Електрокардиографските знаци - сърдечни аритмии (5)

Опишете характеристиките на камерна тахикардия, колкото и странно да е различна в различните автори. Те са, разбира се, въз основа на наличието на бърз аритмия настъпили или съществуващи в рамките на камерна дисталния бифуркация ventriculonector или поради засиленото автоматизма, или чрез микроскопско или макроскопски, навлизането в атмосферата. вентрикуларна активност в същото независим от предсърдно активност, т.е. атриум все още може да се отговори на влиянието на синус или ретроградна стимулиране на zheludochkov- освен предсърдно ритъм може да бъде определена суправентрикуларна аритмия (например, предсърдно мъждене). По принцип, когато една камерна тахикардия комплекс QRS е по-широка и е с неправилната форма и изглежда по-силна е по-далеч от пакета на Неговото локализиран механизъм на аритмии. По-точно определят тахикардия въз основа на броя на последователни комплекси [Bellet (1971) смята, че това изисква 4 до 6 комплекси, а Schamroth (1971) и Anderson и сътр. (1978) се срещнаха само три] по-малко важно, отколкото определянето на мястото на настъпване на трайни нарушения ritma- идентифицират нестабилна тахикардия никога не трябва да се оставя без надзор.
Някои видове камерна тахикардия проявяват свойства, които позволяват да се отнасят тези аритмии dobrokachestvennym- до камерно мъждене, напротив, никога не е виждал доброкачествен. Камерно мъждене се отнася за нарушения, които неизбежно води до смърт, освен ако аритмията не е прекратен намеса izvne- неговото присъствие трябва да се счита за признак на заболяване, дори и когато неговия произход е неизвестен. Както е показано по-долу, така наречените самоограничаващи атаките на "камерно мъждене" обикновено Torsade де Pointes. В последвалата дискусия на етиологични фактори, ние ще използваме термина "камерна тахикардия" и "камерно мъждене", тъй като доста адекватно.

Фиг. 9.3. ЕКГ здрави мъже на 22 години, с повтарящи се пристъпи на редовни камерна тахикардия, прекъснати от един възбужденията синусите. Пристъпи започва в края на Т-вълната след синусова вълна комплекси или Т.

За вентрикуларна тахикардия характеризира с относително еднакъв модел, който включва серия от напреднали (обикновено редовен) комплекси QRS (Фигура 9.3.) - но понякога те могат да бъдат умерено неправилна (виж Фигура 9.2 ..), различни по форма от .kompleksov на синусите. Както се вижда на фиг. 9.2 и 9.3, първоначалния вектор на комплекса QRS обикновено е доста различен от този в синусов ритъм. вектор QRS То може да бъде (както в напълно провеждане анормален при пациенти със синдром на Wolff-Parkinson-White), за да покаже, че част вентрикул деполяризира първия активира в резултат на активирането на самите вентрикули. Например, на фиг. 9.4 благодарение на своята пързалка ос отклонение изразена QRS нагоре в предните и положителни за зъби plososti R на терена V1 zadneperegorodochnoe може да показва произхода на вентрикуларна тахикардия, в съгласие с клиничната диагноза на митралната клапа пролапс, което беше потвърдено по време на операция и епикардиални картографиране [45]. въпреки комплекси QRS има по същество същата конфигурация, може да се наблюдава известна променливост в тяхната форма.

Фиг. 9.4. ЕКГ пациент с "плаващ" митрална klapanom- наблюдава вентрикуларна тахикардия с изразена лявата ос отклонение на сърцето, високо амплитудни R-вълни на терена v1 и вероятно периодично провеждане VA-2: 1 (най-добре на терена III).

Не електрическа връзка на предсърдията и камерите (когато не може да се регистрирате) служи като надежден показател за произход на камерна тахикардия. Например, на фиг. 9.3 предсърдно активност при тахикардия е открит, но лесно се определя на терена III на фиг. 9.4 тъй като голяма острота всяка втора вълна T които биха могли да се отразят камерни-предсърдно държи 2: 1. Дискретни синусите зъби P, не са свързани с активирането на вентрикулите, по-ясно посочва AV дисоциацията на фиг. 9.2 и 9.5, обаче, за да се потвърди присъствието понякога се изисква едновременно приемане на дясното предсърдие electrogram (фиг. 9.6, В). когато зъба P намерени в съответната част на вентрикуларна цикъл, може да се наблюдава "улавяне" на вентрикулите, и поява на водосточни комплекси (вж. фиг. 9.5).
При липса на синусов ритъм (например, когато основния ритъм се дава предсърдно мъждене) атриовентрикуларен дисоциация, разбира се, не може да се определя по същия начин.

