Остра венозна тромбоза - хирургично заболяване

Видео: тромбоза на дълбоките вени лечение с Trellis Процедура - Ню Йорк Хирургически Associates

Венозна тромбоза и тромбоемболични усложнения - един от най-честите причини за смърт при пациенти след операция (VS Савелиев, 1999). Венозна тромбоза - остро заболяване, причинено от образуване на кръвен съсирек в лумена на венозен съд с нарушена притока на кръв. Трябва да се разграничава от тромбофлебит на повърхностни вени, е вариант на артрит.
Етиопатогенезата.
Обездвижване и бездействие на мускулите, особено на краката.
Хроничната венозна недостатъчност (намаляване венозна тон и ектазия, забавяне на притока на кръв, кръвни стича обратно, депозиране значителни количества от кръв).
Сърдечна недостатъчност (задръствания в венозната система).
Невросъдовите синдром компресия извежда от гърдите (компресия и traumatization вени между ключицата и едно ребро) на.
Foot травма (затворено увреждане на вените, с най-уязвими пол).
Бременност (хормонално разхлабване на съединителната тъкан, компресия на илиачните вени, умора).
Хиперкоагулация (злокачествени тумори, естроген контрацептиви).
Инфекция, включително септичен (увреждане интима, хиперкоагулация, отслабване на съединителната тъкан).
Ятрогенно увреждане (химически, осмотично, оперативна травма).
Най-важните кръвни съсиреци във вените на долните крайници и таза. Кръвни съсиреци могат да се появят във всяка част на венозната система на краката. Често има скрита или явна патология на венозната система - варикозна дилатация и различни съдове.
За образуването на остра тромбоза и значително забавя стаза на кръвния поток на регионално или системно циркулаторна недостатъчност. Това води до увеличаване в области на вискозитета на кръвта и нисък клирънс активирани просъсирващ.
Тактически, че е важно да се диагностицира predtromboznoe състояние като проява на нереализираната хиперкоакулационна състояние и повишена склонност към тромбоза. Два начина за определяне на конкретен пациент: лаборатория и чрез идентифициране на рисковите фактори. Най-информативни тестове: плазма толерантност към хепарин, фибриноген, фибринолитична активност на кръв (GA Dashtayants, 1968). Той има увеличение стойността на първите две показатели и намаляване на последния. Освен това, следва да се ръководи от съсирването на кръвта.
рискови фактори: Ozhirenie- ateroskleroz- хиперлипидемия и диабет dislipidemii- diabet- бременност, промяна хемостатичен баланс към svertyvaniya- приемане estrogenov- хормон kontratseptsiya- венозни тромбози в съдова протеза или anamneze- klapanov- продължително травматично хирургически курса на вроден дефицит на антитромбин III, протеин С, протеин S- злокачествен тумор в комбинация с хронична DIC индуцирано освобождаване на туморни клетки, или тромбопластин активиращ фактор хп нефротичен синдром (което води до по Vyshen тромбоцитната агрегация поради хипоалбуминемия).
профилактика на тромбозата при оперирани пациенти. Честотата на DVT след операция без някои превенция от 8 до 25% след смяна на тазобедрената става - до 50% при пациенти с едновременно нараняване - до 60%.
Всеки пациент насрочено за операция трябва да се оценява рискът от тромбоемболия и планирани превантивни програма за техническо обслужване. Дестинации ефекти са цялостен многофункционален: 1) защита на интимата вени, 2) корекция на коагулация, 3) ускоряване на притока на кръв 4) спиране на динамични съдови нарушения под формата на спазми.
Методи за пациенти в следоперативен период, независимо от естеството на заболяването, трябва да бъде възможно да се включат най-известните събития: в началото на физическата активност и изгрева, задължителна терапия компресия, масаж на краката, лечебна гимнастика, pneumocompression (бягаща вълна).
Пациенти с рискови фактори се назначава за превенция на наркотиците. Това е многостранна:
1. Корекция кръв реология и категоризация образува елементи (тромбоцити), кристалоид хемодилуция, rheopolyglucin (в доза от 10 мл на 1 кг телесно тегло), 5% и 10% разтвор на албумин. За категоризация на тромбоцитите - аспирин (0.25 1 грама веднъж дневно), Trental, камбанки, клофибрат. Инхибиторният ефект на аспирин продължава 4-6 дни (Reuter и сътр., 1980), но недостатък е необходимостта от транс-орално приложение.
