Перфорация на стомаха и язва на дванадесетопръстника - остра коремна болест

РАЗДЕЛ VII
Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника

Язва на стомаха или дванадесетопръстника е показан като характеристика набор от клинични симптоми, диагностични трудности, които възникват, когато това е много рядко.

Фиг. 61. често се наблюдава по време на перфорация на съдържанието на стомаха на движение на стомаха, и след това възпалителния ексудат на епигастриума област на полето илиячните (Bailey).
Язва перфорация, последвано от преминаването на стомашно съдържимо в свободна перитонеалната кухина се появява почти винаги в предната стена на стомаха или дванадесетопръстника. Язви са локализирани на задната стена, обикновено да проникне в съседните органи, особено на панкреаса, и рядко се налага незабавна хирургическа намеса. Най-често локализацията на перфорацията на стомаха и дванадесетопръстника е показано в таблицата. 9. Диференциалната диагноза между перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника са доста сложни. Въпросът е решен обикновено по време на операция. Жените перфорация е по-малко общи неща, отколкото при мъжете. В повечето случаи, историята е характеристика на язвена болест. Не трябва да забравяме, че при някои пациенти перфорацията може да бъде първият симптом на пептична язва. Клиничната картина варира в зависимост от разпространението на инфекция и възпаление на перитонеума, от периода на възникване на внезапни резки симптоми върне период очевидно подобрение на пациентите и завършващи период прогресивни перитонит.
Период на внезапна остра болка. Съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника, се налива след перфорация получава на перитонеума, я причинява много силна реакция под формата на възпалителния процес. Този процес, в първите няколко часа (около шест), дължащи се на бактерицидното действие на стомашния сок има характер на небактериален химически възпаление. Състоянието на пациента по това време обикновено е много трудно, понякога шок се случи.

Видимо по време на временно подобрение. След изчезването на първоначалните симптоми на шок, общото състояние на пациента и здравето му се подобри, което понякога е причина за диагностични грешки. Хирургът в този случай може да пропуснете най-подходящ за времето на експлоатация.

Фиг. 62. Типичен облъчване на болка в областта на рамото. Това се случва, когато дразнене средната част на диафрагмата.

Периодът на прогресивно перитонит. От момента, в който бактерициден ефект на стомашния сок се спира, започва да се развива бактериален перитонит, причинени най-вече V. коли и стрептококи. Наблюдавани по време на първия период на жълто-зелен, в повечето случаи, не съдържа бактерии типичен ексудат заменя фибро-гноен заразената възпалителен ексудат характеристика на перитонит. Това ексудат движи по някои пътища (фиг. 61), свързан към или subdiaphragmatic подчревния област. Клиничните симптоми съответстват на типичен модел на дифузен перитонит.

Клиничната картина и диагностика

В 90% от случаите заболяването започва внезапно с остра болка в областта на корема, се появява на фона на благосъстояние. Пациентите сравняват болката с "нож", "драматични изгаряния кураж вряща вода", "остри дърпа вътрешности" и така нататък. Н.
Болката от началото е много силна, постоянна, има характер на соматична болка.
Локализирани в първоначалния период епигастриума горе пъпа за кратко време покрива цялата пространства коремната кухина по характеристика движение на ексудат.
В 15-20% от случаите, пациентите се оплакват от болки в рамото или в правилната надключична oblastyah- - с отвори, намиращи се с пазача в портиерката и дванадесетопръстника (Фигура 62.) От ляво - набор от язва на стомаха и тялото. Когато перфорация болки язва на дванадесетопръстника са по-силни и са разположени най-вече в правилната хипохондрия.
Пациентите лежат спокойно по гръб или на ваша страна с леко свити колене, като се избягват най-малкото движение, което може да се подобри тяхното страдание. По въпроса за локализацията на болката повечето от тях сочи към епигастриума региона, понякога много точно определяне на местоположението на болката. В началния период на повръщането заболяване - непостоянен симптом. По-късно, с развитието на перитонит, че е по-богата и често. В началния период, както вече бе споменато, силна болка, придружено от рязко влошаване на състоянието на пациенти, понякога по време на перфорация губят съзнание. Пулсът става бързо, лошо пълнене и стрес, капки налягането, пациентите са покрити със студена пот, крайници са студени, ускорено дишане, на гърдата, с пълна неподвижност на коремните мускули. Физическа проверка разкри редица характерни симптоми.
температура. В началния период температурата обикновено е нормална или дори ниска. Тя се издига по-късно в развитието на перитонит.
пулс. В ранните часове на импулс шок се ускорява, лошо пълнене. Въпреки това, той бързо се върна към нормалното, а понякога дори става забавено (50-70 удара в минута). През периода на прогресивни перитонит отново ускорен пулс.

