Травматични увреждания далак - остри коремни процеси при деца

Празнините далак съставляват около 10% (Kelemen) до 20% (Welch) от общия корема увреждане nepenetriruyuschih. Клиничната картина се дължи на интраабдоминална, предимно артериално кървене. 13 случай на забава за признаване на живот на пациента е в сериозна опасност. В типичните случаи признаването не представлява някакви трудности, но се провежда в различна форма и по различен начин има сериозни случаи на диагностични грешки с закъснялото лечение. Въпреки това, децата в последните години, тези травматични заболявания се срещат с малко или никакви смъртни случаи: ние не са умрели, без дете- подобна разпоредба в Уелч (36 деца) и Boley (33 деца). Причината за добрите резултати при децата е може би фактът, че признаването на разкъсан далак в едно дете по-малко сложна от тази на възрастен, и това на децата далак може напълно да се откъсне, но детето все още не е изливане на кръв: малък а. lienalis с добре развита мускулатура и клоните му са в състояние да намали значително, така че в детството лесно формира икономия на живота на едно дете тромб. Ние трябваше да се види дали операцията е буквално разкъсан далак, разположен в таза и не са имали кървене от счупени кръвоносни съдове hilusnyh дете. Най-важният фактор при вземането на решение на въпроса за живота, е наличието на свързани наранявания. Това е приблизително същата като при възрастни.
руптура на слезката се дължи на явно насилие, действащ от региона на левия крайбрежен арх. Детски право на задържане по отношение на местоположението му е, строго погледнато, гръдни органи. По-лесно болезнени промени на залог (в инфекциозна мононуклеоза, левкемия, болест, Гоше, а в някои тропически болести и т.н., и ..) - в този случай, дори и малка, незначителна травма може да доведе до така наречената спонтанна руптура на слезката, което, обаче, не сме виждали. В Уелч, той се срещна веднъж от 36 фрактури в случай на левкемия. В този смисъл, най-опасното инфекциозна мононуклеоза. Спонтанно, спонтанен разкъсване на далака се наблюдава след splenoportography.

Фиг. 121. руптура на слезката могат да възникнат в резултат на дори относително малка увреждане, по-специално, повишаване на далака, като при деца с инфекциозна мононуклеоза. След 15 по врата се наблюдава лимфаденопатия, спленомегалия и увеличаване на броя на моноцитите в кръвната картина.

Основната причина за разкъсване на далака са транспортни произшествия и техните производни и контузии травма, както и височината на падане. разкъсан далак се наблюдава и при новороденото (Зибер, Girdany, 1959) - той също така ни се срещнаха. Вижте разкъсвания много различни, защото пукнатините са изложени в различни посоки: да се срещнете цяла слезката отрязани, дори и далака. След като те удари в слезката капсулата, а в други случаи той остава непокътнат - субкапсуларна фрактури. Предвид на тясната връзка между анатомични далака, левия бъбрек и 8, 9 и 10 ребрата на рана на всеки от тези органи трябва да се подозира възможно травма и травма на далака и обратно ("ребра далак").
В историята се среща удар или сътресение горния ляв квадрант на корема или в долната лява част на гръдния кош. Понякога такъв хит, е много малък, например, когато езда на шейна, падане от велосипед, но също така и с влиянието на металните парапети или ръба на масата, мивка и др. (Фиг. 121). Веднага след травмата, болката в детето, тя бледнее, повръща, а друг път сълзи. Интересното (Келемен), която се предполага че всички видове спукване на слезката се характеризират с преки, кратко, бързо преминаване припадък. В повечето случаи, загуба на съзнание преминаване кредитира възможно най-скоро сътресение, но все пак си струва да се обръща внимание на този факт. Fojtik вярва този вид несвяст изключение.
Клиничната хода на заболяването в зависимост от различен тип фрактура:
а) с остър моментно кървене в перитонеалната кухина, или б) субкапсуларно или ретроперитонеален хематом при клинично наблюдава кървене се появява по-късно, vtoromomentno.

Фиг. 122. далака, бъбреците и остави 10-то ребро анатомично тясно свързани, като следствие, натъртване или повреда на някой от тези органи, трябва да се подозира възможно едновременно увреждане на други органи.