Фиг. 9.5. ЕКГ показва синусов ритъм с камерна аритмия (горе фрагмент прибиране V1), който не оказва влияние върху този ритъм (нормален Р-вълна при Т дължина на вълната). На долните фрагменти запис (II прибиране и V1) се наблюдава с широк тахикардия комплекси QRS-в някои области видими ненарушена зъбци R. Десети QRS в олово II, очевидно отразява изтичане vozbuzhdenie- четвърти комплекс на терена Vi показва улавяне явление (забележка внимание на сходството на последния с QRS комплекси на синусите произход на последния запис на терена V1).

Сред формите хомогенни вентрикуларна тахикардия могат да бъдат идентифицирани специална подгрупа, като комплекси QRS и вълни T слеят в редовни и по-бързи колебания, и който понякога се нарича "трептене" [15] - такъв пример е показан на фиг. 9.7. Развитието на този тип тахикардия, обикновено има лоша прогноза, въпреки че в някои случаи (ЕКГ на пациента на фиг. 9.7) възстановяване на нормалния ритъм, последвано от прилагане на профилактично лечение (перорално) е успешен (макар и с краткотраен ефект).
ЕКГ често е трудно да се направи разграничение между суправентрикуларна, сложен аберация на интравентрикулен проводимост от камерна тахикардия. Силно препоръчително да се използват критерии, предложен Сандлър и Marriott [46], както и Wellens [47] - например, наличието на признаци, характерни за устройството на десен крак (rSR` на терена Vi) казва за естеството на надкамерни ритъмни нарушения, както и дългата продължителност на комплекса (>140 мс) - на своя камерна произход. Фиг. 9.6 А е показано на предсърдно мъждене с няколко комплекси QRS, като характеристиките на полето блок nozhki- подобни промени са наблюдавани в същия пациент на терена Vi време реципрочни лявата вентрикуларна тахикардия, индуцирани от електрическа стимулация в синусите ritme- диагноза се потвърждава от наличието на атриовентрикуларен дисоциация (вж. фиг. 9.6, В). В случай на несъответствие или неефективността на други методи за диагностика на вентрикуларна тахикардия може да изисква интракухинално галванично (виж фиг. 9.6, б), което позволява да се установи липса на активиране на вентрикулите на предсърдията.

Фиг. 9.6. Едновременно получи интракардиално повърхност и EG пациент с идиопатична кардиомиопатия застойна (скорост на запис от 25 мм / сек).
А - по време на спонтанно предсърдно мъждене продължителност на Н-V интервал е нормално (30 мсек), независимо от наблюдаваната модел: при нормално интравентрикуларен проводимост блокада и в десния крак. Б - синусов ритъм с нормална последователност предсърдно активиране отгоре надолу и от дясно на ляво, както и Н-V нормален интервал. След прилагане на три последователни стимули дясното предсърдие камерна тахикардия има бутални с период от 270 милисекунди. По време тахикардия бедрен блок се активира след вентрикуларна (HV 15 мсек) и AV дисоциация наблюдава. Писта - горна част на дясното предсърдие (electrogram) - CS - коронарен синус (ляво предсърдие) - Gis-бедрен блок (gisogramma) - А - активиране predserdiy- LA - активиране наляво predserdiya- МРВ - активиране на долния десен участък predserdiya- Н - светлини Gisa- V - активиране zheludochkov- LV - лява zheludochka- активиране HV - време интравентрикуларен provedeniya- е - трептене predserdiy- ул (и стрелка) - стимулиране VPP- RBBB - блокиране на полето пакет.

