Парентерално хранене - интензивни грижи. край

41 парентерално хранене

Надежди за общо парентерално хранене (SPT) понастоящем не е оправдано поради липсата на перфектни състави за интравенозно и ентерално хранене ползи. Тази глава се занимава с основните аспекти на RFP, включително принципите на създаването на ПЧП режим и някои от неговите усложнения.

Показания за парентерално хранене

Показания за безшевни тръби са всички заболявания и патологични условия с органична или функционална недостатъчност на стомашно-чревния тракт. Най-често това се случва с обструкция на червата и исхемия. Трябва да се подчертае, че ПЧП не трябва да се прилага под формата на един вид изкуствено хранене на пациенти с чревна е способна да функционира, особено в страните от анорексия и кахексия поради рак.

звуци в червата

Аускултация на корема, за да се открие подвижността на шума може да бъде подвеждащо, тъй като липсата на звуци в червата, не означава липса на чревната функция. Чревни шумове се появяват, когато се движат на въздуха по протежение на стомашно-чревния канал. Повечето от звуците, идващи от стомаха и дебелото черво. Тънките черва, усвояване на хранителните вещества зона обикновено не произвежда шум, тъй като тя не съдържа въздух. Следователно, корелацията между шума и чревната капацитет на засмукване перисталтична там. В действителност, на тънките черва продължава да функционира, след като повечето хирургични процедури, с изключение на аортна хирургия и някои видове резекция, въпреки липсата на шум в първите дни след операцията. Във връзка с тези шумове перисталтиката не трябва да бъдат взети под внимание при определяне на показанията за RFP.

РЕШЕНИЯ ЗА IFR

Има 3 основни групи хранителни вещества, използвани за РРР: глюкоза, триацилглицерол и аминокиселини. Съставите за парентерално хранене разтвори съдържат тези вещества. Ако RFP е необходимо да се комбинират лекарства, така че напълно да отговарят на нуждите на енергия и пластмаса и поддържане на нормални нива на метаболитните процеси в организма на пациента.

Таблица 41-1

глюкозни разтвори

разтвор на глюкоза

разтвор на глюкоза може да има концентрация от 10 до 70% (табл. 41-1). Тъй като глюкоза не е мощен източник на енергия (3.4 ккал / г за глюкоза спрямо 9 ккал / г за мазнини), за осигуряване на енергия трябва да бъдат използвани, концентрирани разтвори. В резултат на това глюкозни разтвори, използвани за ППС, хипертонични. Те трябва да се прилага в голяма централна вена.

разтвор аминокиселина

Както е известно, всеки протеин може да бъде заменен с разтвор на съставните аминокиселини. Както се използва в разтвори клиника обикновено съдържа еквивалентни количества от етерични и несъществени аминокиселини. Концентрацията на такива разтвори варира от 3 до 10%. Силно концентрирани разтвори са предназначени за възрастни пациенти, нуждаещи се IFR. Всички решения са хиперосмоларни. Въпреки това, 3% от смес от аминокиселини и може да се прилага към периферните вени.

модифицирана аминокиселина смес, предназначена за използване в специални клинични ситуации. Таблица. 41-2 съдържа информация за специален състав, препоръчани чернодробна енцефалопатия пациенти (в сравнение със стандартните 7% разтвор на амино киселина). Сместа е предназначена за използване в чернодробна недостатъчност, богат на аминокиселини с разклонена странична верига (левцин, изолевцин и валин), ароматни аминокиселини и лошо (фенилаланин, тирозин и триптофан). Лекарството е разработен в съответствие с теорията, че чернодробна енцефалопатия е предизвикано от излишък на ароматни аминокиселини и липса на циркулиращите аминокиселини с разклонени странични вериги. Други специализирани смес, предназначена за пациенти с бъбречна недостатъчност и са богати на незаменими аминокиселини, способен да предотврати до известна степен азотемия защото произвеждат по-малко уреа по време на техния катаболизъм отколкото с несъществен катаболизъм аминокиселина.

СМЕС глюкоза и аминокиселини

Разтворите на глюкоза и аминокиселини са смесени в равни обеми (обикновено 500 мл всеки). Такива решения се наричат ​​в съответствие с първоначална концентрация на всеки от тях, а не крайната концентрация.

* Той се използва в Русия.

