Препоръки за избор и посоката на PCI - препоръки за лечението на пациенти с миокарден инфаркт-елевация во

1. Насоки за подбор и посоката на PCI (вж. Таблица 5 и Приложение 5)

5.1 Проверка и насочване за PCI

Пациенти с STEMI - кандидати за реперфузия

Специализирана актуализация на STEMI 2007 описва
Няколко стратегии за реперфузия, сред които подкрепа (улесняване) PCI и PCI спасяване (4). Тези условия не се използват за препоръките в тази актуализация на съвременните терапевтични решения, което води до реперфузия, като част от лечението на пациенти с STEMI може да се опише, без тези имена, с потенциал да бъде подвеждащо.
Въпреки това, кратък преглед на спомагателния PCI нуждае. Тази стратегия предвижда пълно или половин доза фибринолитично лечение с или без помощта на антагонисти на GP IIb / IIIa рецепторни веднага след PCI. По този въпрос има две проучвания: проучване на ASSENT-4 PCI (Оценка на безопасността и ефикасността на Стратегия за Нова лечение с перкутанна коронарна интервенция) (70), който е описан подробно в специална добавка STEMI и PCI 2007 г. и изследвания ФИНЕС (71 ), който е рандомизирано, двойно сляпо клинично проучване при 2452 пациенти, рандомизирани в рамките на 6 часа след началото на симптомите, за да получите намалена доза ретеплаза с абциксимаб след PCI (комбиниран спомагателни PCI), самостоятелно абциксимаб след PCI (abtsiksi аб - спомагателен PCI) или плацебо (първична PCI).
ASSENT-4 проучването, пациентите, лекувани с фибринолитична терапия преди PCI има висока честота на нежелани резултати, включително болница смъртност (6% в сравнение с 3%). Изследователите показват, че оптималното антитромботична терапия (т.е. отсъствие на хепарин след болус инфузия кацане, не натоварваща доза на клопидогрел, забраната за използване на антагонисти на GP ПЬ / Ша, освен критични условия) и кратко

при пациенти, умерени и с висок риск, но техните ползи и рискове не са били установени. Предимства на спешно лечение PCI е по-голямо от всякога, те започнаха от началото на исхемична дискомфорт. (Ниво на доказателства: С)
* 
Висок риск се определя в изследването гали-в-AMI (15) като пациенти с IBPST в > Високо рисков фактор 1 (изразено елевация на ST, нов епизод на ляв бедрен блок, повторен инфаркт, Killip клас> 2, или левокамерна фракция на изтласкване < 35% при нижних ИМ, изолированный передний ИМ с подъемом сегмента ST > 2 мм в > 2 отведениях характеризовал пациента с высоким риском). В исследовании TRANSFER-AMI (14) было установлено, что подъем сегмента ST > 2 мм в 2 передних отведениях или подъем сегмента ST не менее 1 мм в нижнем отведении приводит, по крайней мере, к одному из следующих характеристик: систолическое артериальное давление <100 мм рт.ст., ЧСС > 100 уд/мин, по Киллипу класс II-III, депрессия сегмента ST в передних отведениях > 2 мм или >1 мм подъем сегмента ST в правостороннем V4 отведении, свидетельствующий о вовлечении правого желудочка.

интервал от време между фибринолитично лечение преди PCI отчасти допринесе за нежелани клинични резултати.
ФИНЕС проучване (8) показва, че PCI да предхожда въвеждането на абциксимаб и ретеплаза или PCI с предишната администрация само абциксимаб превъзхожда абциксимаб, назначен по време на PCI при пациенти, които са под лекарско наблюдение в продължение на 4 часа. Нито първичната крайна точка (композитен смъртта от всички причини вентрикуларна функция 48 часа след рандомизацията, кардиогенен шок, застойна сърдечна недостатъчност по време на първите 90 дни след рандомизацията), нито смъртност не се различава значително между групите. Въпреки че проучването се спира по-рано, вероятността, че основната разлика между групите на лечение ще бъде значително, ако тя е завършена според първоначалния план, е по-малко от 2%.
