Хронична миелогенна левкемия - практически хематология детството

Хронична миелогенна левкемия - е туморно заболяване на хематопоетичната система, произтичащи от миелоидна хематопоеза. Основните патологични субстрат туморите профила гранулоцити, за предпочитане зряла форма. Прогресия на тумора при хронична миелоидна левкемия има два етапа. Първи етап- разположени, доброкачествена, характеризиращ monoklonovostyu тумор втората - злокачествени, в резултат на развитието на ново качество на туморни клетки - поликлонално (AI Vorob'ev, 1979).
Хроничната миелоидна левкемия при децата е рядкост. Според различни автори, следва да се отбележи в 2-5% vsskh случаи на левкемия при децата. Хронична миелогенна левкемия е уникален процес тумор, в които има ясни хромозомни аномалии - 22 минути дефект двойки (Филаделфия Ph`-хромозомни). В присъствие Ph`-хромозомата се счита патогномонична знак на хронична миелоидна левкемия. След много години на цитогенетични проучвания изолирани две групи заболявания: хронична миелоидна левкемия изпълнение с Ph`-хромозома (Ph`-позитивни) и вариант, при който не се определя Ph`-хромозома (Ph`-негативни). Особено детски форми на хронична миелоидна левкемия е липсата на хромозома Филаделфия. При хронична миелогенна левкемия при възрастни възникне Ph`-негативни форми. Липса Ph`-хромозома отношение като знак за неблагоприятна прогноза при определянето. Заболяването е по-тежка, средната дължина е по-малка от тази на пациенти с Ph`-положителна форма.
Хронична миелогенна левкемия при деца има клинични прояви. Деца излъчват 2 вариант на болестта. Възрастни (възрастен - зрял) тип е различна от тази на потока от по-възрастни хора. Ювенилен тип, който се характеризира с липсата на Ph`-хромозома, има редица клинични и хематологични характеристики. Ядрото е по-остър за тежка и ниска продължителност на живота. тип Възрастен хронична миелоидна левкемия обикновено се случва при по-големи деца. Младежката тип се среща по-ранна възраст - до 3-5 години. Въпреки това, възрастта не е от основно значение за развитието на някаква форма на ранното детство. Някои изследователи, въз основа на особеностите на формата за непълнолетни, когато един процес през първите години от живота предлагам вродена характер на хронична миелоидна левкемия.
В клиничното протичане на CML отделят няколко етапа. В началния период, който може да бъде асимптоматична с незначителни хематологични характеристики, първият от които са левкоцитоза и левият смяна на формула. Kassirsky IA и GA Алексеев (1970) считат, че е необходимо да се разпределят predleykozny период. Тези автори въз основа на ретроспективна оценка на характеристиките, приписвани на малък период predleykoznogo неутрофилен смяна и еритро. Въпреки това, идентифицирането на деца изобщо неутрофилите промяна не трябва да се разглежда като проява на хронична миелоидна левкемия. В практиката, известна десетки условия, придружени от неутрофилите отговори педиатрични. Ето защо, всеки конкретен случай изисква внимателно клинично анализ.
В началния период на хронична миелоидна левкемия не може да даде признаци се проявяват в продължение на дълго време. Заболяването се развива постепенно, срещу общото благосъстояние и в много случаи се диагностицират в напреднал стадий на болестта. Влошената общото състояние на пациентите, увеличен далак, има характерни промени в периферната кръв. С модерната терапия напреднали стадии на заболяването може да продължи няколко години. Дълга продължителност характеристика на типа на възрастен, с младежката форма на процеса се развива бързо, в рамките на няколко месеца. В един етап, протича процес на краен етап, когато напредва бързо klinikogematologicheskie симптоми растат анемия, тромбоцитопения и варира хематологично заболяване модел - има взрив трансформация на хематопоезата на костния мозък (бластна криза). Терминал период настъпва внезапно, развитието му е трудно да се предскаже. И бластна криза се наблюдава със същата честота, като тази на третираните и нетретираните пациенти, въпреки че в последната той развива по-рано.
