Ендоскопия в диференциалната диагноза - язва на стомаха - Ръководство за клинична ендоскопия

Ендоскопия диференциални диагностика на заболявания, избор на лечение на пациентите и степен на хирургична интервенция
Язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника
В ендоскопски метод играе важна роля в решаването на почти всички въпроси, свързани с диагностика и лечение на язвена болест. Разделителната способност на съвременните ендоскопи толкова големи, че лигавицата на откриване на дефекти, не е ясно. Изключение правят някои усложнения (кървене, стеноза), в които изследването е труден и лигавиците или дефект, който не се вижда или не попадат в полезрението на ендоскопа от. откриване Честота гастродуоденална язва, данните ни покажат, че достига до 98.8%.
Възможност за провеждане на задълбочено проучване на вътрешната повърхност на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника определя ефективността на диагнозата на множество комбинирани и лезии, както и съпътстващи заболявания, без които не е възможно да се избере подходяща терапия. Множество стомашни язви, диагностициран при 17,5% от нас, и дванадесетопръстника - при 3,5% от пациентите.
2.180. Класификация parenhimogramm рак на панкреаса [V. Akahaka 1980].

1. - степен намаляване kontrastirovaniya- II-висока степен kontrastirovaniya- III - нормално parenhimogramma.

