Препоръки за използване на тиенопиридини - препоръки за лечението на пациенти с миокарден инфаркт-елевация во

3 Препоръки за използването на тиенопиридини (вж. Таблица 3 и допълнение 4)

3.1 триенопиридини

Тъй като последните препоръките на освобождаване (4, 5) данни показват появата на прасугрел (tienopiriina), която се постига по-голяма в сравнение с клопидогрел инхибиране на тромбоцитната агрегация (27).
Ключов проучване на прасугрел е TRITON-TIMI 38, фокусирани върху пациенти с остър коронарен синдром, които са посочени на PCI.
В TRITON-TIMI 38 рандомизирани 13,608 пациенти с умерено и висок риск от ACS се разпределя, 3534 от които имат STEMI получаване прасугрел (6813 пациенти получават товар от 60 мг лекарство и 10 мг дневна поддържаща доза) или клопидогрел (6795 пациенти са получили натоварваща доза лекарство в 300 мг и 75 мг като дневна поддържаща доза), средно, през следващите 14.5 месеца. Аспиринът се прилага в рамките на 24 часа след PCI. Клинични крайни точки, взети на 30 и 90 дни, а след това на всеки 3-15 месеца (27).
Прасугрел е свързано със значително (2.2%) спад в абсолютен и 19% относителна намаляване на първичната крайна точка за ефикасност, формирането на процента на смъртността от сърдечно-съдови причини (включително аритмия, застойна сърдечна недостатъчност, шок, внезапна смърт или незаверено), нефатален инфаркт на миокарда или нефатален инсулт по време на периода на проследяване. Първичната крайна точка за ефикасност е наличен в 9.9% от пациентите, получаващи прасугрел, и 12,1% от пациентите, получаващи клопидогрел (OR за прасугрел срещу клопидогрел 0,81- 95% CI 0,73 до р = 0,90- 0.001). Значително намаляване на първичната крайна точка са наблюдавани в групата на прасугрел по време на първия час при предварително определена точка, която е 3 дни (4.7% в групата с прасугрел спрямо 5.6% в групата klopidogrela- 0,82- или 95% CI 0 71 до 0,96- р = 0.01) и не спира по време на последващ период на наблюдение. От 3 дни преди края на изследването, първичната крайна точка е достигната при 5.6% от пациентите, получаващи прасугрел и 6,9% от пациентите, получаващи клопидогрел (0,80- или 95% CI 0,70 до 0,93- стр = 0.003). Прасугрел понижено сърдечно-съдовата смъртност, инфаркт на миокарда и инсулт при 138 случаи (NNT = 46) (27). Честотата на МВР, последван от смърт в резултат на сърдечно-съдови събития също се намалява в групата на прасугрел (р = 0.02). Разликата в Първичната крайна точка е до голяма степен се дължи на разликата в честотата на нефатален инфаркт на миокарда (7.3% до 9.5% от прасугрел срещу най klopidogrela- 0,76- или 95% CI 0,67 до 0,85- стр = 0.001). Не са наблюдавани значими разлики в двете групи за лечение на инсулт честота или смъртност поради сърдечно-съдови събития не предшествани повторен инфаркт, е установено (15 месеца честотата на нефатален инсулт е 1,0% за двете лекарства - прасугрел и klopidogrela- HF за 1 прасугрел , 02- CI 0.71 до 1.45, р = 0,93- смъртността от сърдечно-съдови инциденти, без предварително повторен инфаркт, 2.1% за прасугрел спрямо 2.4% в klopidogrela- РО 0, 89, CI 0.70 до 1.12; р = 0.31). Има значително намаляване на честотата на събития в групата ishemicheskoih прасугрел сравнение с клопидогрел група: скорост на миокарда е 7,4% за прасугрел срещу 9,7% за клопидогрел (р = 0.001), честотата на аварийно SRC беше 2.5% в прасугрел срещу 3 7% за клопидогрел (р = 0.001), и честотата на стент тромбоза е 1.1% за прасугрел срещу 2,4% за клопидогрел (0,48- или 95% CI 0,36 до 0,64- р = 0.001) ,