През възрастен тип CML проследени всички етапи на заболяването: първоначален период разположени етап терминал период.
В началния период на общото състояние е нарушен малко. Децата са активни, да се чувстват задоволителни. Като правило, колкото и това, което те не се оплакват, въпреки че те могат понякога да бъдат силна отпадналост и умора. Повечето деца апетит спаси някои възможно анорексия. Не бледа кожа, хеморагичен синдром, хиперплазия на органите. Но тя може да бъде леко увеличен далак (тя се напипва при 1-2 см под арката на крайморската, безболезнено, мека) и черния дроб. Като цяло, клиничната картина на хронична миелоидна левкемия е много лошо в началния период, което го прави трудно да се диагностицира по-рано. Следователно от решаващо значение при определянето на заболяването е изследване на периферна кръв. Всички пациенти са с различна степен на левкоцитоза в рамките на 20-50 X 10⁹/ L с изместване на ляво, докато промиелоцити и миелоцити. Гранулоцити морфологично не са явни признаци на анаплазия и не се различават от тези на здрави деца. Диференциална индикация leukemoid реакции с миелоиден тип служи алкалната фосфатаза в кръвта. Още в началната фаза на хронична миелоидна левкемия концентрация на алкална фосфатаза на неутрофилите в периферната кръв рязко намалява. В leukogram може да увеличи броя на еозинофилите и базофилни гранулоцити (еозинофилен-базофилна асоцииране), която е важен симптом на хронична миелоидна левкемия. В периферната кръв на червените кръвни телца и хемоглобин остава нормално. В рамките на нормалното е записан в ESR, най-малкото, тя увеличава. броят на тромбоцитите е често нормално, леко тромбоцитози може да се случи в рамките на 500-600H10⁹/ L. В началния период, има малки промени в костния мозък на петна. Когато се съхраняват зеле хематопоеза и нормалната поддържането на бластни клетки наблюдава промиелоцитна миелоидна реакция, повишен индекс на гранулоцит съзряване. Продължителността на началния период на болестта може да варира от няколко месеца до няколко години, но по-често се ограничава до 6-12 месеца.
Период разширен клинични и хематологични снимки хронична миелоидна левкемия характеризира с увеличение на симптоми, дължащи се на процеса на тумор обобщение. Състоянието на пациентите е много по-лошо, поради интоксикация и увреждане на нервната система. Променете поведението на детето, децата се оплакват от слабост, летаргия, умора, намален апетит, има загуба на телесно тегло. Повечето от децата има субфебрилна температура, понякога хипертермия.
Маркирано емоционална лабилност, понижена производителност, лош сън, главоболие, изпотяване. Характерните признаци на напреднал стадий осигурява прогресивно спленомегалия, свързани с пролиферация на туморни клетки в този орган. Далакът се увеличава до огромни размери. В някои случаи се палпира на входа на малък басейн. На палпация разкрие значителен "скалист" плътност. В резултат, спленомегалия стомаха увеличава по размер. Периодично има болка в корема, причинена от разтягане на капсулата на далака и компресия на вътрешните органи. В редица случаи на остра коремна синдром е свързан с възникване на сърдечни атаки далак. В разгара на сцената е маркиран хепатомегалия, обикновено умерено. Размери на черния дроб е много по-малък от размера на далака. По-рядко се наблюдава хиперплазия на лимфните възли, хеморагичен синдром. По-типичен симптом е болка в костите. Ossalgiya могат да бъдат свързани с болки в ставите. Децата могат да повредят кожата под формата на алергични обриви. По време на напреднал етап ХМЛ варира хематологично картина. Левкоцитоза увеличава, достигайки нива от 100-200 X 10⁹/ L или повече. В leukogram отговарят на всички форми на клетъчни миелоидна серия от миелобласти да прободе неутрофилни гранулоцити. Миелобласти се откриват в малки количества (1-5%) с висока promnelotsitov съдържание. Обикновено значително лимфопения. В сравнение с първоначалния период по-голяма степен v.yrazhena базофилия едновременно, но в по-малка степен, увеличаване на броя на еозинофилни гранулоцити. Чрез нормохромна анемия увеличава с напредването на болестта. Повишена СУЕ. брой