Ако 500 мл 50% (D50) глюкозен разтвор се прибавя към 500 мл 10% разтвор на амино киселина (А10), след това крайната смес е по-нататък A10-D50 въпреки факта, че крайната концентрация на разтвора е А5-D25.

Този подход понякога води до объркване, но това трябва да се има предвид при определяне на точните характеристики на всяка смес за RFP. Например, една литра разтвор A10-D50 съдържа 250 г глюкоза и 850 ккал небелтъчни (3.4 ккал х 250 д), докато 1 литър разтвор D50 е 1700 ккал (като резултат от два пъти размера).

Мастни емулсии

Липидите обикновено се прилагат под формата на емулсии, получени от пречистен див шафран масло или масло. Такива емулсии, богати на линолова киселина (есенциална мастна киселина, която не се синтезира в тялото и служи като прекурсор на арахидоновата киселина). търговски мастни емулсии имат концентрация от 10 и 20% и калоричност 1 и 2 ккал / мл, съответно. Съставът на някои от тях е представена в Таблица. 41-3. Трябва да се подчертае, че осмотичното налягане на всяко решение е подобна на тази на плазма. Това обстоятелство позволява да ги въведат в периферна вена, като се избягват ненужни рискове, свързани с централен венозен катетеризация.

Споменатите разтвори се прилагат чрез инфузия в количество 250-500 мл при скорост 50 мл / час. маслени частици (гранули) с размер, съответстващ на размера на хиломикрони човешка кръв, въведени в кръвния поток, се отстраняват от него не по-рано от 8-10 часа, но за предпочитане се извършва не повече от една инфузия дневно. Мастни емулсии не трябва да се смесва с разтвори на глюкоза и аминокиселини, тъй като те не са мазнини разтворим. Независимо от мастни емулсии могат да бъдат вливани едновременно с разтвори на глюкоза и аминокиселини с капкомер с Y-образна trubkami- всяко лекарство се прилага в една челюст на системата.

Таблица 41-3

Търговски мастни емулсии

* Използва се в Русия

Въпреки високата енергийна стойност на мастни емулсии, те се използват предимно за предотвратяване на дефицит на есенциални мастни киселини. Тази цел може да бъде постигната чрез инфузия на 500 мл 10% мастна емулсия, два пъти на седмица, въпреки че този режим осигурява само 5-10% от общите енергийни потребности на човека [2]. Ако пациентът показва значително количество въглехидрати за енергийни нужди, като например диабет, могат да се използват мастни емулсии да осигури до 60% от енергията на SPT.

ДОБАВКИ

Има търговски състави, които съдържат електролити, витамини, микроелементи, които могат да се добавят директно към глюкоза и аминокиселинни разтвори. Таблица. 41-4 показва две такива добавки, електролити включва първи, втори и - микроелементи.

Електролити

Търговски смеси от електролити включват натрий, калий, магнезий, калций и фосфор количества, представляващи приблизително половината от дневните нужди на здрав човек. Единица обем електролитен разтвор, добавен към всеки литър от смес на глюкоза и аминокиселини, обаче приложението на 2 литра / ден ежедневно SPT ще компенсира загубата на електролити здрав човек. Пациенти, които са в интензивни отделения, характеризиращи се с прекомерна загуба на електролити. В тази връзка, те трябва да получат по-голямо количество електролити. Някои решения на кристални производители аминокиселини добавят електролити. Този факт трябва да се вземе под внимание при определяне на електролити като добавки.

Витамини и микроелементи

Дневни флакона с разтвор на глюкоза и аминокиселини, трябва да се прибавят към стандартен мултивитамини препарати. В състава му не включва витамин К трябва да се прилага самостоятелно (5 мг / ден). Дневната изискването на витамини за пациенти в отделенията за интензивни грижи, не се определя, обаче ежедневно приложение на конвенционални дози не изключва възможността за хиповитаминоза.

Таблица 41-4

Електролити и микроелементи като добавки

Смеси микроелементи обикновено съдържат цинк, мед, манган и хром подобен състав, представен в таблица. 41-4. Нуждата от витамини и микроелементи при пациенти, които са в интензивни отделения, не е известен. Ето защо, въвеждането им на обичайните дози не винаги може да се предотврати развитието на недостигът на микроелементи.