Таблица 3. Посоки триенопиридини

`Оптимален шок доза клопидогрел не е инсталиран. Рандомизирани проучвания, които определят неговата ефективност и осигуряват данни за риск от кървене, използват натоварваща доза от 300 мг орално, след което дневната доза от 75 мг (26, 27). Най-голям удар перорална доза като 600 мг и 900 мг (36) клопидогрел да инхибират агрегацията на тромбоцитите по-бързо и да достигне по-високо абсолютно количество на инхибиране на тромбоцитната агрегация, и допълнителна клинична ефикасност и безопасност на по-високи дози на натоварване не е добре установена. Необходимост дестинация натоварваща доза от клопидогрел преди PCI поради фармакокинетиката на клопидогрел, при което да се постигне желаното ниво на инхибиране на тромбоцитната изисква няколко часа. Пациентите, подложени на стентиране (SMS и LES), дневна поддържаща доза трябва да се даде най-малко 12-15 месеца, когато рискът от кървене надхвърля очакваното въздействие на някои условие тиенопиридин.
Клопидогрел натоварваща доза след фибринолитична терапия: пациенти, лекувани с PCI фибрин и nefibrinspetsificheskie фибринолитични лекарства и се излагат за 24 часа - 300 мг, за пациенти, получаващи фибрин-специфично фибринолитична и подложени на PCI повече от 24 часа - от 300 до MG-600 при пациенти, получаващи nefibrin специфични фибринолитична и се подлага на PCI 24 до 48 часа - 300 мг, за пациенти, получаващи nefibrin специфични фибринолитична PCI и след 48 часа - 300-600 мг.
" При пациенти с тегло <60 кг обладают повышенным воздействием активного метаболита прасугрела и повышенным риском кровотечения при поддерживающей дозе 10 мг один раз в день. Следует рассмотреть вопрос о снижении поддерживающей дозы до 5 мг у пациентов, которые весят <60 кг. Эффективность и безопасность дозы 5 мг проспективно не изучались. Пациентам, подвергнувшимся стентированию (СМС и СВЛ), следует давать суточную поддерживающую дозу, по крайней мере, в течение от 12 до 15 месяцев, если риск кровотечения не перевешивает определенный ожидаемый эффект, предоставляемый тиенопиридинами. Не используйте прасугрел у больных с активным патологическим кровотечением, транзиторной ишемической атакой или инсультом в анамнезе. Пациентам >75 лет прасугрел, как правило, не рекомендуется из-за повышенного риска развития фатальных и внутричерепных кровотечений и неопределенной пользы, кроме ситуаций высокого риска (пациенты с сахарным диабетом или перенесенным ИМ в анамнезе), в которых его действие оказывается более выраженным и его использование может быть рассмотрено. Не назначайте прасугрел пациентам, которые могут пойти на срочное КШ. По возможности, следует отменить прасугрел, по крайней мере, за 7 дней до любой операции. Дополнительные факторы риска кровотечений включают вес тела <60 кг, склонность к кровотечениям, а также сопутствующее использование лекарств, которые увеличивают риск кровотечений (например, варфарин, гепарин, фибринолитическая терапия или длительное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов).

Видео: Нерешени проблеми на проследяване на пациентите с хипертония Solutions 2015 [ESC 2015].