Както в случая на камерни преждевременно удара, тахикардия в единна място на произход (в десния или левия вентрикул) може да се определи чрез сложна QRS, ако формата си отговаря на контралатералния една единица на бедрен блок [48] (виж Фигура 9.6 ..) - обаче, този метод за определяне не е специфично [28]. В някои случаи това се потвърждава от картографиране на активирането на епикардиума [49, 50], но точно камерна тахикардия, диагностицирани чрез този критерий може да бъде придружено от аневризма на лявата камера [48], което показва възможността за реално съществуване на траекторията на движение в засегнатия лявата камера, въпреки че на първо място здравословен дясната камера се деполяризирано. Според опита Pietras и сътр. [48] ​​и в съответствие с данните, представени в техния преглед на литературата, левокамерна тахикардия често придружени от тежки органични сърдечни заболявания, отколкото правилните камерна тахикардия. Въпреки това, според нашите наблюдения, може да се направи такъв ясен извод. По-голямата част от анкетираните нашите пациенти с доброкачествени камерна тахикардия, ясно показващи признаци на дясно камерно мъждене (фиг. 9.8), но това не е неизбежен феномен (вж. Фиг. 9.3). Вентрикуларна тахикардия, срещащи се в отделителната тракт на дясната камера (фиг. 9.9, б), е често доброкачествени, докато вентрикуларна тахикардия, свързана с разширение на дясната камера, обикновено има злокачествен разбира се. Т-вълната инверсия на правилните прекордиална проводници (вж. Фиг. 9.9, А) обикновено показва наличието на горните структурни увреждания на дясната камера [51].

Фиг. 9.7. ЕКГ на терена комплекси съм с назъбени QRS, T слива с вълна, която отразява камерно мъждене.

Фиг. 9.8. Непрекъснато ЕКГ II абдукция в синусовия ритъм се прекъсва сдвоен камерни комплекси (долния фрагмент) и един епизод на вентрикуларна тахикардия с троен комплекс (горния фрагмент). Tahikardicheskie комплекси с признаци на съгласуваност, че има блокада на левия крак на обичайното поведение. Посочено е ретрограден предсърдно-камерен блок от II степен (тип I) с тахикардия с улавяне на синусовия възел в края на епизода (горния фрагмент).

Фиг. 9.9. Някои от 12-канална ЕКГ, получени по време на синусов ритъм и камерна тахикардия при 2 пациенти показват признаци на `блокада на левия крак по време на тахикардия, която включва дясната й камерна произход.
A - ЕКГ пациент с дилатация на дясната камера. В синусов ритъм се наблюдава Т вълна инверсия в води V1-V4. Честотата на камерна тахикардия - 250 удара / мин-QRS комплекс има осов отклонение наляво. B - запис на пациент с нормална дясна камера. ЕКГ в нормален синусов ритъм и камерна тахикардия с маркирани аксиално отклонение вдясно, което показва, че произходът на отпечата тахикардия на дясната камера изходния тракт (вж. Текст).

За други подгрупа еднакви вентрикуларна тахикардия характеризират със следното: формата на комплекса QRS време тахикардия съответства наблюдава блокада полето nozhki- ос е наклонена наляво комплекс [36].
Класически вентрикулярна тахикардия, както е дефинирано по-горе, често започва с един вентрикуларна екстрасистоли предходната фаза реполяризация импулс (синус или друг произход) - т.нар феномена на R-на-T [52]. В такива случаи, камерна ритъма обикновено се "отрязва" на върха на вълната T, след това се развива еднакво тахикардия с постоянна форма на комплекс QRS. Въпреки tahikardichesky екстрасистоли или може да възникне достатъчно късно, първият комплекс (вж. Фиг. 9.2), или се появява в различни моменти repolyarizatsii- възможно също и пълна зависимост от фазата на реполяризация, особено с повтарящи се пристъпи тахикардия (вж. Фиг. 9.3). В клиничното определяне на точния момент на започване понякога не успее opredelit- в някои случаи тя варира от атака за атака (вж. Фиг. 9.3), или може да бъде напълно несвързан с предишната вълна T (Фиг. 9,10). Започване (и прекратяване) на спонтанно вентрикуларна аритмия тахикардия благоприятства механизма за движение, особено, ако формата на комплекса QRS време тахикардия се различава в известна степен от комплексните удара (фиг. 9.11) [53].
Камерна тахикардия (звучи, когато електрофизиологични изследвания) [31, 54] могат да предизвикат не само спонтанна камерна екстрасистолия удара (рано или късно), но също (макар и много по-рядко) предсърдни удара, които се случват в определен час, които също могат да преминават през AV възела критична предприятие и да достигне камерите, когато те са уязвими и могат да провокират циркулацията [55]. Въпреки, че това тахикардия развитие необичайно, ние сме го виждали в болницата, отбелязвайки особено значение при наличието на допълнителни пътища сърцето атривентикуларни [45]. Наблюдава се важната роля на този механизъм в индуцирането на вентрикуларна фибрилация импулси посадъчен от трептене предсърдията при пациенти със синдром на Wolff-Parkinson-White [56]. В съответствие с това, което се наблюдава в индуцирането на вентрикуларна тахикардия често предсърдно стимулация, кратки интервали [45] R-R предсърдно мъждене, усложнява нарушението може да отразява възбуждане циркулира от един крак на друга, т.е.. д. действителната появата на аритмии.
Камерна тахикардия не винаги е odnorodnoy- по отношение на значението и терминология такива нарушения остава неясно. Определение «Torsade де Pointes» до голяма степен изчистени този проблем [57-60], което го прави по-лесно за лекарите да разпознават нарушения на различни термини, използвани за означаване на "преходно камерно мъждене" [61], "пароксизмална камерно мъждене" [62] "преходно повтарящ камерно мъждене "[63] и" сърдечна "балетна" [64].