ЕТАПИ парентерално хранене

Следната процедура - метод за създаване на режим на РРР, което е показано в таблицата. 41-5. Изчисление е направена за пациент с тегло 70 кг, които имат признаци на изтощение.

Етап 1: определяне на ежедневните нужди на пациентите

Първата задача - да се определи дневната нужда от протеин и енергия. Методи за да направят това са описани в глава 39. В този случай, за да се определи изискването за енергия следва от изчисляване на 25 ккал / кг, и необходимостта от протеин - скоростта на 1,4 г / кг.

дневно изискване енергия (70 кг х 25) = 1750 ккал.

изисквания протеин (70 кг х 1.4) = '98

Таблица 41-5

Създаване на режим ПЧП

Определете дневните нужди

Енергия изискване (ккал) = 25 ккал / кг х тегло (кг)

изисквания протеин (ж) = 1,4 гр / кг х тегло (кг)

Изчислява се количеството на A10-D50 решение изисква да отговарят на изискванията за протеинови

A10-D50 съдържа 50 г протеин в 1 литър

Обем на разтвор (л) = Дневната нужда от протеин / г 50

Изчислете дневна калоричност на глюкоза в състава на A10-D50

A10-D50 = 250 грама глюкоза / L = 3.4 ккал / г х 250 г / L = 850 ккал / л (енергийна стойност глюкоза)

Ежедневно енергийната стойност на глюкоза (ккал) = 850 х дневно количество A10-D50

Изчислете изискването за остатъчна дневна енергия (ако е гарантирано мазнини)

10% намаслител = 1 ккал / мл

Обем от 10% мастна емулсия (мл / ден) = дневно изискване енергия - енергийната стойност на глюкоза на ден.

Етап II: Специфично количество разтвор на 10-D50, ГАРАНТИРА пластично (протеин) НУЖДА

Използва се стандартен смес от 50% разтвор на глюкоза с 10% разтвор на амино киселина, съдържаща 50 гр протеин на 1 литър. Обем на изисква да предоставят 98гр на протеинов разтвор се изчислява, както следва:

Обем (L) = 98 гр / (50 г / л) = 1.9 л.

Ако разтворът ПЧП се влива в продължение на около 24 часа, скоростта на прилагане ще бъде равен на:

Инфузия скорост = 1900 мл / 24 ч = 81 мл / ч.

Ill стъпки: определяне на енергийната стойност влезе ГЛЮКОЗА

протеинови вещества Енергийна стойност въведен на стъпка II, може да се определи по следния начин. Първо, определяне на количеството глюкоза влезе в деня, чрез умножаване на обема на инфузията (1.9 L) на глюкоза в 1 L от своя 50% разтвор (250 д). (Вж. Горния раздел "смеси на глюкоза и аминокиселинни разтвори.") Ако се размножават общото количество глюкоза в въведе ден от своя калории коефициент (3.4 ккал / г), се получава дневна доза "въглехидратни калории." Броят на въведения глюкоза 250 г / л L = 1.9 х 475 гр Енергийна стойност на въведения глюкоза: 3.4 х 475 грама ккал / г = 1615 ккал. Определя се по-рано дневната потребност от енергия = 1750 ккал. Следователно, необходимо ежедневно 1750 ккал само 135 калории са предоставени от глюкоза. Сложиха мазнини емулсия.

IV ЕТАП: ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ОБЕМ мастна емулсия

Ежедневен прием на енергия се дължи на липидните: 135 ккал / ден.

Weekly количество "липид калории" 135 ккал / ден х 7 дни = 945 ккал / седмица.

Обем от 10% мастна емулсия = 945 мл / седмица.

Тъй като мастна емулсия дойде в опаковки от 500 мл, липсващата енергия да бъде снабдена с две инфузии на седмица в продължение на 1 флакон всеки.

Изявление: насоки IFR поведение могат да бъдат обобщени, както следва:

1. Инфузионен разтвор A10-D50 при скорост 81 мл / час.

2. Добавете стандартен размер на електролит за всеки литър попарен решение.

3. Не забравяйте да добавите витамини и минерали (дневна доза).

4. вторник и четвъртък въведе 10% разтвор на мастна емулсия (500 мл) при скорост М капки в минута.