Прасугрел е свързан със значително увеличение на кървене, по-специално, за масивно кървене TIMI, което се наблюдава при 2,4% от пациентите, получаващи прасугрел и при 1,8% от пациентите, получаващи клопидогрел (HR за прасугрел спрямо клопидогрел 95 1,32- % CI 1,03 до 1,68- р = 0,03), което представлява увеличение на относителната честота на кървене от 32%.
От гледна точка на сигурност, прасугрел е свързано с увеличение от 35 случаи на сериозно кървене по TIMI кървене и след не-коронарен артериален байпас (индекс потенциално увреждане (IPI) = 167) (27). Също така, по-голяма честота на животозастрашаващи кървене е очевидно в групата на прасугрел сравнение с клопидогрел: 1.4% спрямо 0.9%, съответно (OR за прасугрел 1,52- 95% CI 1,08 до р = 2,13- 0.01), което включва нефатални кървене (1.1% спрямо 0.9% - или прасугрел 1,25 95% CI 0,87 до 1,81- р = 0.23) и фатална кървене (0 4% в сравнение с 0.1% - или прасугрел 4,19- 95% CI 1,58 до 11,11- р = 0.002). Няколко пациенти, подложени на коронарна байпас (АКБ), голяма TGSH кървене след 15 месеца и повече, отколкото се срещна с прасугрел, отколкото с клопидогрел (13.4% в сравнение с 3,2% за прасугрел sootvetstvenno- ИЛИ 4,73- 95% CI 11,82- 1,90 до р = 0.001) (27). Въпреки увеличението на кървене, без клинично краен резултат точка, която включва смъртност, исхемични събития и големи кървене, допринася за прасугрел (27).
Prasugrel показа висока ефективност в големи планирани подгрупи от населението като цяло на ACS. Тенденцията да се използва по-висока сред 3146 пациенти с диабет (12.2% от тях има първична крайна точка в групата на прасугрел спрямо 17.0% в групата klopidogrela- 0,70- или 95% CI 0,58 до 0, 85- р = 0.001) от между 10 462 пациенти без диабет (9.2% от тях има първична крайна точка в групата на прасугрел в сравнение с 10,6% в групата klopidogrela- 0,86- или 95% CI 0 76 до 0,98- р = 0.02). Както вече бе отбелязано, честотата на определена или предполагаема тромбоза на стента е намаляла значително в групата на прасугрел в сравнение с клопидогрел (27).
Вторичен анализ разкри 3 подгрупи на пациенти с ACS, който нямаше явно клинично полза (дефиниран като смъртност от всякаква причина, инфаркт на миокарда, инсулт, нефатален или не-CABG нефатален кървене от TIMI) от използването на прасугрел или които са претърпели очевидна увреждане: пациенти с анамнеза за инсулт или преходна исхемична атака (TIA) преди включване в изследването имат важно отрицателен ефект на прасугрел (1,54- или 95% CI 1,02 до 2,32- р = 0.04), пациенти 75-годишна възраст или по-големи и не яли видим ефект на прасугрел (0,99- или 95% CI 0,81 до 1,21- р = 0.92), както и пациенти с тегло по-малко от 60 кг получени не изразен ефект на прасугрел (OR 1,03- 95% CI 0,69 до 1,53- р = 0.89). Пациентите с най-малко един от тези рискови фактори са имали по-висока честота на кървене, отколкото тези, които не разполагат с тези рискови фактори (27). Фармакокинетичният анализ показа по-голяма експозиция на активния метаболит на прасугрел при пациенти, които тежат по-малко от 60 кг и които са 75-годишна възраст и по-възрастни (38).
управление на качеството контрол на Американската агенция за храните и лекарствата (FDA) е одобрила прасугрел през юли 2009 г. и са включени резултатите от горните подгрупи според етикета им, позовавайки се на противопоказания за употребата на прасугрел при пациенти с ПИА или с анамнеза за инсулт и активно патологично кървене. В FDA препоръчва също, че въпросът за намаляване на дозата на прасугрел 5 мг за пациенти, тежащи по-малко от 60 кг с бележка, че към днешна дата, ефикасността и безопасността на доза от 5 мг за бъдещи периоди не са проучени. информация етикетиране FDA включва общо подозрение срещу използването на прасугрел при пациенти над 75 години поради загриженост за повишен риск от фатални интракраниален кръвоизлив и несигурно полза, с изключение на високо-рискови ситуации (пациенти с диабет или инфаркт на миокарда в анамнезата), в която ефектът му е по-голяма и използването му може да се счита (37).
Особено при пациенти с IBPST, изследователи са открили, че съставният първичната крайна точка на сърдечно-съдова смърт, нефатален инфаркт на миокарда, или инсулт без смъртен изход 30 дни проследяване е значително по-ниски при пациенти с прасугрел в сравнение с пациентите, които са получили клопидогрел (6,5% срещу 9.5% - 0,68- или 95% CI 0,54 до 0,87- р = 0.0017), и тази тенденция продължава до 15 месеца (0,79- или 95% CI 0.65 до 0,97- р = 0.0221) (13). Освен това, в група ключ IBPST вторична крайна точка от сърдечно-съдова смърт, инфаркт на миокарда, или спешно SRC с прасугрел на ден 30 (р = 0.0205) и 15 месеца (р = 0.0250) наблюдение е значително намалена (13). До ден 30 и 15 месец отделните крайни точки сърдечно-съдовата смъртност и инфаркт на миокарда, както и стент тромбоза бяха намалени с прасугрел (13).