Стомашни язви в 11.2% от пациентите са придружени от стомашна ерозия и 3.7% от дуоденални ерозии и язва на стомаха с дуоденални ерозии и язва на дванадесетопръстника се появят при около 5.3% и 22.4% от пациентите. Най-голям брой хронични гастродуоденални язви при един пациент е 8, остра язва - 21.
Некомпетентността на кардията, езофагит, полипи - чести спътници на язвена болест, придружени с тежки клинични прояви, често срещани в общите симптоми. Тяхната предоперативна диагноза е спешно необходимо, то може да се извърши с помощта на ендоскопия.
Разследване на стомашни язви и гастрити вида на конкурентно определяне е важно в близките и далечни следоперативни периоди. Това е фонът, на който има язва, и определя морфологичните промени в управлявана стомаха. Когато дуоденални язви наблюдавани повърхност и по-рядко, атрофия и за стомаха - атрофичен гастрит.
Въвеждането на ендоскопия в практиката и появата на възможности да целенасочено биопсия и получаване на големи парчета лигавицата се позволи използването на различни биохимични методи в изследването на някои аспекти на патогенезата на пептична язва и язва. С въвеждането на ендоскопски метод решен проблемът за откриване на язви, но тяхното правилно тълкуване и диференциална диагноза с язвени форми на рак често проблем на гърдата (по отношение на диференциалната диагноза на язви в различни етапи на развитие на доброкачествени и злокачествени дефекти, стеноза, белези и филтриращите процеси).
Проблемът за диференциална диагноза на доброкачествени и злокачествени язви понастоящем е особено във връзка с въвеждането в клиничната практика за опазване хирургия (резекция на стомашни язви в комбинация с vagotomy). Най-големите трудности, възникнали в диференциалната диагноза на стомашни язви. Това се дължи на значителна степен на хронични язви и улцерозен форми на рак на стомаха, и все още не са напълно проучени връзката на тези две заболявания.
диференциална диагноза на язви на дванадесетопръстника Проблемът не е толкова остър като злокачествени лезии на дванадесетопръстника са редки. Често, обаче, първоначалната оценка не е възможно да се направи разграничение на хронична язва, улцерозен форма на рак на дванадесетопръстника и злокачествени язва, образувани по време на покълването в червата тумори на панкреаса.
Диагностика на хронични язви на стомаха и тяхното диференциална диагноза с ранните форми на рак и улцерозен neinfiltrativnoy ракови язва, въз основа на визуална информация е трудно и понякога почти невъзможно (вж. 2.2.1.4) поради липса на специфични ендоскопски симптоми. Сходството на макроскопско картина, и други дефекти в стомашната лигавица се определя от няколко фактора: 1) карциномна тъкан могат да бъдат поставени в дефекта не напълно, и фокусирано само на ръбове и dne- 2) злокачествен инфилтрация не може да удължи мукозната повърхност, и ее дълбочина 3) доброкачествени и злокачествени язва при различни стадии на развитие (остра, епителизация етап) могат да имат подобни симптоми ендоскопски ( "saped" високо ръб инфилтрация околната лигавица втори плик сближаващи белези и т.н.), което го прави трудно за диагностициране.
gastrobiopsy Ефикасност при диференциалната диагноза на доброкачествени и злокачествени язви определят от събира и изследва фрагменти лигавица сума.
Създаване на точна диагноза в 100% от случаите достигат проучване шест или седем парчета, както и хистологично изследване на фрагментите позволява диагноза само в 75% от случаите.
Трудности при диференциалната диагноза на доброкачествени и злокачествени първични когато прояви на ендоскопски изследвания, направиха необходимо да се разработи метод и дълъг ендоскопска морфологични контрол на стомашни язви промени характера. Клиницистите интересуват предимно въпроса за възможността на злокачествена трансформация на хронични язви.
Опасност от злокачествена трансформация на доброкачествена язва е основен критерий за определяне на активното хирургичното лечение
Благодарение на ендоскопия и целенасочено биопсия, която се извършва при пациенти, за дълго време, нови данни, увеличени познанията ни за стомашни улцерации и взаимоотношения хронична язва - пептична форма на рак. За образуване на възможност лигавицата язва първичен дефект е възникнало инфилтрационна рак на стомаха. Дефектът може язва и се излекува. Това се дължи на радиологични грешки: злокачествени рани, се разглеждат като хронична доброкачествен.
Злокачественост доброкачествени язви може да се подозира, само 4 (I%) пациенти, тъй като злокачествен 3 се открива дефект локализация излекувани язва.
Злокачественост хронични язви подадени BK Poddubniy (1979) се наблюдава при 10,7% от пациентите, на които само 26,1% (1% от общо пациенти) може да се диагностицира тумори в ранен етап. Според Общо статистика, процентът на ранно откриване на рак при пациенти с хронични заболявания представляват 1.0-2.1%.
Въз основа на резултатите от ендоскопски изследвания хипотеза на първичния настъпване на инфилтрирани рак стартира, последвано от образуване на язви, белези и повторно язва, която изисква сериозно внимание. Може би потвърждение на тази хипотеза ще намалее [Куницин Т. и сътр., 1977] честота на злокачествена трансформация на хронични язви. които в съответствие със съвременните статистика достига II -29%.
Под действието на фактор пептична язва може да се появи kantseromatozno модифициран лигавица (фиг. 2,181). От 113 пациенти с улцерозен форми ranneyu рак К (14,1%) показва пептична язва.

1. Етапи на развитие на злокачествени язва.

Злокачествени при 8 пациенти язви излекувани напълно в рамките

1. месеца. От 8 пациенти с ранен стадий на рак с инфилтрация на субмукозата на 5 язвички заздравяха за 2 месеца, на 3, те напълно излекувана.

Високо ефективен метод за диференциална диагноза на злокачествена и доброкачествена стомашна язва е hromogastroskopiya с метиленово синьо [Lukomskii GI и сътр., 1975]. Насладете се на нашите 75 изследвания, проведени показа, че правилната диагноза е направена в 97.8% от пациентите.

В 2 фалшиво положителен диагноза е: доброкачествена язва злокачествен призната във връзка с оцветяване на фибрин в кратер. Проверка на диагнозата, поставена в зависимост от целта и биопсия операцията.
Важна роля при диференциалната диагноза на доброкачествени и злокачествени язви при пациенти с висока степен на операционния риск може да играе едновременно gastrolaparoskopiya. Откриване преминаваща симптоми на доброкачествени язви (ясно кръг сянка дефект с покритие централно разработен съдова мрежа в проекцията на дефекта с отделни съдове контури) и изключване на рак инфилтрация и метастази лапароскопия позволява да се избере за тяхното лечение консервативна терапия като най-рационален начин, и да се избегне операция придружено от висока смъртност. Недостатъци себе техники са с ограничена употреба и травма, както при пациенти с язви локализация на задната стена на gastrolaparoskopiya стомаха не е възможно.