Показания за аварийно PCI бяха идентифицирани чрез комбинация от клинични и ЕКГ данни, насочващи към запушване на инфаркта артерия. Те включват облекчаване на болката и възстановяване на сегмента ST. Докато пълно облекчаване на болката и пълна резолюция на ST-сегмента са достатъчно точно предсказване на реперфузия след фибринолитична терапия, това явление се наблюдава рядко. STEMI работен комитет актуализация специално 2007 се съгласиха, че ако след 90 минути от началото на фибринолитично лечение ST сегмент на терена възстановяване е по-малко от 50% от първоначалната лифта, фибринолитичният терапия за реперфузия вероятно не е (4). Ако се стига до заключението, че фибринолитично лечение не е довело до реперфузия след 90 минути, PCI се извършва, както спешни случаи.
В специализиран актуализация STEMI 2007 г. (4) авариен PCI се препоръчва в следните случаи: пациенти Фибринолитичните третирани с висок риск с IBPST (например, кардиогенен шок [възраст по-малко от 75 години, аз 75 години или по-възрастни клас клас IIa]) - хемодинамика или електрическа nestabilnost- устойчивите исхемични simptomy- пациенти с известна умерен и висок риск, който не е строго отговарят на горните критерии (lib клас). Тези препоръки са базирани на реагира на резултатите от изследвания (Rescue ангиопластика Versus консервативно лечение на Повторете Тромболиза) (74), което показва ясно предимство на намаляване на PCI (при повтарящи се дози от фибринолитична или консервативно лечение) при пациенти с умерен и висок риск от неуспешно реперфузия, както и 8 мета-анализ на спешна PCI (включително ТВОЙ) (73-76). Специализирана актуализация STEMI 2007 призна, че очакваните ползи от възстановителен PCI е по-голям по-рано тя е започнала след появата на исхемични симптоми.
Две нови проучвания са помогнали да се оформи тази актуализация: проучване ласка-в-AMI и ТРАНСФЕР-AMI. Гали-в-AMI (15) наблюдавано 600 пациенти с IBPST на възраст 75 години и по-млади, поне един признак на високата степен на риск (изразени елевация ST, първоначално идентифициран чрез блокада на левия бедрен блок, инфаркт на миокарда, в Killip клас 2 по-горе или левокамерна фракция на изтласкване на 35% или по-малко), се третира първо в клиниката без осигуряване на PCI, и половината от дозата получи ретеплаза, абциксимаб, хепарин и АСК в рамките на 12 часа след появата на симптомите (3). Всички пациенти са били рандомизирани на незабавно сезиране на PCI или към стандартното лечение с прехвърлянето на спасителния PCI, ако е необходимо. PCI се провежда в 85.6% от пациентите в непосредствена PCI, оздравяване PCI се провежда в 30.3% от стандартна обработка / посока в групата на оздравяване PCI. Той се относително кратък период от време от началото на фибринолитична терапия за незабавно прехвърляне в свободен PCI център в сравнение с група оздравяване PCI (110 срещу 180 минути-р<0,0001). В группе стандартного лечения/восстановления антитромбоцитарная терапия с АСК и клопидогрелом использовалась менее часто, чем в группе ранней интервенции. Первичный результат (композитная от всех причин смертность, повторный инфаркт и упорная ишемия миокарда в течение 30 дней после рандомизации) наблюдался значительно реже (4,4% против 10,7%- р=0,004) в группе немедленного ЧКВ, чем в группе стандартного лечения/экстренного ЧКВ (ЧБНЛ=17). На 30 день существенных различий в частоте кровотечений (3,4% против 2,3%- р=0,47) или инсультов (0,7% против 1,3%- р=0,50) между группами отмечено не было. Эти результаты позволяют предположить, что у пациентов с ИБПST высокого риска, пролеченных в невыполняющих ЧКВ клиниках с предварительной фармакологической подготовкой половинной дозой фибринолитической терапии, абциксимабом, гепарином и АСК, результаты улучшились при немедленном переводе на ЧКВ, а не при продолжении консервативной терапии с переводом на экстренное ЧКВ при неуспешной реперфузии.