ПОДГОТОВКА парентерално хранене

Тъй RFP, ние често се наблюдава при пациенти с непоносимост към глюкоза, която може да бъде сведена до минимум чрез скоростта на инфузия на глюкоза от 2 мг / (kgmin) за 12-24 часа. След това скоростта на инжектиране на глюкоза постепенно се повишава до 4-5 мг / (kgmin). Пациентите толерира постепенно увеличаване на скоростта на инфузията.

INSULIN

Ако серумната глюкоза след започване SPT твърдо държи над 11,1 ммол / л (200 мг%), след това директно към смес на глюкоза и аминокиселини могат да бъдат добавени инсулин. Инсулин депозиран на стъклени и пластмасови повърхности, обаче до 50% от броя ще бъдат загубени по стените на тръбите и флаконите [2]. За да се намали свързването на инсулина към стените в разтвора на албумин се добавя, но тази практика не се оказа възможно и не сега препоръчва [2].

Инсулинът дава своите собствени странични ефекти, така че е по-добре да не прехвърля. Например, повишава синтеза на гликоген и инхибира мазнини и липаза, което води до потискане на мобилизация от мастните киселини мастна тъкан. Следователно, инсулинът не позволява ендогенен "гориво" на организма, стимулиране цикъл изисква глюкоза за енергия не-протеин (наличен като триацилглицероли). Следователно, когато RFP е необходимо да се ограничи натоварването глюкоза и да се насърчи използването на ендогенната мазнините като енергиен материал.

Ако имате нужда да добавите инсулин, а след това, с помощта на таблицата. 41-6, ние можем да се определи дозата. Инсулинът беше добавено към всяка 250 г глюкоза (еквивалентно на 500 мл 50% разтвор на глюкоза).

POWER запазва ПРОТЕИН

Глад тялото реагира веднага - включва, по-специално, механизмът за разделяне на мускулния протеин в аминокиселини, които след това се превръщат в глюкоза. Трансформация на аминокиселини на глюкоза в черния дроб и е известен като глюконеогенеза. Принципът на енергоспестяващ протеин, е да се предотврати разпадането на тъканни протеини по време на гладуване чрез предоставяне на тялото с глюкоза в количество, достатъчно да изпълни метаболитни нужди. Този вид енергия не произвежда протеиновите резерви и не води до положителен азотен баланс.

Храни, запазва протеин показват само за краткосрочно лечение на пациенти със значителни запаси от протеин.

Ако пациентите са изчерпани или белтъчни запаси са пострадали, той показва силата на цял интравенозно или ентерално.

Хранителните вещества, консерванти протеин се въвежда в периферните вени. Следователно, аминокиселини и глюкозни разтвори трябва да се разреждат. За периферно въвеждане често се използва разреден разтвор, състоящ се от смес от 3% разтвор на амино киселина и 20% разтвор на глюкоза. Крайната концентрация на аминокиселини в разтвора е 1,5% и глюкоза - 10%. Глюкоза ще осигури 340 ккал / л и аминокиселини - 15гр протеин на 1 литър.

Таблица 41-6

Определяне на количеството на инсулин е необходимо да се прилага SPT

Дневната търсенето на мозъка метаболитен глюкоза 150 гр, съответстваща на 510 Kcal. От един литър от 10% разтвор на глюкоза даде 340 ккал, след това за осигуряване на енергийните нужди необходимо мозъка 1,5 литра разтвор.

Енергоспестяващи протеин създава проблем на голям обем на инфузията решение. За да се ограничи количеството на входящата течност и може да има висока концентрация (20%) мастна емулсия. Тъй като калории съдържанието на последната е равно на 2 ккал / мл, за да се осигури доставка 500 ккал / ден може да се прилага с 250 мл емулсията от мазнини.

Усложнения на парентерално хранене

Усложнения могат да възникнат при повече от 50% от пациентите, получаващи RFP [5]. Те са свързани с или катетър вмъква в големите централни вени или биохимични реакции решения за RFP.

Усложнения, дължащи се на механични причини

Хипертонични разтвори безшевни тръби, предназначени за приложение в големи централни вени (виж гл. 4 на чл катетри администрация). Върхът на катетъра трябва да бъде в горната куха вена, която не винаги е постижимо. Фиг. 41-1 показва катетъра влезе във вътрешния югуларната вена. Подобна ситуация не може да бъде признат за рентгенография на гръден кош. При края на катетъра е разположен правилно (вж. Фиг. 41-1), е възможно да се използва направляваща тел за преместването в горна празна вена, други усложнения свързани с катетъра (например, пневмоторакс и инфекция) се считат в глави 4, 29 и 45 ,

Фиг. 41-2. Типични ППС усложнения.

