Заболявания на сърдечно-съдовата система на децата

В книгата "Pediatrics (употреба): болести на дихателната и сърдечно-съдовата система" / Ed. Робърт Е. Берман, VK Vogana- Пере. от английски език. GM Алехин, KG Ryabov. - Москва: медицина, 1988. Посветена на въпросите на физиология и патология на сърдечно-съдовата система. Много внимание се отделя на вродени малформации и инфекциозни заболявания на новороденото и по-големи деца.

СЪРДЕЧНО
СИСТЕМА
ОЦЕНКА НА сърдечно-съдовата система

1. Анамнеза и физикално изследване

При оценяването на деца със съмнение за сърдечно-съдови заболявания са важни данни, събрани история и физическа проверка. Само в съответствие с тяхното ще вземе решение за необходимостта от по-нататъшно лабораторна диагностика и подходящо лечение, или близките на болния каза, че състоянието му не вдъхва страх.
Има редица въпроси, на които трябва да обърнат специално внимание на историята на събираемост за съмнение за сърдечно-съдови заболявания. Родителите, които виждат детето всеки ден, обикновено не забелязват появата на цианоза, или смятат, че той има "тъмна кожа" - субективна версия на правилата. Значително по-внимателни родители забелязват синева на кожата на детето по време на тренировка. По отношение на умора по-големи деца, вие трябва да разберете как те носят нагоре по стълбите, които ходят на различни разстояния, колоездене, и т.н.-трябва да се изясни и въпросът дали детето ортопнея, или недостиг на въздух през нощта. При събирането на историята новородено трябва да се съсредоточи върху своята хранителното поведение. Страдащи от сърдечно-съдови заболявания, обикновено е гадно по-малкия обем на мляко на хранене, смучене често се появи недостиг на въздух и обилно изпотяване. Уморен след хранене на бебето заспива бързо, но след кратък период от време, гладен, се събужда. Този симптом е периодично повтаряща се през деня, за да се разграничи от проявите на чревни колики и други храносмилателни разстройства.
При оглед трябва да започне с оценка на дължината на тялото и организма. Редица от сърдечни заболявания водят до забавяне на развитието, което се проявява процент намаление на увеличаване на телесното тегло, докато се увеличава дължина съответно възрастта. Детската със застойна сърдечна недостатъчност може да изглежда по-дълъг и gipotrofichnym в сравнение с връстниците си, страдащи компенсира тип дефект синьо сърце, което е често теглото на дължина и тялото остава в рамките на нормалното. Особено внимание следва да се обърне на гледане на такива качества като белодробна хрипове, периферен оток, увеличение на черния дроб и далака. Основните прояви на сърдечна недостатъчност са нездравословен оглед дете, недостатъчно увеличение на телесното тегло, и тахипнея уголемен черен дроб. С цел да служи като ранен признак на заболяването, цианоза може да бъде твърде слабо дефинирана, а пръстите на ръцете и краката са под формата на барабанни пръчки, обикновено не по-рано от края на първото година от живота, дори и при пациенти с тежка артериална кислородна Ненаситената. Цианоза обикновено е най-забележимо в нокътните пластове, устните и видимите лигавици. Цианоза около устата или в челната област може да бъде предизвикано по-изразен венозна мрежа от Ненаситената артериална кислород.

Таблица 11-1. Средната сърдечната честота (след 1 мин) в състояние на покой

Сърдечният пулс (HR) при новородени е много висока и е предмет на значителни колебания (Таблица. 11-1). Като цяло тя е 120-140 удара в 1 минута и може да се увеличи до 170, когато плаче или тревожност или намали до 70-90 до 1 минута по време на сън. Като дете расте забавя сърдечната честота, достигайки 40 в 1 мин в атлетичен развитие на младите хора. При постоянна тахикардия (сърдечна честота по-голяма от 200 за 1 минута при новородени, бебета 150 и 120 по-големи деца), брадикардия ритъм или неправилни намаления не са обусловени синусова аритмия може да изисква изследването на детето, за да се изключи патологичен характер на последния.
Създаване на характера на пулса - важен ранен етап при диагностицирането на вродена болест на сърцето. При висока импулс налягане, комбинирана с пропускане импулс може да се предположи резки колебания в притока на кръв в аортата, като отворен дуктус артериозус на аортна недостатъчност или различни артериовенозни шънтове. Отслабването на сърцето може да се дължи на тежка застойна сърдечна недостатъчност, сърдечна тампонада, или миокардиопатия.