В зависимост изследване за ефикасност и безопасност не показва никакви съществени разлики в риск от кървене, независимо от вида на ACS (например, NS / IMBSHT срещу STEMI). По този начин, резултатите за ефикасността и безопасността в IBPST съответстват на основните резултати от изследването. В вторичен анализ на пациенти с предна скорост MI събитие за 15 месеца първична крайна точка прасугрел е по-ниска (9.8% от прасугрел в сравнение с 16.3% с 0,57- klopidogrelom- или 95% CI 0,42 0 , 78- р = 0.0003). При пациенти с миокарден инфаркт neperednim първична крайна точка на терапевтичен ефект не се различава (10.1% за прасугрел в сравнение с 9.9% за klopidogrela- 1,02- или 95% CI 0,78 до 1,34- р = 0 , 8749). Тестът за хетерогенност влияние прасугрел е автентичен (р = 0.0053), което предполага, че ефектът може да варира в зависимост от местоположението на МВР. първични и вторични данни подгрупите на PCI са сравними (13).
Работната група оценява наличните данни относно използването на тиенопиридин терапия при пациенти, които са в болница, след IBPST и са кандидати за CABG и подкрепи специална добавка Препоръките на емпиричната прекратяване на терапията 2007 с клопидогрел в продължение на поне 5-7 дни при пациенти, приемащи прасугрел преди планираното CABG (2, 27, 30).
Тестване на тромбоцитната функция за определяне на степента на инхибиране на тромбоцитите (39) може да се използва, и ако функцията на тромбоцитите е нормално, след КН може да се извърши в по-ранна дата. Освен това, може да се използва друга стратегия на тромбоцитите инхибиране (антагонисти на GP ПЬ / Ша рецептор) ако повтаря исхемия предизвиква безпокойство в CABG време на периода на изчакване. В крайна сметка, клиничното състояние на пациента, ще се определят рисковете и ползите от АКБ сравнение с очакването за възстановяване на функцията на тромбоцитите.
Резултатите от проучването TRITON-TIMI 38 повлияли на формирането на препоръки за насищане и хронична тиенопиридин прасугрел терапия. Понастоящем основната PCI IBPST в препоръчваната доза е 60 мг на прасугрел. Ако вторичната PCI при пациенти с рецидивиращ исхемия или други причини за планирана интервенция по време на техния курс на лечение 60 мг на прасугрел може да бъде назначен след определяне на коронарната анатомия (за да се избегне дозиране при пациенти, нуждаещи се от CABG) или преди, по време или в рамките на 1 Часа след PCI (27). В допълнение, 10 мг на прасугрел могат да бъдат използвани в допълнение към АСК за продължителен двойна антитромбоцитна терапия (27).
Определяне на група от пациенти, които трябва да се продължи с двойна антитромбоцитна терапия за повече от 12 месеца, проучването се основава на фактори на пациента (например, възраст, кървене история) и характеристики лезии (например, бифуркация, малък кораб диаметър) (28).
В предишни изследвания при пациенти с предварително инсулт или TIA, използването на двойна терапия антитромбоцитна е свързано с повишен риск от неблагоприятни последствия, по-специално, интракраниален кръвоизлив, в сравнение с monoantitrombotsitarnoy терапия. Минута (Управление на атеротромбоза с клопидогрел в високорискови пациенти с TIA или инсулт) изследване (40), в което пациенти с TIA или предишната инсулт и допълнителни рискови фактори (п = 7599) бяха включени в групата на клопидогрел 75 мг или група с комбинирана терапия с клопидогрел 75 мг ASA и 75 мг на ден, всички значителни ползи на комбинирана терапия, в сравнение само с една клопидогрел за намаляване образуването на първичен резултат на исхемичен инсулт, инфаркт на миокарда, съдова смърт или rehospitalization поради исхемични събития или всички е на вторичните резултати са наблюдавани. Рискът от масивно кървене в терапия група комбинация е значително по-висока в сравнение с тези, дадени само една доза клопидогрел: 1.3% абсолютен увеличение на животозастрашаващи кървене. Въпреки, че пациенти с ACS неблагоприятно клопидогрел сдвоен с АСК от един АСК (41-43), резултатите MATCH не предлагат подобна съотношение риск / полза за пациенти с инсулт и TIA. Практическо ръководство ААС / препоръки на Американската асоциация за профилактика на инсулт при пациенти с исхемичен мозъчен инсулт или TIA клас III съдържат препоръки за използване в комбинация с АСК клопидогрел при пациенти с анамнеза за инсулт или TIA (44). От друга страна, вторичен анализ CHARIZMA изследване (Клопидогрел за висока атеротромботични риска и исхемичен стабилизиране, управление и избягване), в която е включена 9478 пациенти показва, че пациенти с потвърдена инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт или симптоматична периферна артериална болест намерени употреба клопидогрел двойна антитромбоцитна терапия с ASA (45). Въпреки MATCH и харизма не включва пациенти с STEMI, работната група препоръчва да се направи оценка на ползите и рисковете от клопидогрел и АСК при пациенти с неотдавнашното TIA или инсулт. Тази повишена склонност прасугрел предизвика силен инхибиране на тромбоцитната агрегация в общ и данни за повишеното ниво на кървене в сравнение с клопидогрел в тази популация направи спорен използването на прасугрел, като част от режим на двойна терапия антитромбоцитна при пациенти с инсулт или TIA (37).

