Въпроси на тактика - остър корем и стомашно-чревни кръвоизливи

глава IV
Някои въпроси на тактиката при синдром на "остър корем"
И стомашно-чревни кръвоизливи
Ние не си поставяме за цел да покрият организационни въпроси, но нашият опит ни позволява да кажем, че най-рационално грижите за пациенти с клинична картина на "остър корем" и стомашно-чревната кървене може да бъде предоставена само в големи специализирани центрове като част от общите болници. При сегашното състояние на медицината е невъзможно да си представим, че лекар или хирург обобщен в състояние да осигури високо качество на помощ на пациенти, страдащи от различни заболявания. Само в големи многопрофилни болници може да осигури на четири часа дежурство бригада общопрактикуващ лекар, хирург, гинеколог и rentgentehnika и лаборатория, която го прави възможно да се извърши не само цялостна физическа проверка на пациента, но и да изпълни необходимия минимум на специални методи на разследване, като рентгенови лъчи и рентгенови лъчи, ЕКГ, клинично изследване на кръвта, както и серия от биохимични изследвания на кръвта и урината (захар, остатъчен азот, диастаза, протромбиново време на съсирване, тромбоцити, бит Руби), понякога е необходимо да се установи точната диагноза.
Всяка диагноза е в крайна сметка диференциалната диагноза, т. Е. чрез претегляне на всяка индивидуална оценка на симптомите и диференциране. Правилно формулирана диагноза е синтез на историята умело сглобен, сериен цялостна клинични и лабораторни и инструментални преглед на пациента, на правилната оценка на данните, в резултат на клиничните мисъл. Особено отговорен е диференциалната диагноза на заболявания, свързани със синдрома на "остър корем", или стомашно-чревно кървене. Въпреки това, в този раздел, патологията е така наречената граница областта на вътрешната медицина и хирургия, диагностика грешки се срещат често. Например, NI Bgancev (1958) установяват, морфологично немодифицирани процеси в 143 на 334 пациенти опериран за остър апендицит.
Определен интерес опитите на различни автори идентифицират основните причини за диагностични грешки. Дори Иван Греков, говори по време на I Национален конгрес на хирурзите се прави разлика между неволно грешка, в зависимост както от характеристиките на болестта, и несъвършенството на нашите познания и грешки на несъответствие с правилата на пациента в клиничното изпитване. Р. Hegglin (1965) посочва следните фактори, често поражда погрешни диагнози: а) neznanie- б) липсата на изследване на пациентите, както и в) грешка в преценката (липсата на конструктивното мислене, инсталирането на непогрешимостта на диагнозата си, предубеждения, нелогични заключения , тенденцията да сме песимисти или твърде оптимистични и др.).
По мнение на В. Давидов (1941), ние трябва да се прави разлика между субективни и обективни причини, свързани с диагностични грешки.
Първата група се включват фактори като недостатъчно инспекция, липса на знания, ще облекчи suzhdeniy- втората група (цел) причини - несъвършенството на нашето знание, прекомерна специализация и трудността на проучването.
С. Вайл (1961) е сред най-важните причини за диагностични грешки включват: 1) бране на лоша история и не е съвсем разумно използване на медицинска история data- 2) недостатъчно използване на лабораторни, инструментални и радиологични методи на изследване, злоупотребата с резултатите, не е достатъчно критично отношение клиницисти в тези zaklyucheniyam- 3) организиране на консултации с други дефекти spetsialistami- 4) продължителна асимптоматична zabolevanij 5) тежко състояние на пациентите, което затруднява набл учи ги-6) необичайна болест или нетипичен за him- 7) дефектен синтез и историческите данни синтез bolnyh- болестни симптоми проучване и невъзможност да се използват резултатите от всички тези данни по отношение на характеристиките на заболяването.

Една от причините за погрешна диагноза е, че лекарите са фиксиращи вниманието си върху местните симптоми от стомаха да се подценяват цялостната симптоматиката и да забравите за това, че така наречените локални симптоми могат да бъдат проява на общо заболяване. За да се избегне такава погрешна диагноза, лекарят трябва внимателно да се съберат историята, с цел пълно проучване на състоянието на всички органи, широкото използване на лабораторни, инструментални и радиологични методи.
Значителна роля в диагнозата на възпроизвеждане на внимание към всеки оплакване на пациента и пълна, методично събират правилно история. Неспазването на това често е източник на различни диагностични грешки. Няма съмнение, че ние трябва не само да слушате историята на уменията на пациента, но и умело го разпитат.