2. Стимулиране на фибринолитичната система: никотинова киселина 3,1 мг на кг тегло през първите 7-10 дни след operatsii-
3. Потискане на кръвосъсирването - антикоагулант профилактична терапия (профилактични дози се считат тези, които не водят до промени във времето на съсирване на кръвта) - на базата на модерна профилактика на тромботични усложнения.
Установено е, че малката доза хепарин-X и XI инхибира фактори на кръвосъсирването без да причиняват антикоагуланти. Важно е, че хепарин профилактика не започнат след края на операцията, както и за 2-12 часа преди това, тъй като половината от тромбоза се формира на операционната маса, и продължават до активирането на пациента - 7-10 дни (VS Савелиев, 1999).
Класическите методи V. Kakkar (1975): 5000 ED корема под кожата в продължение на 2 часа преди операцията, веднага след и 12 часа след -7-10 дни. Такива дози за разлика лечение не предизвиква кървене. Недостатъци Хепарин: 1) от травматично хирургия, долната ефективността, 2) развитието на тромбоцитопения (10-20%) и 3) хеморагични усложнения (5-6%), 4) необходимостта от непрекъснато лабораторен контрол.
ДОКАЗАТЕЛСТВА предимства LMWH (fraksiparin, еноксапарин). Европейски конгрес за предотвратяване на тромбоза (UK, 1991) Препоръчително е фиксирана доза хепарин с ниско молекулно тегло, като най-ефективни фармакологични агенти. Ефект на хепарин от единично подкожно прилагане еноксапарин натрий 20 мг (при умерен риск) или 40 мг на ден (за висок риск trombembolicheskih усложнения).
Fraksiparin определен в 0.3 мл веднъж дневно, като се започне 2-4 часа преди операцията и за 5-7 дни до пълно възстановяване на двигателната активност (инжектиране в подкожната тъкан на корема чрез вмъкване на иглата перпендикулярно в гънката между палеца и показалеца).
Класификация на венозна тромбоза:
Разпространение: отдолу нагоре процес (тромб произхожда от вените на краката), отгоре надолу процес (тромб произхожда от тазовите вени).
Комуникацията с стената на запушване на тромби (кръвен поток спира напълно), пано тромб, плаващ тромб (фиксиран в дисталната част) се смесва.
Локализация.
1) Система на горна празна вена: горния кух Виена, Виена субклавиална (синдром на Paget-Shrettera).
2) долната вена кава система: телешки мускул, бедрото-подколенен сегмент на сегмента на илиачно-бедрената, долната куха Виена (infrarenal, бъбречна, чернодробна - синдром на Budd-Hiari) техни комбинации.
От съображения: първични, вторични (в септични или ракови процеси в контакт с вените на багажника).
патофизиология. Тромби води до остра прекъсване на притока на кръв към целия крайник. По-долу vnutrivenoznoe значително повишено налягане се предава на микроциркулацията на апарат. Изключва значително количество кръв от кръвоносната система - хиповолемия дефицит БКК, намален дясното предсърдие налягане, понижено шок и сърдечен индекс, тахикардия.
Плаваща тромб (може да бъде под формата на тромби главата) е фиксиран на само една точка, плаващ в кухината, без да причиняват блокиране на кръвния поток. По време на физическия стрес може да доведе.
Клиника. Диагностични критерии. Когато оклузивна прост вариант клиника. Ostro (в рамките на няколко часа) се появи Първостепенната болка на крака, оток, цианоза съответния сегмент. Може история (травма, обездвижване, хипотермия, тазова болест, умора и продължително залежаване, операцията).
Когато neokklyuziruyuschem тромбоза клинични прояви са минимални или липсват, и те трябва да се търси. Диагностична стойност има болка при палпация на съответната посока предаване и мускулното вените. Възможно е да има известно увеличение на обиколката на засегнатия крайник.
Homans симптом - болка в торзалната флексия на прасеца на глезенната става при пациент лъжата краката в същото време е в физиологичната позиция да балансира мускули работа антагонистични. Колкото по-късно проучване, проведено от началото на тромбоза, толкова по-грешните отрицателни резултати. Пациенти с кръвоизлив в прасците, миозит възможни "psevdogomans".
