общо парентерално хранене на използване на гориво в нараняване и сепсис. Ann Surg 1980- 191: 40-46.
9. Stein TP. Защо измерване на дихателната частното на пациенти по общо парентерално хранене? J Am Coil Nutr 1985- 4: 501-513.
10. Linscheer РГ, Vergroesen AJ. Липиди. В: Шиле мен, Young VR изд. Модерен хранене в здраве и болест, 7-ми ред. Филаделфия: Lea &, Фебигер, 1988- 72-107.
11. Мънро HN. Crim MC. Протеините и аминокиселини. В: Шиле мен, Young VR изд. Модерен хранене в здраве и болест, 7-ми ред. Филаделфия: Lea & Фебигер, 1988- 1-37.

Витамини и микроелементи

12. Dempsey DT, милиона JL, Rombeau JL, и др. Лечение ефекти на парентерални витамини в общо пациенти parentera хранене. JPEN 1987 г. Придобита 11: 229-237.
13. В Campillo, Zittoun J, де Gialluly Д. Профилактика на недостига на фолати в остро болни пациенти: Резултати от рандомизирано клинично изпитване. Интензивно лечение Med 1988- 14: 640-645.
14. Брада M, Hatipov С Хамер J. поява на остра недостатъчност на фолиева киселина при пациенти под интензивни грижи. Crit Care Med 1980 г., 8: 500-503.
15. McConachie I, статус Haskew А. тиамин след тежка травма. Интензивно лечение Med 1988- 14: 628-631.
16. ReulerJB, Girard DE, Cooney TG. Wernicke`s енцефалопатия. NEJM 1985- 312: 1035-1038.
17. Shenkin A. Микроелементи в интензивно отделение. Интензивно лечение Digest 1988- 7: 20-23.
18. Aggett PJ. Физиология и метаболизма на микроелементи: рамка. Clin Endocrinol Metab l985- 14: 513-543.
19. Neve J, Vertongen F, дефицит Мол L. селен. Clin Endocrinol Metab 1985- 14: 629-656.
20. Martin RF, Young VR, Janghorbani М. селен съдържание на ентерални формули. JPEN 1986 10: 213-215
21. Prasad AS, клинична, ендокринологични и биохимични ефекти на цинков дефицит. Clin Endocrinol Metab 1985- 34: 567-589.
22. Takagi Y, Okada А, Itakura Т, Kawashama Y. Клинични изследвания на цинк метаболизъм време общо парентерално хранене като свързани с дефицит на цинк. JPEN 1986 10: 195-201.

съдържание