Обилно стомашно-чревно кървене - аортна аневризма - грешка в диагностиката и лечението на остри заболявания и травми на корема

Друго заболяване, внезапно възникнал, аортна аневризма е пробив в хранопровода или Uzury аортна стена от хранопровода когато рана, рани от залежаване от чужди тела язви или рак. При тези пациенти, причината за кървене е намерена под внимателно събрани история, която се проведе по време на изследването, и рядко се извършва операция за задаване на невярна диагноза, но в някои случаи и грешки са възможни.
Като пример, анамнеза на пациента Sh погрешно диагностициран с "обилно кървене". Смъртта е причинена от кървене от arrozirovannoy гръдни аортна язва на хранопровода, много години след каустик изгаряния.
Пациентът Sh, на 21 години, е взето от линейка в болницата 19/03 1948 с диагноза "кървяща язва." През 1932 г. той е бил изгорен хранопровод сода каустик, за които той е бил третиран в болница в продължение на 3 месеца. Анамнеза събира повърхност се дължи на факта, че пациентът временно губи съзнание. В 11 часа е имало внезапно повръщане на кръв с съсиреци, празнува изпражнения. Пациентът загубил съзнание. Sharp анемия. Студени крайници. Pulse не се открива. Артериалното кръвно налягане не е определена. Корем мек, безболезнено. Разплискваме в стомаха. След прилагане на сърдечни агенти и капково преливане (6 флакона) появи щифт 104 импулса в минута и кръвното налягане съответства на 70/45 mm Hg. Чл. Пациентите са подложени на консервативно лечение. Той почина внезапно (кървене).
Патологична диагноза: езофагеална язва след каустик изгаряния. Arrosion гръдната аорта с фатален кръвоизлив. Анемия. Дегенеративни дегенерация на вътрешните органи.
Кървене от рак обикновено се появява в своя упадък, който е в по-късните етапи, когато вече са налице признаци на трудност, преминаващи храната през хранопровода. Но при аутопсия при пациенти, които са починали от кървене, язва понякога се намери малък раков тумор на хранопровода, перфорираната стената на хранопровода и аортата. При тези пациенти, спешно приета в болница и изследвани по-рано, за източника на кървенето вземат arrozirovanny съд от стомашна язва, която преди е била "тиха", асимптоматични. Понякога такова кървене е спряна за известно време, тъй като тромби, образувана в кръвоносните съдове и след това повишаване на кръвното налягане настъпва кървене отново. Трябва да се подчертае, защото смятат, че кървенето от аортата трябва да е винаги фатално. До смърт при тези пациенти са дните, а понякога и седмици (Б. Рибаков, 1941).
В допълнение, рак на хранопровода, понякога придружени от дисфагия, и разпространението на рака извън хранопровода причинява болка в гърба и гърдите.
Ето един откъс от историята на пациента погрешно диагностициран с "кървене в стомаха", който влезе на пациента.
Пациент К., на 62 години, е приет в болница 28 / VII 1951 20 / VII, докато яде "нещо се задави." Вечер почувства добре, температурата до 40 °. Пациентът се третира с дясното едностранно пневмония (пеницилин). 27 / VII сутрин беше обилно повръщане на кръв (около 600 мл). В 16 ч същия ден и през нощта 27 до 28 / VII кървене рецидив.
На прием на пациента е многократно повръщане с кръв. Той призова за консултация терапевт не патологични изменения в белите дробове не са намерени. Когато е установено, флуороскопия хранопровода и стомаха, че течната смес от бариев забавено от ниво D7-8 и се промива с вода. Пълна обструкция на хранопровода. Въз основа на данните от рентгеновия анализ е с диагноза "чуждо тяло на хранопровода (?), Рак на хранопровода (?)." 29 / VII е направена езофагоскопия. Когато езофагоскопия се открива в хранопровода течност барий. В средната зона на гърдите - Polpe обтурация на хранопровода чуждо тяло. Помислете за чуждо тяло се провали, като я натопи в стомаха. В този момент, тя започва обилно кръвотечение от хранопровода, което доведе до смърт.
При аутопсия бе намерено стена перфорация на хранопровода и аорта чуждото тяло (костите). Обилно кървене от аортата в стомашно-чревния тракт, остра анемия.
Редки причини масивно кървене включват кръвоизлив, развива като резултат от перфорация на атеросклеротична коремна аортна аневризма в стомашно-чревния тракт. Според Schiff, те се намират в 0.8%, и в съответствие с нашите данни, - 0,7% от всички гастроинтестинално кървене.
Първото описание на пробив в корема аортна аневризма в тънките черва, което намираме в лекциите по хирургия Купър, доставени в Лондон през 1817 г. В чуждестранна литература преди 1966 92 наблюдения бяха публикувани.