При събирането на медицинска история е да се изясни същността на началото на заболяването, обърнете внимание на последователността на поява на нови симптоми и медицинска история за проверка на съответствието, както и резултатите от изследването на пациента. Особено внимание следва да се обърне последователността на такива ужасни симптоми като коремна болка, повръщане и стомашно-чревно кървене. Събиране на медицинска история, лекарят трябва да разберете професията на пациента, за да се определи дали има контакт с каквито и да било вредни фактори на околната среда (промишлено и битово токсични, контакт с инфекциозни пациенти), както и да се изяснят по-рано прехвърлени заболявания. Ако, обаче, с оглед на тежкото състояние на пациента, не е възможно да се съберат история, голямо значение отдава на вниманието на лечебните заведения, което е под контрола на пациента.
Например, като се посочват история на ангина атаки при пациенти с атеросклероза и хипертензия или жлъчни колики атаки са от стойност при диференциалната диагноза на коремната форма на инфаркт на миокарда и остър холецистит. Или друг пример: при диагностицирането на олово колики са важни указания на пациента за контакт с олово в промишлена или домашна среда. Известно е, че някои заболявания особен продром (инфекции, херпес зостер), както и други заболявания, да се появят скоро след приемането на лошо качество на храните (хранително отравяне).
FG ъгли (1959) показва, че когато болестите гърдите на патологични явления започват с остри болки (ангина, инфаркт на миокарда) или висока температура и втрисане (пневмония), докато за остри хирургични заболявания на коремната кухина коремна синдром често започва без втрисане, висока телесна температура, и освен това постепенно (с изключение на перфорираната стомашна язва).
Анализ на голям брой наблюдения ни убеди, че лекари клиники и услуги за бърза помощ често изпращат пациенти в стационарни лечебни заведения с диагноза "остър корем", без да се правят диференциалната диагноза между медицински и хирургически болести протичат с коремна синдром. В много случаи не се опитва да диагностицира заболяванията (перфориран язва, остър холецистит и др), които са отговорни за развитието на клиничната картина на остър корем. Очевидно е, че това се дължи на факта, че лекарите не са добре събрани история и провеждане на пълен преглед на пациенти, което предполага, че диагнозата "остър корем" е достатъчно, за да оправдае по посока на пациент в болница. Същият модел се наблюдава в признаването на стомашно-чревно кървене.
За съжаление, диагностични грешки от този тип често правят и хирурзи, изследва пациент в спешните отделения на болниците. За да избегнете това, всички лекари трябва да са наясно на симптоматиката на заболявания на нервната система, вътрешните органи и инфекциозни заболявания, които могат да симулират остри хирургични заболявания на коремната кухина, както и да имате предвид, че при разглеждането на пациента трябва да бъде цялостен и систематичен. Подробно и бърза проверка на пациенти включва проверка на кожата, видимо лигавицата, гърдите, корема, изследването на пулс и кръвно налягане, удар и преслушване на сърцето и белите дробове, подробен преглед (палпация, ударни, аускултация) на коремната кухина, както и изследването на нервната система ( ученици, менингеалните знаци, обхват на движение и мускулен тонус крайник, сухожилни рефлекси и корема и др.).
Това е пълно разследване на състоянието на всички физиологични системи, а не само изследване на корема позволява да се избегне диагностични грешки. По този начин, например, цианоза, устна, бузата изчервяване, учестено дишане с назален изгарянето характеристика на пулмонарен pnevmonii- различни кожни vysypaniya- за коремен тиф, херпес зостер, порфирин болест и др. Надценява диагностичен шаблон значение език с инфекциозни болести и перитонит. Това перкусия и аускултация на белите дробове се даде възможност да се изключи или потвърди диагнозата на пневмония или плеврит, който предизвиква стомашни синдром. Характерната позицията на пациента (отметната назад и вкарва в главата на възглавницата, сгънати колене) и симптомите на менингит позволяват да се мисли за менингит и симптоми на невросифилис (нередовен тесни зеници, симптом на Аргил. - Робъртсън и други), за да се диагностицира tabid кризи.