Фиг. 9.10. ЕКГ показва предсърдно мъждене като основен ритъм.
Има прекъсне размер на 4 серии от разширени комплекси QRS, представляващи камерна тахикардия. Един пациент с диагноза сърдечна гликозид интоксикация.

тип тахикардия Torsade де Pointes има важни морфологични и етиологични функции, описани в редица [59, 60]. Електрокардиограма докато има къси "изблици" на тахикардия, които се характеризират с промени във формата и оста на комплекса QRS, като модулира синусоидално по отношение на изоелектричнта линия (обикновено най-добре се вижда на едновременни записи на различни клиенти). Аритмия, тахикардия, обикновено се появява много късно, в края на продълговатия жлеб Q-T (Фиг. 9,12). Сред най-важните етиологични фактори включват атриовентрикуларен блок на висока степен, депресия на синусовия възел и предсърдно дефицит функция електролит, вроден синдром увеличи интервал Q-T ефекти на лекарства и недохранване. Съобщение на ритъмни нарушения с повишена интервал синдром Q-T Това е важен диагностичен priznakom- при нормална продължителност на интервала Q-T тахикардия епизод (въпреки че полиморф) принадлежат към същата категория като по конвенционален версия на единни вентрикуларна тахикардия [58]. Не винаги е възможно да включват един или друг случай на определен тип тахикардия [58], въпреки че е желателно, тъй като различно третиране може да се изисква в различни случаи [59, 60].
Въз основа на ЕКГ, в резултат на само един олово, е лесно да се постави погрешна диагноза на Torsade де Pointes, в случаите, когато е налице мултифокална вентрикуларна тахикардия (фиг. 9.13), което понякога се вижда при пациенти със свръхчувствителност към катехоламини [65].

Фиг. 9.11. Непрекъснато ЕКГ на пациент на 2 седмица след инфаркт на миокарда.
Т-вълната на възбуждане се прекъсва синус камерни екстрасистоли, които или се срещат по двойки, или да доведе до "краткосрочен план" вентрикуларна тахикардия комплекси с относително тесни QRS. Атаките на тахикардия спонтанно спрени или прекъснати за дълги изтичане комплекси, последвани от нов чифт преждевременно удара. Наблюдаваният модел предполага интравентрикулен обращение.

Фиг. 9.12. Едновременно ЕКГ води I, II и III при пациенти с хронична хипокалиемия. Синусите комплекси показват значително удължаване Q-T интервал наблюдава появата на ритъмни смущения в края на първите Т-вълни и изменението ос QRS време тахикардия.