На вътрешния литературата не успя да намери описание на 13 случая на аортна аневризма перфорация в стомашно-чревния тракт (GS Мойсей 1954- V. Лавров, 1955- VN Даг H. Heinemann, 1956 С. L. Minnick , 1957- RM Shevchenko, 1961- MB Дубински, GZ Маркман, 1961- G. Papunin, 1963- Anbroh J., 1965). От това наблюдение на 10 пациенти перфорация аневризма настъпили в дуоденума и в йеюнума 3-. Ако добавим нашите две наблюдение (перфорация на аортна аневризма в дванадесетопръстника и сигма), се оказва, че в света литература описва 107 дела.
Както е известно, аневризма на базата на артериосклероза, или сифилис, се наричат ​​истински или първични аневризми. Вторичните или фалшиви аневризми наречените аневризми, развиващ се след реконструктивни операции на аортата. В допълнение, фалшиви аневризми също включват пулсиращо хематом, травматичен произход, стената на което е представено с реконструирания обвивка на съединителна тъкан, докато истинската аневризма може да има нормална ендотелиална облицовка.
Чрез Schmaus, 75% от аневризми в началното и 25% вторичен перфорация се случва, когато долната хоризонтална клон на дванадесетопръстника. Това зависи от факта, че тази част на дванадесетопръстника е фиксирана мезентериални съдове отпред и отзад на аортата, не могат да издържат на засилващия се натиск на аневризмата.
И двете първични и вторични усложнения на аневризма при мъжете се срещат по-често от жените (6: 1). Възрастта на пациентите в двете групи съчетани 45-100 godam. Трябва също да се отбележи, че аневризми са открити при кърмачета (Rokitansky, PS Polykovsky).
Пациент К., на 64 години, пенсиониран. Изпрати на болницата от клиниката 21 / X 1966 с диагноза "стомашно-чревно кървене". Ill 19 / X 1966, когато имаше коремна болка, замайване, слабост и стол черно. В рамките на 3 години, болни с хипертония, не се наблюдава язвена болест, имаше пристъпи на астма.
На прием: пациентът беше бледо, пулсът 98 удара в минута, ритмичен, задоволително пълнене. Артериално налягане е 170/100 mm Hg. Чл. Сърдечни тонове са приглушени. Корем мек, безболезнено. Когато ректално изследване в ампулата на ректума открива черен стол. 24 / X общото състояние е задоволително. Черно стол все още беше 22 / X 1966 и 24 / X - нормален цвят. 25 / X след обилно изпражнения се появи световъртеж, умора, бледост. Кръвното налягане 85/50 mm Hg. Чл. Pulse 100 удара в минута. Спешно произведени интравенозно
инфузия на 1% разтвор на калциев хлорид и 2 флакона на складирани кръв. Кървенето е спряло, състоянието се подобри. Хемоглобин - 55%, еритроцити - 2 250 000, левкоцити - 9000 пробождане-17,5%, trombotsity- 180000, протромбиновото индекс - 80% калциев съсирване на плазма - 97, време на тромбин - фибриноген 11 - 526 мг%, фибринолиза - 5%, вискозитет на кръвта - 3, хематокрит - 30/70, рН - 7.33, алкални резерви - 62,4 cm 3, урина - обикновен диастаза - 64 единици, и остатъчен азот -. 75 мг% общ протеин - 6.34 гр% албумин - 50,5%, глобулин - 49,5%, билирубин - 0.4%, кръвната захар - в нормални граници. Към 3 / XI 1966 състоянието на пациента е добре. 3 / XI в 18 часа и 20 минути се появява внезапно хематемеза и черен стол. падна кръвното налягане. Въпреки енергичните мерки, включително и кръвопреливане, пациентът е починал.
Пациентът е починал от обилно стомашно-чревно кървене с неизвестна етиология, хипертония, aortokardioskleroza.
Патологична диагноза: абдоминална аортна аневризма торбичка. Перфорация на аневризмата в дванадесетопръстника. Хеморагична анемия. Хипертонична болест на сърцето. Смъртта е причинена от анемия.
В този случай разликата във времето между първия п последното кървене беше 14 дни.
Пациент П., на 80 години, пенсиониран.
Доставя спешна лекар 17 / VIII 1966 22 часа 10 минути на обилно кървене от ректума. Кървенето започна 30 минути преди прием. Преди това е бил относително здрави, според стомаха някои подуване и пулсираща болка в продължение на дълго време.