метаболитни нарушения

РРР може да предизвика различни метаболитни разстройства. Най-честите от тях са показани на фиг. 41-2. Всяка от трите групи хранителни вещества води до своите собствени специфични нарушения.

Усложнения, причинени от прекомерно въвеждане на въглехидрати

Прекалено въвеждане на глюкоза може да причини редица метаболитни нарушения, най-често от които са представени по-долу.

Хипергликемия - SPT най-типично усложнение, особено изразен в края на периода SPT [5]. Хипергликемия може да бъде доста тежко, а понякога дори може да доведе до хиперосмоларна кома neketoatsidoticheskoy, въпреки че това се случва рядко. Предпочитаният метод за намаляване на риска от хипергликемия - осигуряване на енергийните нужди на не-протеинови съединения в по-голяма степен се дължи на липидите и по-малко - за сметка на глюкоза. Тази практика елиминира прехвърлянето на инсулин и по този начин предотвратява инхибирането на мобилизирането на ендогенен мазнини. Друг фактор, който може да предизвика нарушен глюкозен толеранс по време на ППП - хром дефицит разглеждат в глава 39.

Хипофосфатемия се съобщава, че това се случва в 30% от пациентите, получаващи RFP [5]. Механизмът на възникването му е свързано с повишен фосфат навлиза в клетките, свързани с повишена абсорбция на глюкоза. Хипофосфатемия последици: слабостта на дихателните мускули, хемолиза и намаляването на дисоциацията на оксихемоглобин в тъканите. Усложнения може да бъде особено силно изразени, когато нивото попада фосфат (PO₄) Серум под 10 мг / л. Лечение хипофосфатемия, представена в глава 38.

Стеатоза на черния дроб може да възникне, когато енергийната стойност на въведената дневно глюкоза надвишава изискването за енергия [6]. Усложнение обикновено се дължи на образуването на излишък киселини глюкоза мастни и намалена способност за мобилизиране на мазнини за енергийни цели. Натрупване на мазнини, с течение на времето, води до значително увеличение на съдържанието на чернодробните ензими в кръвния серум, по-специално алкална фосфатаза. Дългосрочни ефекти на мастна дегенерация на черния дроб са неясни. Сега се смята, че те са незначителни.

Латентност на въглероден диоксид в тялото може да възникне при прилагане на излишни количества глюкоза при пациенти с тежка белодробна патология [10]. Както е посочено в глава 39, в окислението на глюкоза произвежда голямо количество въглероден диоксид да кислород консумират на литър от с метаболизма на хранителни вещества от другите две групи. Когато възможността за отстраняване на въглероден диоксид от алвеоларна вентилация разбито, увеличаване на производството може да доведе до хиперкапния и следователно, до трудности при прекратяване на вентилатора и прехода към спонтанно дишане.

МОНИТОРИНГ излишната глюкоза

Последици от излишък количество глюкоза (т.е., чернодробна стеатоза и забавено въглероден двуокис) могат да бъдат предотвратени. За това е необходимо периодично да се определи респираторен коефициент (DC = VCO₂/ VO₂) Използване на непряка калориметрия.

В случай на разделяне на глюкоза DC = 1.0, докато в окисляването на протеини А = 0.8 и мазнини DK = 0.7. Приблизителни стойности на DC единица показва, че за осигуряване на енергийните нужди на организма е доминиран от глюкоза. DK> 1.0 показва прекомерно липогенезата в черния дроб.

Основното правило: за профилактика на усложнения, причинени от въвеждането на излишък от въглехидрати необходимо да се поддържа постоянно по време на безшевни тръби под 0.95.

Усложнения, свързани с прилагането на липиди

Има доказателства за нарушение на кислород, свързани с прилагането на липиди (4). Добре известно е, че продуктите на пероксид окисляването на свободните мастни киселини могат да повредят белодробни капиляри (например, мазнини синдром емболия) и инфузионни олеинова киселина - стандартен начин за индуциране на експериментален респираторен дистрес синдром при животни. Въпреки това, рискът от белодробни намаслители в клиничната практика представлява минималната [4].

