Травматични увреждания на черния дроб - остри коремни процеси при децата

увреждане на черния дроб са по-редки от увреждане на далака. Те, обаче, са по-сериозни, с несигурен прогноза. Смъртността при деца под 10-годишна възраст в големите статистиката изчислите 40% - това е, следователно, повече от всички други възрасти, включително пациенти на възраст над 60 или повече години. данни без смъртен изход само в изключителни случаи да се появят поради местоположението и, в частност, мащабът на щетите.
Причините за увреждане са същите, както в далака. Това, по-специално, аварии и пътнотранспортни произшествия, травми, падане от голяма височина. Прекъсванията, причинени наранявания на черния дроб също генерични. Само от време на време те се срещат под формата на dvuhmomentnogo кървене.

Фиг. 125. следкланичен констатациите от увреждане на черния дроб: а - дълбока вертикална линейна прекъснат б - една звезда с прекъсвания - otryv- г - рядко субкапсулиран gematoma- г - централна смачкване.

Дясната лоб е засегнат приблизително 6 пъти по-често от ляво. Тъй като черния дроб води до разкъсване насилие обикновено по-голяма от нараняване далак, повече от половината от случаите са също свързани с увреждания, по-специално, левия бъбрек, бял дроб, ребра, и който води до диагностичен колебания.

Фиг. 126. Механизмът на черния дроб разкъсване. Най-често засегнати десен лоб на черния дроб и подутината (повече от 3/4 от случаите на повреда).
На патологично-анатомично гледна точка (фиг. 125, 126) на чернодробно увреждане на са разделени на различни дълбочини и дължина линейни прекъсвания вертикални, хоризонтални или звезда, частта на кора или смачкване на черния дроб част от него. Много опасно централната трошене, раздробяване на черния дроб, обикновено не са разпознаваеми в повечето случаи водят до смърт, а най-сериозна е повредата на вторичния чернодробна корен картата и чернодробна долната куха вена.
диагноза трудно, тъй като клиничната картина е почти изцяло зависима от кървене. Ранените дете олово с признаци на дифузно перитонеална дразнене и тежък хеморагичен шок, които впоследствие бяха изключително бързо. Диагноза обикновено следните: остър абдоминално кървене подозира увреждане на черния дроб. Максимална болка, чувствителност към палпация и защитно напрежение в мускулите над десния горен квадрант на корема е заподозрян увеличение. Като текущ кървене (за пореден път трябва да се подчертае, че всичко това може да се случи изключително бързо), симптоми на остро кървене и дифузни перитонеална дразнене са все по-изразителен и светло. Когато кървене от купола на черния дроб кръвта се натрупва в един от пространствата subdiaphragmatic и ранените се оплаква от болки в дясното рамо. Ударни определена зона чернодробна заглушаване на звука се увеличава, но тя може да блокират чернодробна прегъването tympanitis горе, изхвърлени нагоре. В случай на кървене в горната част на корема симптом Podlaha -Graham: значително подуване на стомаха. Скоро дойде болката в пространството Дъглас. Етиология, което понякога се счита ценен диагностичен симптом на увреждане на черния дроб и което е следствие от токсичния ефект на жлъчката, детето е необичайна симптом: над всичко надделява с хеморагичен шок той атака, падане на кръвното налягане, ускорен пулс, спадане на броя на червените кръвни клетки и нивото на хемоглобина. Правилното диагностициране може също да помогне subikterichesky сянка, нужно за неговото развитие след няколко дни. Понякога след няколко дни там zheltuha- Ето защо е важно да се определят на серумния билирубин.
Ако щетите от кръвта на диафрагмата се натрупва в дясната плеврална кухина. Позицията на диафрагмата, счупено ребро (ребро фрактура при деца е много по-рядко), и наличието на течност в плевралната кухина помага за определяне на рентгенова. Той се оказа важен изпит ехографски.
Много сериозни чернодробни прекъсвания в новороденото. Детето се ражда се твърди, че много здрави, в добро общо състояние. Тогава изведнъж идва един тежко общо състояние, с колапса, бледа кожа, задух и сърцебиене, понякога с повръщане. Коремът на новороденото обикновено е подута, а понякога може да се открие разпространение ударни чернодробна нечувствителност, която достига до дясната paha- в тази област може да бъде значително подобрена и подкожната вени се срещат дори синкаво коремната стена. Кръвната картина се определя от анемия. По отношение на диференциална диагноза трябва да се разграничава от кървене в надбъбречната жлеза и мозъка, венозна тромбоза бъбречна, руптура на слезката и, разбира се, също така с хеморагична болест на новороденото.
Leuterer наблюдава чернодробна руптура на новородено със съпътстваща хемофилия. Поради комплекс терапия (приложение antigemofilicheskogo глобулин plazmafraktsiya и т. Г.) и хирургично лечение (зашиване на пукнатини в горната равнина на черния дроб) е възможно да се спаси детето.
В ЧССР субкапсуларно хематом, описан в 3 и новородено Hoskovd Hlavon (1962). Техните наблюдения pouchitelny- така сме обобщени по-долу:

1. Boy 3200 грама тегло при раждане родени чрез спонтанна глава (тилен) превия. През първите три дни всичко е наред. Той пиеше, той не е бил повръщане, стол, че е нормално, не е имало жълтеница или анемия. На четвъртия ден сутринта или става наоколо или по време на следващите ваксинации доктор на не забеляза нищо особено. Но два часа по-късно дойде внезапно срутване на тежък, детето беше бледо и апатичен. Обадих се на лекаря намери детето вече покойник. При аутопсия кръвен съсирек е намерено (18 мл) под чернодробно капсула в място на полето предния край на черния дроб. Капсулата беше разбито на горните равнината заедно изливи имаше малък крак дължина 10 мм и 0.2 см дълбочина валцовани с кръв. Коремната кухина има голямо количество кръв.
2. Boy 3550 грама тегло роден от спонтанно раждане в главата (тилната) презентацията. Състояние след раждането, освен kefalogematomy нормално. По време на първите 3 дни след раждането на детето, разкри нищо необичайно. На четвъртия ден, момчето е забележимо по-бавен, много бледа. Състоянието му рязко се влоши и той умира в линейката, след около 10 минути, по време на транспортирането до болницата. При аутопсия дясната чернодробно лоб открити капсули дължина разстояние от 1 cm, заобиколен от обширна хематом и коремна голямо количество кръв.
3. Boy 3800 гр тегло родени чрез получаване Kristeller. След раждането, бебешко розово, не вдигна. Първите 36 часа след раждането са нормални. След това дойде внезапно летаргия, хипотония, бързо развиваща се бледа. Moro рефлекс беше слаб, понякога се наблюдава конвулсии на горните крайници, дъвчене движения на устата, детето изстена. На възраст от 37 часа, той приета в болница в тежко състояние: бледо, стенейки, с главата на мозъка симптоматиката на. На снимката, имаше 3200000 кръвни червени кръвни клетки. Открихме един огромен хематом на скротума, както и голям хематом на дясното бедро и епигастриума, леко вляво, намиращо се да вникне еластичната съпротива на размера на 4х5 см, което показва, на първо място, диагностициране на черния дроб разкъсване. Прогрес рентгеново изследване с разлика тегло на храносмилателния тракт разкрива следното: разглеждането на бариев е очевидно черепно-средната вдлъбната курс на лявото трето transversuma: преминаването на масата разкрива значително разширяване - до 5-6 см - пространството между стомаха и коремната стена. Предната коремна стена в страничната проекция е изправи като преса на повърхността. Картина силно подозрителен изглед pregastricheski разположен разширение (Roth). Броят на червените кръвни клетки в кратък период от време, необходим за извършване на необходимите изследвания, междувременно спадна до 2,3 милиона червени кръвни клетки. Кървене и съсирване нормално. В етап (Navrdtil) на предната страна на левия лоб на черния дроб, на мястото на коремната средната линия намерено чернодробно паренхим празнина стойност 7x5x2 cm с съсирена кръв. В областта на корема Имаше известно на кървава течност. Чрез кръвта капсулата prosochivalas. Ushili рана чрез подгъва ръба на черния дроб капсула. По време на работа дете изсипва 320 мл кръв. Състояние след операция и кръвопреливане подобрена и раната заздравее след 10 дни.