на тромбоцитите на обикновено остава в нормални граници. Изследването на костния мозък не е от решаващо значение, тъй като промените не са патогномонични за хронична миелогенна левкемия. Подмладяване в гранулоцитпия зародиш не е маркиран, съдържанието на бластни клетки повишава леко. Костният мозък е богат на клетъчни елементи преобладават гранулоцити. Левкоцитите еритроиден съотношение увеличава, което представлява около 10: 1 или повече. Това не е в резултат на потискане на червени издънка обяснява маркираната хиперплазия на гранулоцит зародиш. Въпреки напреднал стадий на хронична миелоидна левкемия вече е отбелязано намаляване еритроиден хематопоеза. Продължителността на периода на обширна klinikogematologicheskoy картина варира от 3-5 и повече години. Логическият експресията на туморната прогресия е преход левкемична процес терминал етап. Както AI Vorobyov (1979), е на този етап се появи злокачествени туморни свойства, които определят тежестта на клиничната картина и резистентност към терапия. Терминал период, по-специално бластна криза, характеризираща се с klinikogematologicheskoy симптоми на напреднал стадий на заболяването. Като правило, внезапен взрив криза се развива на фона на терапията. В много случаи, за да се предскаже появата на кризата с взрив трудно. В началото на предвестници на терминал период се увеличават левкоцитоза, и разширяване на далака, което показва развитието на резистентност към терапия (mielosanu). На този етап на състоянието на децата се влошава поради увеличаване на токсичност. Изразено бледност, хипертермия. Отбеляза прогресивна загуба на телесно тегло до общо изтощение. В патологичния процес участват лимфните възли. Увеличението се наблюдава във всички групи, плътни възли са безболезнени. Терминал обща симптом на хронична миелоидна левкемия период е мъчителна болка в костите. Характеризира се с некротични лезии на кожата и устната лигавица, кожа образуването на левкемични инфилтрати (leykemidy). Една от основните клинични признаци на синдрома на хеморагичен, тежка назално, стомашно-чревно кървене, кървене в мозъка. В резултат на слабостта на интоксикация наблюдава сърдечно-съдовата дейност, аритмии, сърдечни граници разширени, глухи тонове. Размерът на далака и черния дроб остава същата, или още повече може да се увеличи, въпреки лечението. Хепатоспленомегалия придружени от остра болка в областта на корема.
През последните години, хронична миелоидна левкемия в терминален стадий често е придружено от специално левкемия на централната нервна система, което обяснява увеличението на продължителността на живот на пациентите. Клиничните прояви на хронична миелоидна левкемия neuroleukemia като разнообразно както в остра левкемия. Признаци на лезии менингите, мозъка вещество смесен вариант. Cytomorphological гръбначномозъчната течност клетки идентични клетки от периферна кръв и костен мозък, показващи природата на метастатични лезии на нервната система.
Водещият хематологично функция е крайния етап бластна криза, която се характеризира с увеличаване на бластни клетки в периферната кръв (над 10%) и костен мозък (20%). В редица случаи на хронична миелоидна левкемия при деца цялата година поток е придружен от постоянна blastosis (10-15%) в периферната кръв. Въпреки това, от костния мозък е полиморфна за клетъчен състав, няма признаци на терминал период, което позволява blastosis разглежда като проява на напреднал стадий, отколкото бластна криза. Туморен клетъчен субстрат period.blastnogo kriza убедително показва поликлонално злокачествен процес в този етап. Морфологично и cytochemically определя различни форми на млади клетки: миелобласти, monoblasty, mielomonoblasty, лимфобласти, еритробласти, megakaryoblasts, недиференцирани бласти, атипични форми. М. G. Abramov (1979) посочва прогностична стойност на морфологията на кризата взрив. Лечението е по-малко ефективна в присъствието на недиференцирани бласти. В периферната кръв наблюдава анемия, тромбоцитопения, еозинофил-избледняване базофилна асоциация, ESR увеличава. Картината се характеризира с намаляване на костния мозък точки еритроиден и мегакариоцитни микроби.