Изследване ТРАНСФЕР-AMI (14) допълнително тествани стратегия концепция pharmacoinvasive при пациенти с висок риск IBPST. Съответно, 1059 пациенти, които са хоспитализирани неизпълнение PCI клиника в рамките на 12 часа от началото IBPST симптоми, които имат най-малко един високо рисков фактор (елевация ST 2 mm или повече от 2 предни води, систолично кръвно налягане по-малко от 100 mm Hg. о., сърдечната честота надвишава 100 удара в минута, II-III клас Killip, 2 mm или по-ST сегмент депресия в предната води или 1 mm или повече повдигане сегмент ST на терена V4 надясно посочва полето зацепване камера с по-ниската инерция изолиран предната MI височина ST сегмент от 2 mm или повече води до техния еквивалент), и тези, които са били третирани фибринолитична терапия, са рандомизирани да pharmacoinvasive подход (за незабавно предаване на PCI в рамките на 6 часа след фибринолитична терапия) или стандартно лечение след фибринолитична терапия че включва допълнително PCI, която се изисква, когато персистираща болка в гърдите и по-малко от 50% възстановяване ST елевация в нестабилна хемодинамика 60 до 90 минути. Пациентите стандартно лечение, което не изисква спасяване PCI остава в първоначалния клиниката най-малко 24 часа, а коронарография се препоръчва по време на първите 2 седмици. Всички пациенти получават стандартна доза тенектеплазе, ASA и или нефракциониран хепарин или еноксапарин. Насищане на клопидогрел (300 мг при пациенти 75 години или по-млади, и 75 мг за тези на възраст над 75 години), е силно препоръчително всички наблюдаваните пациенти. Антагонисти на GP IIb / IIIa рецепторен прилагат в клиники, извършващи PCI в съответствие със стандартната практика на институцията. Първичната крайна точка на проучването е появата на първия случай на смърт, повторен инфаркт на миокарда, рецидивираща исхемия, ток, нов или влошаване на сърдечна недостатъчност и на разположение кардиогенен шок в рамките на 30 дни.
Средно време тенектеплазе цел на началото на симптомите е около 2 часа в двете групи, а средното време на катетеризация целевия тенектеплазе е 2.8 часа pharmacoinvasive група и 32.5 часа в стандартната групата на лечение. Коронарна ангиография се провежда в 98.5% срещу 88.7% и 84.9% в сравнение с 67,4% PCI в pharmacoinvasive и стандартно лечение група, съответно.
Първичната крайна точка на проучването се проведе в 11.0% pharmacoinvasive група в сравнение с 17,2% в стандартното лечение (OR 0,64- 95% CI 0,47 до 0,84- р = 0.004). Важно е да се отбележи, че честотата на големи и малки кръвоизливи по класификацията на TIMI и GUSTO (Global Използване на стратегии за отваряне запушената коронарните артерии) (77), среден и тежък кръвоизлив не се различават между групите, въпреки че не е по-висока честота в белите дробове на GUSTO кървене pharmacoinvasive група (13.0% в сравнение с 9,0% в стандартната lecheniya- р = 0.036). Авторите заключават, че след лечение с фибринолитична терапия при пациенти с STEMI приета в болница, без прехвърляне PCI към PCI центрове за коронарография и PCI трябва да започне веднага, без да чака реперфузия. Тези резултати дават допълнителна подкрепа за рутинна, бърз трансфер на високорискови пациенти, лекувани с фибринолитична при изпълнението на PCI центрове за ранна PCI, подкрепени с модерно антитромбоцитна и антитромботична терапия.
Въз основа на доказателствата, предлагани тактиката на пациенти с STEMI, който е предназначен за пациенти, които посещават центровете, извършващи PCI, както и тези, които са настанени в болница в институцията не отговаря на PCI (Приложение 5). Пациентите, наблюдавани при PCI центрове, ако е необходимо, трябва да бъдат незабавно прехвърлени на катетър лаборатория с подходяща антитромботична терапия за катетеризация и PCI. Имаше дебат за това дали препоръчаната момента на вратата на контейнера (или времето от първия медицински контакт на балон) е по-голяма от 90 минути, но ползите за смъртност, когато първична перкутанна коронарна интервенция в сравнение с фибринолитична терапия показват по-дълго време от вратата на контейнера ( 78).
Въпреки това, работната група продължава да счита, че следва да се акцентира върху развитието на системата на здравеопазването, за да се увеличи броят на пациентите с навременен достъп до първична ангиопластика, отколкото разширяването на приемлив прозорец от време, за врата до балон (79). Освен това, съгласно Националния изследване на сърдечно-съдовата регистър 43801 пациенти с STEMI подложени на първична PCI, всяко забавяне във времето за реперфузия след пристигането им в клиниката, свързани с по-висока коригираната риск от по-болница смъртност в непрекъснатата нелинеен начин (30 минути = 3, 0%, 60 мин = 3,5%, 90 минути = 4,3%, 120% = 5.6 минути, 150 минути = 7.0 минути, и 180% = 8.4% - стр<0,001) (80). Вместо того, чтобы принять за ориентир 90 минут от двери до баллона для первичного ЧКВ, эти данные советую как можно более раннее вмешательство.