1. Гастроскопия. Белег деформация при пациенти с хронична язва на стомаха prepiloricheskogo.
2. Гастроскопия. Хронични язви пилорната стеноза prepiloricheskogo стомаха.
3. Гастроскопия. Язва пилора канал.
4. Гастроскопия. Преглед на пилора язва на пилора на дванадесетопръстника крушка: типичен надлъжна гънка портиер.
5. Гастроскопия. Пилорна язва отдел крушки.
6. Duodenoscopy. Деформацията на стената на дванадесетопръстника крушка с белези хронични язви.

Стеноза на различни нива поле piloroduodenalnoy често е трудно да се диагностицира усложнение редица заболявания (пептична язва, рак, изгаряния). Ефективността на рентгеново изследване на правилното тълкуване на причините за стеноза е ниска - от 55 до 80%. Ендоскопия (ефективност 9%), базирани на анализ на зрителни симптоми, дължащи се на морфологичните и функционални промени в проксималните стомашната стена на стеноза и релефни лигавицата функции в стеноза.
Ендоскопско модел определя от язви на локализация, неговото обостряне честота, наличие на дефект, степента на стесняване на лумена на тялото, интензитетът на мукозните възпалителни промени горе стеноза, смущения на двигателната функция на стомаха. Всеки един от тези фактори влияе стеноза на картината. Когато prepiloricheskih често влошат язви образуват нежни високи тесни кръгово утаяване гънки, като овална форма и покриваща горната част на пилора (фиг. 2,182). По време на обостряне на пептична язва, възпалителния процес в областта на лигавицата на стеноза е представена тръба гънки с кръвоизливи и ерозии в лигавицата (фиг. 2,183).
Язви пилора канал портиер или придобива прорез подобни или пръстеновидна форма или зее (фиг. 2,184). Когато белези луковични повърхностни язви в пилора отдел prepiloricheskom показват надлъжни гънки, намаляване в дисталната посока и разтягане в контролиран достъп. Един от краищата му, изготвени в колбата, което води лумена на пилора често зее (фиг. 2.185 и 2.186). Когато белези средната част формира луковици тежка белези като прегради, които обаче не водят до нарушаване на проходимост (фиг. 2,187).
Белег-разязвяване стеноза на дисталния дванадесетопръстника крушка и по-долу имат същите ендоскопски признаци че prepiloricheskogo стеноза на стомаха, но ендоскопия е трудно поради малките лумена на органа и ограничени диагностични процедури.
Гастроскопия 2.188. Възпалителни оток на пилора.
2.189. Гастроскопия. Рак на стеноза на изхода на стомаха.

