Локално лечение на остър остеомиелит - остеомиелит при деца

Локално лечение на остър остеомиелит

Предимствата на прост дисекция subperiosteal абсцес преди основната кост трепанация

В продължение на много десетилетия широко обсъдени два начина: 1) откриване на кухината на костния мозък или от кост краниотомия го пробиване в един или повече региони и 2) раздел на меките тъкани, заедно с надкостницата, без намеса на костта.
Най-старият метод, използван в древни времена, се третира с мир и лапи, и откриване на абсцес в меките тъкани прибягват до отварянето му. Що се отнася до поражения в костта, има лекар смята себе си безпомощен, и там е само една надежда за лечебните сили на природата. Все пак постно и отделни хирурзи често използвани режат меките тъкани до мозъка на костите, за да се отстранят с нея открити припадъци.
В XVIII и началото на XIX век имаше някои предложения за отстраняване на свободно лежащи усамотява. Въпреки това, в антисептик за време на операцията са по същество безпомощност при лечението на остеомиелит. Shassenyak, Gossel и др. При тежки случаи, единственият шанс за излекуване, се счита за началото на ампутацията.
След въвеждане на антисептици и след това започва да се използва по-широки асептични хирургични техники за лечение на фокусното кост.
Метод радикал трепанация кост с широко отваряне на медуларен кухина и отстраняване на гранулационна тъкан и некротични костни области считат в края на последната година и началото на този век, само правилно. За началото на операция на принципа на "където гной, има Пъди" говори за хирургичната конгрес през 1894 г., по-голямата част от германските лекари, както и значителна част от френските хирурзи водени от Lannelongom от хирургическата конгрес в Париж през 1907 г. В същото време това е основната трепанация За разлика от средното. който се произвежда само в краен случай, ако общото състояние след отваряне subperiosteal не абсцес подобрена. Поддръжниците на първичния радикал трепанация предлагат на отворите медуларен кухина, без да се чака за образуването на subperiosteal абсцес, или едновременно с отварянето му sdalblivaya костната стена и отстраняване на костния мозък в значителна степен.