А роля в диференциалната диагноза играе правилна оценка на така наречените "местни" симптомите на "остър корем": естеството на болката, локализация и облъчване от тях. Например, FG ъгли (1959) показва, че за торако-абдоминален синдром се характеризира с болка тъп излива преференциално локализиран в долната гърдите и горната секции zhivota- кожата и коремните мускули по-чувствителни към палпация, отколкото когато коремна синдром и дълбоко налягане коремна болка не се разширят. Обикновено, когато торако-абдоминален синдром симптом Shchetkina - Блумберг по-слабо изразени в сравнение с коремна стена остър напрежение. Местоположение на най-болезненото поражение е признак на орган, разположен в тази област. При заболявания на вътрешните органи маркирана зона на хипералгезия на кожата и мускулите, които са свързани с чувствителен центъра на гръбначния мозък, както болния орган.
Една от причините за диагностика грешка е неизползване лекар на диагностичните методи, включително лабораторни и инструментални методи на изследване. В някои случаи те са от решаващо значение при диференциалната диагноза на медицински и хирургически болести. Например, рентгенови лъчи за диагностициране на централната пневмония, не е определена чрез конвенционални клинични методи и ЕКГ - инфаркт на миокарда. Известен серологично диагностична стойност на такива реакции като Widal реакция и Weil - Felix в коремен тиф и, или анализ на кръв на Plasmodium малария и други.
Въпреки това, оценка на резултатите от допълнителни изследователски методи изисква известна предпазливост, и решаваща роля при определянето на диагнозата принадлежи на клиничните прояви на болестта. Например, електрокардиографски прояви на коронарна недостатъчност с фокална промени в сърдечния мускул се записват не само в инфаркт на миокарда, но може да бъде рефлекс, причинени от заболявания като остър холецистит или остър панкреатит. Друг пример е албуминурия и хематурия, се срещат не само в бъбреците, но също така и в лумбалната част на апендицит, остър панкреатит и чревна непроходимост.
Една от причините за диагностични грешки е сложен хоби лабораторни и инструментални методи и без да обръща внимание на обичайните методи на пациенти от клинични изпитвания. Иван Греков, в доклада си, в I конгрес на украински лекари заяви: "Не можеш да отидеш твърде palku- необходимо да клиники и лаборатории са били близо, разработване не за сметка и в полза на един от друг - тогава няма да има хармония и ще имаме научни и военни в същото време, специалистите клиницисти. "
Тези лабораторни и инструментални изследвания трябва винаги да бъдат съпоставени с клинично заболяване, а не да се противопоставят на това. Разбира се, размерът на лабораторни и инструментални изследвания трябва да се определят за всеки отделен случай, ясно обмислен план на проучването. Той е целенасочено проведено проучване може да играе решаваща роля в диагнозата, като рентгеново изследване на заболявания на белите дробове, проучвания на тромбоцитите в заболяване Verlgofa, диастаза в остър панкреатит или остатъчен азот в уремия.
Анализ на случаи на диагностични грешки ни убеждава, че понякога ги кара да е непълно използване на лабораторни методи на възможности за научни изследвания. Това едва ли може да се ограничи до преброяване на броя на белите кръвни клетки и определяне на скоростта на утаяване на еритроцитите без разглеждането на червено на кръвоносните и левкоцитите у пациенти с клинична картина на "остър корем", както и в случаите с неясен характер на стомашно-чревно кървене трябва да се извършва подробно изследване на всички параметри на коагулация и antisvertyvayuschey система кръв. На последно място, голяма диагностична се повтарят лабораторни тестове, които дават представа за динамиката на патологичния процес.
Заключителният етап на медицинско действие е замислен оценка на получените данни, внимателни диференциална диагноза и диагностика логично заключение. Предпоставки за сложния процес на клинично мислене медицински познания са водещите симптоми и синдроми на различни заболявания, наличието на специфични клинични умения, достатъчно внимание и по-задълбочено изследване на пациенти.
Сред различните причини, които допринасят за погрешна диагноза, струва да споменем следните:

Видео: лазерната хирургия. Как се отнасяме

1. Невнимание лекар.
2. Ако не използвате всички методи на изследване.
3. Недостатъчно внимание и анализ на всички симптоми.
4. Неправилно обяснение на данните от изследването.
5. Непълно стандарт диференциална диагноза.
6. Предубеждение лекар.

Въпреки това, доста често на ситуацията, дори и опитен лекар е много сложно. Големи диагностични възникнат затруднения в продължение на няколко заболявания атипична (коремна форма инфаркт на миокарда, лумбална апендицит, стомашно кървене при инфаркт на миокарда), или в присъствието на две или повече заболявания (инфаркт на миокарда, и кървене стомашна язва или хронична недостатъчност на кръвообращението и апендицит). Особено коварни текущите остри хирургични заболявания на коремната кухина в напреднала възраст. По време на остър апендицит или остър холецистит имат клинична картина, характеризираща се изтриват достатъчно тежки локални и общи симптоми на заболяване (KI Mishkin и LI Skatin, EI Dymnikova 1961-, 1962, и др.).