Белег-разязвяване стеноза стеноза трябва да се разграничава от други етиология. Основните характеристики на улцерозен стенози са: 1), докато се инжектира въздух облекчение мукозна повърхност в областта на стеноза: 2), при липса на възпалителни изменения в региона на стената на стеноза и задържане на някои еластичност peristaltiku- 3) типичен модел на хронични язви или търбуха с лъчисти гънки. стенозиращи инспекция канал е много важна за диагнозата, но често се въведе ендоскоп в нея и не можете да го пренебрегват от разстояние.
Burn стеноза имат типичен ендоскопска картина. ОБЛАСТ изгаряне има ясна граница поради контраст здрави и да изгори повърхности. Здрави, често възпалената лигавица става белег или гранулационна тъкан изгаря област рязко, под формата на перваз. Стенотични тесен канал, неговата неравна повърхност, покрита с фибрин, който може да открие светло гранулиране. Проксималната стеноза обикновено имат джобове от гей изгаряния под формата на петна и ивици serovatobeloy съединителна тъкан, ясно очертани срещу ярко розово незасегнати лигавица.
Възпалителни оток на лигавицата на пилора на нарушаване проходимостта (фиг. 2.188) е установено, когато купата с атрофичен гастрит на стомаха секреторната и моторната недостатъчност. Когато ендоскопия откриват груби подути гънки, плътно една до друга. Перисталтиката отсъства дори когато нейното задействане (инструментал "палпация"), затворен за постоянно на пилора. В стомаха, голяма по размер и остатъците от храна.
Такова ендоскопски картина може да се наблюдава в ракови стеноза в случай на плътно прилягане към всяка друга проксималните краища neinfiltrativnoy ракови язва (фиг. 2,189). Диференциалната диагноза е възможно само за динамично наблюдение на пациентите. След премахване на възпалението и възстановяване на двигателната функция на стомаха са възможни преглед и биопсия на портиерката.
По този начин, в момента ендоскопия е от решаващо значение в диференциалната диагноза на язва на дванадесетопръстника. Избягвайте диагностични грешки могат да бъдат само комплексна експертиза на пациенти включва hromogastroskopiyu и биопсия.
Изборът на тактика за лечение на гастродуоденални язви се основава на анализ на клиничното протичане на заболяването и неговите усложнения (проникване, стеноза, кървене). Стойността на ендоскопия по този въпрос е голям, поради възможността за прилагане rannuyu и точна диагноза и определяне на прогнозата на заболяването.
Active оперативно лечение на язва на стомаха трябва да е метод на избор. В момента, натрупани доказателства за необходимостта от такъв подход. Тези факти са както следва: 1) за основната gastrobiopsy трудно да се разграничат доброкачествена хронична язва (ерозия) в острата фаза на най-ранните форми на видове 2с и рак на Ш-2), възможността за разязвяване инфилтративни форми на рак и злокачествени епителизация yazv- 3) индивидуална време язви лечение и може да служи като критерий за диференциалната диагноза на тяхната природа. Те са по-голяма, дефекта простира навътре в стената organa- доброкачествени хронични язви лекува бързо злокачествени язви с еднакъв размер и в същото размножителен glubinu- 4) язва излекувани за образуване на прекъсване гънки, следва да се оцени като zlokachestvennuyu- 5) наличието на тежка епителна дисплазия Тя трябва да се разглежда като проява на рак.
Стомашни язви при пациенти на възраст под 40 години се считат като първичен злокачествен. Ретроспективен анализ показва, че 70-80% от всички ракови заболявания преди проявява като язви, и 15-20% от повтарящите язви, съдържащи kantseromatoznuyu тъкан не са язви и първични карциноми че язва. Това не се отнася до стомашни язви, които се случват на фона потока на язви на дванадесетопръстника.
Наблюдателен чакане при пациенти с висока степен на оперативния риск може да се използва язва при условие, че ще се проведе ендоскопски и морфологични контрол промяна язви в лечебния процес и в ремисия. Хирургия при пациенти от тази група всички получаване на същия ефект при липса на лекарствено лечение, и се предполага, че съществува инфилтрационна злокачествен процес след оздравяване на язва.
Модерен ендоскопия играе важна роля при избора не само на тактиката на лечение на пациенти, но също и средствата за лечение и естеството на хирургически интервенции в стомашно-чревната язва.
Подробно изследване на язви и техните усложнения позволява да изберете необходимите лекарства и вида на ендоскопско лечение (вж. 2.3).
От особено значение е естеството на ендоскопия при планиране на хирургични интервенции. Това води, от една страна, да се подобри проверка на качеството bolnyh- второ, въвеждането на функционална метода на изследване (хромо ендоскопия), което позволява да се проучи топологията на отделителната стомаха и индивидуализира вида на операцията [Савелиев B.C. и сътр., 1973 Pantsirev YM, Gallinger YI 1977].
Откриване на множествени лезии и свързаните с тях заболявания пептична язва (стомашната кардия недостатъчност, рефлуксен езофагит, хиатална херния) позволява не само да се определят границите на резекция на стомаха, и да се премахнат от хиатална херния и да направи корекция Хис ъгъл. Без тези операции, които допълват резекция на стомаха, пациентите не могат да се лекуват, и развитието на клинични симптоми, може да доведе до повтарящи се операции.