Много от привържениците на този метод се намира в 17-ти конгрес на руските лекари през 1925 г., когато издаването на лечението на гнойни остеомиелит е бил подложен на обществен дебат. В полза на широк краниотомия в база остър остеомиелит па 385 кутии ЗИ Пономарьов. Изявлението му бе подкрепена от редица участници в конгреса. NV Лавров (1929) също смята, че е необходимо да се премахнат всички засегнати, тъй като той поддържа абсцес. VD Chaklin, Mac Адам и др., А сега е на мнение, че борбата с заплашително сепсис и токсемия трябва да бъде отстранен от всички джобове на гной, така че най-добре е да се използва широк трепанация на костта, още повече, че може да бъде гнойни поражения в костния мозък и без периоста е обелени излив.
SI Voropchihin и А. Vdovin (1960) предлага възможност по-рано, за да отворите кухината на костния мозък чрез множество перфорации СИДР кости и вярвам, че този метод е нежна. Поддръжници на основната кост трепанация смятат, че хирургът, който за първи път среща съкращения на меките тъкани, по-късно ще трябва да се справят, е, некроза, дълги фистули и абсцеси на костите по-често от това. който работи на коренно в ранните стадии на болестта.
Въпреки това, тези възгледи модерен изследователски все опровергани. На първо място, опитът показва, че всеки трепанация нарушава кръвоснабдяването на костта, и с радикално намеса в допълнение към засегнатите зони с повишен са отстранени и здрави, ако говорим за общото трепанация като превантивни мерки срещу некроза на костите. В този случай съществува опасност от отваряне на порции на костния мозък, които не са включени в процеса. По този начин, радикална трепанация, в допълнение към безсмислието, прави повече щети, да не говорим за факта, че не е добре толерирана сериозно болен, който най-често се препоръчва.
В контраст с основния метод на трепанация на костите при остър остеомиелит все по-често започна да се намери метод за разпознаване на дисекция меките тъкани до костта само с откриването на subperiosteal абсцес.
Друг SP Kolomnin експериментално доказано в 1873 Възможност (прехвърляне на мазнини и костен мозък възпаление продукти по периоста. СИ. V. Минин през 1882 г., започна да се прилага нарязани меките тъкани с дисекция на периоста, но без трепанация кост.
Особено важна роля за въвеждане на този лек метод за лечение xipypgicheskogo TP Krasnobaev. В доклада си на 17-та конгрес на руските хирурзи той докладва за 428 случая на остър остеомиелит, лекувани с разрез без трепанация кост, без въвеждането на тампони или измиване гнойна кухина. С течение на годините, TP Krasnobaev е друг голям привърженик на консервативната метод. В статия, публикувана през 1939 г., той отбелязва, че повечето от хирургична дейност в началото на остър остеомиелит е не само ненужно, но и вредно. Последователи на този метод (SD Ternovoky Владимир Turbin, IA Смирнов, NY Romantcev и много други) смятат, че присъствието на subperiosteal абсцес показва адекватна изтичане на гной от кухината на костния мозък.
Постепенно се измества към по-консервативен метод на работа и тези лекари (VF-Yasenetsky воини и др.), Отдавна са привърженици на радикални интервенции в остър остеомиелит. Лор (Lohr) вече предупреждава за началото на операциите, дори и ако има усамотява като "изненадващо кост 410, видими на рентген мъртъв отново се структурата на новородените." Изключения са пациенти, които след срязване padaet- температура в тези случаи след една седмица, чакащи пробити кост.
Осъществяване консервативна операция, която намалява до дисекция на меките тъкани, позволява много хирурзи обаче отваряне на медуларен кухина в костния мозък подозира флегмон, когато след дисекция на периоста ясно гной от съдови каналчета или под периоста не е гной (ММ Shalagin, NN Terebinsky KK Vvedenskii Novotelnov SA и др.) се препоръчва особено кост trepanning в септични пациенти с треска, левкоцитоза и 30 000-40 000, смяна на левкоцити наляво бактеремия с.
Има предложения за уловка, когато голи кости имат червеникав цвят, съответстващ на добрата васкуларизация и, напротив, изглежда, безкръвна, белезникаво, сухи и излъчва тъп звук на ударни инструменти. Въпреки това, от типа на костите не винаги е сигурен знак, тъй като промените в повърхностните слоеве на костта не показват наличието на гной в кухината на костния мозък. От друга страна, ако е налице дълбоко лезия в кухината на костния мозък, слоевете на костната повърхност ще бъде почти без промяна. Ето защо, трябва да помислите за други признаци на костно-мозъчни лезии.
Giedra (Hedri, 1925) дава известна диагностична стойност наличието на мазнини в кръвта или урината, като мазнини костния мозък попада в общото кръвообращение поради повишено налягане в костта. Все пак, това не засяга изберете метод операция, тъй като капчици са мазнини и subperiosteal абсцес, което показва, че съобщение медуларен кухина пространство subperiosteal на [Nakata (Nakata)].
В съответствие с настройките на които понастоящем са приети от много лекари, ние се ограничаваме в острия стадий на остеомиелит меките тъкани разрез до костта под анестезия с етер кислород. В същото време ние избягваме разрез в близост до основните съдове и нерви. Опасността е не само, че те биха могли да наранят голям съд или нерв, но също така, че на тяхната гной е в състояние да се стопи на стените на съда и да доведе до кървене. Измийте гной нервни стволове могат да се включат във възпалителния процес и получената допълнително белези може да предизвика компресия на нервите с последващо болка и дисфункция. Необходимо е да се избегне нараняване на ставната капсула, за да не се заразят ставата.
Общото състояние не се подобри след тъкан разреза на мека, отваряне на медуларен канал, обаче широко може да се получи, не подобрява. Този метод ще се използва в 23 случая с тежка, не се подобри след прерязването, както и всички благоприятни резултати не са чували от него. Обратно, определен отпечатък състав, че отварянето на медуларен кухина влошава само по време на процеса.
Силни аргументи в полза на изоставяне на първичен костен трепанация също дават нашите хистологични изследвания. Тя е в смъртни случаи в първите дни на болестта, ние открихме, че така наречените джобовете на гной в костния мозък се формират основно от отделните групи от разлагаща и да се изроди миелоидни клетки. Инфилтрация и некроза на костите в и около съдови канали не са разположени под формата на големи натрупвания и бяха разпръснати значително разстояние медуларен кухина и кортикална кост слой. Това може да даде отвор медуларен кухина в ограничена зона в ранните стадии на болестта, когато все още не е оформен гной и има значителен брой различни размери и форма огнища на некроза и инфилтрация на клетъчната кръгли елементи полинуклеарите и прераждане миелоидни клетки, разпръснати върху голяма площ?