В някои случаи има диагностични затруднения поради необичайната ситуация на засегнатия орган (атипична локализация на апендикса) или когато болезнен процес, така включва няколко, обикновено съседни, органи. Например, възпалителни промени допълнение, разположен в басейн, може да симулира клиника гинекологични разстройства или заболявания на пикочните пътища. Известно е, че често по време на холелитиаза маркирани патология от панкреаса. Понякога диагностични грешки се случват поради непосредствената близост на редица органи, когато не е лесно да се установи кои от съседни органи удари болезнен процес.
Особено трудно и отговорно е тактиката на хирурга и терапевт в неясни случаи на "остър корем" и стомашно-чревни кръвоизливи. Както вече бе споменато, различни терапевтични заболявания може да симулира клиничната картина на "остър корем". Въпреки това, при определени обстоятелства, същото заболяване може да доведе до най-различни тежки усложнения, изискващи незабавна хирургическа намеса. Например, нодозен нодоза може да доведе до функционални заболявания на стомашно-чревния тракт, или може да доведе до образуване на язви с последващо перфорация на коремната кухина. Или друг пример червеи често симулират клиниката или други хирургични заболявания на коремната кухина, обаче, те също могат да причинят обструктивно илеус. От друга страна, някои хирургически остра коремна болест (панкреатит) са често първо се появи в маската на заболявания на кръвообращението система.
Ние вярваме, че тактиката на лекаря в диференциалната диагноза на синдрома на "остър корем" могат да бъдат обобщени, както по думите на г-н Мондор (1939): "Ако един лекар се нарича на пациент, който има болки в корема или повръщане, или повишена температура, след което той трябва да направи. в това число:. 1), че пациентът е с локално porazhenie- 2), че е локализиран в polosti- коремна 3), че само операция може да даде надеждни резултати "
В случаите с неясен картина на "остър корем", особено ако причините за коремна синдром остава неясно, бременната управление е оправдано. Въпреки това, в тази ситуация, за да се изключи остри хирургични заболявания на коремната кухина, е препоръчително да се използва метод за диагностика коремна пункция. Наличието на течност в коремната кухина, определена от този метод изисква лапаротомия. Пациентът трябва да бъде ре-подробни проучвания, включително и с допълнителни лабораторни и инструментални методи. Преразглеждане на пациентите и по-нататъшно наблюдение от тях трябва да се извършва съвместно от лекаря и терапевта със съдействието и подходящи други лекари (гинеколог, невролог, заразни болести).
Искам да подчертая, от наша гледна точка, важния факт, че формата на участието на други специалисти не трябва да е кореспонденция между консултанти в медицинската история и изпит заедно с последвалата дискусия на диагностиката и тактиката по медицина. По време на проследяване на пациентите, на първо място, е възможно да се изясни историята на обстоятелствата, довели до развитието на заболяването, и да направи серия от допълнителни изследвания, и второ, да се следват в динамиката на развитието на патологичния процес. Въпреки това, ние не трябва да се изчака появата на симптоми, характерни за някои заболявания и да се прецени необходимостта от умело води симптоми на болестта, която може да изиграе решаваща роля в правилната диагноза. Очевидно е, че е уместно да се припомни старото правило, което казва, че "симптомите не трябва да се отчитат и се претеглят." Всички пациенти с неясен клиничната картина на "остър корем", както и стомашно-чревно кървене, трябва да бъдат в хирургичните отделения, където винаги ще бъде възможно да се прибягва до извънредна хирургическа намеса.
Изглежда целесъобразно да се обсъди отделно индикациите за консервативно и хирургично лечение на стомашно-чревни кръвоизливи. Лечението на всяко заболяване, трябва да се основава на патогенетичната основа. Тази позиция остава твърдо и заболявания, които манифест кървене от стомашно-чревния тракт, по-специално тези, които се развиват във връзка с нарушения на някои компоненти, участващи във физиологичните процеси на хемостаза. В тези случаи, запълване на липсващите фактори или неутрализиране на излишната фактори активност като хепарин или хепарин-подобни вещества е основният принцип на лечение.