Zapodozrevayut празнина когато горния ляв квадрант на корема е чувствителен когато симптомите се появяват хеморагичен шок, вътрешен кръвоизлив, или травма претърпял когато наляво ниски ръбове, по-специално 10-е. Далакът може да се постигне едновременно с левия бъбрек (Фигура 122.) - така трябва да се подозира всяко време в присъствието на хематурия възможно руптура на слезката. Инфекциозна мононуклеоза е най-честото заболяване на малките деца. Смятат, че тя трябва да бъде в случаи на необяснимо повишена температура. Типично е подути лимфни възли в областта на шията и далака. Разширения травма далак по-лесно, при което се образува празнина. Кръвната картина се наблюдава наличието на увеличен брой моноцити.
В класическия тип руптура на слезката с остра, моментно кървене в стомаха на преслушване шоу отслабване и дори изчезването на високоговорители, причинени от перисталтиката явления. ударни региона на далака може да бъде открит perisplenicheskuyu хематом ограничават съседни органи: далака и стомаха право черво огъване надолу и към медианата. Палпиране открива чувствителност горната лява част на корема, както и някаква степен на екраниране напрежението в мускулите. Изливането на кръв избутва в лявата стр. Frenicus, причинявайки болка в лявото си рамо (фиг. 123). Тази болка понякога може да доведе до притискане на двете най-горния ляв квадрант на корема ръцете (Kehr знак). И обратно, когато компресията на врата да поставите пръст преминаването на диафрагмален нерв може да предизвика силна болка при крайбрежната арка (знак Saegesser). По същия начин, компресия на рамото на причините за болката гръдната кост в лявата крайбрежен арка (знак Hedri). Сравнително рано болки се появяват в пространството Дъглас.
Казано е, че в областта на ранени perisplenicheskaya далака формира хематом, който се разкрива и от ударни инструменти.
Неутрализирането ударни звук може да се разпространява и локализиран в областта на страничните коремни области, като се започне от ляво на крайморската арката към лявата слабините. Натрупани в региона на илиачна и причинява ударни притъпяване кръв частично съсирена и частично течност. Така че, ако ранените приведени в позиция от лявата страна, а след това в ляво ударни тъпота, причинени от съсирена кръв, остава, но освен това изглежда тъп ударни отдясно, причинена от все още не е напълно съсирена кръв, фрактура тук, когато промените позиция. Но поради факта, че тази течност, докато се съсирва кръвта и съдържа силно вискоза, перкусии притъпяване прав, не се появява веднага, но само след 1-3 минути (знак на тегло Pitts).

Фиг. 123. хеморагия с разкъсване на далака може да предизвика болка в лявото рамо в резултат на компресия на левия п. frenicus. Болката може да бъде причинено от притискане на нерв, той надключична ъгъл, образуван от ляво гръдноключичносисовиден мускул и предната разностранен myshtsey- 1 - м. sternocleiaomastoideus, 2 - т scalenus мравка, 3 - .. изливане на кръв, 4 - черен дроб, 5 - п. frenicus, 6 - диафрагма 7 - разкъсан далак.
От всички тези цитирани признаци и симптоми сме ранените са никога не е виждал (или не се вижда) Pitts черта. Може би защото пристига необходимо за присъствието на относително голямо количество кръв в стомаха (минимална точка 800-1000 мл), след което, обикновено, детето въз основа на общите симптоми признае нараняване далак до кървене мащаб в състояние да предизвикат появата на тази функция , Интересното е, че Келемен атрибути тази черта - съдбата на името му е една завладяваща история (виж Jirasek` .. "Nahle pnhody bfisni", P. 351) - Чехия терапевт Thomayer.
Раздразнителен кръвни ефекти в стомаха може да предизвика снимка на паралитичен илеус или пълно или частично.
Кървене посочено от следните общи симптоми: бледност, спадане на кръвното налягане, повишаване на сърдечната честота. Кръвната картина се проявява загуба на хемоглобина и червените кръвни клетки и появата на левкоцитоза.
Рентгеново изследване понякога разкрива увеличен далак сянка, изчезването на левия бъбрек контури и м. псоас, бутане стомаха надясно (Фиг. 124а, Ь), и слезката огъване надолу и в посока на медианата. Thorek - в случай на липса на въздух - насърчава инжектира чрез катетър се въвежда в стомаха. Лявата част на диафрагмата е обикновено по-висока позиция и поне една мобилна skiascopy. Значимостта на сонография споменато по-горе.