В литературата, все още има съвпадение информация за честотата на черния дроб разкъсване при новородени: в повечето случаи се представя доклади за следкланичен източници. Потър води 1,2% от паузите на черния дроб във всички дисекции 2000 новородени. Manson оценява кървене в интериора е 1.2-5.6%, включително около половината от черния дроб и далака на втората Cetlik рамките на 5 години показват кървене от черния дроб на 2,3% новородено. Srsen Srsnova и то се наблюдава в продължение на 5 години 12 пъти. В периода 1956-1961 той е открит през 1787 новородени, които са починали преди 10 дни от живота и субкапсулиран хематом е бил открит на 16 пъти (0,9%) (Dluhos). В 13 деца, обаче, субкапсулиран хематом не е причината за смъртта, поради което можем да предположим, че в действителност това е много по-често, отколкото би било въз основа на клиничен опит.
механизъм щети: на първо място, разширяване на стреса Kristeller, yavivshuyusya предизвика прекъсване в третия описан Hoskovd Hlavon и дете, а дете с руптура на слезката. Тежки фрактури също могат да бъдат причинени от насилие възкресение. Поддържаща точка може да бъде асфиксия, както се подчертава Koryo и разстройство на кръвосъсирването и увреждане на черния дроб паренхим (сифилис, еритробластоза - когато черния дроб разкъсване се появява най-често). На щети или изложени по-често недоносените или след изтичане на срока новородени.
Клиничната картина на напълно развита картина на заболяването се наблюдава общите симптоми на шок и интракраниално кървене. Има също така забележителен слабост, бързо развиваща се бледост, жажда, а по-късно повръщане, увеличение на черния дроб, коремни мускули напрежение, тахикардия. Когато диагнозата е необходимо да се прави разлика, особено при интраперитонеално кървене: с него, обаче, анемия, никога не достига толкова високо ниво и вече не се увеличава. След това е необходимо да се прави разлика с anemizatsiey поради хемолиза, кървене от плацента IRI плацента praevia, insertio velamentosa - рядко предаване кръв от майка на дете, или от второто близнаци на детето, но тяхната анемия е забележим веднага след раждането, и тя вече не се увеличава.
От лабораторните изследвания най-важното - да се следи кръвната картина в един кратък период от време. Желателно е също така рентгеново изследване. Не просто няма време за подробно изследване, защото бедствие ще дойде твърде бързо своевременно провеждане на операцията (Hoskovd, Hlavon). В професионалната литература съдържа само няколко деца, които са оцелели дроб разкъсване. Ето защо е важно да се започне много сериозни симптоми. Почти редовно се среща латентност
траен 1-3 дни, а дори и повече. Преди това, децата обикновено нямат симптоми. Този факт е всички подчертават авторите. Hoskovd и Hlavon вярваме, че най-опасни в това отношение са само малки разкъсвания в който хематом се увеличава бавно и anemizatsiya едва забележими. До момента на скъсване на хематом такива anemizatsiya малките: съдържанието на хематома в първия, Hoskovd Hlavon и наблюдава детето е само на 18 мл-това обяснява добрата клинична състояние на детето почти до смърт резултат. Едва след чернодробна капсула руптура идва истинското бедствие, което може да се избегне само с това да знаете травматична болест, и като се има предвид възможността за възникването му. Hoskovd и Hlavon правилно се отбележи, че въпреки факта, че разкъсването на черния дроб е ясно хирургична болест, детето все още вижда първият педиатър, за създаване на диагнозата, в резултат на невъзможността почива почти изцяло на раменете си.

лечение. За да се спасят децата с богат прекъсвания на черния дроб като цяло лечението трябва да започне преди да постави точна диагноза, дори когато подозрение за силно кървене от черния дроб. Нейното начало - спешно венозно преливане едновременно на горната и долната konechnostyah- в повечето случаи трябва да се задоволи с първата кръвна група 0 Rh отр. От гледна точка на необходимостта да се избегне токсичност цитрат в прелята кръв или калциев добавя prokain- с количество масивно кървене прелята кръв трябва да бъде достатъчно голям. Уелч препоръчва започване преливане дори в първия час.
Обемът на кръвта е около 5% от масата на по-възрастен и 8% за по-малките деца. Например, дете 30 кг общ обем от приблизително 2,500 мл кръв.

