Аноректална аномалия - Остра процеси в коремната кухина при деца

неправилно образуване аноректална (аномалии)
В повече от 3/4 от децата със аноректална развият аномалии симптоми или пълно или частично остра чревна непроходимост наведнъж през първите три дни след раждането, се нуждаят от спешна операция. Тъй като не само могат да се справят с най-остри процеси и условията, помислете за тази гледна точка е широко, но набляга на остри процеси.
Това е заболяване, известно още от древността, но само византийския лекар Paulas- Aegineta в VII век, се препоръчва оперативно лечение на тези аномалии (Santulli,. 1972 г.). 13 полски Померания в края на Средновековието "скитане" Хирургия се осъществява тези операции малформации (Suwalski, Tabenski). В Чехия държавата управлявана Jesenius, който в книгата си "Institutiones chirurgicae" (1601) пише, че той е бил в Прага работи успешно анален атрезия и химен, но в Vrotslave-
при подобна операция не е имал късмет. Дори в края на миналия век тя е въведена абдомино-перинеална достъп (Маклауд, 1880), но е постигнат значителен напредък, само през последните години, когато тя е била приложена при новородени. Може би всички чехословашките педиатрични хирурзи, интересуващи се от тази болест, между prochilg, Fojtik, Кафка с Кутецки мазал, Zahor, Zucha и особено Франк. Основни познания, събрани в монографията Стивънс хирурзи Исаков и Москва. Lenyugikina Doletsky и по-специално на класирането.
Въпреки факта, че се появяват аноректална аномалии, разбира се, в същата форма и под формата на света, разделянето им е много различно в някои области и региони, и който води до много неясноти и неточности.
През 1934 г. то е било договорено, особено в Америка, много интелигентен класификация Лад и Грос, докато в Англия и Австралия, е направено разделението разработена и Денис Vgoi СИ (1951, 1955). Конгрес по детска хирургия в Мелбърн през 1970 г. одобри нов класификация, разработена както въз основа на ембрионални дефекти за развитие, така че на базата на съотношението на ректума и тазовото дъно мускулната тъкан. Не забравяйте, че това разделение е трудно, но това е пълна. Деленето на Лад и Grosr прост, кратък и практичен за нашите цели. Но, занимаващи се с аномалии детски хирург трябва да знае Мелбърн класификация, която за пръв път обърна внимание на отношението на червата и сфинктерите и се основава на задълбочен зародиш и анатомична основа.
Мелбърн класификация на аноректална аномалии:
По принцип се прави разлика високо ректално (повдигащия горе) и ниско напрежение анален (chrezlevatornye) деформация. И двете са коренно различни един от друг анатомично ембрионално, наличието на свързаните с аномалии, както и от гледна точка на оперативното лечение и прогнозата на. В допълнение, има и друга група, която има връзка към червата повдигащ още по-сложна: устието на червата, е на levatorov- ниво в този случай говорим за междинно (преминаване, временни) щамове, които от терапевтична гледна точка е много далеч не съществува единство на мнения.
В отделна група включва повече аномалии не са включени във всяка от трите групи, а именно смесен аномалия.
По този начин, според Международната класификация на Australian разграничат:

1. високо напрежение (над повдигащия);
2. ниско деформация (chrezlevatornye);
3. междинно съединение деформация (временна);
4. смесени аномалии.

Лечение на Ladd и Gross, адаптирани към нашите особености (Фигура 79):
Tin I - стеноза Ани. Анусът е затворена с изключение на една малка дупка разположени или в центъра или малко по-напред, но винаги в рамките на сфинктерите. Отварянето на малка, че тя е дори нарича Браун "микроскопичен ануса", Понякога е в сагитална посока пресича сухожилие, обхваната от нормална кожа ("вродени анален средната сухожилие"Бил Джонсън). Ануса обикновено конични прибран вътре, и само на дълбочина 1 см -2 откриваем ограничение.

Фиг. 79. аноректална образуване неправилна (Ladd п (IRAS) I. стеноза Ани: .. II атрезия ani- III атрезия Ани et RECTI: .. IV атрезия rivli.

Puc. 80. аноректална неправилно образуване - анормални движи връзки (фистули) момчета: и пикочния puzyrem- Б - с mochetochnikom- - с promezhnostyu- момичета: R - с vulvoy- г - д към вагината promezhnostyu- "ануса rerinealis",
Тип II - атрезия Ани. Анализ отвор е напълно затворен, най-често консервирани мембрана ануса до тънък, че напрежение при дефекация дете и го подава през него rayed мекониум. По-рядко ануса се затваря нормално, колкото е възможно по-малко по-пигментирана кожа. Сфинктер и повдигащия нормално развити.