Тези пациенти, които идват в не съответстват на PCI центрове трябва да бъдат избрани за фибринолитична терапия или незабавно сезиране на PCI. Това решение ще зависи от редица клинични проучвания, които ще определят риска от смъртност от STEMI, рискът от фибринолитично лечение, продължителността на симптомите при първия преглед и времето, необходимо за транспорт до центъра на PCI (3) време. Ако първична ангиопластика е избран, пациентът трябва да бъде отнесен за PCI. Ако фибринолитична терапия е избрана, пациентът ще получи лекарството (и) и ще бъде оценено от степента на риска. Ако рискът е голям, а след това пациентът трябва да получи подходяща антитромботична терапия и незабавно да се прехвърлят към PCI център за диагностика на катетеризация и разглеждане vyzmozhnosti на PCI. Ако рискът е ниска, тогава пациентът може да се прехвърля в PCI център след получаване антитромботична терапия или може да остане под наблюдение в оригиналната институция.
Най-подходящи за указания за пациенти с PCI STEMI и симптоми на повишена опасност, с висок риск от кървене с фибринолитична терапия, и пациенти, късно връщане, тогава има повече от 4 часа от началото на симптомите. Решението за сключване на посока се оказва въз основа на оценка на времето, необходимо за транспортиране и клиники възможности домакини (2, 5). Най-подходящи за фибринолитична терапия, пациенти, които са разгледани в ранните етапи на появата на симптомите с нисък риск от кървене. След фибринолитична терапия, ако пациентът е с висок риск, може да се счита за прехвърляне до центъра на PCI, особено ако са налице симптоми, и подозира посредствено реперфузия.
Продължителността на симптоми трябва да се разглежда като фактор при избора на метода за модулиране реперфузия при пациенти с IBPST. Въпреки че пациентите с висок риск (например, застойна сърдечна недостатъчност, шок и противопоказания за фибринолитична терапия) най-добре своевременно PCI, "прекомерно забавяне от началото на симптомите на ефективна реперфузия използване PCI може да бъде вредно, особено за по-голямата част от пациентите с IBPST в относително нисък риск "(стр. 1299) (81). Съответно всеки отбор и всяка институция в това общество трябва да има координиран план за това как трябва да се отнасяме пациенти с IBPST. Те включват клиника, която ще се приемат пациенти с IBPST доставени спешни медицински услуги, позволяващи предоставяне на диагностично ЕКГ и способни да осигурят лечението на пациенти в първоначално доставени на клиниката, както и написани критериите и условията за своевременното прехвърляне на пациенти от неизправни PCI центрове, оборудвани за извършване на PCI медицински институции (82).
Разработване на регионални системи за справка IBPST е от първостепенно значение (83, 84). Тя включва насърчаването на основните заинтересовани страни за съвместни усилия за оценка тактиката на използване на стандартизирани методи на работа и оценка, за да се подобри качеството, одобрена от АСС и AHA за ACS (85). качествено лечение стандартизирани данни на регистър, предназначени за наблюдение и оценка на резултатите, усложнения и доказателства съответствие въз основа на тактика ACS също е важно: програма като Национален регистър ДЕЙСТВИЕ Registry Сърдечно-съдови данните, който аха&rsquo-S &ldquo-Get с насоките&rdquo- - да се подобри качеството на програмата и да се направи оценка на изпълнението на система - Съвместната комисия препоръчва и Центровете за Medicare и Medicaid Services (86-89). Съвсем наскоро стартира проект ААС "Мисия: Lifeline", Който е проектиран за насърчаване на по-тясно сътрудничество и доверие между доболнична спешна медицинска помощ и специалист кардиология услуга (90). Оценка на грижи за STEMI от традиционното лечение бързо идентифициране на проблеми в системата и насърчава да направи достъпно използването на съвременни техники за подобряване на качеството, като Six Sigma, за да се направят необходимите подобрения (70, 91-93).