Хиперлипидемия могат да възникнат в резултат на нарушения на клирънс триацилглицероли от кръвта, но това усложнение е нещо необичайно. Съобщените на отлагането на мазнини в клетките на мононуклеарната фагоцитна система [12], но няма индикация, че абсорбцията на липиди нарушава имунитета на пациенти в болница.

електролитен дисбаланс

По време на RFP може да бъде електролитни нарушения, включително хипонатремия, хипокалемия, хипокалцемия и хипофосфатемия [5]. Най-често се отбележи, хипонатремия, причинени от въвеждането на големи количества вода, свободна от разтвора на RFP. Hyponatremia може да предскаже сравняване натриев концентрация в разтвор на смес на глюкоза и аминокиселини, които имат съдържание на натрий в урината и други биологични течности. Хипофосфатемия с РРР свързано с прекомерен приток на глюкоза (вж. По-горе). Хипомагнезиемия възниква от незадоволена магнезиев загуба в урината. Изчерпване магнезиеви запаси може от своя страна определят хипокалемия и хипокалцемия, наблюдавана в SPT. Диагностика и корекция на данните електролитен дисбаланс представени подробно в глави 35-38.

Усложнения ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ

Две ППС усложнения, свързани с липсата на хранителни вещества в чревния лумен.

атрофия COLON

Както е описано в глава 40, пълна почивка на червата води до дегенеративни промени в лигавицата на тънките черва след няколко дни (вж. Фиг. 40-1), с RFP не ги предупредя. чревния атрофия при SPT понастоящем се счита висок риск поради увреждане на защитната мукозната бариера може да доведе до чревни микроорганизми, влизащи в системното кръвообращение.

acalculous холецистит

Липсата на липид в проксималната тънките черва инхибира контракцията на жлъчния мехур, холецистокинин регулира. Получената жлъчна стаза може да допринесе acalculous холецистит. Клиничната картина на заболяването е описано в глава 43.

СПРАВКА

Bombeau JL, Caldwell MD изд. Парентерално хранене. Филаделфия: Lea & Febiger, 1986.

Вайсман С изд. Подпомагане на храненето. Crit Care Clin 1987 г. Придобита 3 (л) (Jan): 97.

Askanazi, J изд. Хранене и респираторно заболяване. Clin ракла Med 1986 7: 141.

ОТЗИВИ

1. Gilder H. парентералното хранене на пациенти, подложени на хирургична или травматичен стрес. J Parenter Въведете Nutr 1986 10: 88-99.
2. Луи N, Niemiec PW. Парентерално хранене разтвори. В: Rombeau JL, Колдуел MD ред. Парентерално хранене, Philadelphia: W.B. Saunders, 1986.
3. Родригес JL. Askanazi J, Weissman С, и др. Вентилацията и метаболитни ефекти на глюкозните инфузии. Гърди 1985- 88: 512-518.
4. Skeie В, Askanazi J, Роткопф М и др. Интравенозни мастни емулсии и белодробната функция. Преглед. Crit Care Med 1988 16: 183-193.

избрани творби

5. Weinsier RL, Бейкън ПХЖ, Butterworth CE. Централен венозен хранене: A проспективно проучване на честотата на метаболитни нарушения между медицински и хирургични пациенти. J Parenter Въведете Nutr 1982 6: 421-425.
6. Baker AL, Rosenberg IH. Чернодробни усложнения на общо парентерално хранене. Am J Med 1987 г. Придобита 82: 489-497.
7. Bernotti PN, Bistrian BR. Практически аспекти и усложнения от общо парентерално хранене. Crit Care Clin 1987: 3: 115-131.
8. Stein TP. Защо измерване на дихателната частното на пациенти по общо парентерално хранене? J Am Coil Nutr 1985- 4: 501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck С смърт в резултат от фанатизиран общо парентерално хранене: захранва Синдромът на прегледа. Am J Clin Nutr 1981 34: 393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Хиперкапнията време общо парентерално хранене с хипертоничен декстроза. Crit Care Med 1988 15: 171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Роткопф М. модели на използване на гориво по време на парентерално хранене. Surg Clin North Am 1986 66: 1091-1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli ЕА и др. Мастна емулсия инфузия и функция ретикулоендотелната система на човека. J Parenter Въведете Nutr 1988- 12: 4551.

съдържание