Тип III - атрезия Ани et RECTI. Трудно е, това е за съжаление най-често срещаната форма (70-80%). Анус задънена улица няколко сантиметра над atrezirovannogo ануса. Обикновено комбинирани нарушения и сфинктера дефекти, агенезия на костта кръстната, опашната кост и т.н. В 80% от случаите в същото време там са необичайни връзки, обикновено -. Не е съвсем така - наречени фистули.
Момчетата възникнат фистула - ненормално връзка - с (Фигура 80а, Ь, с.):

1. пикочния мехур;
2. уретера (с или простатен специфичен мембранен част);
3. перинеума.

Момичетата (фиг. 80 грам, D, Е) ректо-уретрата съединения не се срещат при всички, и rectovesical само в изключителни случаи. Често има, обаче, връзки:

1. вулвата;
2. с вагината;
3. с перинеума (най-редките).

Фистули могат да бъдат от порядъка на абсолютен изключване да възникне в тип I и II, но не се наблюдава в тип IV.
Тип IV - атрезия RECTI - най-рядко се среща. Ануса и сфинктера нормално развити, по същия начин, както долната ректума отделя, горната част на която, обаче, е мъртъв край и на различни разстояния от долната разделят. Често има и други аномалии, които само по себе си може да бъде причина за смъртта: бъбречни аномалии, вродени дефекти на сърцето, атрезия на хранопровода и червата, гръбначни аномалии и други.
клиничната картина за отделните видове са различни:
I. Тип С оглед на факта, че като мекониум и детската стол течност може да бъде доста добър, за да се отклони през стеснен участък в ранна възраст почти не забелязвате болестта. Само когато бебето започне да се прехвърли на изкуствено хранене и стол става по-строги, има дефекация затруднения, под формата на лента стол, разтягане на дебелото черво по-горе стенозата, подуване на корема. Заболяването, обаче никога не се превръща в остра чревна обструкция.
За раздела за анален стеноза, трябва да се добави позоваване на така наречените ануса perinealis ventralis. Повече от веднъж той се счита само известна степен на стеноза на ануса и като такъв - погрешно - лекува. Клинично се проявява с запек и движението на червата много трудно. Вентрална устата на ануса често се намират извън външния сфинктер.
Лечението се състои от пластична хирургия но методът на координати и Hendren. Чехословашката знанията за тази аномалия, въведена Kabelka.
Тип II. Meconium не може да се отклони, така че тези бебета идват на лекар, преди някой друг. Още в ранна-1е на втория ден от живота симптоми на остра чревна непроходимост започват да се развиват: първо оцветен бълвоч жлъчката и по-късно да съдържа съдържанието на долните части на храносмилателната система. Ако анален мембраната е тънка, после вика на едно дете и тя протегна й блести мекониум той дава по-тъмен нюанс.

Фиг. 81. Проучване на рентгенова снимка в позиция с главата надолу: а - в предшестващата-последваща proektsii- Б - страничен изглед с атрезия Ани.
Тип III. Решаващо е наличието или отсъствието на фистула. Когато тя се появи, че е важно дали има достатъчно пространство и по този начин, независимо дали тя е функционална възможност за изход мекониум и стол в достатъчно количество. Ако фистулата липсва или е твърде тесен - това е почти 2/3 от пациентите неща -, симптомите на остра чревна непроходимост, както в тип II. Фистула с урината апарат може първоначално да nezamechennym- заболяване Докато острата: детето е изправена пред сериозна инфекция на уретрата или запушване, или и двете. Когато уриниране уретрата преминава през малък размер на мекониум и изход газови мехурчета. Когато изследването на урината - и това трябва да се повтаря - микроскопски откриване мекониум и особено големи enidermialnye клетки. Това е прост и надежден метод в сравнение с tsistoradiografiey, да не говорим за цистоскопия, в които почти никога не успее да засече фистула, която затвори устата на мекониум изстрел и временно цистит. Понякога, за съжаление, фистула остава незабелязан дори когато операцията: на стола в такъв случай defecates и да продължи през уретрата, което води до тежки цистит и уретрит с типичен външен устата зачервяване на пикочния канал (уретрата). Фистули в вулвата или вагината, можете да в повечето случаи да бъдат идентифицирани по външен вид, особено през фистулата да въведе сондата в предполагаемата посока на ануса: след това сондата се сондира отвън. Този тест обикновено се подтикне повече от рентгеново контрастно с тегло. На изпит разпознава като фистули с преграда. На мястото, предназначено ануса понякога е надлъжна гънка на кожата и, по-често въвлечени в безизходица трапчинка. Фистули обикновено си уста между скротума и стената - като изключение, той се очертава като подкожна далеч напред от коридора до шева на скротума, или пениса (фистула scrotalis, фистула suburethralis).
Тип IV. Нормалният вид на ануса дупка зона част на растението, за да се гарантира, че няма zapodozrevayut аномалия или ректума щам - повече от това, че е изключително рядко - в резултат на което детето е приет в болница с развитието на остра чревна непроходимост. Изследване чрез ануса показва пълното затваряне на ректума и по този начин да доведе до остра чревна обструкция.