Фиг. И 121. - Нормална разположени стомаха със стомашна въздух puzyrem- 1 - далак, 2 - въздушно мехурче б - стомашен балон се измества в посока на средната хематом поради разкъсване на далака, че е provably в обикновен коремна рентгенова картина, ако въздух се инжектира в стомаха чрез стомашна сонда ( Thoreh) - I - руптура на слезката, 2 - хематом, 3 - dislokalizovanny хематом въздушни мехурчета.
В случай на субкапсуларно разкъсване на кръв в перитонеалната кухина. Палпиране болка и чувствителност в горния ляв квадрант на корема малко изразен и различни. Подозирам, че това травматично заболяване трябва да:
а) при постоянна ниска степен на повишена температура-
б) с левкоцитоза и необяснимо anemii-
в) при постоянна meteorizme-
ж) понякога чрез увеличаване на далака.
период на покой след нараняването, преди симптомите на мащабна драматичен интраперитонеално кървене може да продължи 1-2 дни, но също така и за 1-2 седмици. По-късно, клиничната картина изведнъж не се различава от това, което е казал още около класическата едновременно кървенето. Интересно е да се отбележи, че такова кървене забави - dvuhmomentnyh - преди това е било повече. Той посочи, 15%, 35%, а Уоткинс дори 56%. Bollinger и Фаулър събира 248 случаи руптура на слезката, от които 21.5% се наблюдава кървене dvuhmomentnoe с общата смъртност от 15%.
Новородени травматично руптура на слезката (аналогично на черния дроб) се извършва в повечето случаи с някои латентен период. Поучителен случай на спленектомия в новороденото за dvuhmomentnogo нормална разкъсване на далака, които се появяват по време на раждане и успешно произведени Sramck Vedrova-Kazdova (1959):
Момичето (3750 грама, 51 сантиметър дължина), доносени. Раждане нормално, докато в края на втората фаза на раждането, нает от лек Krisleller изстискване. Бебе жив, розово, крещя, без да е необходимо за възкресението. 09:00 след раждането той изведнъж се появи депресия, гадене, и мекониум обикновено се отклоняват.
След 13 часа, бебето е в състояние на шок, бледа, с лек цианоза на лицето, gipotonichen. Belly в Pego мека, осезаем, се наблюдава само в епигастриума подуване на корема. Пулс - 120/1 мин, налягане 42/1 мин. Нито черния дроб, нито далака не се появи увеличен. Регургитации превърна в повръщане. В картина, има 3620000 кръвни червени кръвни клетки, 70% от Hb. След това детето вече е възможно да се идентифицират индикацията на тегло - разбира се, в тази възраст на извънредно -: притъпяване на лявата страна на корема продължава да се наблюдава дори и в позицията на дясната страна, въпреки че е в правилната позиция от лявата страна е изчезнал, и ударни стана подувам. В стъпка са открити 3 пукнатина selezenki- направена спленектомия. Раната излекуван бавно - на автора, се дължи на намалена издръжливост бебе след спленектомия. Но шест месеца по-късно, при проверка на детето е в много добро състояние, без данни за намалена издръжливост.
лечение. Уравнението, което доскоро се смяташе за категоричен императив, а именно, руптура на слезката = спленектомия, вече е преодоляна. Той отдавна е известен със светкавица сепсис след спленектомия. В повечето случаи те са причинени от грам-положителните бактерии (пневмококи, менингококи, стрептококи) и с. инфлуенца. Смъртността достига почти половината от случаите, изгодно, засягащи децата и 80-90% от свобода до две години след спленектомия. Но има случаи, дори 25 години след отстраняването на далака. Тежки, неразтворим септична състояние се развива в рамките на няколко часа след постъпване на детето в болница със симптоми на шок и кръвоносната често със симптоми на синдрома Waterhouse - Friedrichsen, в който аутопсията разкрива масивна, дисеминирана интравазална коагулация, не реагира на тромболитична терапия със стрептокиназа. Затова се препоръчва да се направи след спленектомия деца ваксинирани antipnevmokokkovym специфично вещество, както и възлага тези деца за период от минимум две години от пеницилина.
Далакът е много важна част от ВЕИ (ретнкоендо система). Тя действа като първичен филтър циркулацията бактериална кръв, премахва бактерии, участващи в производството на антитела, включително opsonines повишаване на фагоцитната способността на ВЕИ. Въпреки факта, че някои толерират спленектомия управлява относително добре, днес няма никакво съмнение, че рискът от сепсис при пациенти след спленектомия само на петдесет пъти по-голяма, отколкото в нормалната популация, особено при деца с тази опасност, обаче, не се ограничава до едно дете възраст както видяхме: това беше дванайсетгодишен пневмококов менингит при пациент, който на възраст от 10 години са произвели спленектомия и които също страдал intermitgiruyuschey liquorrhea лък, от която той се отказва лечение Ся. Няколко часа по-късно тя се развива сериозно състояние, така че тя едва успя да спаси.
Съвременните хирурзи, следователно, разработен нов метод за лечение на увредена далак:

1.  След като детето ви влезе в интензивното отделение грижи тя се прилага nazogastrichesky сонда за целите на аспирация на съдържанието, последвано от постоянно наблюдение и лечение на своите инфузионни разтвори и, при необходимост, от кръвопреливане. Едновременно skanograficheskim потвърдите метод за диагноза, като се използва колоиден сулфит 99м технеций. Ако общото състояние на ранените се подобри, ако местните, местно откритие става и ако данните кръвната картина се стабилизира, детето няколко дни по-късно се прехвърля в нормално отделение по детска хирургия, където е бил за около 3 седмици. Преди да бъде приключен, или, по-късно в линейката, да се тества отново skanografichesky контрол. Той обикновено се открива пълно излекуване или само незначителни дефекти в слезката паренхим. Обработени по този начин, например, в Торонто между 1972 г. и 1977 г., 28 деца, 21 от които правят операцията. След 1977 г., с изключение на един-единствен случай не е по-дълго експлоатирани. Всички консервативни методи на лечение на децата са се възстановили без последствия и усложнения.
2. Ако - в изключителни случаи - за състоянието на ранените след това консервативно лечение не се подобри, а след това се пристъпи към операцията:

а) Хирургът се опитва да вземе в почивка, или по-добре, за да я залепите с помощта на модерна, използвани в хирургични лепила. Извършва се и микрокристална колаген (Avitene).
б) Ако не можете да вземете във всеки или пропуск лепило, а след това връзвам а. lienalis без лигатура на ст. lienalis. Доказано е (Tsapogas и сътр., 1971), че далака изпитва като частичен или пълен dezarterializatsiyu само с една малка функционален дефект.
в) Въз основа на анатомични изследвания Voboril установено, че далака се основава сегмент. Въз основа на резултатите от експериментите, проведени при кучетата, той разработил метод на сегментна резекция на пострадалото далака, което той по-късно успешно се прилага също така и в увредените деца (Лекция-доклад на XVIII конгрес на чехословашките педиатрични хирурзи в Прага, 1983 г.).
ж) В случай на смачкване далака или пълното отделяне на краче, при което е невъзможно да се спести произвеждат имплантиране, поне част от тъканта на далака, лечение той за предпочитане малки парченца и имплантиране в голяма обвивка на червата, усукани във формата на цилиндър.
За лечение на сепсис postsplenectomy трябва да се добави повече опит Folkman, е получил много добри резултати при лечението на обструктивно girshprungovskogo токсичен ентероколит (вж. Стр 174) от трансфузия на тромбоцити. Това, по всяка вероятност, много ефективна терапия само в тези случаи, особено ако се съчетае със значителен спад в броя на тромбоцитите.
Това е метод за лечение на увредена далак. За първи път в Чехословакия, аз го споменах в научна конференция на чехословашките Деца хирурзи, организирана съвместно от Медицинския факултет на Карловия университет в Храдец Кралове и Полската асоциация по детска хирургия през декември 1978 г. след завръщането си от Бостън. Убеден съм, че в момента е - метод на избор в случай на повреда selezenki- спленектомия без да се опитва да лекува увреждане на консервативна метод вече не може да се нарече извършената интервенция Леге Артис. Това е доказано, между другото, опит и Fojtik HÁJKOVÁ и сътр. (1983).
Splenoz - avtoimplantatsiyu слезката тъкан след слезката травма - ние все още не са се срещали. Тя обикновено се отнася до случайни находки при следващата операция (Закари).