Фиг. 63. изчезването на чернодробна сивота (Z. Cope).
Напрежението на коремната стена. Напрежение коремната стена заедно с болката е най-честият симптом на перфорация на стомаха или дванадесетопръстника. Това напрежение е много harakterno- е по-силно изразено, отколкото в други остри заболявания на коремната кухина. Мускулите на предната стена, по-специално ректус абдоминис, много напрегната ( "doskoobrazny"), във връзка с които хората с тънък мастна тъкан става видима остър страничен ръб на апоневрозно на мускулите ректус и дори задълбочаване, съответните струни. Напрежение в мускулите е толкова изразена, че дори и слабо натискане на коремната стена в проучването причинява много силни болки. Напрежение в мускулите малко след перфорация обхваща цялата предна стена на корема, а понякога и на лумбалната област. Това напрежение изчезва само при дълбока анестезия, в третата фаза на третия период. Когато перфорация на стомаха и дванадесетопръстника, перитонеални признаци и болезненост изразени през стомашната стена.
Безплатна течност. Поради значително напрежението в мускулите и нежелание за промяна на позата на пациента е много трудно да се открие свободна ударни течност.
В първите часове след перфорацията на свободна течност в малкия таз не може да бъде открито. Ако течността в достатъчно количество или пациентът влезе в късната фаза на заболяването, открита болезненост характеристика Дъглас перитонеума през пространството в ректално или вагинално изследване. Това не е осезаем или ригидност, или инфилтрати.
чернодробна тъпота. Изчезването на чернодробна тъпота при пациенти, които нямат подуване на корема, причинено от наличието на свободен газ в коремната кухина в правилната subdiaphragmatic пространство. Появата на този симптом е много характерен и често говори за перфорация на стомаха. За да се установи това много ценно за диагностициране на симптомите на пациента, за да причуквам в странично положение, в средата на аксиларна линия. Изследвания на пациента лежи по гръб, а понякога и не може да даде положителни резултати, или да доведе до диагностични грешки. Появата на този симптом често е доказателство за перфорация, неговото отсъствие не изключва възможността за перфорация.
Ако в случай на наличие на перфорацията не се наблюдава изчезването на чернодробна тъпота, можете да мислите за:

1. липсата на въздух в перфориран на органи,
2. Рязкото покачване на subdiaphragmatic пространство
3. локализация на перфорации под течността, съдържаща се в стомаха (например, най-много разредени перфорация язви разположени на голяма кривина)
4. малка перфорация.

Изчезването на чернодробна тъпота наблюдава по време на перфорация на стомаха и дванадесетопръстника, може да се намери на адрес:

1. подуване на дебелото черво, като обструктивна обструкция в случай на тумори на лявата половина на дебелото черво;
2. с газове в случай на перитонит;
3. в позиция на дебелото черво преди черния дроб (т.нар interpositio colonis),
4. когато перфорация на приложението (рядко) и тънките черва (например, коремен тиф).

Количеството на въздух в коремната кухина зависи от:

1. стойности перфорация;
2. локализация на перфорацията (язва на дванадесетопръстника и стомаха площ кода на изчезването на нечувствителност на е по-малко общи);
3. възможности отвор свързване в стомаха и дванадесетопръстника жлеза, съседни органи и сраствания.