1. Допълнителна информация за тиенопиридин

Въпреки, че клопидогрел в комбинация с ASA показани за намаляване на повтарящи се коронарни събития в posthospitalized население ACS (32, 43, 46), ефективност клопидогрел варира между пациентите и има устойчивост на клопидогрел (43). Тя събира информация за вариации в антитромбоцитни ефекти на клопидогрел при пациенти със загуба на функция алели на гена, кодиращ CYP450 2С19 (32, 46-50). Тези пациенти образуват подгрупа в които липсата на ефект на клопидогрел е свързано с нежелани клинични резултати (30, 47-51). Кохорти от TRITON-TIMI 38 и 3 (47, 49, 52), пациенти, които са носители на алел CYP450 2С19 ограничена функция имат значително по-ниски нива на активния метаболит на клопидогрел понижено инхибиране на тромбоцитите и повишена честота на сърдечно-съдови инциденти (например смърт, инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт), включително тромбоза на стента (53), в сравнение с тези, които са наблюдавани достатъчно ниво на активния метаболит (54). В друго проучване група, включваща 2208 пациенти (50) повишаване на честотата на събития се наблюдава само при нисък метаболизъм. Прасугрел има по-висока степен на инхибиране на тромбоцитната агрегация от клопидогрел, и по-бързо начало на действие (55). метаболизмът му не зависи от алели 2S19 (56).
По този начин, ефективната доза на клопидогрел до PCI отделни случаи не може да се определя на IBPST. В голяма рандомизирано проучване на базата на функция тестване на тромбоцитите се опитва да определи дали клопидогрел терапия безопасно да подобри резултати след PCI с стентове, които освобождават лекарства (DES) (57). Както е отбелязано в Таблица дози (допълнение 4), препоръчваната модерен клопидогрел натоварваща доза трябва да се определи. В допълнение към метаболизиране на активния метаболит на клопидогрел изисква период от време от няколко часа, оставяйки времеви прозорец, през който намаляването на ефективността.
Що се отнася до насищане доза клопидогрел PCI след фибринолитична терапия, проучванията, които проучвани официално клопидогрел натоварваща доза от 600 мг (или повече), дължащи се на фибринолитична терапия, не. Единственият изследване, което разглежда използването на всяка доза на клопидогрел с фибринолитична терапия е да се изследва CLARITY-TIMI 28 (Клопидогрел като допълнителна реперфузионна терапия-Тромболиза в миокарден инфаркт 28), които са рандомизирани 3.491 пациенти 75 години и по-млади, лекувани с фибринолитична терапия в рамките на 12 часа на в IBPST начало на клопидогрел (300 мг орално натоварваща доза-орално 75 мг дневна поддържаща доза) или плацебо (58). Както е описано в специална препоръки за актуализиране IBPST 2007 (4) пациенти, които са получили клопидогрел, е намалил честотата на задръстения, свързана с инфаркта артерия, постигната чрез предотвратяване на ново запушване на свързаната с инфаркта.
При разглеждането на натоварваща доза клопидогрел до PCI след фибринолитична терапия достъпно степен ограничени (Ниво на доказателственост: С), а всеобщото мнение показват, че това зависи от броя на часовете, изминали от началото на фибринолитична терапия, възлага на PCI. За пациенти, които са получили някой от Фибринолитичните наркотици, а след това, фокусирани върху PCI продължение на 24 часа, препоръчителната доза е клопидогрел натоварване 300 мг. Ако пациентът е фибрин-специфично фибринолитична лекарство, и след това насочва към PCI 24 часа спиране на лекарството, може да се счита натоварващата доза от 300 и 600 мг. Ако след лечение nefibrin специфични фибринолитична лекарство е преминал най-малко 48 часа, след това могат да бъдат считани за доза от 300 и 600 мг.
Prasugrel не е проучван при пациенти, които са получили фибринолитична терапия. По този начин, пациенти с IBPST които претърпели непървична PCI и предварително третирани с фибринолитична терапия без триенопиридини, тиенопиридин избор трябва да дадат доза клопидогрел nargruzochnoy.