Фиг. 82. Poubeau-опашната ("greptormondskaya") Прав. Фигура skiogramme вкостен скелет на таза novorozhdennogo- опашната кост не втвърдени (от Stephens) - 1 - срамната кост 2 - L5, 3 - S1, 4 - опашната кост.

Рентгенова инспекция. В аноректална фистула без деформация трябва да се идентифицира, който идва в опашната посока Blind (сляпо) края на ректума и какво е разстоянието между него и мястото да бъде ануса, които трябва да донесат на червата. За тази цел методът Cackovic - Wangensteen-Rice (. Фигура 81а, Ь) Направи рентгенова на детето в положение на главата в преки и странични издатини, които определят Poubeau-опашната линия. Водещ място етикет марка на предназначени ануса и глутеалната бразда намазани с крем контраст. Poubeau-опашната линия, а след това, е отличен инструмент за разделяне на ануса и ректума отклонения на ниско и високо напрежение, което е много важно за лечението.
Poubeau-опашната ред: втвърдяване на срамната кост започва през втория месец на ембрионалното развитие при ацетабулума и преминава по-нататък по горните клони. При раждането, тази линия се появява, както е показано на фиг. 82. Център на вкостеняване на петия сакрален сегмент се появява приблизително около 4-ти месец на вътрематочно живот и при раждането прилича малко схванат пръстен. Връзката между сакралната кост и опашната кост - гръбна граница линия - разположен непосредствено под него. Tailbone новородено на рентгенова снимка не се забелязва. И двете условия - срамната кост и съединение сакрума и опашната кост - свързан условно pryamoy- и формира Poubeau опашната-линия, което е добро средство за анатомични разделителни аноректална аномалии (Stephens). Тази линия има смисъл само ако се установи, в точния центрирани рентгенографии в страничен изглед. Това се постига с това, че X-лъчевата тръба се центрира точно на по-големия трохантер, разположен точно над центъра на рентгенов филм касета. С подходящи за центриране контури двете седяха кости се припокриват, изглежда като него. Обикновено те правят грешката на центриране на картината в средата zhivota- контури бедрено-срамните кост и не се припокриват взаимно, при което така получената линия не е подходящ за проценти (Фиг. 83а, б).
Когато цитат skiagraph страничен изглед Cackovic - Wangen-Steen-Райс трябва да знаете:
а), при условие че раздуване на стомаха достигне определена степен, това отнема минимум 24 часа, съдържанието на газа не достигат до терминал безизходица дебелото черво, не избутва mekoniy- рентгенографии, заснети преди, може да създаде впечатление, като че пречката се намира по-горе ( например, в напречната дебелото черво или терминалния илеум). Рентгеновите снимки, следователно, трябва да бъдат отстранени само след 18-24 часа живот, никога досега, за това как да държи бебето в продължение на 3-4 минути в главата надолу висяща позиция, така че газовете са изцяло запълнени с най-опашната част на дебелото черво.