Кръвно налягане (АН), следва да се измерва не само на ръцете, но и на краката, най-малко, ако искате да изключите коарктация) на аортата. Намалени пулсации па феморалната артерия или артерии гърба на самата стъпалото не е достатъчно основание за диагностика на тази патология. За измерване на кръвното налягане в по-големите деца може да се използва живак сфигмоманометър с маншет, вълнуващи приблизително 2/3 от предмишницата или бедрото. Използването на твърде тесен маншет неминуемо ще доведе до надценяване на измерваните параметри, като в твърде широк те ще бъдат малко по-ниски. За измерване на кръвното налягане в по-голямата част от децата обикновено се определят достатъчно широки маншети 3, 5, 7, 12 и 18 см. Появата на Korotkoff I съответства на систоличното налягане на скалата. С постепенното намаляване на налягането в тонове копчета преди пълното изчезване обикновено стават по-слаби. По време стойността на диастолното налягане може да се приема като налягането в момента на затихване тонове (предпочитани), и изчезването на тях- обикновено в първия случай е по-горе и във втория - истинското долу. За определяне на кръвното налягане на крака стетоскопа над задколенната артерия. Обикновено, измерена чрез маншета, е около 100 мм живачен стълб. Чл. повече от кръвно налягане, измерено в ръка.
При деца на кръвното налягане може да се определи чрез преслушване, палпация, или от течението. Последното е най-удобен за използване при неспокойни деца. Копчета с подходящ размер се поставя върху горната част на ръката или крака на детето. Бързо изпомпване на въздуха в нея за компресиране на крайник, разположено на разстояние маншета го бланширане, а след това бавно отпуснете късно. Манометър показания когато зачервяване дисталния крайник точно под систоличното налягане показания, получени чрез директен метод или кървава аускултаторна дефиниция. Точни данни за величината на артериалното налягане при деца както в началото и по-големи и са получени с помощта на ултразвук (Доплер).
Стойността на AD варира като деца в детски растеж зависи от дължината и теглото. В пубертета кръвното налягане се повишава значително и се подлага на серия от промени в относителното време на стабилизиране след достигане на зряла възраст. Когато физическото натоварване, възбуждане, кашлица и пренапрежение тя може да нарасне до 40-50 мм живачен стълб. Чл. от конвенционалното ниво. При деца на същата възраст с подобна тялото на кръвното налягане може да варира, така че проверката на пациента с хипертония многократни измервания трябва винаги да се извършва (фиг. 11-1 и 11-2).
В готините в изследването на венозен пулс са информирани за венозно налягане и налягането в дясното предсърдие. Инспекция на вените трябва да се извършва, като пациентът седнало положение под ъгъл от 90 °. В тези условия, ако венозно налягане не се повишава, външна югуларна Виена не трябва да се подава над ключицата. Повишена венозно налягане се предава към вътрешната вратна вена, и могат да проявяват повишена венозна импулс без значително разтягане стена sosuda- като пулсация не се наблюдава при здрави деца в положението на тялото наведе ъгъл от 45 ° с.

Фиг. 11-1. Кръвно налягане (в персентил) момчета в седнало положение (от: Доклад на работната група за Blood контрол на налягането в деца - Национален сърце, бял дроб и кръв институт - Педиатрия (доп) 59: .. 803, 1977. Copyringht академия на. педиатрия).
На venogram или югуларната вена чрез директно вена екстрахира от нормално се определят от три положителен компонент, съответстваща на всяка сърцето tsiklu- им посочени съответно като "а", "в" и "V" (фиг. 11-3). Wave "а" се появява по времето на предсърдно систола и вълна "в" - в момента на началото на камерната систола. Тъй като голяма вена са в пряка връзка с дясното предсърдие и промени в налягането на пълнене на сърдечните кухини предадени вените кръв. Разгледайте следните примери.