1. Изборът на тиенопиридин за PCI в IMZHT

Практическото ръководство не е ясно предпочитание към един друг тиенопиридин. Имаше няколко причини за това решение. Въпреки че съставната крайна точка за ефикасност на прасугрел предпочита благоприятно постигне разлика в нефатален миокарден инфаркт, смърт и нефатален инсулт, скорост на кървене е по-висока в прасугрел групата (27). Освен това, сравнение на две формулировки на базата на едно голямо клинично изпитване. Освен това, натоварваща доза клопидогрел в TRITON-TIMI 38 изследване е по-ниска от момента, препоръчани в това практическо ръководство. Освен това, има няколко нови проучвания, които целят да докажат съществуването на пациенти се характеризират с устойчивост на клопидогрел, но има малко информация за използването на стратегии за скрининг на пациенти с прасугрел може да бъде по-ефективна. И все пак няма опит с прасугрел като рутинна ежедневна практика. В резултат на това Работната група счита, че има известна несигурност по отношение на конкретната ефективността и рисковете, свързани с употребата на наркотици един над друг за пациентите. Въпроси за ефективност в превенцията на тромбоза и риска от нежелани реакции, свързани с кървене, както и опит с лекарството, може най-добре да предоставят насоки при вземането на решение относно избора на тиенопиридиновите решения за всеки отделен пациент.