При някои пациенти с хронична миелоидна левкемия започва веднага с бластна криза. Това води до диагностичен грешка като клинични и хематологични доказателства в подкрепа на остра левкемия. От практическа гледна точка, тази грешка не е от значение, тъй като лечението е същото и в двата случая. Впоследствие въз основа на характера на заболяването се диагностицира хронична миелоидна левкемия. В случай на хронична миелоидна левкемия ремисия, съгласно хематологични характеристики (левкоцитоза, неутрофилна лявата отместване), отнема разгъната етап. В постигане на ремисия на остра левкемия нормалното кръвообразуване възстановена.
Младежката тип хронична миелоидна левкемия при деца има редица функции. Както вече бе посочено, тази форма се среща главно при малки деца. Когато karyological анализ не показа специфичен маркер - Ph`-хромозома. Основното правило е по-малък за бързо наподобяващи терминал етап възрастен тип на хронична миелоидна левкемия. A.Alekseev N. (1980) отбелязва, че в ювенилен изпълнение е трудно да се изолира и се прави разлика между отделните периоди на заболяването поради бързото процес прогресия. могат да бъдат възстановени от ранните признаци на заболяването: загуба на апетит, липса на печалба в телесното тегло, нарушения на съня. В ранния етап на заболяването маркиран хеморагичен синдром. А дълъг период. не се наблюдава относителен просперитет. В малките деца, недохранване се развива бързо. Характеризира се с тежки хеморагични прояви: назален и стомашно-чревно кървене, хематурия, появата на кожата инфилтрира хеморагичен. На кожата маркирани некротични лезии и изобилие папули, пустулозен обрив локализирана предимно по лицето.
Обща характеристика на млади форми на хронична левкемия е значително увеличаване на лимфните възли. Лимфните възли се определят във всички групи. Те се характеризират със значителна плътност, понякога запоени заедно и с околните тъкани. Налице са признаци на поражение на скелетната система - силна болка в плоските и тръбни кости. Увеличен черен дроб и далак, но за разлика от тези при възрастните обикновено се наблюдава дори умерено повишаване на тяхната.
В периферната кръв изразена нормохромна анемия, тромбоцитопения. Червените кръвни клетки съдържат повишени количества на зародишен gemoglobina- 30-40%, понякога до 100%. Той маркира левкоцитоза, но е по-слабо изразен, отколкото при тези при възрастните. Брой левкоцити рядко надхвърля 100 X 10⁹/ L, ESR се увеличава. В leukogram обикновено отсъства eozinofilyyu-базофилна асоциация разполага с всички преходни форми на гранулоцитни серия взривове. Увеличаването на броя на моноцитите. В точковидна костния мозък малко повишено съдържание на бластни клетки (миелобласти, monoblasty, еритробласти), еритроидни и мегакариоцитна стеснен зеле, че повече наподобява на снимката на остра левкемия, и в по-малка степен - терминал формат, етап възрастен на хронична миелоидна левкемия. Допълнителни изследвания показват, че пациенти с повишено съдържание на лизозим в серума и урината. Формулярът за младежката от хронична миелоидна левкемия се характеризира с бързотечаща рефрактерни на терапия, продължителност на живот на по-голямата част от пациентите с по-малко от една година. Причината за смъртта на хронична миелоидна левкемия са общо интоксикация, вторични инфекции (пневмония, сепсис), усложнения, дължащи се хеморагичен синдром.