Състоянието на пациента при допускане е много трудно: кожата рязко бледа, пулсира аритмия, запълване на малки, 100 удара в минута. Сърдечни тонове са приглушени. Артериалната davlenie90 / 50 mm Hg. Член на хемоглобина. - 54%, еритроцити - 3 600 000, 9000 leykotsity- хладно оръжие - 36%, ROE -45 mm за час. Диастаза U-256, общ протеин -5,9 грама% остатъчен азот XI -56%, протромбиновото индекс -. 88%, време на тромбин - 10% fibrinogen- 308 мг, фибринолиза - 3%. червени кръвни се освобождава от ректума, течността и сплъстена. На ректално туширане се установи наличие на патология. Палпацията на корема е мек, участва в акта на дишане. В лявата половина на корема определя гъста тумор, оставяйки в лявата горна квадрант и таза, под пъпа - дермална белег. Не са открити гинеколози патологични промени, с изключение на тумора, който е дефиниран по-горе дъното на матката, т.е. в таза и се простира към лявата хипохондрия. Туморът е плътен, ограничена подвижност, пулсиращ над нея auscultated.
За целите на хемостаза прилага интравенозно 300 мл 1% разтвор на калциев хлорид, менадион и 100 мл 5% аминокапронова киселина. Кървенето е спряло. На следващия ден: gemoglobin- 35% червени кръвни клетки - 2 000 000, в деня на пациента е все още обработва odnogruppnoy 250 мл кръв. 23 / VIII - след клизма се образува столове нормален цвят. Не кървене. 26 / VIII пациент е бил активен, той започна да се разхожда в отделението. Независим стол. Pulse 85 минути, ритмични, 120/80 кръвно налягане mm Hg. Чл. 27 / VIII (10-ти ден след получаването) за изясняване на диагнозата решава да направи retropnevmoperitoneum. В 12 часа на пациента се вземат под превръзката се подредени в гинекологични позиция. В момента, когато докторът влезе показалеца си в ануса, за развитието на силна кървене. Веднага започва пациента кръвопреливане, фибриноген и други хемостатични агенти. Общо болен
 излива в 2000 мл кръв два пъти в състояние да повиши кръвното налягане и кървене спря, но след 20-30 минути се отново възобновено. В 17 часа на настъпване на смъртта.
Пациентът умря на коремната аортна аневризма, общ атеросклероза, posthemorrhagic анемия.
Патологична диагноза: обща изразена атеросклероза с първична лезия на аортата. Торбовидни аневризма на абдоминалната аорта и илиачните артерии. Перфорация на аневризма на сигмоидна дебелото черво с обилно кървене. Хронична язва на дванадесетопръстника. Verhnedolevaya едностранно пневмония.
В този случай, времето между първото и последното кървене е 10 дни.
Много голяма трудност на диагноза "перфорация на аортата и кървене." Ето защо, ние трябва да се придвижат от предходната клиничната картина на корема аортна аневризма. Какви са симптомите на това заболяване? Според литературата и нашите наблюдения, почти всички пациенти се оплакват от болка в епигастриума региона, понякога херпес характер, излъчваща на гърба, скротум, бедрото, поне в рамото и ръката. В същото време идва един загуба на апетит и лека загуба на тегло. Оплакванията на тези пациенти, които понякога са подобни на оплакванията, типични за стомашна язва или остри заболявания на други органи на коремната кухина. В тази връзка, ние описан случаи, когато пациентът е извършена резекция на стомаха, апендектомия, гледайки илеус (Полък, Rattu и Smiddy), а понякога, знаейки, язвена болест, дълго съхраняват такива пациенти на диета, и само след смъртта изяснена истинската природа на заболяването ( Lawton, Peterson и Brity).
Горният обяснява аневризъм на налягането болка много нервни корени и симпатична ганглии намира в непосредствена близост до аортата и високо мезентериална артерия намалявайки.
Род и Williams (1961) изследват 100 истории на пациенти с аортна аневризма отбележи, че болка в лумбалната област са 43 пациенти и 25 са разположени в епигастриума, 8 - в гърба, на 6 - слабините и 2 - бяха кореновата характер. GK Bogdanovsky отбелязва, че кореновата болка е придружена от слабост в краката. Наред с това, има описания на пациенти, чиито болки симптом липсва. Така, съгласно Estes, коремна болка наблюдава само в 37.3% от пациентите.
Друг симптом е пулсациите на тумора в коремната кухина обикновено се намира отляво на средната линия (в 50-80% от случаите). Стойността на торбичка аневризъм може да бъде различна: от череша ями, когато не е възможно да се изследва, до огромни размери, когато образуването на тумори започва от нивото на пъпа и отива в таза. Малки аневризми не може да се развие, тъй като те увеличават риска от проникване, се увеличава. Аускултация на тумора може да се чуе на систолното роптаят, че се чува през феморалната съдове. Кръвните резултати показват повишена скорост на утаяване на еритроцитите. Понякога пациенти отбелязват повишаване на телесната температура, дължаща се на инфекция от тромботични маси депозирани в аневризмата. В редки случаи, има uzurirovanie прешлени на налягане аневризма. Ако бъде открит тази функция, е необходимо да се обърне внимание на състоянието на междупрешленните дискове, които са все още непокътнати.