Видео: Омега-3 намалява риска от сърдечно-съдови заболявания

1. В застойна сърдечна недостатъчност, повишено налягане в дясното предсърдие, придружено от увеличаване на неговите вени врата. Основният импулс вълна в горната част на разминаване на тези вени се извършва в момента на началото на диастола.
2. Компресиране на сърцето по време на ексудативна или констриктивен перикардит води до повишаване на налягането в югуларни вени на системата, обаче венозна амплитуда на импулса е малък.

Фиг. 11-2. Кръвно налягане (в персентил) сред момичетата в седнало положение (от: Доклад на работната група за контрол на кръвното налягане при децата, Национален сърце, бял дроб и кръв Institite - Педиатрия (доп) 59 :. 803, 1977. Copyright академия по педиатрия. ).

1. Изразено степента на стеноза на белодробната артерия може да бъде придружено от повишаване на диастоличното кръвно налягане в дясната камера. Изпразване на дясното предсърдие през систола това се случи в излишък на диастолното налягане условия в него. В същото време записва нетипичен presystolic вълна "а". Тези вълни могат да възникнат с немодифициран крайния диастолното налягане в дясната камера, например при пациенти с белодробна стеноза артерия в комбинация с хипертрофия на полето zheludochka- механизма на събитие, свързано с претоварване вентрикуларна стена в диастола фаза.
2. Възникване presystolic вълна "а" може да бъде свързано с стеноза или трикуспидалната атрезия-затворена, когато ги прехвърлят на долната куха вена и чернодробна presystolic пулсациите се появява в черния дроб.
3. В трикуспидалната клапа на свръхналягането в дясната камера предава на полето predserdie- Получената в систола регистри фаза изразена атипична венозна пулсация, което води до ефекта на вълни "в" и "V".
4. В пълно напречно сърдечен блок възможност за пулсиращ югуларната вени зависи от позицията на трикуспидалната клапа по време на предсърдно систола. Намаляване на дясното предсърдие със затворена трикуспидалната клапа е придружен от ясно изразен пулсации вени врата.
5. Когато обструкция на горна празна вена, въпреки нарастването на налягането в шийни вени на системата, венозни пулсации не са отбелязани.

Фиг. 11-3. Анализът на фаза на сърдечната дейност.

Разглеждане на детето да се определи функцията на сърцето. Идентифицирайте функцията на сърцето трябва да разполагат по определена схема, като се обръща внимание на всеки симптом. Част от информацията може да се получи, дори когато общото изследване на детето да преслушване. Изпъкнала в прекордиална площ отляво на гръдната кост, придружени от повишена пулсация, може да предложи увеличение на размера на сърцето. От гърдите (сърце) тласък показва увеличение на дясната камера апикална импулс се определя високо, когато напусна хипертрофия. Тези два знака могат да се комбинират. Hyperdynamic прекордиална вид пулсация включва обем натоварване, например при пациенти с тежко от ляво на дясно шънт. От друга страна, липсата на прекордиална пулсация, едва ли е определено в най-горната импулс, в знак на перикарден излив или напреднал кардиомиопатия. Локализация на сърдечен удар по отношение на средата на ключицата ред, определен от детето в седнало положение, също така помага при определяне на размера на сърцето с увеличаване на лявата сърдечна камера импулс се определя странично. Разклаща гърдите се нарича шума, възприеман от палпация в сърдечни тяхната локализация винаги трябва да съвпадне с най-голяма интензивност области на преслушване открити шум. Важно е да се палпира площ suprasternal ямка и шията, за да определи текущото съдова аортен шум удостоверяващ аортна стеноза, или по време на по-малка тяхната тежест на белодробна артерия стеноза. Груби систоличното шумове в долната граница на гръдната кост и върха на сърцето, съответно, показват камерен преграден дефект или митрална недостатъчност. Стеноза атриовентрикуларен клапан палпация трептене определя диастолични (симптом на котешки мъркане). Необходимо е ясно да се определи мястото на локализация и фаза трептене.
В изкуството на преслушване много може да бъде постигнато чрез практика и постоянство. За най-адекватна аускултация писклив звук стетоскоп диафрагма здраво притиснат към стената на гръдния кош, с нисък таван - натисна леко. Всеки слушате звук компонент поотделно, в който първият характеризират шум на сърцето, а след това - шумове. Тя трябва да отделят характерните особености на всеки тон и шум. Първият сърцето звук се дължи на затварянето на клапаните атривентикуларни (митралната и трикуспидалната), II тонове - закриването на semilunar клапани. По време на инхалация увеличава кръвообращението в правилната сърцето, удължава изпразването на дясната камера, и забавя времето на затваряне на вентилите на белодробната артерия. Възникващи по този начин обикновено някои тонове разцепване, свързани с респираторно фаза (фиг. 11-4).
Фиг. 11-4. Физиологични разделяне II сърцето Toya дете на възраст под 5 години с една невинна систолното роптаят.