в
Фиг. 127. Техника едностранно чернодробна лобектомия: а - наляво paramedian разрез: в случай на откриване на черния дроб прекъсване произвежда допълнително наклонен разрез до 9 mezhreberya- б - об. portae, а. Hepatica и дуктус choledochus временно, като по derzhalki- - наслагване матрак конци (Кузнецова-ти до пенса) (частично Welche) - 1 - черен дроб, 2 - десен лоб, 3 - ляв лоб, 4 - жлъчен мехур (б), бъбрек (в) 5 - стомаха, 6 - дванадесетопръстника, 7 - 9-то ребро 8 - клип наложено върху об. portae, а. Hepatica и общата жлъчния канал.
Коремът е отворен naramediannym лявата разрез (фигура 127а). Ако хирург от палпация открива чернодробна празнина, този вертикален участък трябва да бъде допълнен с наклонена прорез отнася до деветия или по-висока междуребрие. По необходимост пробив през отвора в посока на вена кава. На този етап на работа има повишен риск от въздушна емболия от увредената чернодробна повърхността. Опасността от въздушна емболия може да се намали и допълнително кървене е значително намалена от черен дроб компресия ръчно.
При напускане много далеч в посока на средната щета понякога е необходимо да се връзвам инча Hepatica DX. На choledochus дуктус, кн. portae и. Hepatica, както и на всички структури в МИГ. hepatoduodenale прилага клип. Обърнете внимание на времето. След това, възможно най-скоро се отстранява чернодробната тъкан в латерална посока на разликата, лигират съдове и жлъчните пътища на черния дроб маркирани повърхност и налагат "матрак конци" (Шевовете Кузнецова - Lena или Jordan) (Фигура 1 276 гр.). Прекратяване на обръщение е разрешено, без да се засягат 3 пъти в продължение на 20 минути. По този начин успешно Kenneth - с минимално кървене по време на съдова скоба - отстраняване на 70% от полето чернодробно doli- един ранен празнина достига 3 мм от V. portae.
Разбира се, в по-леките случаи може да ограничи суперпозиция конвенционалните конци дроб рана или пукнатина, и за зашиване, може да се замени с пяна фибрин, spongostanom.
В момента има връщане към по-консервативен метод може да има - на първокласен статистика - много по-голям шанс за успех.
За да спрете успешно на притока на кръв в черния дроб, някои експерти препоръчват използването на метод хипотермия
около 31 ° С, тъй като при нормална температура настъпва чернодробна некроза. Хомеостаза, обаче, трябва да бъде завършено преди неуспех: поправен шок, анестезия, аноксия може да доведе в крайна дразнене с опасността от инфаркт на фибрилация и вентрикуларна трептене.
Тъй като в случаите на по-сериозно чернодробно увреждане винаги е някаква степен на възпаление на перитонеума и жлъчния повреден черния дроб може дори леко кървене след операция, подобни наранявания, че е желателно да се отцеди стомаха.
Въпреки факта, че методите на хирургично лечение на вторично увреждане на корените на черния дроб и чернодробна ниско отдел вена кава, разработени в редица хирургични отделения са трудни за изпълнение, тъй като те са - между другото - изисква дълбоко познаване на гърдите хирургия и кардиохирургия. Кървене от тези вени са трудни за достъп не може да спре, дори ако превръзка. Hepatica. Ранените бъдат спасени само чрез реконструиране на увредените вени от временен вътрешен съкращаване ст. кава INF., най-добре е да се извърши трансторакалната достъп през дясното предсърдие. Ние, следователно, оставете това много сложен проблем, като се позовава на книгата Typovsky и др. (1977), както и водещата работата Shrock и сътр. (1968).
новородено увреждане на черния дроб, лекувани с консервативен метод само в изключителни случаи, но с много рядка добър късмет, така че сега предпочитат операцията. С оглед на придружаващите дефекти кръвосъсирване в тази възрастова Cywes препоръчва да се работи, когато съотношението на протромбиновото ще бъде най-малко 60%. Такова обучение, обаче, изисква твърде много скъпо време. Следователно, например, Srouji и сътр. Ние успешно прилага размяна преливане на свежа кръв, да се приспособят бързо, така че временно кръвосъсирване дефект, като по този начин може да започне дейността само с късата си забавяне (Srouji (1971).
Много рядко е hematobilia увреждане на черния дроб. С разпространението на това заглавие Sparkman Sandblom за определяне на централен, в неговата повърхност неоткриваем увреждане на черния дроб. Централна кухина е оформена в които кръвта се смесва с жлъчни и жлъчните пътища чрез навлиза в храносмилателната система. През 1954 Sparkman събрани от литературата 12 случая на това заболяване, което добавя 2 собствена. Едно дете е спасил, а другият е починал. За hemobilia Фаулър и Хилър посочи, че има съобщения за най-малко 40 пациенти в литературата. Те успешно са оперирани две деца. С цел по-ангиография. Hepatica те имат едно дете намери кухинна лезия в левия лоб на черния дроб, а вторият arteriobiliarny фистула в десния лоб. Първото дете които са изпълнявали лобектомия с лявата ръка, а втората цел обвързване клонове на. Hepatica DX. И двете деца са възстановени. Селективна ангиография на чернодробната артерия - ключът към съответния хирургично лечение на различни заболявания, обикновено са катастрофални. През последните години, успеха, постигнат от емболизация ангиография.
Има, обаче, относително благоприятния hematobilia. Fojtik съобщава на ранен, които hematobilia появява в постоперативния период за затваряне на черния дроб, когато в резултат на последващо омекотяване влакна или кръвонасядане изпразни черния дроб в жлъчните пътища: hemobilia става кухина източник не е намерен, дори със селективно ангиография а. eoelica и сложни ангиографски изследвания, включително чрез splenoportography. Доброкачествена hemobilia също наблюдавано след Janec splenoportography.
В заключение, модерни мнения за разкъсване на черния дроб обобщени, както следва: Необходимо е, на първо място на всяко дете с коремна травма, тежка хеморагичен шок и признаци на перитонеална дразнене, заподозрян дроб разкъсване. По същия начин, е необходимо да се има предвид възможността на този вид травматична болест на новороденото с внезапен колапс, бледа кожа, задух, тахикардия, повръщане и тежка анемия в кръвната картина. В голям мащаб, поставяйки човека живее на сериозен риск живота на почивките могат да бъдат спасени само чрез своевременното комплексната терапия, която трябва да назначи повече при основателно съмнение. Това включва навременно и бързо преливането на достатъчно кръв и спешна операция ранени.