Comprehensive лечение на хронична миелогенна левкемия, се определя в зависимост от формата на заболяването и етап на процеса. При лечението на възрастни тип терапия насочена към стабилизиране на растежа на тумора. За тази цел, да назначава mielosan (милеран, musulfan). Това е ниско токсичен лекарство, което действа върху не-пролифериращи стволови клетки, така че ефектът е малко забавено действие. Mielosan прилага в доза от 0.6-2.0 мг / м2, но не повече от 4 мг на ден. mielosana доза е по-малък, по-ниско ниво на белите кръвни клетки.
Понастоящем препоръчваме ранно лечение веднага след диагноза на хронична миелогенна левкемия с признаци на интоксикация, дори ако броят на белите кръвни клетки е по-малко от 50 X 10⁹/ L. Лечението трябва да започне с минимални дози, 3-4 пъти седмично. Впоследствие дозата вдигна индивидуално за клинични и хематологични динамика и се регулира до максимум, ако е необходимо, се вземат лекарства всеки ден. Въпреки това, лечението с максимални дози трябва да се подхожда с повишено внимание. Понякога рано mielosanom лечението временно да увеличава броя на левкоцитите, което не е предназначено за увеличаване на дозата. След това, има регресия на клинични и хематологични функции - намалява броя на левкоцитите намалява размера на далака, подобряване на здравето на пациентите. mielosanoterapii тактика осигурява необходимото намаляване на дозата 2 пъти с намаляването на ниво изходен левкоцити половина. Когато нивото на левкоцитите попада дл 15 X 10⁹ за поддържаща терапия (дневна доза 7 грама) за получаване mielosan 1-3 пъти на седмица, в зависимост от колебанията на нивото на левкоцитите.
При лечение на напреднала фаза на CML mielobromol използва. Лекарството, за разлика от mielosana актове за пролифериращи клетки, така че ефектът е по-рано. Бързо намалява левкоцитоза, намалена токсичност, намалена далак. Въпреки mielobromol по-токсичен депресиращо влияние върху thrombocytopoiesis. Дългосрочните резултати също са по-зле рецидив настъпва бързо. Затова mielobromol препоръчва за употреба в навечерието на кризата взрив, при разработването на съпротива mielosanu. В този случай, mielobromol дава бърз и пълен ефект. Се прилага в доза от 40-80 мг / м2 дневно всеки ден или през ден. След нормализиране на нивото на левкоцитите преминава към поддържаща терапия. В случай blastosis в периферната кръв (до 10%) и костен мозък (20%) едновременно да присвоява 6-меркаптопурин в доза 40-50 мг / м2 дневно всеки ден или през ден (Mahonova A. L. и сътр., 1984 ).
В местна хематология положителен опит за лечение на хронична миелоидна левкемия geksafosfamidom хидроксиуреа. В педиатричната приложен mitolaktol алкилиращо средство (100 мг / м2 sutki- Mahonova A. L. и сътр., 1984).
В момента рядко прибягват до облъчване на далака. Въпреки това, ако има рязко увеличение на далака оправдано лъчетерапия, понякога спленектомия.
Лечение на терминал период на формата за възрастен на хронична миелоидна левкемия и ювенилен форма има няколко основни функции. Цитостатици терапия извършва чрез програми, използвани с подходящо изпълнение на остра левкемия.
Препоръка VAMP верига TSVAM, включване TSOAP в терапия-цитозин арабинозид (AVAMP) rubomycin "2 + 5" или "7 + 3". Въпреки това, използването на химиотерапия при хронична миелоидна левкемия изисква индивидуализиране и внимание при избора на дозата на лекарства. Възможността за развитие на дълбока цитопения диктуват използването на минимална начална доза и внимателно проследяване на хематологичните. В някои случаи е възможно да се постигне ремисия.