Фонокардиограмата записва в белодробната артерия (А), на върха на сърцето (В), кривата на пулса на сънната (В), електрокардиограма (D). Една дивизия мащаб съответства на 0,04 секунди.
Фигури отбелязани сърдечни тонове.
Фиг. 11-5. Фонокардиограмата записва в белодробната артерия (А) и на върха на сърцето (В). Фигури отбелязани сърдечни тонове.

Аускултация на сърце звук предпочитах в горната част, II тон - в горния ляв гръдната граница. Детето в този случай трябва да бъде в състояние на покой, докато лежи по гръб. Обикновено разделянето на тон II се появява веднага на височината на вдъхновение, II тон приключва в края на издишване. В диагнозата по-важен факт тон разцепване, а не неговата интензивност. Последният варира в зависимост от възрастта на пациента, дебелината на стената на гръдния кош и сърдечния дебит. тон физиологичен II разцепване показва липса на предсърдно септален дефект, дефекти, придружен от развитието на белодробна хипертония, тежка стеноза на артерия вентил белодробно, и няколко други заболявания.
трети сърцето звук mezodiastolu за предпочитане се определя чрез поставяне на стетоскоп на фуния върха на сърцето (Фиг. 11-5). В presistolu непосредствено преди аз тон, тон понякога се дефинира IV, който съвпада с предсърдно систола. В юноши с относителна тон брадикардия III може да бъде проява на нормата, но при пациенти с клинични признаци на застойна сърдечна недостатъчност, тахикардия, и той е придружен от ритъм го galopa- евентуално сливане на III и IV тонове. Gallop обясни недостатъчна еластичност камерна стена, горната амплифицира III, което е свързано с пълнене на камерите.
Експулсиране кликвания се разглеждат в началото систола, поради разширение на аортата и белодробната артерия или повишено налягане в него. В момента, те стават толкова близо до края на тон Аз, че грешката може да се приеме за разтрогването на последния. Аортните систолното кликвания се дефинират по-ясно в долния ляв край на гръдната кост и константа. Те придружава патологични състояния, придружени от разширяване на аортата (например, аортна стеноза, тетралогия на Fallot, общо артериална багажника). Кликвания отваряне на стеноза белодробната артерия, свързани с нея, може да се чуе по-ясно в средната третина на гръдната кост на ляво. Те се различават по интензивност през респираторния цикъл, инспираторния изчезване. В разкриването на върха mezosistolicheskogo кликване последвано protodiastolic шум може да се подозира, пролапс на митралната клапа.
Шумове, характеризиращи се с интензитет, височина, по отношение на фазата на сърдечната дейност (систолично или диастолично), на мястото на най-прецизно локализиране и поведението. По времето на възникването им по отношение на I и II сърдечни тонове разграничи шумове за експулсиране. Систоличен експулсиране шум се появява ясно след слушане аз разпъват постепенно се увеличава до максимум и след това намалява. Въпреки това, той изчезва преди началото тон II, но при пациенти с тежка аортна стеноза степен или белодробна артериална клапа продължителен шум, може да бъде наложен върху първата тон компонент II, като по този начин го прикрива. Pansystolic шум започва почти едновременно с тон Аз, и продължава през целия систола, понякога постепенно намалява. Най-общо може да се каже, че появата на ясно изразено изключване шум обикновено се свързва с повишен кръвен поток в semilunar клапани аорта или стенози, докато pansystolic шум характеристика на пациенти с вентрикуларна септални дефекти или недостатъчност атриовентрикуларен клапани (митрална или трикуспидалната ). Long нарича систолично роптаят, простираща се до диастола или "се влива в" него. Трябва да се разграничава от двукомпонентен шума, в която компонент систоличното завършва от време терена II или преди и след затварянето на клапаните semilunar настъпва диастоличното шум. Pozdnesistolicheskim нарича шум, започващ веднага след първата шума и продължава до края на систола. Ако пролапс на митралната клапа, те се определят, след като кликнете в средата на систолата.
Няколко различни вида диастоличното шум:

1. вдухване писклив определена от левия край на гръдната кост от втория междуребрие, причинена от аортна недостатъчност или при високо налягане в белодробната циркулация, белодробна клапан недостатъчност;
2. Нисък protodiastolic рано в средата на гръдната кост и левия край на горния ръб на свързаната с белодробна артерия клапан недостатъчност (обикновено се появява след хирургична ремонт на белодробната артерия изходния тракт, например, след операцията за тетралогия на Fallot);
3. ранни диастолични, локализирана в средата на гръдната кост от левия край него и под мечовидния израстък, поради увеличаването на кръвния поток в правилната атриовентрикуларен откриването, или (рядко) 4-затвори трикуспидална стеноза) на върха очистване mezodiastolichesky на определя след
4. тон свързано с повишен пълнене левокамерна кръв в случаи, свързани с развитието на масивни шънтове полето nalevo- 5) дълги ожулвания на върха, растящите в края на диастола (с усилване в presistolu) показва анатомичен стеноза на митралната клапа.

Много шум не са причинени тежка хемодинамичните увреждане. Те се наричат ​​функционален случаен принцип, без значение или чист (това наименование е по-предпочитан). В периодична аускултация безплатна проба чист шум открива в повече от 30% от децата с техните процентни увеличава, ако деца изследвани при необичайни условия (увеличение на сърдечния дебит при висока температура тяло, инфекциозен процес, възбуда, и т.н.). най-вече за невинен на шума се определя srednetonalny, жизнена, относително кратък систолното изхвърляне роптаят, ясно се вслушва в средата и долната част на левия гръдната границата, без значително облъчване до върха, на основата на сърцето или в меЖдулопатъчната региона. Други чести, но незначителни шумове са кратки систолното изтласкване звуци, които са локализирани в основата на сърцето, както и постоянен венозен шум. При деца на възраст 3-7 години, най-вече често се появяват по време на изваждането на даден музикален характер шум Греъм И все пак, от време на време напомня за вибрацията на камертон. Той е кратък, обикновено усилва в състояние на детето седи е по-силен при висока температура на тялото, възбуда или напрежение. При деца и юноши е обща невинен шепот през белодробната артерия. Тя се причинява от бурната движението на кръвта в нея изгнание в белодробната артерия, която не представлява отклонение от нормата. Това писклив шум духаше срещащи се в началото на систола, интензивност 1-3 / 6 степен на определението от второто междуребрие отляво на детето легнало положение. Друг пример на чист шум при деца служи венозна. Тя се причинява от турбулентен поток на кръвта в шийни вени на системата, не е болезнено и често локализирани в областта на шията или горната част на предната повърхност на гръдния кош. В мек покрив шум той слушал по време на двете систола и диастола. Ако промените позицията на главата или на белия дроб
компресия на района на югуларната вена в областта на шията, той може да се увеличи или, обратно, да изчезне. По същия начин прост начин може да се различи от шум венозна шум, произтичащи с органични лезии на сърдечно-съдовата система, по-специално в отворен дуктус артериозус а.
Родителите трябва да обясняват смисъла на невинен шум. Важно е да ги уверя, за оставащия им съмнение се отрази на образованието на детето, обикновено се изразява в свръхзакрилата. Подсъзнателно тревожност на родителите може да окаже отрицателно влияние върху развитието на самосъзнанието на детето, и до известна степен за формирането на неговата личност. В тази връзка, в разговор с родителите си на лекар трябва да се подчертае, че една невинна шум не означава на сериозни нередности. За тази най-накрая направи многократни консултации се извършват периодично.

Видео: Образователната система срещу здравето на децата. Част 2 (когнитивна телевизия, Владимир Bazarnyi)