Когато кашлица пациент може да изготви болка в горната граница съсирек (увеличен интраабдоминална налягане през долната куха вена на главата на тромб). Полезна тест маншет реализира чрез създаване на маншет сфигмоманометър, насложен върху бедрото, налягане от 60-70 мм живачен стълб. Чл. Тромбоза възникне остра болка в дисталния маншета.
Параклинични диагноза. Неинвазивни методи: skanirovanie- дуплекс ултразвуково сканиране с 125-I - фибриноген. Инвазивни методи: контраст phlebography (използвани при прогнозиране на необходимите операции са изпълнен postflebograficheskim тромбофлебит).
лечение.
Приоритет за консервативно лечение, освен ако не е опасно за белодробна емболия, причинена от растежа на тромба и границата му. Консервативно лечение на проблема: преустановяване на тромбоза, кръвен съсирек фиксиране на стената, облекчаване на спазъм и възпаление, обикновено асептично въздействие върху микроциркулацията и метаболизма тъкан.
Модерен е спешно dupleksultrazvukovoe сканиране на дълбоките вени, за откриване на плаващи тромб. Ако не бъдат взети допълнителни мерки за предотвратяване на белодробна емболия (настройка на чадър филтри, тромбектомията). При липса embologenic или невъзможно да се проведе такова лечение разследване iliofemoral тромбоза започва с поставяне на пациента с повдигнат край един крак (с лека флексия в коляното и тазобедрените стави, за да се гарантира, функционален покой).
Сред най-разпространените медицински методи имат fibrinolysin интравенозно хепарин смес в комбинация с rheopolyglucin. Антикоагуланти напълно показани на тромбоза на дълбоките вени на краката, тъй като растеж на тромби се спира и променя структурата на фибриновия съсирек (Das и сътр., 1996). Ефективните антикоагуланти директно действащи (директно взаимодействат с факторите на кръвосъсирването). Началната доза на хепарин е избран въз основа на това си контактна зона на плазмените протеини. Комбинацията на хепарин с fibrinolizinom синергичен ефект. Оптимално съотношение от 10 хиляди души. IU хепарин и 20 хиляди души. Fibrinolizina ED. Лекарствата се прилагат на капки към разтвора изотоничен с 400 мл reopoliglyukina. Освен това съгласно метода на прекъснато прилагане на хепарин прилага интрамускулно под контрола на време кръвосъсирването. Смята се, че по-добър терапевтичен ефект е удължаване на времето кръвосъсирването от 2-2,5 пъти, намален фибриноген А до 300 мг /% изчезване в плазмата фибриноген В, намаляване на протромбиновото индекс до 35-40%.
Показателно е, че може да следвате правилото: по време на 5-та минута на съсирване се инжектира доза от 10 хиляди единици хепарин, на 10 минути - 5 хиляди единици, 15 или повече минути - инжектиране на хепарин пропуска ... Плазмин може да се прилага 2 пъти на ден, без да се надвишава дневната доза от 40 хиляди. ED. От fibrinolizin кръв бързо се дезактивира от антиплазмина, нейната ефективност не е достатъчно висока, за да се разтвори напълно, кръвта, обаче, и хеморагични усложнения са по-малко склонни от стрептокиназа. Последното не получите приложения в тромбоза на основните вените на тежестта на възможните усложнения.
Хепарин се провежда в продължение на 3-5 дни в зависимост от тежестта и честотата на тромботична процес. По-късно се премества в бавното освобождаване на антикоагуланти конвенционална схема. лечение fibrinolizinom може да бъде 3-5 дни. Както се използва фибринолиза активатор и никотинова киселина в доза от 1 мг / кг тегло на пациента на ден, отнесен паралел с хепарин.
Усложнение на хепарин терапия може да бъде тромботичен синдром. Той се среща в 1-2% от пациентите, получаващи хепарин на фона на прогресивно тромбоцитопения. В тази връзка, терапия с хепарин трябва да се следи за тромбоцитите.
Modern антикоагулация агент са хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH). Техните предимства (G. Nenci, 1997): константа за бионаличност, по-дълъг полуживот, по-нисък риск от странични ефекти (включително тромбоцитопения и остеопороза), възможността за дългосрочни грижи, дори и в домашни условия. Въведение флаксипарин извършва на всеки 12 часа в продължение на 10 дни. Терапевтичната доза определя от телесното тегло: 0.1 мл за 10 кг телесно тегло. В случай на възможно предозиране и кървене неутрализация с протамин сулфат (изчислено 0.6 мл протамин неутрализира флаксипарин 0.1 мл). Курсът използва LMWH 5 - 10 дни, последвано от преминаването към перорални антикоагуланти до 6 месеца (VD Fedorov и сътр., 1998).