Рентгенова инспекция. В 70-90% от случаите, перфорация на стомаха или дванадесетопръстника, използвайки рентгенови лъчи може да се открие наличието на газ в свободната коремната кухина. Както вече бе споменато, присъствието на свободен газ при пациенти с остри симптоми перитонеални показва често перфорация на стомаха или дванадесетопръстника. Формата и размера на балона зависи от количеството въздух, структурата на гръдната кухина, диафрагмата, и чернодробна формата и локализацията на перфорация на. На рентгенова снимка може да се отбележи, вече 5-10 мл свободен въздух. балона на въздуха могат да бъдат локализирани в рамките на черния дроб, диафрагма, черния дроб преди (най-често) и външната страна на черния дроб.
Полупрозрачност или удар се извършва в изправено положение (вж въздуха под черния дроб и под диафрагмата) и в легнало по гръб (въздух под черния дроб) или от лявата страна (въздуха около черния дроб). Рентгенови лъчи винаги са насочени хоризонтално.
Безплатна въздух в снимката е представен под формата на по-ниска или по-висока просвета, с форма на полумесец (в изправено положение) или продълговати ивици (в легнало положение на гърба и лявата страна). Просветлението е много ясно се вижда от дясната страна. Някои трудности при диагностицирането са налични в случай на свободен въздух от лявата страна, като въздушни мехурчета в стомаха може да симулира свободен газ под диафрагмата. Това е лесно да разбера, ако си спомняте, че свободният въздух в лявата subdiaphragmatic пространство, когато пациентът е прав по-горе балон въздух в стомаха, като определя границите стените му. В тези случаи също се виждат от двете страни на една ограничена бленда контур с дебелина 0,4-0,5 см.
Ако едно проучване на пациенти в изправено положение, няма противопоказания, че е необходимо да се разгледа в легнало положение по гръб или на ваша страна. Последната позиция е най-добрият, защото позволява да се открие дори малки количества въздух често са невидими, ако пациентът е прав. Докато първото изследване не доведе до положителен резултат, е необходимо тя да се повтаря, оставяйки пациента в легнало положение от лявата страна в продължение на 1-2 часа. Въпреки наличието на свободен газ в коремната кухина, тя не може да се намери в следните случаи:

1. перфорация е малък,
2. Рентгеново изследване се извършва в много кратък период от време, след перфорация,
3. стомаха не съдържа газ, както е показано чрез липсата на характеристика на балона въздух в стомаха под лявата диафрагмата.

Диагнозата не е трудно да се типичните случаи. Тя се базира главно на:

1. внезапната поява на много остра болка,
2. doskoobraznom напрежение коремната стена,
3. изчезване на чернодробна тъпота,
4. Обикновено улцерозен анамнеза.

Тя обаче трябва да се помни, че клиничната картина на перфорацията на стомаха или дванадесетопръстника, варира в зависимост от периода на заболяването.

1. По време на внезапната поява на остри симптоми са:
2. внезапна силна болка в корема, точно за фиксиране пациенти
3. беден общото състояние на пациента (често шок),
4. нормална или понижена температура,
5. повърхностно дишане,
6. повръщане или GAG рефлекс,
7. болка в областта на рамото или под ключицата.
8. По време на временни явни подобрения:
9. повръщане изчезне
10. коремна болка изчезват,
11. изглед на пациента и общото му състояние се подобри,
12. нормална температура,
13. пулс понякога нормални или дори бавен,
14. повърхностно дишане, на гърдата, като се използват допълнителни мускули (движение на носа),
15. doskoobraznoe напрежение коремната стена, чувствителност, перитонеална изразен симптом
16. ректално и вагинално изследване Дъглас пространство е болезнено,
17. изчезване чернодробно притъпяване (изследвана в странично положение)
18. присъствието на свободен течност в коремната кухина,
19. характерното положение на пациента, за да се избегне всяко движение.
20. През периода на прогресивно перитонит:
21. по-често повръщане,
22. характерен вид на пациента ( "перитонеална лице"),
23. подуване на корема, болка, понякога облекчаване на напрежението в мускулите,
24. ускорен пулс, лошо съдържание,
25. треска,
26. по-бързо и по-повърхностно дишане,
27. висока левкоцитоза.