Компресиране на дванадесетопръстника аневризма може да предизвика симптоми на обструкция, а там е повръщане. Radiographically маркирани промени, като при тумор на главата на панкреаса. В тези случаи, във връзка с стеноза на пациента да работи и да наложи gastrojejunostomy.
Според Естес, само на 10 пациенти с коремна аортна аневризма са живели в продължение на 8 години, обикновено се появят смъртни случаи в рамките на 1-2 години след неговото признаване.
Както е посочено по-горе, разпознаване е много трудно за образуване на aortointestinalnoy фистула, придружен от различни степени на кръвоизлив (Hunt и Weller, Baer, ​​Loewenlerger, Sohromek и сътр., Виард и Lombardo, де Backey).
От наблюдения може да се отбележи, че перфорацията на аневризмата коремна в червата не е наведнъж. Първият кървенето е рядко силен, смъртоносен, образувани в резултат на тесния отвор, лесно затваряне на кръвен съсирек. В 50% от пациентите между първоначалната и фатална кървенето е интервал от повече от 24 часа- в много случаи се изчислява в седмици. Според Брок и Грос, интервалът между първата и шестата година той възлиза на кървене. Това се отнася и за вторични аневризми. Гарет и колеги описват пациент, който има кървене рецидив в рамките на 11 месеца. В първия случай в нашата пациенти интервал е 14 дни във втория - 10 дни.
Клиничната картина на кървене поради перфорация на аневризма е трудно да се разграничава от язва кървене: кървава повръщане и черни изпражнения с различна интензивност се наблюдават и в двата случая. Получената напрежение на мускулите на коремната стена, характеристика на двете заболявания, още по-трудно да се диагностицира, особено когато аневризма палпира преди набъбване обикновено е малко намален размер.
Пробив на аневризма в тънките черва при пациенти изглежда черен стол, на пробив в долния чревен тракт (сигмоидна дебелото черво) следва червени кръвни съсиреци с, както е отбелязано в секунди наблюдение на плуг. Такива случаи са описани в Foster и Vetto (1962).
Много автори отбелязват, че предупредителните сигнали за предстоящо време на пробив на аортата се увеличават болка в корема, чести атаки болка и изчезването на тумор пулсация в областта на корема. Изчезването или отсъствието на пулсации зависи от пълнежа на аневризма тромботични маси което стеснява лумена на кръвоносни съдове.
Ако може да се очаква обилно кървене да се намали нивото на фибриногена и увеличаване на фибринолитична активност на кръвта и др. Често обаче, коагулация, като правило, не е настъпила промяна.
Отбелязано е, че текущото стомашно-чревно кървене от аневризъм увеличава урина диастаза (Lipschutz и Chodoff, лов и Weller, VM Kogan-Bright). В изследваните пациенти диастазата брой е увеличен при един пациент и достигна 250 единици.
Важно при диагностицирането на коремните аневризми имат рентгеново изследване, което прави възможно въз основа на преки или косвени доказателства за правилната диагноза.
Директен пункция аортография опасно, така че често произвеждат vnutrivennuyu- де Backey препоръчва конвенционален латерална флуороскопия и радиография.
Абдоминална аортна аневризма, обикновено под формата вретеновидно, но има Bursiform. Те са разположени в само 3% от случаите в горния сегмент на абдоминалната аорта, която включва бъбречните артерии, останалите 97% от случаите, те са разположени в долния сегмент на абдоминалната аорта.
Лечение на корема аортна аневризма хирургия - резекция на лезията и замяната му с дакрон.
Петровски (1962) публикува няколко варианта за хирургическа намеса в тези аневризми.
Според де Backey със служители, смъртността в ранните етапи е 17% по-късно - 3%. Трябва да се отбележи, че изхода на заболяването засяга възрастта на пациента, наличието на високо кръвно налягане, сърдечни заболявания, и внезапността на руптура на аневризма. Например, при нормално налягане смъртност е отбелязано в 1% и при хипертония - 7% от случаите. При заболявания на сърдечно увеличава смъртността от 7 пъти. Тези автори са оперирани 629 пациенти без руптура на аневризма. Смъртността в тези случаи е бил 4,6%. Когато хирургическа намеса по време на пробив на смъртност на аневризма достигна 33%. Трудност аневризми представляват операции в горния сегмент на абдоминалната аорта, като трябва да има предварително доставка байпас съдова на бъбреците.