3.2 инхибитори на протонната помпа и двойна антитромбоцитна терапия в ACS

Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) често се предписват профилактично в началото на лечението с клопидогрел за предотвратяване на стомашно-чревни усложнения като язви и кървене (59), свързан с двойна терапия антитромбоцитна, по-специално използването на АСК и клопидогрел (32). Заедно с загриженост за предпазни мерки за безопасност по отношение на вниманието на стомашно-чревния тракт се отделя на превенцията на преждевременното прекратяване на двойна антитромбоцитна терапия, особено при пациенти, подложени на стентиране (SMS или DES), който се препоръчва антитромбоцитна терапия в продължение на 12 месеца (28). Установено е, че препарати IPP пречи на метаболизма на клопидогрел (34).
Въпреки че има проучвания, които показват фармакодинамични взаимодействия между функцията на тромбоцитите екс виво, убедителни доказателства за дата рандомизирани клинични изпитвания на важни аспекти на клинични лекарствени взаимодействия съществува. Ретроспективна исканите доклади, проспективни клинични нежелани реакции, някои от които са описани по-долу, могат да се прилагат в различни начални характеристики объркване и липса на данни. Има ретроспективни съобщения за нежелани сърдечносъдови резултати (например, ре-хоспитализация в ACS), когато антитромбоцитна режим клопидогрел и АСК придружени с инхибитори на протонната помпа, които се разглеждат като група се сравняват като се използва този режим без инхибитори на протонната помпа (32-34, 60). В ретроспективен кохорта ветераните изследване на медицински записи и фармацевтичен база данни едновременно приложение на клопидогрел и терапия PPI (омепразол, рабепразол, ланзопразол или пантопразол) по време на наблюдение разредена 8205 пациенти с ACS е свързано с повишен риск от смърт или rehospitalization за ACS (32 ). Други пост хок анализ на изследвания (50, 61) и ретроспективен анализ на данни от NHLBI Dynamic секретариата на (62), където PPI е оценена като клас комбинира с клопидогрел и АСК не показва ефект на лечението PPI на клиничния ефект на клопидогрел при пациенти с ACS или в общата популация от пациенти, подложени на PCI (50, 61, 62).
Някои изследвания показват, че нежеланите ефекти върху сърдечно-съдовата система на комбинацията на клопидогрел и инхибитори на протонната помпа са обяснени от отделните инхибитори на протонната помпа, по-специално, използването на инхибитори на протонната помпа, които инхибират CYP450 2С19 (омепразол, ланзопразол и рабепразол). По-специално, се съобщава, че PPI омепразол значително намалява инхибиторен ефект върху агрегацията на тромбоцитите, клопидогрел (63, 64). Едно изследване докладва, че PPI пантопразол не е свързана с повторен инфаркт на миокарда при пациенти, получаващи клопидогрел, вероятно поради липса на инхибиране на CYP450 2С19 (33).
Други изследвания са проучили тиенопиридиновите лекарства, предписани с инхибитори на протонната помпа. Един отворен клинично проучване изследва ефектите на инхибитори на протонната помпа ланзопразол върху фармакокинетиката и фармакодинамиката на клопидогрел и прасугрел при здрави индивиди, получаващи еднократна доза прасугрел (60 мг) и клопидогрел (300 мг) с или без едновременно определяне на ланзопразол от 30 мг на ден. Данните показват, че инхибирането на тромбоцитната агрегация се редуцира при пациенти, лекувани с комбинацията на клопидогрел и ланзопразол, че тя не се променя след доза прасугрел (56).
Друго изследване (35), който учи комбинация на инхибитори на протонната помпа с фармакодинамиката и клинична ефикасност на клопидогрел и прасугрел, въз основа на анализ на рандомизирани проучвания 2 - Принцип TIMI-44 (Прасугрел в сравнение с клопидогрел за инхибиране на тромбоцитната активиране и агрегиране) (65) и TRITON- TIMI 38 (27). Резултатите показват, че, от една страна, терапия PPI отслабва фармакодинамичния ефект на клопидогрел и в по-малка степен, ефектът на прасугрел. На второ място, лечение на ИПП не се отразява на крайния изход от пациентите, лекувани с клопидогрел или прасугрел. Тази констатация е вярно за всички интерфейси, които са били изследвани, включително омепразол и пантопразол.
В доклада на FDA за безопасността на клопидогрел бисулфат (66) съобщава, че здравните работници трябва да избягват употребата на клопидогрел при пациенти с нарушена функция на CYP2C19 поради известни генетични вариации, или възлагане preparty, които потискат активността на CYP2C19. FDA отбелязва, че няма доказателства, че други лекарства, които намаляват стомашната киселинност като Н2-блокери и антиацидите повлияват антитромбоцитната активност на клопидогрел.
Нататъшни изследвания триенопиридини комбинация с инхибитори на протонната помпа, по-специално лекарства, които не зависят от CYP450 2C19, не се изисква. Човек би могъл да обмисли използването на Н2 антагонисти, инхибитори на протонната помпа като алтернатива при прилагането на двойна антитромбоцитна терапия, въпреки че защитата им не може да се разчита като IPP- има малко данни за използването им в комбинация с АСК (59). Двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване известни (фамотидин за предотвратяване на пептични язви при пациенти, приемащи ниска доза аспирин) II фаза показва, че при пациенти с исхемична болест на сърцето история, диабет или мозъчно-съдова болест, лекувани с използване ниска доза ASA фамотидин 20 мг два пъти на ден в продължение на 12 седмици (п = 204) в сравнение с плацебо, два пъти на ден (п = 200), помага да се намали честотата на язви и езофагит, 12 седмица наблюдение Ack verzhdalos ендоскопски. Честотата на стомашни язви при наблюдение ендоскопия дванадесет седмици беше 3.4% в групата на фамотидин, в сравнение с 15% в групата с плацебо (р = 0.0002), дуоденална язва открити в 0.5% спрямо 8.5% (р = 0.0045) и ерозивен езофагит се открива в 4.4% в сравнение с 19% (р = 0.0001), съответно. Трябва да се отбележи, че използването на фамотидин група е 19% клопидогрел, дипиридамол и 6% (67). Работна комисия заключи, че са необходими още данни, по-специално, резултатите от рандомизирани контролирани проучвания, преди официалните препоръки по отношение на използването на двойна антитромбоцитна терапия с инхибитори на протонната помпа при пациенти с ACS може да бъде дадено.