Както е отбелязано за определяне на честотата на вентрикуларна тахикардия, ускорено idioventricular ритъм, наричан също "idioventricular тахикардия" или (по-малко точни), на "бавно вентрикуларна тахикардия" (в смисъл противоречиви Терминът) може да се определи като появата на независим вентрикуларна ритъм бързо от синусите, както и способността да упражняват известно време само като доминираща сърдечния ритъм. С семантична гледна точка, този термин може да се използва в описанието на аритмии срещащи дистално AV възлова точка (например, иницииране тахикардия в десния крак на Фигура 9.1.) - ясно пример е даден на фиг. 9.14, където idioventricular честота ритъм е само малко по-голяма от синусите. Idioventricular ритъм понякога остава доминиращ за дълго време, или (както е показано на фиг. 9.1 и 9.14), проявяващо се повтарящи се атаки. Той често е видял по време на остър миокарден инфаркт, но неговата прогностична стойност в такива случаи не е ясно (т.е., неговото присъствие не показва възможната поява на `по-тежки нарушения ..) - той може да се появи и без видима причина, при пациенти, чието ЕКГ показва Фиг. 9.14- 9.1 и в последния случай, той принадлежи към категорията на идиопатична повтарящ камерна тахикардия, които са обсъдени по-късно в тази глава. Този тип аритмия е доста трудно klassifitsirovat- прогноза, обаче, в никакъв случай благоприятно. idioventricular ритъм честота когато тахикардия е близо до долната граница на честотата нормални камерна тахикардия.

Фиг. 9.13. Непрекъснато ЕКГ V4 абдукция: в началото на първия фрагмент се определя с синусов ритъм бигеминия причинени камерни ekstrasistolami- допълнително (втора част от същия фрагмент) се наблюдава с променлива вентрикуларна тахикардия комплекси QRS, което е особено очевидно при втория фрагмент запис. В средата на трети фрагмент от тази полиморфна тахикардия отива в камерно мъждене, което е необходимо, за да се спре DC дефибрилация импулси.

Морфологично междинна форма между хомогенна и "неравномерно" тахикардия е т.нар двупосочни вентрикуларна тахикардия. Преди това, наличието на такива нарушения като специален вид се счита за много съмнително [14] и се наблюдава по-скоро като понятие, което има само историческо значение. Реалността на неговото съществуване може да се потвърди не само с помощта на дедуктивния анализ на повърхностните ЕКГ (фиг. 9.15), но също така, когато по време на получаване на регистрация вътресърдечния води (фиг. 9.16). В случай на такъв модел трябва да се подозира хипокалиемия (вероятно с сърдечен гликозид интоксикация). Този тип на вентрикуларна тахикардия може да бъде прекурсор на възникване на други форми на вентрикуларна тахикардия (например, Torsade де Pointes) [66].

Фиг. 9.14. Непрекъснато ЕКГ на терена AVF: ускорено idioventricular ритъм се наблюдава само леко по-голяма от честотата на собствената синусов ритъм (горна фрагмент, първия и последния трети от втория фрагмент, както и първата третина на долната част). В средата на втория фрагмент се маркира прехода между "idioventricular тахикардия" синусов ритъм и с появата на дренажните комплекси, но на третия фрагмент тахикардия, очевидно спират, когато тесните екстрасистоли.

Хаотични форма активност на електрокардиограма време вентрикуларна фибрилация, а отразява несъгласувани локални циркулационни процеси, а не дифундира извънматочна хиперактивност, и може да се дължи на получаването на хомогенни вентрикуларна тахикардия, възникващи в явлението на R-на-T в синусовия ритъм, или след кратък епизод на тахикардия ( Фиг. 9.17). Без лечение, Torsade де Pointes и камерна тахикардия multifokusnaya (вж. Фиг. 9.13), могат да отидат в камерно мъждене, с които те често се бъркат.

Фиг. 9.15. Едновременно ЕКГ води I, II и III при пациенти с хипокалемия резултат от наследствен периодични парализи: наблюдава в отделни фрагменти запис двустранно вентрикуларна тахикардия (особено ясно на терена II).

Фиг. 9.16. Интракардиално EG и стандартната ЕКГ на същия пациент, както на фиг. 9.15. Скорост на запис - 100 мм / сек. В предсърдно EG наблюдава предсърдно активност (А), не е свързано с вентрикуларна активност. Символите са същите, както на фиг. 9.6.

Фиг. 9.17. ЕКГ на терена II при пациенти с остър инфаркт на миокарда скоро след приемането му в интензивното отделение: две камерни екстрасистоли, синус един възбуждане и двете камерни екстрасистоли доведе до развитието на вентрикуларна фибрилация.