Консервативно лечение не трябва да се противопоставя на хирургически, тя трябва да започне веднага, веднага след като ще бъде зададен на факта на стомашно-чревно кървене, независимо от това дали в бъдеще индикациите за оперативно лечение или ще бъде ограничено от консервативни мерки.
Показания за консервативно лечение като основна форма за лечение са, когато:

1. са причина за кървене кървене диатеза, васкулит, атеросклероза и други заболявания, при които във връзка с механизма на кървене източник не е строго локализирани или не монтирани, и поради това действието не може да донесе полза;
2. кървене, свързани с нарушена физиологични хемостатични механизми и повече енергия по време на работа;
3. (. Неоперабилен рак, тежки форми на левкемия и т.н.) сериозно основното заболяване, което причинява кървене, не могат да се надяват да операция ефективност;
4. сериозно състояние на пациента, поради по-малко загуба на кръв, като ендокринни заболявания (атеросклероза или сърдечно заболяване с циркулаторни разстройства, удар, сърдечно недостатъчност, азотемия, и др.);
5. гастродуденалната кървене, причинени на децата и лицата на възраст под двадесет, той се поддава добре на последиците от терапевтични средства и не застрашава живота на пациента;
6. пациент категорично отказва сделки.

Терапевтични мерки при консервативни методи на лечение могат да бъдат разделени на две групи:
а) свързани с местно значение от източника krovotecheniya-
б) свързани с излагане на физиологичен хемостаза.
За съжаление, като средство за местно хемостаза, тромбин и хемостатично желатин гъба, тромбопластин, коагулация, vivanoll, gemostol тромбин в комбинация с фибриноген, са широко използвани в хирургическата практика, не са намерили широко приложение в стомашно-чревния кървенето. Спокойно, студ по корем и диета Meylengrahta на - това е всичко, което може да бъде традиционно се разглежда като фактори на местно влияние върху източника на кървенето. Въпреки това, наскоро е имало доклади в литературата за използването на тромбин хемостатично гъба и биологична антисептично тампон за стомаха и хранопровода кървене (NM Александров, 1957). Методи за локално охлаждане на стомаха за спиране на стомашно кървене се използва за първи път през 1958 Wagensteen. BA Петров и др. (1966) препоръчва местен хипотермия при тежко болни пациенти с кървене продължителен период от време (от 3 до 10 дни), при конвенционални консервативни методи не са достатъчно ефективни. Смъртността в този случай, според различни автори, достига 40-78%. Romashov FN и сътр. (1968) показват, че местното хипотермия на стомаха може да се използва в изключително тежки пациенти с тежки нарушения на сърцето, бъбреците и черния дроб. След спиране на кървенето и да се подобри общото състояние на тези пациенти, п червата да се управлява.
Сред факторите, цялостното въздействие върху неговата коагулация система на тялото и най-вече се отнася за обезщетение количество кръв губи. Преди лекарят в този повдига два въпроса: какво да компенсирате загубата на кръв и до каква степен? Тези проблеми са решени в зависимост от сериозността, причината и механизма на кървене и наличието на достъпни лекарствата.
Ако няма противопоказания за приложението на кръв, загуба на кръв, е желателно да се запълни преливане на свежа кръв в обема на "капка по капка" или дори още няколко. Ако прясна кръв не прелята кръвни банки, и в нейно отсъствие използват, особено на родния плазма, плазма лактат и така нататък кръвна заместници.
Директен преливане на прясна кръв и вливане на родния плазма са най-добрите съоръжения за лечение на стомашно-чревни кръвоизливи. Свежият кръвта и плазмата са всички местни фактори на кръвосъсирването.
Запазената кръв активност на много фактори (I, V и VIII) е значително намалено, което трябва да се има предвид, когато се използва. Според AG Karavanova и MA Uman (1966), целесъобразността на използването на кръв съхранява в продължение на 10 дни на съхранение да засегне хемостаза в сериозно съмнение.
Трябва да се има предвид, че прекалено голямо количество кръвни заместители може да доведе до значителни промени в протеин и електролитен състав на кръвта, намаляване на концентрацията на факторите на кръвосъсирването и да влоши анемия. Следователно, след спиране на кървене трябва да се грижи за възстановяване на нормалния кръвен състав от допълнително въвеждане на оформени елементи (еритро или тромбоцити) и т.н., и протеинови лекарства.

Видео: Защо е лекарството не може да излекува панкреатит и холецистит. Александър безразборно