Въвеждането на практика икономически резекции (antrumectomy) и vagotomy с отводнителни операции и без да е необходимо стана в изследването на стомаха топография секреция. Важно при определяне на границите на зоната на стомашна киселина за производство е функционална ендоскопска багрило хром на гастроскопия.
Основан [Mayat VS, Greenberg L., 1970 Pantsirev YM, 1971), че границите на пилоричната част варират доста широк диапазон - до 4-16 см на малките и 4-14 см в голямата кривина и зависят предимно на локализацията на язви. Когато piloroduodenalnyh малки антрални язви разделят и в стомашните голяма по-висока локализиран язва.
Hromogastroskopiyu като изследователски метод може да се използва преди и по време го. От всички методи на използване багрила (локално приложение, интравенозно и отделителната сравнителен комбинирано приложение) са най-рационално предоперативно ендоскопски локално приложение [Соколов L.K. и сътр., 1974] и интравенозно багрило с ендоскопски контрол [Bujanov VM Balalykin А. С., 1973].
Анализ на резултатите от хирургични интервенции за язвена болест, стигнахме до следните практически изводи. Операции в голяма степен се улеснява и естеството на работа промени, ако предоперативно възможно да се постигне лечение на язви. Това намалява възпалителния инфилтрат в стената на стомаха, операцията става по-лесно е технически възможно, по-често успяват да селективни проксималния vagotomy. Заздравяване на язвата и намаляване на възпалението в резултатите от стомаха изход карти в премахването на фалшив пилородуоденална стеноза и предотвратява необходимостта от извършване на отводнителни операции.
Ендоскопия е най-точният метод за мониторинг на ефективността на медицинско и хирургическо лечение на язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника. Внимателно проследяване на всички етапи от лекуването на рани ни позволи да учат в процеса на епителизация и да определи някои критерии за прогноза на заболяването.
Според ендоскопия, гастродуоденални язви епителизация условия, цитирани в литературата варира в широк диапазон - от 20 до 60 ден [Комаров FI и сътр., 1980]. Поради високата честота на рецидиви на заболяването (30-50%) е необходима за дълъг период (до пълна епителизация) лечение на пациенти в болнична среда, търсенето на нови лекарства и методи за лечение на пептична язва, разработването на критериите за оценка на ефикасността и прогнозиране.
При оценката на автора времето епителизация измерва обемът на язви. Той открива, че обемът на 0,04 cm3 язви лекува за 36,0 + 1,6 дни, с обем от 0,12 cm 3 - 49.7 ± 3.4 дни. Благоприятно изцеление морфологична характеристика, съгласно участник, е да се възстанови на мястото на влакнеста структура дефект лигавица или образуването на фиброзна белег с epitelizirovannoy повърхност. Лечение на язви да образуват neepitelizirovannogo влакнести белег и съхранение възпалителни промени се смятат са неблагоприятни фактори, тъй като в този случай няколко месеца (4, 5) рецидив на заболяването.
Kaual К. и др. (1969) е описано четири възможни начини за лечение на стомашни язви (фиг 2.190.): Първо - зарастване на язви, консерванти кръгъл и с овална форма: а вторият - линеен оздравяване на язва чрез стъпката перпендикулярна на третата малък krivizne- - язви разделяне "целувки" - четвърти scherez етап на линейни язви, успоредна на малка кривина на стомаха. Линейни язви могат да се образуват при зарастването на язви и гигантски кръг, както и сливане на двете язви. Дългосрочно проследяване на пациентите, показа, че изцелението язва, но на втория и третия начини, често се повтарят. Тези данни ни позволяват да се определи прогнозата на заболяването, индивидуалния подход към лечението на пациентите. Това изисква по-нататъшно разглеждане на този въпрос.
Не е необходимо да се спра на диагнозата на различни морфологични промени в стомаха и червата култът му anastomose вериги, оценката на анастомоза, някои дефекти на хирургични техники и последиците от хирургическа намеса. Благодарение на високата резолюция на съвременни ендоскопи възникнат трудности при диагностицирането на близки и далечни следоперативни гастрит, ерозии и язви, и лигатури "шпорите" gastroenteroanastomosis.
Конкретни указания за ендоскопия в непосредствена следоперативни усложнения са vmeshatelstva- оперативно кървене, обструкция и анастомозна провал на своите шевове. Въпреки някои трудности ендоскопия управлява стомаха, особено веднага след резекция, повечето пациенти не могат да установят източника на кървене, развиват тактики и избират процедури.
Тактически важно диагностика на причините за високата запушване на храносмилателния тракт в следоперативния период. Най-често това е свързано с anastomositis. Въпреки това, ние вярваме, че терминът "anastomositis" често скрити дефекти хирургична техника. Неправилно наслагват тесен анастомоза, а не на стената на стомаха травматичен оток е основната причина за неговото запушване. Друга причина за запушване в началото на следоперативния период може да бъде възпалителни инфилтрати, които притискат черва на похитителя линия и зоната на анастомоза.
Причината за установяване и степента на запушване на храносмилателния тракт позволява да се индивидуализира стратегия лечение и валидиран, прилагането на ендоскопски процедури (въвеждане на сондата долу стеноза на площ за парентерално хранене).
2.190. Възможности за лечение на стомашни язви.