Фиг. 73. Остеомиелит на тибията (D. дете на 4 години). Когато кост трепанация на гной в кухината на костния мозък не е бил там. Момичето умира на 6-ия ден на заболяването. През кости намерени области на некроза и кръвоизлив (а) - абсцес в правилното смисъла, в костни лезии са нето-клетъчна инфилтрация кръг с кръвоизливи (б) и subperiosteal абсцес (с).
Нашите данни показват също така, че по-нататъшното развитие на процеса под гнойта на периоста натрупва рано, отколкото в медуларен кухина. Това е липсата на изразена гнойни огнища в костния мозък, ние открихме значителни язви по nadkostnitsey- а върху вътрешната повърхност на периоста и околните съдове са типични лезии със значителни натрупвания на белите кръвни клетки и бактерии (Фиг. 73).
Трябва да се отбележи, че в някои наблюдения сме открили пробив на гной под надкостницата на първичния гноен акцент в метафизика (фиг. 74). Това е в съгласие с наблюденията Starr Гарт и други, които смятат, че най-ранният гной перфорира костта в епифизата линия и следователно попада в периоста и медуларен канал е заразен за втори път от subperiosteal пространство чрез перфориране на костни съдови канали. Ето защо, авторите предполагат, през първите 1-2 дни, когато инфекцията е локализиран в своята метафизика, бормашина метафизалната пореста кост на засегнатите на няколко места, и се отцежда раната.

Фиг. 74. Остеомиелит на тибията. Продължителност 5 дни от заболяване (дете, Р., на 11 години). Пробив гноен фокус под надкостницата на метафизика.
и - лезии разпадат миелоидна тъкан-б - на tkan- гранулиране - вазодилатация в epifize- г - откъсване периост гной проби от метафиза.
Ние не успяхме да се провери ефективността на този метод в клиниката, тъй като пациентите в острата фаза на остеомиелит дойдоха при нас сравнително късно. Но в случаите, когато пациентът се доставят в първите дни на болестта, ние пробити едно време метафизика. В същото време, ние открихме, 11 пациенти повръщане кухина в метафизика и изцедени, но по-късно все още трябваше да се прибегне до sequestrectomy и премахване на плоча усамотява за диафизиално кост. По този начин, trephination метафизика не се променя обичайната възпалителен процес, да не говорим за факта, че тя представлява риск от инфекция и увреждане на ставите и епифизата хрущял. Чрез този метод, ние вече не сме курорт.
Нашата негативно отношение към първичните, дори и ако внимателно отваряне на медуларен кухина, въз основа на опита в лечението на остеомиелит при деца. Възможно е, че основната кост trepanning оправдано при възрастни, в който първоначалното фокуса в костите е добре локализирани и кората е по-плътен и по-малко проникнати съдове и следователно представлява значителна пречка за освобождаването на гной от кухината на костния мозък под периоста. В допълнение, лошо беля периост възрастен, който предотвратява образуването на subperiosteal абсцес, следователно, която се образува в костта (Н. Петров, И. гърци Zabludovshy М. А. и др.). В същото време, на децата, както и по-малкият е детето, толкова по-ясно изразен е, гной отлив чрез добре кръвоснабдена кост kordovyj слой обикновено не се срещат препятствия.
Що се отнася до къси и плоски кости, в която гной намира изход чрез стапяне тънка пластина на кортикален слой.
По този начин, клинични и хистологични данни със сигурност да отхвърлят оферта за откриване на първичния медуларен кухина под остър хематогенен остеомиелит при деца.
В подкрепа на принципа на съхраняващи оперативно лечение на остър остеомиелит при деца е безспорен заслуги TP Krasnobaeva, в рамките на няколко десетилетия са допринесли за представянето си в различни общества и изпълнения на полиграфичен въвеждането му в клиничната практика.