Фиг. 83. skiagraph новородени таза в главата надолу позиция: а - правилно taz- центрирана в средата на рентгенови лъчи могат да се видят кръстосващи взаимно контури на двете тазовата kostey- 1 - опашната кост, 2 - срамната kost- б - неточно в центъра на таза, контури не са близо един до druga- затова Poubeau-опашната линия не upotrebimo за правилното lokalizatsii- при правилна изравняване трябва да бъдат етикетирани на големия трохантер (в Stephens)."
б) контурите на крайната част на газове сянката на дебелото черво, получен не трябва да имат криви, и трябва да е гладка, закръглено клюн vyhodyaschimi- или черва трябва да бъдат в тази точка напълно опъната.
в) едновременното присъствие на широк кратко или фистула, например, между ректума и вагината и перинеума, през него изтичане на газ се появява, което води не са подходящи за радиографии проценти. За щастие, този вид фистула лесно се разпознава дори и при проверка. Напротив, лумена на лицева страна-уретрата фистула е толкова тесен, че е лесно запушена мекониум, газове през него и не се отклоняват рентгенографии са добре разглежда.
ж) Ако едно дете по време на снимане само zazhmet м. пуборекталния, най-опашната отдел ректума отново Не е попълнено газове. В такъв случай е необходимо да се повтаря на записа. (Stephens препоръчва да се направи - ако е необходимо -. Под анестезия хип площ)
г) Както е споменато по-горе, рентгенографии на деца отстраняват не по-рано от 18-24 часа след раждането. А по-точно определение на този термин се има предвид Wangensteen и Райс, която препоръчваме да се рентгенови лъчи, не по-рано от 12 часа след раждането, и не по-късно от 15 часа. Те вярват, че по това време - за съжаление, този период от три часа е много кратък - слепи, задънена улица atresial ректума вече попълнено погълнат въздух, но все още не изпълни с мекониум натрупаната. Въпреки това, тъй като индивидуалните различия процент преминаване през отделните кърмачета може да бъде много важно, и в този случай има възможност за неправилно тълкуване установяват факти и следователно представляват неточна диагноза.
През 1970 г. Murugasu предложи нов метод, който докладва на австралийския град Мелбърн: детето в легнало положение е поставен на маса с рентгенови лъчи. по-ниски Крайниците му са изкривени и отгледани в бедрата. След atrezirovanny ануса прилага дебелина куха игла към централната част на долния край на опашната кост. По време на преминаването на иглата се наблюдава от skiagrafii. Дори на този етап, обикновено попадат в лумена на ректума, ако атрезия е ниска. Ако, обаче, е висока, е необходимо да се държат на иглата kopchiku- по дължината на предната повърхност на иглата се завърта леко във вентралната посока да проникне в лумена на дебелото черво. На проникване на доказателства газогонно. На този етап от страна пълнене мекониум и се инжектира 2-Zml verografin. Веднага произвеждат рентгенографии и страничните издатини, които на първо място трябва да се отбележи, оцветяват ануса. Този метод е абсолютно безопасно, рентгеново изображение на сляпо края на ректума и неговата връзка с околната среда е отлична, а освен това позволява откриване на възможното наличие на фистула с mocheobrazovatelnom единица. Kabelka и сътр. Трябва да отбележим, че този метод на научните изследвания е доказала себе си много добре от нашата клиника. Те, както и други автори не спазват никакви усложнения или възпалителен, независимо от факта, че информацията, започнаха да се появяват през последните години, че новородено мекониум не напълно стерилни. Смятам, че в момента се занимава с подбора на метода на изследване.
На базата на сравнение корем опашна линия, определена на описаната рентгеново изследване, с диагнози при аутопсия, беше определено (Kelly, 1969), че монтажната м. Пуборекталния на мястото на въздействие върху чревната стена или стената на фистула или заобикалящата уретрата или вагината под щам в действителност, тя намира малко по-ниска, отколкото ректума показва Poubeau Онлайн. Най-ниската точка е равнината, определена от долната полюс на кости, на бар верига - така наречените "първата точка", Така че, всъщност, само през тази "първата точка" Критичната граница между наднационални и chrezlevatornymi деформации. Сянка газ между Poubeau-опашна линия и I-то място е междинен район. Ако по-рано избран перинеална достъп до тези щамове, като се смята, че те са в действителност, nadlevatornye, най-добър достъп от сакралната кост с минимален риск от увреждане на сфинктер (Smith, 1976) в момента.
В ано-ректални ултразвукови атрезия и консумират изображение застой ректума, както и за измерване на разстоянието до мястото на ануса (дължина и atrezirovannogo разположение част) на нормалното място. Понякога е възможно по този начин да се докаже наличието на аномален съединение (фистули) (Weitzel и сътр., 1984, Kolihova и сътр., 1885).
Сравнително подробно тук възможностите за днес практикувани от рентгенови лъчи, по-специално за да се определи местоположението на по-ниска ректума безизходица, а разстоянието между него и мястото на предполагаемото местонахождение на ануса. I споменато по права опашна пубис, както и на страната на оценка skiagraph в положението на главата надолу. В този раздел е умишлено оставен в тази публикация има за цел да привлече вниманието към не винаги прави пътища и пътеки, водещи до нов, по-съвършен. Въпреки това е ясно, че тази тема вече е в сила позволи въвеждането на сонография (Weitzel и др 1984 г., Kolihova и др., 1985 г.) С помощта на ултразвук получи възможност да представят в задънена улица на ректума и точно (може да се каже с абсолютна точност) измерване на разстоянието от ануса (atrezirovannogo дължина част) на нормалното положение. В момента, в повечето случаи са отказват да рентгенов преглед в позицията с главата надолу върху Cackovic - Wangensteen-ориз. Наред с другите неща и поради това не може да се надценява опасност при вдишване за деца, в резултат на прилагането на разпоредбите на посочената с главата надолу.