Gastroduodenoscopy голямо постижение да се считат за ранна диагностика несъстоятелност gastrojejunostomy шевове и естомп на дванадесетопръстника [Polouektov VL, 1979- Poddubny В. К. и др., 1980]. Определяне на тежки усложнения, за да се определи индикациите за ендоскопска лечение (дренаж на абсцес кухина в анастомозна район и запечатване с лепило) и спешна операция, и неговото изключване предотврати reoperation.
В началото на следоперативния период за установяване на обструкция на каузи и анастомозна течове ставите може успешно да се произвежда и лапароскопия [Berezov YE, Permipova GI, 1980].
контрол ендоскоп може да се прилага за оценка на ефективността и vagotomy aptrumektomii [Savel'ev VS и сътр., 1973 Paptsyrev YM, Gallinger и Yu, 1977]. Hromogastroskopiya с неутрално червено и Конго червено е ефективен метод за определяне на пълнотата на vagotomy. Тази техника е по-чувствителен от методи на титруване за определяне на нивото на стомашната секреция, въпреки че не е възможно да се получи информация за своите количествени показатели. Друго предимство е възможността да се учат hromogastroskopii секреторна топография и определяне на областите, остави кухина,.
В проучване на 28 пациенти, които са извършени на работа (vagotomy и antrumectomy) и 4 открихме малък кът остави кухина, и признаци на непълно vagotomy, поднесени като причина за развитието на пептична язва.
Специална роля в диагнозата на функционални нарушения на техниката работи стомаха ендоскопски дава рН метър комбинира ендоскопия и количествено изследване на секреторния капацитет на стомаха.
В края на следоперативния период ендоскопската е от голямо значение за изучаването на лигавицата на стомаха управлявана причиняване на корекцията и определяне на неговите фактори. Основан [Aruin LI и сътр., 1970 Соколов L.K., 1970], които се случват постоянно атрофични изменения в стомашната лигавица на отделения. интензивността им е особено висока след гастректомия Billroth N. които обясняват присъствието на eyunogastralnogo кипене на алкален и патогенни ефекти върху лигавицата на чревните ензими.
Специална роля е приложен към ендоскопски техники при разглеждането на пациентите, които са били подложени на стомаха резекция за преди повече от 10 години [Kozso 1979]. Те включват риск поради високия риск от развитието на рак на стомаха пън.
Така стойността на ендоскопия в стомашна язва и язва на дванадесетопръстника е толкова голяма, че без него в момента е невъзможно да отговорят на въпросите от диагнозата, избор на тактика и средства за лечение, оценка на резултатите от лечението. С ендоскопия може да включва нови постижения в изследването на патогенезата и лечението на пептична язва.