От първите дни на целесъобразността на флавоноиди (detraleks, troksevazin, venoruton, glivenol, Aescusan). Те засягат метаболизма на венозна стена и paravasal тъкани, имат противовъзпалително и аналгетично действие. Важни предписания, насочени към нормализиране и подобряване на притока на кръв вендузи спазми. Тя ksantinola никотинат, Trental прилага интравенозно и интрамускулно коктейли. Традиционно, използването на myotropic спазмолитици (не-спа, папаверин, Halidorum). В остър период на всички лекарства са най-добре се прилага парентерално.
Общата експозиция на лекарството се комбинира с местен. Към засегнатия крайник се наслагват пакети с различни лекарства. То може да бъде алкохолен разтвор, или хепарин-geparoid мехлем състав с флавоноиди (troksevazinovaya мехлем). Добрият ефект на пиявиците.
Това лечение, проведено през седмицата, като правило, има положителен ефект. Подуване на крайниците, идващи или съществено намалени. Нормално цвят на кожата. Leg болки изчезват. В този период е препоръчително да активирате постепенно пациента и на 10-ия ден лифт на краката си като кръвен съсирек в тези условия обикновено е фиксиран към стената на съда. В случай на доказана липса embologenic укрепване и повишаване на пациента може да се използва. Пациентът трябва да се използва за компресиране на засегнатия крак еластични бинтове или чорапи.
До края на първата седмица на лечение, пациентът се прехвърля бавно действащи антикоагуланти (fenilin, sinkumar и др.). Интравенозното приложение на лекарства е заместен с интрамускулно, и след 10-ия ден - вътрешен. В вторите десет дни на лечение, пациентът продължава да получава контролирано освобождаване антикоагуланти индекс бавно протромбиновото с постепенно намаляване на дозата. Получаване на флавоноиди допълнително протича под наблюдение ангиология.

След процес на два месеца пристъпва към подостър етап. Неговата характерна черта - структурните промени на венозна тромбоза система дисталния място поради повишено венозно налягане. Манифест разширение на вените. Терапевтични цели на този период са се увеличили тон на венозна корекция на съдове микроциркулацията и transcapillary обмен засегнатия крак. Това се постига чрез повторни курсове venotoniki и лекарства, повлияващи метаболизма в тъканите и съдовата стена. Тя е причина за използването на тези лекарства локално към засегнатия крайник под формата на мехлеми, гелове. Както структурни промени край венозната система в отговор на блокадата на главния дренаж и развитието на реканализация на тромба образува postthrombotic заболяване. Този период обхваща около една година. дали пациентът ще бъде освободен с минимални хемодинамични разстройства или трофични язви след 4-6 години то зависи изцяло от качеството на грижа в този период.
Лечение на дълбоки венозни тромбози ръцете и горната част на тялото не се различават от тези на тромбоза на крака. Тъй като те не са усложнени от тромбоемболия, венозната мрежа на ръка е по-развита и по-бърз приток на кръв в тях се компенсира по-малко интензивно лечение. Няма нужда от строг легло почивка режим на пациента. Ръчно осигури мир и повишени статус. Необходимо е да се направи разграничение две възможности:
1) "спонтанно" разработване тромбоза, причинена обикновено чрез пресоване на невро-съдови синдром извежда от гърдите. Те са свързани с травма подключична вена между едно ребро и ключицата стълба или мускул. Тромбози е фиксиран към стените на кръвоносните съдове, така че емболия рядко. Във връзка с това хепарин са редки. В допълнение, варикозни вени повърхностна страна ситуацията е изключително рядко. В тази връзка, както и на факта, че не е възможно да е технически превързана шия и торса, система тромбоза медицинската приемане на горна празна вена също не е приложимо.
2) субклавиална венозна тромбоза на усложнения от субклавиална катетеризация. Проблемът е, че необходимостта за инфузия терапия чрез субклавиална катетъра е най-малък в септични пациенти с нарушена коагулация. Въпреки това, рискът от тромбоза се увеличава значително при прилагане на хипертонични разтвори без последващо "измиване" изотоничен и лошо катетър грижи. Всъщност победи може да улови подключични вени, brachiocephalic багажника и горна празна вена. Реална опасност от последната ситуация е да се мотае на кръвен съсирек в кухината на дясното предсърдие. Освен това, вариант не се изключват септични лезии вена такъв случай.
Лечение на второто изпълнение започва с незабавно отстраняване на катетъра от вената. Крайници за създаване на функционален мир. Като се има предвид, че процесът при тези условия е в естеството на тромбофлебит, целесъобразността на назначаване на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Локално лечение включва прилагане poluspirtovyh компресира и мехлеми troksevazinovoy или хепарин в комбинация с индометацин или бутандионова. Добър ефект на пиявици. Предвид продължава септичен процес изпълнение ангиогенен сепсис важно детоксикация и подходяща антибиотична терапия.
Отделно от това, ние трябва да се разгледа лечение на тромбоза на вена кава. Отличителна черта на тези места е високата честота на вторичния тромбоза, когато процесът на главното венозни съдове се дължи на тяхното поникване стена злокачествено заболяване в медиастинума или ретроперитонеума. Работа с такива пациенти трябва да се започне с сканиране или спешно dupleksultrazvukovogo гама лъчи cavagraphy за диагностика embologenic плаващ тромб, но и вторичните изключения характер лезия.
Използването на тромболитична терапия в дълбока венозна тромбоза държи клапана, но риска от кървене, а защото без подходяща лаборатория за мониторинг не е приложим.
при тромбофлебит на повърхностни вени основни направления на терапия: фиксиране съсирек на стените на кръвоносните съдове, на компонент облекчаване на възпалителни заболявания, профилактика на разширеното тромба. Важно условие е да се осигури функционална крайник почивка, почивка на легло по постига с възвишената позиция на засегнатия крайник. Ефективно компресира среща с 40-50% разтвор на алкохол или хепарин troksevazinovoy мехлеми geparoid мехлем. Техният терапевтичен ефект се повишава чрез прибавяне на мехлеми с нестероидни противовъзпалителни лекарства (бутандиова, индометацин и т.н.), с които са добре смесени.
Заедно с, обща местно butadiona задача лечение, състояща се от 0,15 гр три пъти на ден и ацетилсалицилова киселина. Последно в доза от 0,15 грама на 1 път на ден оръдия на разпадането ефект. Също така полезни лекарства, повлияващи метаболитните процеси в стената на вената и paravasal тъкани. Тя е за флавоноиди (detraleks, troksevazin, Aescusan, Ascorutinum и др.). Антикоагуланти и тромболитици не са показани.
Ако няма процес на разпространението tromboflebiticheskogo голям вена сафена до средната третина на бедрената кост, когато се изисква спешна операция, за управление на болестта се извършва в продължение на 5-7 дни. Шофиране режим постепенно се разширява, с компресия терапия е задължително. Това е особено важно, ако тромбофлебит на повърхностните вени на е следствие от съществуващите разширени вени. Флавоноидите уместно да продължи до 2-3 месеца. В следващия (но не по-рано от 2-3 месеца след облекчаване на остра процес), при пациенти с разширени вени се наложи да планова операция.
Когато тромбофлебит качване на бедрената кост се нуждае от спешен случай хирургична профилактика на белодробна емболия - лигиране устата на великия вена сафена (Троянова-Trendelenburg работа). Операцията е технически лесно, ако съсирек не е достигнал до устието на голямата вена сафена. Но това изисква изключително внимание, когато кръвен съсирек в устата, или навън в феморалната вена. В този случай, за тромбектомия от бедрената вена, което се извършва по време на активно предотвратяване на емболия. За тази цел съдове иличните се освобождават над бедрена арката и взети запис - манипулация, която изисква специална подготовка angiohirurga.
Много рядко се случи септична тромбофлебит на подкожните вени. Тяхното лечение се основава на законите на замърсени операция с използването на антибиотици и чрез отваряне на абсцеси.
Лечение на тромбофлебит на повърхностни вени на ръцете, причинени от интравенозна инфузия на концентрирани разтвори, дългогодишен катетър се провежда на същия план: мир, затопляне poluspirtovye опаковки, нестероидни противовъзпалителни лекарства .. В същото време да се създаде функционална почивка засегнатия крайник е необходимо да се пациента на леглото и използват еластични превръзки ,

Видео: тромбоза на дълбоките вени (DVT) и белодробен емболизъм (PE)